Вирильный синдром footnote Далее в тексте ВС , или вирилизм (от лат.vir - муж, мужчина), выражается в появлении у женщин вторичных мужских половых признаков. При этом изменяется внешний облик женщины: она приобретает мужское телосложение, выраженную мускулатуру, изменяется отложение жировой ткани на бедрах, атрофируются молочные железы, снижается тембр голоса,гипертрофируется клитор. Одним из первых признаков ВС является гирсутизм (от лат. hirsus - волосатый) - появление оволосения по мужскому типу, обусловленное повышенной чувствительностью волосяных фолликулов к нормальному или повышенному количеству андрогенов (по определению не может быть мужского гирсутизма, он встречается только у женщин и детей).
Необходимо отличать гирсутизм от гипертрихоза. При гирсутизме в андрогено-чувствительных зонах (кожа нижней части лица, передней брюшной стенки, лобка, спины,разгибательных поверхностей конечностей)наблюдается усиленный рост постоянных волос.При гипертрихозе же усиливается рост Пушковых волос, не зависящий от секреции андрогенов и не связанный с вирилизацией.
ВС может возникать в любом возрасте.
В зависимости от его происхождения различают несколько его типов:
Конституционально-наследственный. Характеризуется наличием гирсутизма без каких-либо патологических изменений в организме;нередко наблюдается у женщин восточно-го типа. В настоящее время идиопатический, или простой, гирсутизм принято рассматривать как конституционную особенность организма, возможно, обусловленную повышенной чувствительностью волосяных фолликулов к нормальному количеству андрогенов.
Надпочечниковый с разновидностями, обусловленными гиперплазией коры надпочечников или развитием опухоли (андростеромы) надпочечников;
Яичниковый, обусловленный развитием склерокистозных яичников,омужествляющей опухоли: арренобластомы, липоидоклеточных опухолей,лютеомы, опухолей, сходных по строению с корой надпочечников, в яичниках, трубах, lig. teres uteri.
Гипофизарный - при болезни Иценко-Кушинга, акромегалии с оволосением по мужскому типу, но без развития мужского телосложения и изменения голоса.
Различают две клинические формы ВС, различные по генезу:
ВС надпочечникого генеза и ВС яичникого генеза с двумя его разновидностями,обусловленными развитием склерокистозных яичников или маскулинизирующих опухолей яичника.
ВС надпочечникого генеза принято называть адреногенитальным footnote Далее в тексте АС . Он характеризуется гиперфункцией коры надпочечников. Сущность патологии состоит в том, что вследствие дефекта в энзимной системе коры надпочечника нарушается ее способность синтезировать гидрокортизон и кортизол из 17a-гидроксипрогестерона (17а-ГПГ). Недостаточное образование гидрокортизона корой надпочечника ведет к увеличению секреции АКТГ аденогипофизом (но может быть и гиперпродукция АКТГ гипофизом при его первичном поражении); в результате этого возникает гиперплазия коры надпочечника и образуется еще больше 17а-ГПГ.
Т.о., в коре надпочечника накапливается еще больше 17а-ГПГ как из-за недостаточного перехода в гидрокортизон, так и вследствие его усиленного образования,обусловленного повышенной адренокортикотропной функцией гипофиза.
Избыток 17а-ГПГ ведет к увеличению образования прегнандиола и различных андрогенов, синтез которых не нарушен(андростерон, этиохоланолон, дегидроэпиандростерон). Большое количество андрогенов, вызывая маскулинизацию женского организма, не в состоянии уменьшить выделение АКТГ гипофизом, но угнетаетгонадотропную функцию гипофиза, тем самым снижает функцию яичников.
Нарушение энзимных процессов в надпочечнике могут обусловитьвозникновение трех клинических вариантов АС:
ize
недостаток 21-гидроксилазы ведет к частичному дефекту 21-ги -дрок -си -ли -за -ции, что вызывает повышение секреции андрогенов надпочечниками и явление вирилизма;более полный дефект 21-гидроксилизации нарушает синтез 17а-ГПГ, гидрокортизона и альдостерона, и появляется не только вирилизм, но и признаки аддисонизма;при недостатке 11в-гидроксилазы образуется дефект 11в-гид -рок -си -ли -за -ции: это приводит к избыточному образованию минералокортикоидов, вследствие чего - задержке в организме натрия и воды, и клинически проявляется не только вирилизмом, но и гипертонией.
АС имеет характерные особенности, обусловленные возрастом больной.При врожденном АС наблюдается нарушение развития наружных половых органов, которое нередко проявляется в виде женского псевдогермафродитизма. При этом женские внутренние половые органы развиты нормально. Это происходит потому, что надпочечники начинают функционировать только в конце 3-го месяца внутриутробной жизни, т.е.после наступления дифференцировки пола (7-я неделя), но до окончательного формирования влагалища и уретры (конец 5-го месяца внутриутробной жизни). Чем раньше проявляется избыточное влияние андрогенов, тем более выражен псевдогермафродитизм. При женском псевдогермафродитизме происходит увеличение клитора, а влагалище открывается в уретроподобный мочевой синус или уретру. В связи с этим наружные половые органы могут иметь вид мужских половых органов. Т.о.генетический и гонадный пол - женский, фенотипический - мужской.
Частота встречаемости врожденного АС 1:5000 родов, причем в 1/3 случаев аномалии развития наружных половых органов сочетаются с сольтеряющим синдромом, который сопровождается тошнотой, рвотой,похуданием, дегидратацией и коллапсом. Смерть таких детей наступает в первые недели после рождения при явлениях аддисонизма вследствие пониженной секреции минералокортикоидов. Характерная особенность врожденной гиперплазии надпочечников - прогрессирование вирилизации после рождения девочки. АС в постнатальном или препубертатном периоде (ранний) характеризуется преждевременным половым созреванием девочки с признаками ви лиризма. Синдром встречается крайне редко и обычно обусловливается развитием опухоли надпочечника. Избыточное выделение опухолью андрогенов вызывает появление acne, огрубение голоса, уменьшение матки и яичников. Ускоренный рост костей ведет к раннему закрытию эпифизарных хрящей; в результате этого дети, вначале высокие ростом, затем останавливаются в развитии и в конце концов остаются низкорослыми. При этом наблюдается непропорциональный рост верхней половины туловища и короткие толстые нижние конечности.Наружные половые органы, как правило, развиты нормально.
Различают два типа АС в препубертатном периоде:
:
ожирение по типу Иценко-Кушинга, как правило развивается при кортикостероме надпочечника;
: резко выраженная гипертрофия мускулатуры, ребенок имеет вид ; этот тип развивается, как правило, при андростероме надпочечника.
АС в постпубертатном периоде ( у половозрелых женщин,поздний) характеризуется вирилизацией различной степени и может быть обусловлен как незначительной гиперплазией, так и опухолью надпочечника. У женщин наблюдаются следующие изменения: чрезмерный гирсутизм, олиго-,спанио- или аменорея, бесплодие, атрофия молочных желез, уменьшение матки и яичников, значительное уменьшение подкожной жировой клетчатки, гипертрофия мышц, голос грубеет в результате утолщения и удлинения голосовых связок, кожа становится грубой, пористой,появляются acne, значительная пигментация наружных половых органов,происходит гипертрофия клитора, снижается libido. Интенсивность проявления данных симптомов может быть различной, иногда некоторые отсутствуют. Наиболее постоянным и ранним признаком АС является гирсутизм. Нередко он бывает единственным признаком заболевания, поэтому создаются определенные трудности при дифференциальной диагностике с конституциональным гирсутизмом.
Непосредственная причина вирилизма нередко - опухоль надпочечника.Первичная опухоль надпочечника редка. Встречаются кортикостеромы(КС),андростеромы(АДС) и кортико- андростеромы надпочечника. КС продуцирует избыточное количество всех стероидов, г.о.глюкокортикоидов; в связи с этим развивается тотальный гиперкортицизм. Вирилизм здесь выражается в основном в гирсутизме и может сочетаться с ожирением по кушингоидному типу, повышением артериального давления, остеопорозом, появлением стрий и acne, иногда развивается стероидный диабет. АДС вызывает частичный гиперкортицизм и развитие вирилизации без обменных нарушений. Вирилизм здесь выражен резко и характеризуется всеми признаками АС. Кроме того могут появляться слабость, головные боли, гипотония и др. признаки аддисонизма, что указывает на дисфункцию коры надпочечника,ослабление глюкокортикоидной функции и повышение андрогенной функции коры надпочечников. Вирилизм при болезни Иценко-Кушинга развивается вследствие вторичной стимуляции коры надпочечника АКТГ аденогипофиза при его поражении, что приводит к гиперфункции всех трех зон коры надпочечника и усиленной секреции андрогенов, минералокортикоидов и особенно глюкокортикоидов. В результате их катаболического действия на белковый и анаболического - на углеводный и жировой обмены развиваются гипергликемия и глюкозурия, атрофия мышц и кожных покровов, остеопороз, гипертония, характерное ожирение верхней половины туловища и лица, аменорея, атрофия молочных желез и гирсутизм. Клинические синдромы при гиперплазии и опухолях коры надпочечников во многом сходны, что создает трудность в их дифференциальной диагностике. Необходимо также их дифференцировать от ВС яичникого генеза. Большая трудность в проведении диф. Диагностики этих синдромов представляется в случаях скудных клинических проявлений, выражающихся, как правило, изолированным вирилизмом.Диагноз уточняется на основании данных анамнеза, объективного обследования, эндоскопического, УЗ-, рентгенологического исследований (ретропневмоперитонеум, определение костного возраста по точкам окостенения у девочек, ангиография надпочечника, исследование sella turcica ) , лабораторных данных. Из лабораторных показателей патогномоничным для опухоли коры надпочечника считается выявление абсолютного и относительного увеличения в крови в-фракции 17-ОКС (состоящей в основном из дегидроэпиандростерона) более 8000 нг/л или (и) тестостерона более 2000 нг/л.
ВС яичникого генеза может быть обусловлен развитием склерокистозных яичников (встречаются в 10 раз чаще) или маскулинизирующей опухоли яичника - арренобластомы, опухоли из лейдиговых клеток,липоидоклеточных опухолей. Синдром склерокистозных яичников(Штейна-Левенталя) характеризуется аменореей различной продолжительности, иногда после аменореи появляются длительные ациклические кровотечения, ожирением, гирсутизмом,бесплодием и поликистозно-измененными яичниками. При синдроме и болезни Кушинга, акромегалии, гиперплазии коры надпочечников могут появляться поликистозные яичники, но они не секретируют повышенного количества андрогенов, как при типичном синдроме Штейна-Левенталя footnote Далее в тексте ШЛ . При миомах матки и ановуляторных кровотечениях может наблюдаться мелкокистозное перерождение яичников, что обусловливает гиперэстрогенизм. Этот синдром также неверно отождествляют с ШЛ.
Патогенез окончательно не выяснен. Существует несколько теорий возникновения синдрома:
Теория гипофизарного генеза (Mohesh, Greenblatt, Givens, др.,1977г.): первичное избыточное выделение ФСГ или (и) ЛГ ведет к резкому увеличению яичников и гиперпродукции ими андростерона и этиохоланолона.
Теория надпочечникого генеза (Mohesh, Israel, др., 1978г.): гиперфункция коры надпочечников по выработке андрогенов является причиной развития поликистоза яичников. В подтверждение этой теории приводятся данные:
случаи одновременного развития опухоли надпочечника и ШЛ;
идентичность клинических синдромов, возникающих при гиперплазии коры надпочечника и при ШЛ;
благоприятные результаты лечения кортикоидами некоторых больных с
поликистозными яичниками; др.
Теория морфологических и функциональных нарушений в яичниках ( Riley, Evans, др., 1967г.):чрезмерное утолщение белочной оболочки яичников вследствие воспалительных процессов, склерозирования его сосудов, интоксикации и нарушения кровоснабжения яичников при неправильном положении матки механически препятствует овуляции и ведет к кистозному перерождению яичников.
ШЛ встречается обычно в 20-30 лет, характеризуется появлением определенного симптомокомплекса:
Нарушение менструальной функции. Появляются ановуляторные циклы. Менструации появляются с интервалом в 3-6 месяцев и более. Затем появляется спаниоменорея или вторичная аменорея, которая объясняется блокирующим действием избытка андрогенов, образующихся в поликистозных яичниках,на ФСГ гипофиза.
Гирсутизм, появляется у 50% больных.Интенсивность его различна - от незначительного оволосения на лице до универсального. Гирсутизм нередко сочетается с уменьшением молочных желез, матки; могут появиться гипертрофия клитора, понижение тембра голоса.
Ожирение, встречается у 10-50% больных.
Бесплодие, наблюдается в 75% случаев.
Маскулинизирующие опухоли яичников (МОЯ) способны вырабатывать в повышенном количестве тестостерон, благодаря чему появляются симптомы дефеминизации, а затем маскулинизации. Происхождение МОЯ до конца остается не выясненным. Принято считать, что все они происходят из остатков мужской части гонады в яичнике, но остается неясным, почему эти эмбриональные зачатки приобретают функциональную активность и способность к пролиферации и почему иногда при одном и том же гистологическом строении опухоли можно наблюдать различные клинические симптомы. Так описаны случаи, когда при одинаковом гистологическом строении опухолей гонад у женщины наблюдали вирилизующий эффект, а у мужчины - феминизацию. Также известно,арренобластома и опухоль лейдиговых клеток яичника иногда вызывают гиперэстрогенизацию организма. Т.о., можно предположить, что ведущая роль в патогенезе гормональноактивных опухолей яичника принадлежит гормональным факторам, возможно, нарушению выделения ФСГ, ЛГ, АКТГ гипофизом; это может обусловить дифференцировку опухолевых клеток в том или другом направлении. Поскольку образование эстрогенов в яичнике идет из прогестерона через андрогены, то при дефекте энзимных процессов может нарушаться превращение андростерона в эстрогены, в результате чего в яичнике образуются в избытке андрогены.
Арренобластома - наиболее часто встречающаяся МОЯ, чаще наблюдается в 20-35 лет. Клинически наблюдается:
Нарушение менструального цикла: менструации редкие, скудные; олигоменорея постепенно переходит в аменорею, но иногда аменорея может возникнуть внезапно.
Атрофия молочных желез, матки.
Бесплодие, хотя описаны случаи сочетания арренобластомы и беременности.
Формирование мужеподобного телосложения в результате уменьшения количества подкожной жировой клетчатки, гирсутизм, нередко в пожилом возрасте наблюдается облысение по мужскому типу, огрубение голоса, гипертрофия клитора.
Снижается или исчезает libido.
При влагалищном исследовании определяется опухоль яичника; если она значительных размеров, то могут появиться асцит, боли внизу живота.
ВС развивается постепенно, в течении нескольких лет, или быстро прогрессирует, завершаясь в течении нескольких месяцев. В настоящее время известно, что малигнизация арренобластомы происходит в 20-25% случаев. Липоидоклеточные опухоли (ЛО) наиболее часто встречаются в климактерическом периоде. Из-за небольших размеров (иногда 1-2 см в диаметре) не всегда пальпируются, не вызывают развитие асцита и болей. Клинические симптомы те же, что и при арренобластоме. Но при наличии адреналоподобной опухоли яичника клиника может быть разнообразной, т.к. опухоль продуцирует не только андрогены, но кортико-стероиды и прогестерон; эти опухоли в 21% случаев злокачественны. Опухоли из лейдиговых клеток отличаются медленным ростом (иногда 18-32 года), постепенным развитием симптомов маскулинизации.
Таким образом, выяснение генеза вирильного синдрома нередко представляет значительные трудности, которые могут быть разрешены только в условиях стационара при всестороннем обследовании больной. Сложность вопроса состоит в том , что не всегда можно провести четкую грань между патологией яичника и коры надпочечника, так как при гиперплазии ее может возникать гипертекоз яичника , а при синдроме поликистозных яичников в патологический процесс может вторично вовлекаться кора надпочечника в результате угнетения энзимных его систем чрезмерным выделением яичниками андрогенов.
Литература:
Гинекологическая эндокринология./Под ред. К.Н. Жмакина. --- М.:Медицина, 1980. С. 324--365.
Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, М.: Медицина. ---1993. Т.1. С.545--550.
Р.Б. Тейлор. Трудный диагноз, М.: Медицина,1995. Т.2. С.387--400.;
Н.Т. Старикова. Вирильный синдром. М.: Медицина. --- 1964., С.41--115;
Ю.А.Крупко-Большова. Гинекологическая эндокринология девочек и девушек. Киев: Здоровья. --- 1986, С.149-157.