Вкладки

Клинические и лабораторные этапы при микропротезировании
зубов вкладками В последние два десятилетия прогресс в терапевти­ческой стоматологии был, в основном, обеспечен бур­ным развитием композитных пломбировочных мате­риалов. Однако, наряду с такими неоспоримыми преиму­ществами композитных материалов, как неограни­ченное время нанесения материала, прочность и за­мечательные косметические свойства, выявились и значительные недостатки композитов последнего поколения.
К таким недостаткам композитных пломбировоч­ных материалов можно отнести: трудоемкость при пломбировании (послойное нанесение толщиной не более 2 мм), усадка при полимеризации, что может привести к появлению гиперчувствительности зуба при термическом и механическом воздействии, а в дальнейшем - к появлению щели между стенкой зуба и пломбой. Неоправданное расширение показаний при плом­бировании обширных кариозных полостей композит­ными пломбировочными материалами, особенно на депульпированных зубах, может привести к отколу стенки зуба при значительном механическом воздей­ствии. В связи с вышеизложенным, возникает вопрос: что может служить альтернативой композитным материа­лам? Сегодня в качестве такой альтернативы можно на­звать микропротезирование зубов вкладками. Показания к микропротезированию вкладка­ми. Вкладки для реставрации зубов можно применять как при небольших дефектах (inlays - вкладки без перекрытия бугров), так и при значительной потере твердых тканей зуба (onlays - вкладки с перекрытием одного или двух бугров) и даже при обширных дефе­ктах - вкладки с перекрытием всех бугров могут пра­ктически полностью замещать коронковую часть зуба (overlays). В настоящее время наиболее известны следующие виды вкладок: металлические (золотые), композит­ные, цельнокерамические (в частности, LFC Ducera), вкладки IPS Empress (литьевая керамика) и компью­терные вкладки «Сегес». В данном сообщении будут освещены основные свойства всех перечисленных видов вкладок. Подготовка полости под вкладку состоит из следую­щих клинических этапов: 1. Проведение анестезии (при витальном препари­ровании или в случае, когда необходима ретракция десны). 2. Подготовка полости под вкладку с использовани­ем алмазных и, если это необходимо, твердосплавных боров. Существуют определенные правила при подго­товке полостей под вкладки: отвесные стенки, плоское дно; однако мы также должны исходить из тех усло­вий, которые нам диктует состояние твердых тканей зуба в каждом конкретном случае, поэтому иногда для создания желаемой полости нам приходится исполь­зовать лечебные и изолирующие прокладки. Следует обращать внимание на то, чтобы в сформированной полости не было поднутрений. Также необходимо за­кругление внутренних и внешних линий отпрепарированной полости. Такая форма полостей предотвращает механические стрессы и дает возможность выполнить более аккуратные вкладки. 3. Следует также обращать внимание на угол расхо­ждения стенок полости. Подходящим является расхо­ждение стенок с углом 10°. Расхождение стенок на угол 10° необходимо для того, чтобы вкладку можно было легко извлечь из полости при припасовке. Тем не ме­нее, не стоит пробовать упрощать клинические проце­дуры примерки и фиксации вкладок за счет сужения стенок полости, так как это может привести к перелому реставрируемого зуба. 4. Препарирование в критических эстетических зо­нах должно проводиться с осторожностью и, конечно, следует до­биться точного и незаметного перехода меж­ду вкладкой и окружающими тканями зуба. Существуют различные ва­рианты краево­го прилегания вкладок к стенкам зуба: встык, с небольшим перекры­тием и с более значительным перекрытием стенки зу­ба. Препарирование встык подразумевает создание шероховатости на эмалевых призмах. Известно, что протравленная эмаль в таком состоянии не дает опти­мальной адгезии. Однако небольшое количество ком­позита, на который фиксируется вкладка, в значитель­ной мере уменьшает полимеризационный стресс на этих адгезивных поверхностях. 5. Также для создания большей площади фиксации и достижения незаметного перехода цвета между вкладкой и зубом рекомендуется оформление углуб­ления по краю полости с помощью шаровидного бора. 6. После того, как полость под вкладку отпрепарирована и, если это необходимо, нанесены лечебная и изолирую­щая прокладки, следует снять двухслойные слепки с обеих челюстей (для изготовления вкладки лабораторным методом). Реставрации, выполненные с использованием ком­пьютерной технологии «Сегес», не требуют зуботехнической лаборатории. Подготовленную под вкладку полость покрывают специальным белым порошком, и с помощью внутри-ротовой камеры снимают «оптический слепок». После его получения врач наносит границы будущей вкладки на экране монитора с помощью компьютера. Компью­тер просчитывает параметры вкладки, и сам выбирает размер нужного керамического блока. Требуется от 10 до 15 минут для того, чтобы компь­ютер из готового блока выточил вкладку. Вкладки «Сегес» отличаются наибольшей прочно­стью, поскольку они вытачиваются из готового кера­мического блока, изготовленного фабричным спосо­бом. Ещё одним преимуществом вкладок «Сегес» яв­ляется то, что они могут быть изготовлены за одно по­сещение. Небольшим недостатком этих вкладок является то, что они изготавливаются из монохромного блока, од­нако в последнее время появилась возможность рас­крашивать вкладки «Сегес» после их изготовления. При наличии зуботехнической лаборатории есть возможность изготовить металлические (золотые) вкладки, композитные вкладки, цельнокерамические вкладки (LFC Ducera) и IPS Empress (литьевая керами­ка) и замещать как небольшие, так и обширные дефе­кты твердых тканей зуба. Металлические (золотые) вкладки отличаются большой точностью. При их фиксации после оконча­тельной обработки, граница между вкладкой и зубом практически не определяется. Золотые вкладки благо­приятно влияют на состояние полости рта, однако их недостатками являются металлический цвет, что не со­всем нравится пациентам, а также значительная стираемость (золото — мягкий металл). Освещая некоторые аспекты лабораторных этапов изготовления композитных и керамических вкладок, можно отметить, что композитные вкладки, в отличие от прямых композитных реставраций, имеют ряд пре­имуществ: поскольку композитная вкладка изготовле­на в лаборатории, усадка, происходящая в толще ком­позита, уже произошла, и это не вызывает тех ослож­нений, о которых сказано выше. Прочность, точность и эстетика композитных вкла­док, изготовленных в лаборатории, гораздо выше, чем у композитных пломб. Отличия в технологии лабораторного изготовле­ния вкладок из литьевой керамики IPS Empress и цельнокерамических вкладок (LF Ducera) заключают­ся в следующем: при изготовлении вкладки IPS Empress зубной техник моделирует вкладку из воска. Затем восковая заготовка помещается в специальную кювету и располагается в печи для обжига. Воск вы­жигается, и образовавшаяся полость под давлением при температуре около 800° заполняется литьевой керамикой. После изготовления вкладку раскраши­вают и глазуруют.
Цельнокерамические вкладки (LF Ducera) изготав­ливаются иначе. На специально подготовленную мо­дель наносят высокотемпературную керамическую ос­нову и производят обжиг. Затем вкладку корректируют по окклюзии на модели. После этого на высокотемпе­ратурную основу наносят низкотемпературную кера­мику (LFC) с учетом прикуса и контактных пунктов. Производят повторный обжиг, раскрашивают и глазуруют.
В таблице 1 представлены основные свойства различных керамических вкладок по данным(D. Dietschi, R. Spreafico, 1999). Таблица 1 Керамические системы Прочность материала Полируемость во рту Эстетика Обжиговая низкоплавкая керамика (LFC Ducera) Средне-высокая Прекрасная Прекрасная Обычная усиленная кера­мика (Ортес) Низкая Относительно удовлетворительная Удовлетворительная Литьевая керамика (IPS Empress) Средне-высокая Удовлетворительная Удовлетворительная «CEREC» Высокая Хорошая Удовлетворительная 1. Керамические вкладки отличаются большей точ­ностью (они полностью повторяют форму подготов­ленной полости). 2. С помощью керамических вкладок достигается лучший контактный пункт. 3. Прочность вкладок гораздо выше, чем у компо­зитных реставраций. Как показали последние исследо­вания, стираемость эмали составляет 3 микрона в год, керамической вкладки - 2 микрона в год, а композит­ная реставрация имеет стираемость 12 микрон в год. 4. Замечательная эстетика - керамические вкладки очень точно подходят по цвету к естественным зубам. 5. Отсутствие чувствительности зуба после усадки пломбировочного ма­териала: поскольку точ­ность вкладок очень высока, они фиксиру­ются на незначительное количество пломбиро­вочного материала, что значительно снижает возникновение повы­шенной чувствительности зуба. 6. И, наконец, у керамических вкладок значительно больший срок службы, чем у композитных реставраций. Отличное воспроизведение цвета позволяет до­биться незаметного перехода между вкладкой и тканями зуба, а также воссоздать анатомическую форму ко­ронки зуба и достичь восстановления замечательного контактного пункта. Нашли широкое применение вкладки с перекрыти­ем бугров (onlay) без депульпирования на молярах и премолярах. Вкладки с перекрытием бугров (onlay) все чаще являются альтернативой применения металлокерамической коронки. Иногда перед доктором стоит очень трудная задача: какую конструкцию применить при сильном разруше­нии зуба? При микропротезировании цельнокерамическими вкладками можно использовать даже парапульпарные штифты. Обычно депульпированные зубы рекомендуют по­крывать металлокерамическими коронками с исполь­зованием штифтовых культовых вкладок, что является дорогостоящим и длительным процессом, а также приводит к потере значительного объема тканей собственного зуба. Используя микропротезирование вкладками, можно предложить пациентам изготовить керамическую вкладку с керамическим штифтом, рас­полагающимся в полости зуба вместо коронки. Цельнокерамическая вкладка со штифтом (overlay) расши­ряет площадь фиксации, увеличивает поверхность вкладки и снижает нагрузку на бугры. Вся нагрузка распределяется на керамическую вкладку. При хорошо сохранившихся буграх можно исполь­зовать на депульпированных зубах вкладки без пере­крытия бугров (onlay). Литература 1. Lopez L.M.P., Lietano J.G.M., Douglas W.H. Effect of a new resin inlay/onlay restorative material on cuspal reinforcement. Quintessense Int 1991; 22: 641-645. 2. Dietschi D., Spreafico R. Adhesive Metal-Free Restorations. Current Concept for the Esthetic Treatment of Posterior Teeth. Quintessense Publishing Co, Inc 1999;86-97, 140-141, 158-159. 3. Knight G.M. The use of adhesive materials in the con­servative restoration of selected posterior teeth. Aust. Dent. J., 1984; 229: 324-331. 4. Wassell R.W., Walls A.W., Me Cabe J. F. Cavity conver­gence angles for direct composite inlays. J. Dent., 1992;20: 294-297. 5. Krejci I. Standortbestimmung in der konservierenden Zahnmedizin. Schweiz Monatsschr Zahnmed, 1993; 103:614-619. 6. Feher A., Mormann W.H. Die Ausarbeitung von Keramikrestaurationen mitsuperfeinen Diamantinstru-menten. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1995; 105: 474-479. 7. Walther W., Reiss В., Toutenburgh H. LongitudinaleEreignisanalyse von CEREC-Einlagefullungen. Detsch.Zahnartzl. Z., 1994; 49: 914-917.