Выбор аттачмена

КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВЫБОР АТТАЧМЕНА ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ КОМБИНИРОВАННЫХ КОНСТРУКЦИЙ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ Протезы опирающегося типа являются эффективными кон­струкциями, замещающими дефекты зубных рядов. Замковые крепления представляют собой альтернативу кламмерной фик­сации съемных протезов. Бесспорным преимуществом аттачменов является их эстетичность - отсутствие видимых удерживаю­щих элементов на опорных зубах. При использовании замковых креплений удержание съемной части протеза на протезном ложе осуществляется более надежно, чем при кламмерной фиксации. Замковое соединение обеспечивает более физиологическое функ­циональное взаимодействие частей комбинированного протеза пу­тём уменьшения горизонтальной нагрузки на опорные зубы, по­скольку приложение вектора жевательной нагрузки смещается от окклюзионной поверхности - при кламмерном креплении, к шейке зуба - при использовании аттачмена. В зависимости от спо­соба передачи жевательной нагрузки, аттачмены разделяют на жесткие, шарнирные, ротационные и аттачмены, имеющие сво­боду движений в пределах податливости слизистой оболочки про­тезного ложа.
Целью настоящей статьи яв­ляется анализ клинических об­стоятельств, влияющих на выбор аттачмена. Мы не ставим перед собой задачу рассмотрения всех замковых креплений представ­ленных сегодня на рынке. С точ­ки зрения решения клинических задач, выбор метода фиксации съёмной части протеза начинает­ся с анализа ситуации для ответа на вопрос, - какую функцию дол­жно выполнять замковое крепле­ние? Основными клиническими факторами, влияющим на выбор типа аттачмена, являются: то­пография дефектов зубных ря­дов, количество оставшихся зу­бов в полости рта, подвижность зубов, податливость слизистой оболочки протезного ложа (рис. 1). Рассмотрим влияние клини­ческих обстоятельств на выбор аттачмена на примере наиболее распространённых замковых креплений, т.е. определим тип аттачмена, а не его конкретную конструкцию (рис.2). Топография дефекта зубно­го ряда существенно влияет на выбор аттачмена. При дефектах зубных рядов 1 класса рекомен­дуется применять аттачмены, обеспечивающие подвижность съёмной части комбинированно­го протеза в одной плоскости. Этим требованиям отвечают шарнирные замковые крепления. При дефектах 2 класса и асимметричных дефектах 1 клас­са показано применение аттачменов, имеющих подвижность в нескольких направлениях рота­ционных (типа Ceka), или шар­нирных. Применение этих конст­рукций требует увеличения коли­чества опорных зубов, что позво­ляет обеспечить выполнение протезом функции противодей­ствия горизонтальному сдвигу. Фиксация аттачмена на одном зубе приводит к концентрации нагрузки в одной точке и увели­чению подвижности опоры. Для лечения включённых де­фектов зубных рядов 3 класса показано применение жёстких аттачменов (типа МК). При за­мещении дефектов зубных рядов 4 класса широко применяется балочная система фиксации съёмных протезов. Количество оставшихся зу­бов в полости рта и жёсткость аттачмена находятся в обратной зависимости. Чем больше зубов присутствует в полости рта - тем более жёстким может быть аттачмен. Уменьшение количества зубов предполагает большую свободу движений конструкции. Наибольшие трудности при определении качества взаимо­действия съемной и несъемной частей протеза представляет ва­риант патологической подвиж­ности оставшихся зубов и чрез­мерной податливости слизис­той оболочки протезного ложа в области седла бюгельного про­теза. Заболевания пародонта со­провождаются ослаблением опорной функции зубов, наличи­ем дефектов и деформаций зуб­ных рядов, вторичным снижени­ем прикуса. В этом случае реко­мендации по выбору метода фик­сации съёмной конструкции про­теза носят дискуссионный харак­тер. Рис. 2. Варианты типов аттачменов, обладающие различными функциями: а)- жёсткий б) - шарнирный в) - ротационный г) - балочный Применение шарнирных или ротационных аттачменов, осо­бенно при наличии концевых дефектов зубных рядов, перерасп­ределение жевательной нагрузки с пародонта опорных зубов на слизистую оболочку и альвео­лярный отросток, приводит к форсированной атрофии костной ткани в области протезного ложа Вследствие этого происходит нарушение непрерывности окклюзионной поверхности зубного ряда, возникновение перегрузки опорных зубов. Основной зада­чей реабилитации больного пародонтитом является не только замещение дефектов зубных ря­дов, но и шинирование остав­шихся зубов. При объединении зубов в единый блок, их подвиж­ность уменьшается, что способ­ствует адекватному реагирова­нию на горизонтальную нагруз­ку, возникающую вследствие смещения седловидной части протеза. Несмотря на кажущуюся па­радоксальность, мы, в своей кли­нической практике, в этих случа­ях, используем соединение час­тей комбинированного протеза с помощью жесткого аттачмена (типа МК). Это решение позволяет избежать дисбаланса, воз­никающего за счёт податливос­ти слизистой оболочки, подвиж­ности зубов и смещения конст­рукции. Наши пятилетние на­блюдения показывают, что при подвижности зубов II - III сте­пени, стабилизация зубных ря­дов достаточно эффективно обеспечивается шинированием оставшихся зубов несъёмными конструкциями зубных протезов, соединёнными со съёмной час­тью жёсткими аттачменами. С нашей точки зрения, подвиж­ность зубов III степени в сочета­нии с их недостаточным количе­ством является противопоказа­нием к применению аттачменов, тем более жёстких. Чем более выражена подат­ливость слизистой оболочки по­лости рта, тем большую свободу движений съёмного протеза дол­жен обеспечивать аттачмен. Это положение продиктовано необ­ходимостью нивелировать экс­курсию седловидной части про­теза, влияющую на устойчивость опорных зубов. В значительной мере негативные последствия повышенной податливости слизи­стой оболочки удаётся компенси­ровать повышением компрессии в момент получения оттиска. При этом, в зависимости от топогра­фии дефекта, уровень компрес­сии должен быть различен. При замещении дефектов зубных ря­дов I -II класса, рекомендуется получать компрессионные оттис­ки с помощью индивидуальных ложек термопластическими мас­сами. Возможно применение двухслойных оттисков с исполь­зованием силиконовых масс. При включённых дефектах зубных рядов III-IV класса допустимо применение оттисков эластичными массами. В случае восполне­ния дефектов IV класса, методи­ка получения оттиска зависит от величины дефекта и степени по­датливости слизистой оболочки. Исходная клиническая ситу­ация в полости рта пациента дик­тует применение различных ти­пов аттачменов. Клиническое наблюдение №1 иллюстрирует применение жёстких аттачменов в ситуации удовлетворительного состояния тканей пародонта и хорошей устойчивости опорных зубов. (Рис.3) Больной сорока шести лет. Диагноз: дефект зубного ряда нижней челюсти I класса. План лечения: комбинированный про­тез на нижней челюсти. Фикса­ция съёмной части (бюгельного протеза) жестким аттачменом с эластичной прокладкой, облада­ющей минимальными амортизи­рующими свойствами.
Конструкция жёсткого аттачмена предусматривает создание на опорной искусственной ко­ронке окклюзионного уступа, параллельной контактирующей поверхности, пришеечного усту­па и направляющего канала. Реп­родукции каркасов несъёмной части протеза моделируются фрезерным или моделировочным воском. С целью создания ложа для аттачмена, восковые репродукции фрезеруются. Уста­новку направляющего элемента (патрицы) производят в параллелометре. После получения ме­таллической отливки фрезеруют элементы замкового сочленения и наносят эстетическое покрытие из керамики.
Несъёмные элементы комби­нированных конструкций уста­навливают на модели и получа­ют огнеупорную модель. Из вос­ка моделируют съёмную часть протеза. Каркас съёмной части комбинированного протеза в об­ласти аттачмена облицован кера­микой, что позволяет скрыть эле­менты замкового соединения. Клиническое наблюдение №2 иллюстрирует применение жёсткого аттачмена в ситуации недостаточной опорной функции зубов при наличии включённого дефекта (рис.4). Больная тридцати восьми лет. Диагноз: дефект зубного ряда верхней челюсти III класс по Кеннеди, генерализованный пародонтит средней тяжести, подвижность зубов II-III степени. План лечения: изготовление ком­бинированного протеза на верх­нюю челюсть. Несъёмный мостовидный протез с опорой на 13, 12, 11, 21, 22, 23, 25 зубы, со­единяющийся со съёмной частью при помощи аттачмена с мини­мальной амортизирующей фун­кцией в комбинации с спорно-удерживающими кламмерами на 17, 27 зубах. Клиническое наблюдение №3 иллюстрирует применение жёсткого аттачмена (типа МК) в ситуации недостаточной опор­ной функции зубов при наличии концевого дефекта (рис.5). Больная пятидесяти двух лет. Диагноз: дефекты зубных рядов верхней и нижней челюстей I класса, генерализованный паро­донтит тяжёлой степени, под­вижность зубов II-III степени, дистопия отдельных зубов на верхней и нижней челюстях. План лечения: изготовление ком­бинированных протезов на вер­хнюю и нижнюю челюсти. Пос­ле препарирования опорных зу­бов и изготовления комбиниро­ванной модели, воссозданы вос­ковые репродукции коронок опорных зубов. С помощью параллелометра установлены опорные элементы (матрицы). Несъёмные части комбинирован­ных протезов с элементами аттачмена отлиты из металла, на­несено эстетическое покрытие. Съёмные части протеза изготов­лены с подвижным запорным штифтом. Пассивные удерживающие элементы, применяемые в аттачменах типа МК, не требуют уси­лия для разъединения частей комбинированного протеза. Удерживающее действие таких элементов чисто ретенционное, поэтому снятие съёмной части протеза не приводит к отрица­тельному действию на зуб, несу­щий удерживающий элемент. Ус­тойчивость опорных зубов воз­растает. Конструкция работает как единое целое, согласуя под­вижность зубов и экскурсию съемной части, возникающую в результате податливости слизис­той оболочки полости рта. К до­стоинствам жёстких аттачменов следует отнести: эстетичность, надёжность фиксации и непод­вижность съёмной части проте­за. Наложение и снятие съёмной части протеза не приводит к пе­регрузке опорных зубов. Жёст­кие аттачмены обеспечивают длительную устойчивость окк-люзионных поверхностей от­дельных частей протеза. К недо­статкам этого типа замковых креплений относятся: отсутствие амортизационной функции, сложность технологического ис­полнения и достаточно высокую стоимость. Решение о выборе жесткой или шарнирной соединительной схемы в ситуации концевого де­фекта следует принимать по со­вокупности клинических пара­метров, учитывающих топогра­фию опор; нагружаемость опор­ных зубов и длину концевого сед­ла. Если можно увеличить коли­чество опорных зубов, привлечь их к реализации опорной функ­ции и укоротить искусственный зубной ряд съёмной части про­теза, то возможно применение жесткого соединительного эле­мента. Применение шарнирного аттачмена достаточно ограничено и показано при замещении сим­метричных дефектов зубных ря­дов 1 - го класса. Кроме того, их применение ограничено требова­нием размещения аттачменов в полости рта параллельно сагиттальной срединной линии. При этом аттачмены смещаются от середины альвеолярного отрос­тка в язычную сторону. На сегод­няшний день достаточно боль­шое распространение получил шарнирный внутрикоронковый аттачмен. Его применение не тре­бует обязательного покрытия опорного зуба коронкой. Он обеспечивает экскурсию протеза во всех плоскостях в пределах эластичности пружины, встроен­ной в корпус аттачмена. Клиническое наблюдение №4 иллюстрирует применение внутрикоронкового шарнирного аттачмена, удерживающий эле­мент которого фиксируется в ко­ронке интактного зуба (рис. 6). Больная пятидесяти лет. Ди­агноз: дефект зубного ряда ниж­ней челюсти I класса по Кенне­ди. План лечения: изготовление комбинированного протеза на нижнюю челюсть. 35 зуб препа­рирован с дистальной аппроксимальной поверхности. В полос­ти зуба установлена и зафикси­рована композитным материалом матрица внутрикоронкового ат­тачмена. Шарнирный аттачмен может использоваться в комбинации с цельнолитой коронкой на опор­ном зубе. В этом случае матрич­ный элемент устанавливается в восковой композиции коронки и вместе с ней отливается из метал­ла. Шарнирные внутрикоронковые аттачмены отличаются эсте­тичностью, возможностью обес­печения экскурсии съёмной час­ти протеза и уменьшенной на­грузкой на опорные зубы. Они не требуют обязательного покрытия опорного зуба коронкой, обеспе­чивают реализацию амортизаци­онной функции и предусматри­вают многовариантность соеди­нения с базисом протеза. К их недостаткам можно от­нести сложность технологичес­кого исполнения, высокую сто­имость и вынужденную необхо­димость препарирования, в ряде случаев, интактных зубов. В ситуации включение - кон­цевых дефектов, обеспечиваю­щие свободу движений в преде­лах податливости слизистой обо­лочки балочные системы, явля­ются достаточно эффективными, особенно в прогностическом плане. Способ соединения несъемной и съемной частей оп­ределяется количеством остав­шихся зубов. Чем меньше зубов включается в конструкцию, тем большую свободу перемещения должна иметь съёмная часть про­теза. Клиническое наблюдение №5 иллюстрирует применение балочной системы фиксации при ограниченном количестве зубов и атрофии альвеолярного отрос­тка в боковых участках (рис. 5). Больная сорока лет. Диагноз: дефект зубного ряда на нижней челюсти 1 класса. Дистальный сдвиг нижней челюсти. План ле­чения: изготовление съёмного пластиночного протеза на ниж­нюю челюсть с фиксацией на опорных зубах при помощи ба­лочного соединения. 31,32,42 зубы депульпированы, коронки зубов сошлифованы. В корневые каналы введены и адаптированы пластиковые без­зольные штифты. Корригирую­щая оттискная масса нанесена на культи зубов. Получен двухслой­ный оттиск. На модели челюсти последовательно воссозданы корневые вкладки, колпачки на культи зубов и балка, соединяю­щая колпачки. После отливки, несъёмная часть конструкции установлена в полости рта боль­ного. В базисе съёмного протеза закреплено фиксирующее уст­ройство.
К достоинствам аттачменов, обеспечивающих свободу движе­ний в пределах податливости слизистой оболочки полости рта относятся: эстетичность, надёж­ность фиксации конструкции, возможность обеспечения экс­курсии протеза и относительно низкая стоимость. Недостатками этих креплений являются: воз­можная избыточная свобода дви­жения съёмной части протеза, недостаточная гигиена в облас­ти опорных зубов и сложность технологического исполнения.
Гарантированный успех ле­чения с применением комбини­рованных конструкций протезов возможен не только в результа­те правильного выбора аттачмена, но и грамотного техничес­кого исполнения. Основные правила выбора аттачменов. 1.Нагружать можно орган, способный выдержать нагруз­ку. 2.Функция аттачмена дол­жна соответствовать клини­ческой картине. 3.Аттачмен не должен кон­центрировать нагрузку на от­дельном участке протезного ложа. Кооперация врача и техника - важнейшая предпосылка реали­зации плана лечения на лабора­торном этапе. Как правило, в рас­поряжении зубного техника на­ходится только модель, вслед­ствие чего может возникнуть не­понимание и неприятие предла­гаемого врачом решения. По­пытки изменения запланирован­ной конструкции на лаборатор­ном этапе программирует неуда­чу. В то же время, принятое вра­чом решение не всегда реализу­емо, например, из-за недостатка места. Тесное сотрудничество врача и техника, в котором при­нимается во внимание клиничес­кая ситуация и технологические критерии выполнимости, являет­ся залогом успешного лечения.