История болезни
Общие сведения
***;
1964 года рождения, 40 лет;
Работает частным предпринимателем на мебельной фабрике;
Адрес: ***
Госпитализирован 11 марта 2005 г
Анамнез
Жалобы
Главные жалобы:
На день поступления пациент предъявлял жалобы на упорный кашель, особо сильный с утра, с отхождением небольшого количества вязкой мокроты яркого цвета (пациент не способен определить цвет из-за дальтонизма), который продолжался и днем, а вечером становился сухим. Кашель впервые возник в 18 летнем возрасте после перенесенных пневмоний. С этого времени кашель присутствует постоянно, обостряясь в весенне-осеннее время. В период с 1994 года по 1997 год, когда Пациент бросил курить, отметил полное исчезновение кашля, который вновь возник с возобновлением курения. На лихорадку с волнообразным течением: повышение температуры вечером и ее снижение в утренние часы. На одышку, которая возникала при малейшей физической нагрузке и исчезала во время отдыха. На поверхностную боль в правой половине грудной клетки в проекции малой грудной мышцы с ощущением тяжести. Боль усиливается на вдохе и лежа на правом боку. Пациент самостоятельно не лечился.
Второстепенные жалобы:
На общую слабость, утомляемость.
Пациент на день курации жалуется на кашель влажный сутра и днем с отхождением небольшого количества светлой мокроты и сухой в вечерние часы. На слабость, боль в правой половине грудной клетки, но слабее, чем в день обращения к врачу, на одышку после физической нагрузки.
История настоящего заболевания
По словам Пациента, заболевание началось 9 марта 2005 года: заболела грудь, сначала в области грудины, затем постепенно латерализовалась в правую половину грудной клетки, поднялась температура до 37°С, на следующий день температура повысилась до 38,5°С, появился кашель с отхождением небольшого количества густой и вязкой мокроты, но сухой по вечерам. Появилась слабость, утомляемость и одышка при физической нагрузке (поднятие на 3 этаж). 11.03.2005 температура оставалась фебрильной, в связи со всеми этими жалобами Пациент обратился к врачу. Начало заболевания Пациент связывает с неполным выздоровлением от предыдущей пневмонии, по поводу которой лечился в городской больнице №1 с 5 по 21 февраля, с диагнозом внебольничная левосторонняя очаговая пневмония.
Перенесенные заболевания
По словам Пациента, простудами болел «как и все». В 6-7 лет перенес пневмонию, детали не помнит. В армии перенес 2 пневмонии с интервалом в 3 месяца. С 5 по 21 февраля 2005 года лечился по поводу пневмонии в городской больнице №1. Хронический бронхит. Туберкулез легких в 1997 году. Дизентерия в 1990 году. Трещина правой большеберцовой кости в 1982 году, перелом пясти правой кисти в 1986 году, перелом нижней челюсти в ментальной области справа в 1987 году. Дальтонизм. Вирусный гепатит С, по поводу которого лечится с августа 2004 года Интерфероном-α (Интрон А) и Рибавирином (Ребетол).
Аллергологический анамнез
Пациент аллергические реакции на продукты, бытовую химию, пыльцу растений, парфюмерию и лекарственные средства не отмечает.
Семейный анамнез
По словам Пациента, его отец страдал от болезней легких, какие именно вспомнить не может.
История жизни
Родился в 1964 году в г. Казань. Рос в полной семье, есть младший брат. Жилищно-бытовые условия были удовлетворительны, питание рациональное. В школу пошел в 7 лет, учился хорошо. Закончил 10 классов средне-образовательной школы. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После школы поступил в физкультурное училище, проучившись 1 год, ушел в армию, прослужил 2 года, после чего продолжил учебу в физкультурном училище, закончил его. Работал тренером по футболу в течение 3 лет. Затем часто менял место работы с 2000 года работает частным предпринимателем на мебельной фабрике, вредности нет, однако, по словам Пациента, в воздухе рабочих помещений всегда имеется производственная пыль и отмечается запах красителей и других поллютантов. Пациент с детства регулярно занимается различными видами спорта, каждый день делает гимнастику. Не курит в течение 1 месяца, до этого курил по 25 сигарет в день в течение 22 лет. В период с 1994 года по 1997 год курил по одной сигарете в день. В это время отметил отсутствие рецидивов хронического бронхита. Не употребляет алкоголь. Употребление наркотических веществ отрицает.
У пациента 2 детей, которые, по словам пациента, здоровы.
Гемотрансфузионный анамнез
Гемотрансфузий не было, донорство запрещено.
Объективный осмотр
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Нормостеническое телосложение, рост 181, вес 75 кг, индекс массы тела 25. Питание адекватное. Температура тела 36,2°С.
Кожный покров физиологической окраски, влажность умеренная, эластичность сохранена. На спине отмечаются множественные невусы. На передней поверхности левого предплечья и левой подвздошной области отмечаются рубцы от режущего предмета. Тургор мягких тканей нормальный. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки 1,0 см. Видимые слизистые розовые, умеренной влажности. Волосяной покров развит по мужскому типу. Отеки отсутствуют. Пальпируются единичные лимфатические узлы округлой формы, плотноватой консистенции, безболезненные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями. Мышечная система развита хорошо, тонус повышен, болезненности при пальпации не отмечается, развитие симметричное. Костная система развита хорошо, деформаций и других нарушений не обнаруживается. Физиологический объем движений в суставах сохранен.
Органы дыхания
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, звонкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Гортань при пальпации безболезненна. Грудная клетка: нормостенического типа, деформации не отмечается; симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в 1 мин. Ритм дыхания правильный. Брюшной тип дыхания. При пальпации выявляется болезненность во втором межреберье справа между передней подмышечной и среднеключичной линиями, голосовое дрожание симметрично. Перкуторно определяется ясный легочный звук над правым и левым легкими. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди слева 3 см, справа 3,5 см; сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка слева и справа. Ширина полей Кренига слева 7 см, справа 8 см. Нижняя граница легких по средне-ключичной линии справа по VI межреберью, по передней подмышечной линии слева и справа по VII межреберью, по средней подмышечной линии слева и справа по VIII межреберью, по задней подмышечной линии слева по IX межреберью, справа IX ребро, по лопаточной линии слева по IX ребру, справа по X ребру, по околопозвоночной линии слева и справа соответствует остистому отростку X грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края слева на вдохе 3 см, на выдохе 2,5 см, суммарно 5,5 см; справа на вдохе 3 см, на выдохе 1,5 см, суммарно 4,5 см.
Аускультативно справа определяется крепитация на уровне средней доли в положении лежа. Сердечно-сосудистая система
При осмотре определяется пульсация в области мечевидного отростка. Пульс ровный, хорошего наполнения одинаково прощупывается на сонных и лучевых артериях с обеих сторон, частота: 98, дефицит пульса отсутствует. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии. Перкуторно границы относительной тупости сердца: справа в 4 межреберье, по грудинной линии, на 1 см кнаружи от грудины; слева по среднеключичной линии, в 5 межреберье; сверху во 2 межреберье. Аускультативно сердечные тоны ясные, усилены, выслушиваются оба тона, шумы и патологические тоны отсутствуют. АД с двух сторон на плечевых артериях 110/70. Органы пищеварения
Осмотр: язык розовый, не обложен налетом, миндалины не воспалены. 4, 5, 6, 7 нижние зубы справа и слева заменены протезами. Живот округлый, симметричный, подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; слепая кишка не пальпируется; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки не пальпируются; поперечная ободочная кишка не пальпируется. Перкуторно отмечается тимпанический звук. Над печенью и селезенкой выслушивается тупой звук. Аускультативно определяется перистальтика кишечника. Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая, выступает на 1 см из-под края реберной дуги. 1, 2, 3 размеры печени по Курлову соответственно 10, 6, 6 см. Пальпаторно селезенка не определяется. Перкуторно длинник 10 см по Х ребру, поперечный размер 5 см по левой средней подмышечной линии с VIII по IX межреберье. Органы мочевыделения
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Эндокринная система
Щитовидная железа не визуализируется, пальпаторно размеры нормальные. Нарушение роста, диспропорциональности не отмечается. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Умственное и физическое развитие соответствует возрасту. Неврологический статус
Пациент ориентируется во времени и пространстве, лицо симметричное, язык расположен по средней линии, зрачки симметричны. Нарушение сенсорной и моторной функций не отмечается. Пальценосовая проба выполняется правильно.
Предварительный диагноз.
Внебольничная правосторонняя очаговая пневмония средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность II степени. Хронический вирусный гепатит С.
Обоснование предварительного диагноза.
Диагноз внебольничной правосторонней очаговой пневмонии был поставлен на основании жалоб на упорный кашель с отхождением густой и вязкой мокроты, на лихорадку в течение трех дней, на одышку после нагрузки, на боль в правой половине грудной клетки на вдохе, на утомляемость и общую слабость. На основании истории настоящего заболевания: заболевание началось остро с лихорадки, кашля и боли в груди, в связи с неполным выздоровлением от перенесенной в феврале внебольничной левосторонней очаговой пневмонией. На основании общего осмотра: при пальпации грудной клетки выявляется болезненность во II межреберье справа, аускультативно определяется крепитация в проекции средней доли правого легкого. Диагноз дыхательная недостаточность II степени был поставлен на основании жалоб на одышку после незначительной физической нагрузки (поднятие на 3 этаж). Диагноз хронический вирусный гепатит С был поставлен на основании анамнестических данных, объективного осмотра: край печени на 1 см выступает из-под реберной дуги.
План обследования Общий клинический анализ крови с определением лейкоформулы Общий анализ мочи Микроскопия мокроты Бак. посев мокроты для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным средствам Биохимический анализ крови с определением белков острой фазы (С-реактивный белок, фибриноген), холестерина, печеночных ферментов, желчных пигментов HC-антиген ПЦР на определение РНК вируса гепатита С ИФА на определения IgM к вирусу гепатита С Обзорная рентгенография грудной клетки в передней и боковой проекциях Определение ФВД ЭКГ УЗИ печени и желчного пузыря Консультация инфекциониста
Данные клинических, биохимических, гормональных, функциональных, лучевых методов диагностики, консультация специалистов. Общий клинический анализ крови с определением лейкоформулы
Гемоглобин: 118 г/л
Эритроциты: 4,5*1012/л
Лейкоциты: 4,1*109/л
Нейтрофилы палочкоядерные: 2%
Нейтрофилы сегментоядерные: 40% – абсолютная нейтропения!
Базофилы: 0%
Эозинофилы: 1%
Лимфоциты: 45% – относительный лимфоцитоз
Моноциты: 12% – относительный моноцитоз
Скорость оседания эритроцитов: 24 мм/ч Общий анализ мочи
Цвет: светло-жёлтый
Прозрачность: прозрачная
Относительная плотность: 1,010
Реакция:– кислая
Белок: 0 г/л
Глюкоза: 0 ммоль/л
Эритроциты: единичные
Эпителиоциты: единичные
Лейкоциты: единичные Микроскопия мокроты
Слизисто-гнойная
Эпителиоциты: единичные
Эритроциты: единичные
Лейкоциты: большое количество, лейкоформула: сегментоядерные нейтрофилы 93%, лимфоциты 6%, моноциты 1% – нейтрофильный лейкоцитоз Бак. посев мокроты для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным средствам – отсутствует Биохимический анализ крови
АЛТ: 17 Е/Л
АСТ: 37 Е/Л
Общий холестерин: 147 мг% (3,82 ммоль/л)
Креатининкиназа: 534 Е/Л – гиперкреатининкиназемия
Креатинин: 1 мг% (0,88 ммоль/л)
ГГТ: 17 Е/Л
Глюкоза: 90 мг% (5,0 ммоль/л)
СРБ: « + + » – слабоположительная реакция HC-антиген – отсутствует ПЦР на определение РНК вируса гепатита С – отсутствует ИФА на определения IgM к вирусу гепатита С – отсутствует Рентгенография грудной клетки
На обзорной рентгенограмме грудной клетке в прямой проекции в прикорневых и нижнемедиальных отделах справа отмечается снижение пневматизации за счет перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации; корни широкие; синусы «срезаны»; сердце и аорта без особенностей. Диагноз: правосторонняя очаговая пневмония. Определение ФВД – отсутствует ЭКГ
Заключение: синусовый ритм, ЧСС 74’. Вертикальное положение электрической оси сердца: угол α + 82°. УЗИ печени и желчного пузыря.
Левая доля 55 мм, хвостатая 17 мм, правая 136 мм, выступает из-под ребра на 15 мм; контуры ровные, эхогенность умеренно повышена, структура однородная; ВВЦ 12 мм, холедох 5 мм. Желчный пузырь с перегибом в средней трети; 106*41 мм, толщина стенки 3-5 мм, определяется умеренное количество хлопьев. Консультация инфекциониста – отсутствует Легкая франшиза. Виды франшиза на проекты.
Клинический диагноз
Внебольничная правосторонняя очаговая пневмония средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность II степени.Вирусный гепатит С.
Обоснование клинического диагноза
Диагноз внебольничная правосторонняя очаговая пневмония средней степени тяжести был поставлен на основании жалоб, истории настоящего заболевания, объективного осмотра; общего клинического анализа крови: повышение СОЭ до 24 мм/ч; микроскопии мокроты: слизисто-гнойная, нейтрофильный лейкоцитоз, единичные эритроциты; биохимического анализа крови на СРБ: слабоположительная реакция. На основании рентгенографии грудной клетки: в прикорневых и нижнемедиальных отделах справа отмечается снижение пневматизации за счет перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации. Диагноз дыхательная недостаточность II степени был поставлен на основании жалоб. Диагноз хронический вирусный гепатит С был поставлен на основании анамнестических данных и объективного осмотра.
Лечение Общий режим Стол №15 Цефепим по 1 г в вену через каждые 12 часов в течение 10 дней – цефалоспорин IV поколения, широкого спектра действия. Активен в отношении большинства микробов, имеющие клеточную стенку. Ципрофлоксацин по 200 мг в вену через каждые 12 часов в течение 10 дней – фторхинолон, комбинация с Цефепимом позволяет охватить большинство возбудителей пневмний. Комбинация антибактериальных средств была применена в связи с рецидивом пневмонии. Раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона (Гемодез) по 500 мл в вену 1 раз в сутки в течение 10 дней – дезинтоксикационное средство, для связывания микробных токсинов, образовавшихся во время их жизнедеятельности и после их гибели. Раствор травы Эхинацеи по 2,5 мл 2 раза в день в течение 20 дней – иммуностимулятор для повышения общей сопротивляемости, стимуляции лейкопоэза, противовоспалительной терапии. Комплекс поливитаминов и микроэлементов для восполнения их в связи с повышенной потребностью во время болезни. Дыхательная гимнастика – для ускорения реабилитации и восстановления дыхательной функции легких.
Этиология и патогенез.
Причиной заболевания у Пациента *** явились: иммунодепрессивное состояние в связи с лечением интерфероном-α (нейтропения по анализу крови), неполная ремиссия от предыдущей левосторонней очаговой пневмонии и несоблюдением режима отдыха – занятия спортом на открытом воздухе. Непосредственной причиной заболевания послужил микроорганизм, вызвавший предыдущую пневмонию. После попадания микроорганизма в прикорневую зону правого легкого, произошла колонизация ткани легкого, когда объем поражения достиг пороговой величины, произошла клиническая манифестация болезни в виде одышки, боли в грудной клетке, кашля с отхождением мокроты. Микробные токсины, образовавшиеся во время жизнедеятельности возбудителя и после его гибели вызвали общую реакцию организма в виде лихорадки, общей слабости и утомляемости.
Профилактика и прогноз.
Прогноз заболевания благоприятный, при адекватной антибактериальной, иммуностимулирующей терапии, выполнении дыхательной гимнастики и соблюдении режима труда и отдыха, болезнь быстро регрессирует и наступит полная реабилитация Пациента. Рибомунил после выписывания по 1 таблетке в первый месяц ежедневно в первые 4 дня каждой недели, в течение 3 недель, в последующие 5 месяцев – в первые 4 дня каждого месяца. Для укрепления иммунитета и профилактики пневмонии и инфекций дыхательных путей.