Общие сведения о больном:
Рыжков Е.С.
возраст 11 лет
место учёбы - 6 “А” класс, школа №143, Куйбышевского района
дата поступления 24.112002
дата курации 03.12.2002
диагноз направившего учреждения: острый аппендицит
диагноз при поступлении: острый аппендицит
Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.Оментит. Илеит. Тифлит. Серозный-Гнойный перитонит.
Жалобы больного при поступлении:
предъявляет жалобы на постоянные боли в правой половине живота, повышение температуры до 37,6, однократную рвоту съеденной пищей.
Anamnesis morbi
Со слов больного: заболел 22.11.2002, когда впервые появилась боль в животе: сначала в эпигастрии, через некоторое время переместилась в правую подвздошную область, тошнота. Никуда не обращался, самостоятельно не лечился. 24.11.2002 повысилась температура до 37,4-37,6, появилась рвота. Обратился в поликлинику по месту жительства, оттуда, в экстренном порядке, был направлен в ГБ №1 им. Пирогова с диагнозом: острый аппендицит.
Anamnesis vitae
Родился 24.11.1991 в г. Самара. Растёт и развивается в соответствии с полом и возрастом. Привит по возрасту. На учёте нигде не состоит. Есть брат 5-ти лет. Травм, операций не было. Гемотрансфузий не проводилось. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергии на лекарственные вещества, продукты нет.
На учёте у специалистов не состоит. Перенесенные заболевания: корь, краснуха, ОРВИ. Является носителем Нс
Status praesens communis (на момент поступления 24.11.2002)
Общее состояние тяжелое; ребенок вялый, положение вынужденное.
Status praesens communis (на момент курации 03.12.2002)
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожный покров нормальной окраски, влажность, эластичность кожи сохранена; высыпаний, кровоизлияний нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отёков, варикозно расширенных вен нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Костно-суставная система без видимой деформации. Телосложение правильное, масса 35 кг, рост 155 см, температур 36,6.
Нервная система:
Обоняние, вкус не изменены. Зрение сохранено, глазные щели не расширены, D=S, реакция зрачков на свет живая. Речь понятная. Слух не нарушен. Походка обычная, координация движений не нарушена, в позе Ромберга устойчив. Патологических рефлексов нет.
Органы дыхания:
Голос обычный. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Над- и подключичные пространства выражены. Тип дыхания смешанный, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, ЧДД - 20 в’, ритмичное. При пальпации грудная клетка безболезненная.
Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках. При перкуссии - лёгочный тон.
Нижние границы легких:
Линии
правое легкое
левое легкое
Окологрудинная
V
IV
Срединно-ключичная
VI
VI
Передняя подмышечная
VII
VII
Средняя подмышечная
VIII
VIII
Задняя подмышечная
IX
IX
Лопаточная
1X
IX
Паравертебральная
на уровне остистого отростка XI грудного позвонка
При аускультации в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система:
Видимых изменений нет. Левожелудочковый толчок в V м/р на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключной линии, локализованный, средней силы. Сердечное дрожание не определяется. Границы относительной сердечной тупости: - правая: IV м/р на 0,5 кнаружи от правого края грудины
- левая: в V м/р на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключной линии
ширина сосудистого пучка 4 см, не выходит за края грудины. При аускультации тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 75 в ‘. Артериальное давление на обеих руках 100 и 70 мм.рт.ст.
Гепатолиенальная система:
Печень при пальпации безболезненная, мягкоэластической консистенции, поверхность гладкая, нижний край по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову
I - 9см
II - 8 см
III - 7 см
Селезёнка, желчный пузырь не пальпируются. Симптом Курвуазье, френикус-симптом отрицательны.
Мочевыделительная система:
Кожный покров в области анатомической проекции почек нормальной температуры и цвета. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Моча баз патологических изменений. Почки не пальпируются с обеих сторон. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не перкутируется. Мочеточниковые точки безболезненны.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы отрицательные
Statuslocalis 24.11.2002
Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот округлой формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации напряженный, определяется болезненность в правой подвздошной области (симптом Филатова), определяется пассивное напряжение мышц перед брюшной стенки, локальное в прав подвздошной области. Определяется локальный симптом Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Глубокая пальпация не проводилась из-за выраженной болезненности. Нижняя граница желудка на 1,5 см выше пупка.
Предварительный диагноз: Острый аппендицит
Дополнительные методы исследования:
1. ОАК
2. ОАМ
3. кровь на RW
4. Биохимия крови: C-реактивный белок, фибриноген, билирубин, мочевина
5. Кровь на группу
6. Кровь на сахар
7. ККФ
8. Кал на яйца гельминтов
9. УЗИ брюшной полости
10. Исследование per rectum
Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК:
Hb-155г/л,
Ley - 12*109/л
Эозинофилы - 2%
Палочкоядерные - 2%
Сегментоядерные - 40%
Лимфоциты - 47%
Моноциты - 2%
2. ОАМ
Цвет светло-желтый Белок 0 Прозрачность Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уд. вес 1,022 Лейкоциты 3-4 в поле зрения Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
3. Исследование кала. Яйца глистов не обнаружены
Показания к операции: наличие у ребёнка клиники острого аппендицита является показанием к операции аппендэктомия. Обезболивание общее. Противопоказаний нет. Согласие родителей на операцию получено.
Предоперационная подготовка:
- Очистительная клизма с 1-2% NaCl
- Sol. Atropini Sulfatis 0,1% - 1,0 В/м
- Sol. Ampicillini 0,5 в/м
Операция: аппендэктомия, резекция сальника, дренирование.
Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.Оментит.Илеит.Тифлит.Серозный-гнойный перитонит.
Обоснование клинического диагноза:
Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.Оментит.Илеит.Тифлит. Серозный -гнойный перитонит. ставится на основании:
жалоб больного при поступлении: предъявляет жалобы на постоянные боли в правой половине живота, повышение температуры до 37,6, однократную рвоту съеденной пищей.
анамнеза: со слов больного: заболел 22.11.2002, когда впервые появилась боль в животе: сначала в эпигастрии, через некоторое время переместилась в правую подвздошную область, тошнота. Никуда не обращался, самостоятельно не лечился. 24.11.2002 повысилась температура до 37,4-37,6, появилась рвота.
данных объективных методов исследоввания:
Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот округлой формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации напряженный, определяется болезненность в правой подвздошной области (симптом Филатова), определяется пассивное напряжение мышц перед брюшной стенки, локальное в прав подвздошной области. Определяется локальный симптом Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области
данных лабораторных методов исследования:
1. ОАК:
Ley - 12*109/л
Эозинофилы - 2%
Палочкоядерные - 2%
Сегментоядерные - 40%
Лимфоциты - 47%
Моноциты - 2%
Интраоперационно: червеобразный отросток синюшного цвета , спаян с окружающими петлями тонкого кишечника, брыжейкой и большим сальником. В брюшной полости выпот фибрина.
Дневники
Дата
Состояние больного
Назначения
03.12.2002.
Больной жалоб активно не предъявляет, самочувствие удовлетворительное.
Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное.
Кожный покров бледноватый, чистый. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 22 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 74 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Послеоперационная рана обработана спиртовым раствором бриллиантовой зелени, отделяемого нет, асептическая повязка. Дренаж функционирует.
Стол №10.
Режим постельный.
#
Sol.Analgini 50% -2,0
Sol.Dimedroli 1% - 1,0
В/м, при болях, не более 3-х раз в сутки.
#
Сefobidi 0,5
В/м, 3 раза вдень
#
Ampicillini 0,5
В/м, 4 раза в день
#
Sol.Glucosi 10% - 200,0
Sol.Ac.ascorbinici 5% - 5,0
Sol. Insulini 5 ЕД
В/в, 1 раз в сутки
#
Sol. Etamzylati 12,5% - 2,0
В/м, 1 раз в сутки
#
Sol. Natrii Chloridi 0,9%-200,0
Sol. Euphyllini 2,4%-10,0
В/в, 1 раз в сутки
04.12 2002.
Больной жалоб активно не предъявляет, самочувствие удовлетворительное.
Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное.
Кожный покров бледноватый, чистый. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 22 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 74 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Послеоперационная рана обработана спиртовым раствором бриллиантовой зелени, отделяемого нет, асептическая повязка. Дренаж убран.
Стол №10.
Режим постельный.
#
Sol.Analgini 50% -2,0
Sol.Dimedroli 1% - 1,0
В/м, при болях, не более 3-х раз в сутки.
#
Сefobidi 0,5
В/м, 3 раза вдень
#
Ampicillini 0,5
В/м, 4 раза в день
#
Sol.Glucosi 10% - 200,0
Sol.Ac.ascorbinici 5% - 5,0
Sol. Insulini 5 ЕД
В/в, 1 раз в сутки
#
Sol. Etamzylati 12,5% - 2,0
В/м, 1 раз в сутки
#
Sol. Natrii Chloridi 0,9%-200,0
Sol. Euphyllini 2,4%-10,0
В/в, 1 раз в сутки
05.12.2002.
Больной жалоб активно не предъявляет, самочувствие удовлетворительное.
Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное.
Кожный покров бледноватый, чистый. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 22 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 74 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Послеоперационная рана обработана спиртовым раствором бриллиантовой зелени, отделяемого нет, асептическая повязка.
Стол №10.
Режим постельный.
#
Sol.Analgini 50% -2,0
Sol.Dimedroli 1% - 1,0
В/м, при болях, не более 3-х раз в сутки.
#
Сefobidi 0,5
В/м, 3 раза вдень
#
Ampicillini 0,5
В/м, 4 раза в день
#
Sol.Glucosi 10% - 200,0
Sol.Ac.ascorbinici 5% - 5,0
Sol. Insulini 5 ЕД
В/в, 1 раз в сутки
#
Sol. Etamzylati 12,5% - 2,0
В/м, 1 раз в сутки
#
Sol. Natrii Chloridi 0,9%-200,0
Sol. Euphyllini 2,4%-10,0
В/в, 1 раз в сутки
Выписной эпикриз.
Больной Рыжков Е. С., 11 лет, 24.11.2002, 13.30. в экстренном порядке поступил хирургическое отделение ГБ №1 с диагнозом: Острый аппендицит. 24.11.2002 после динамического наблюдения состояние больного стало ухудшаться, боли в правой подвздошной области усилились, больному был проведена операция аппендэктомия,резекция сальника, дренирование. Поставлен клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.Аппендикулярный инфильтрат.Оментит.Илеит.Тифлит.Серозный-гнойный перитонит.Послеоперационный период протекал без осложнений.Больной выписывается под наблюдение хирурга в поликлинике, по месту жительства. Даны рекомендации: ограничение физической нагрузки в течение 3-х месяцев. Ограничить подъём тяжестей.