История болезни - ИБС

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Сидоров Владимир Петрович, 66 лет. Образование среднее техническое. Профессия:наладчик станков. Место жительства:Витебский пр.,д.31,к.2,кв.22. Поступил в больницу св.прп.мч.Елизаветы 5 октября 1996 г. Диагноз при поступлении:ишемическая болезнь сердца.
ЖАЛОБЫ Боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепара- тами, холодный пот, головокружение, потеря сознания. Связывает с предшествовавшей физической нагрузкой.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ 5 октября 1992 г. пациент почувствовал боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 1,5 ч, не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение, потерю сознания. С этими симптомами был госпитализирован в карди- ологическое отделение больницы N 26. Провели следующие диагности- ческие исследования: ЭКГ, где была выявлена синусовая брадикардия, гипертрофия левого желудочка, субэпикардиальные изменения; эхокардиография, где была выявлена дилятация полости левого желу- дочка; рентгенография грудной клетки, на которой была видна увеличенная тень левого желудочка; общий и биохимический анализ крови, анализ мочи. На основании результатов исследований был поставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый инфаркт миокарда от 5.10.92. Проведено лечение: гепаринотерапия, инъекции анальги- на, димедрола, изодинита, коринфара; сложные капли с дионином, три- ампур, панангин, гипотиазид, аспирин, бутадион. После проведенного в течение месяца курса лечения отметилось улучшение: исчезли симп- томы стенокардии, больной мог полностью сам обслуживать себя, был в состоянии подниматься на 1-2 лестничных пролета, ежедневно совер- шал прогулки по территории больницы. 31 октября 1992 г. больной был выписан. В период с ноября 1992 г. по октябрь 1996 г. больного беспокоили приступы стенокардии (давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью около 10 мин), в основном связан- ные с физической нагрузкой, иногда в покое, успешно купировавши- еся нитросорбидом. 5 октября 1996 г. поступил в реанимационное отделение Елизаве- тинской больницы с жалобами на боли за грудиной давящего харак- тера, иррадиирующие в спину, холодный пот, удушье, головокруже- ние, потерю сознания. После реанимационных процедур отметилось улучшение состояния больного и он был переведен в инфарктное отделение. В 1981 г. во время обследования в районной поликлинике, куда больной обратился с жалобами на сердцебиение, было выявлено по- вышение АД в течение нескольких дней (160/95 мм рт.ст.). На ЭКГ изменений не обнаружено. Больному рекомендовали принимать гипо- тензивные препараты. В период с 1981 г. по 1986 г. пациент не обследовался. Осенью 1986 г. вновь обратился к терапевту рай- онной поликлиники с жалобами на сердцебиение. При обследовании было обнаружено периодическое повышение АД до 160/95 мм рт.ст. с последующим понижением до 120/80 мм рт.ст., небольшой акцент II тона над аортой, ЭКГ без изменений, на основании чего поста- вили диагноз: гипертоническая болезнь I ст., пограничная артери- альная гипертензия. Больному назначили гипотензивные препараты. В октябре 1992 г. на основании результатов обследования в больнице N 26, где больной находился на лечении в связи с ИБС (АД = 160/100 мм рт.ст. в течение нескольких недель, на ЭКГ от 6.10.92 признаки гипертрофии левого желудочка; на эхокардиограмме от 10.10.92 признаки дилятации левого желудочка; на рентгенограмме увеличенная тень левого желудочка), был поставлен диагноз: гипер- тоническая болезнь II ст., мягкая артериальная гипертензия. Боль- ному были назначены гипотензивные препараты: бета-адреноблокаторы (анаприлин), диуретики (фуросемид), периферические вазодилататоры (апрессин, гидролазин, миноксидил), антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем). В период с 1992 по октябрь 1996 г. пациент не обследо- вался. 6 октября 1996 г. при обследовании в Елизаветинской боль- нице было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст. Весной 1994 г. в связи с жалобами на похолодание конечностей больной был госпитализирован в хирургическое отделение клиники 1-го медицинского института, где были проведены следующие диагностические исследования: рентгенография нижних конечностей, общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и проба по Зимницкому. На основании полученных результатов был поставлен диагноз - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. В качестве оперативного лечения была проведена ампутация левого бедра, после чего назначены внутривенные инъекции сосудорасширяю- щих средств, средств, улучшающих микроциркуляцию и реологию крови (трентал, адельфан, реополиглюкин). После проведенного лечения наступило улучшение и больной выписался.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО Родился 5 июня 1930 г. в Калининской области в семье рабочих. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. В 1936 г. переехал в г.Ленинград. С 8 лет пошел в школу. Питание регулярное, калорийное. После окончания средней школы и получения технического образова- ния пошел в армию, где прослужил 8 лет. В 1954 г. вернулся в г.Ленинград, поступил на работу на фабрику им.Желябова наладчиком станков, затем перешел на фабрику "Красный маяк", где работал в 3 смены. Профессиональная вредность - шум. В возрасте 65 лет вышел на пенсию. Женат. В возрасте 28 лет родился здоровый ребенок. Простудными заболеваниями болел редко. Эпидемиологический анамнез. Инфекционные заболевания, контакт с инфекционными больными, а также туберкулез и венерические болезни отрицает. В неблагоприятные в эпидотношении районы России не выез- жал. Семейный анамнез.Мать и сестра страдали гипертонической болезнью. Вредные привычки:больной курит в течение 54 лет по 20 сигарет в день. Алкоголь и наркотики не употребляет. Чай пьет умеренной кре- пости, кофе по утрам. Страховой анамнез. Пенсионер, не работает. Инвалид II группы. Аллергологический анамнез. Аллергических реакций на какие-либо препараты не наблюдалось.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Тем- пература тела нормальная. Рост 176 см, вес 65 кг, конституциональ- ный тип - нормостенический. Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розова- того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоиз- лияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не пальпируются за исключением паховых. Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции. Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощу- пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при паль- пации безболезненны. Форма черепа - мезоцефалическая. Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная. Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация. Пульсацию бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы обна- ружить не удалось. Частота пульса 46 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. АД - 120/70 мм рт.ст. Верхушечный толчок пальпаторно не определяется. Границы относительной сердечной тупости: правая - в IV межре- берье - правый край грудины; верхняя - III межреберье; левая - в V межреберье на 0,5 см кнутри от l.mediaclavicularis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая - в IV межреберье - левый край грудины. Верхняя - по нижнему краю IV реберного хряща. Левая - V межреберье по парастернальной линии. Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систоли- ческий шум, проводящийся в левую подмышечную ямку. На основании II тон громче I. Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в минуту. Тип дыхания брюшной. Голосовое дрожание определяется. Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния верхушек спе- реди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне VII шейного позвон- ка. Нижние границы: справа слева
l.parasternalis VI ребро - l.mediaclavicularis нижний край VI ребра - l.axillaris anterior VII ребро VII ребро l.axillaris media VIII ребро IX ребро l.axillaris posterior IX ребро IX ребро l.scapularis X ребро X ребро l.paravertebralis XI ребро XI ребро Поля Кренига 4 см 4 см Подвижность легочного края 6,5 см 9 см
При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслу- шивается жесткое дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет. Бронхофония определяется. Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы. Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены. Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной паль- пации мягкий, безболезненный. При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Во- сходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответст- венно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка опре- деляется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Печень пальпируется у края реберной дуги. Границы по Курлову 10-9-7 см. Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний по- люс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро. Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропаль- пировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек безболезненна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характе- ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купи- рующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение; на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г., он был доставлен в клинику, где диагностировали инфаркт миокарда; на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что боль- ной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействию шума на рабочем месте, у больного имеется артериальная гипертензия на протяжении 15 лет; на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область, - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92). На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение; на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью (АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.; на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и сестра больного страдали гипертонической болезнью; на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия. На основании жалоб больного на похолодание конечностей; на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра; на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной работал в 3 смены, курил в течение 54 лет, испытывал воздействие шума на рабочем месте; на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, - можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболева- ния: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ам- путация левого бедра от 1994 г. Предварительный диагноз: Основное заболевание: ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92). Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация левого бедра от 1994 г.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи; Инструментальные: ЭКГ, эхокардиография, рентгенография грудной клетки.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ крови общий от 5.10.96: эритроциты - 4,0*10 /л, Hb - 117 г/л, лейкоциты - 8,3*10 /л, СОЭ - 10 мм/ч, ЦП - 0,93. Палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные - 65%, эозинофилы - 4%, лимфоциты - 21%, моноциты - 9%. Анализ крови общий от 8.10.96: эритроциты - 4,0*10 /л, Hb - 120 г/л, лейкоциты - 6,4*10 /л, СОЭ - 16 мм/ч, ЦП - 0,9. Палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные - 60%, эозинофилы - 4%, лимфоциты - 25%, моноциты - 6%. Биохимический анализ крови от 5.10.96: АЛТ - 0,5 ммоль/л; АСТ - 0,4 ммоль/л; билирубин: общий - 9 мкмоль/л; прямой - 3 мкмоль/л, непрямой - 6 мкмоль/л; сахар - 2,8 ммоль/л; мочевина - 6,5 ммоль/л; креатинин - 188 мкмоль/л; фибриноген - 4,5 г/л; протромбин - 79%; тромботест - IV ст. Биохимический анализ крови от 8.10.96: АЛТ - 0,1 ммоль/л; АСТ - 0,4 ммоль/л. Биохимический анализ крови от 9.10.96: сахар - 4,4 ммоль/л. Анализ мочи от 5.10.96: уд.вес 1020; реакция кислая; белок - 0; эпителий плоский - 1; лейкоциты - 0-2 в поле зрения. ЭКГ от 5.10.96: AVL - отрицательный зубец Т; V2 - Т изоэлектричен; V4 - Т слабоположительный; V1, V2 - R отрицательный; QRS расширен; ST - косонисходящий. Синусовая брадикардия; блокада левой ножки пучка Гиса. ЭКГ от 6.10.96: глубокий S во II отведении. На фоне синусовой брадикардии эпизод ПБЛНПГ, с частыми групповыми желудочковыми экстрасистолами (2-3). ЭКГ от 8.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,10 с; P-Q - 0,16 с; QRS - 0,11 с; QT - 0,42 с. ЧСС = 55 уд/мин. В отведениях V2-V5 отрицательный Т; V6 - Т изоэлектричен. Синусовая брадикардия; гипертрофия левого желудочка, динамика острых очаговых проникающих изменений передне-боковой локализации. ЭКГ от 9.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,32 с; P-Q - 0,20 с; QRS - 0,11 с; QT - 0,46 с. ЧСС = 47 уд/мин. В отведениях V2-V4 Т отрицательный изменился на положительный; V5 - Т изоэлектричен; V6 - Т слабоположительный. ЭКГ от 10.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,42 с; P-Q - 0,20 с; QRS - 0,10 с; QT - 0,46 с. ЧСС = 40 уд/мин. Синоаурикулярная блокада II ст. Неотчетливая закономерная динамика острых очаговых проникающих изменений боковой стенки. ЭКГ от 15.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,60-1,30 с; P-Q - 0,16 с; QRS - 0,10 с; QT - 0,48 с. ЧСС = 38 уд/мин. Углубление зубца Q в V3-V6. Синусовая брадикардия. Эпизоды синоаурикулярной блокады II ст.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характе- ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купи- рующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение; на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г., он был доставлен в клинику, где диагностировали инфаркт миокарда; на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что боль- ной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействию шума на рабочем месте, у больного имеется артериальная гипертензия на протяжении 15 лет; на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область; на основании данных лабораторных исследований: лейкоцитоз в первые сутки (5.10.96 лейкоциты - 8,3*10 /л), повышение СОЭ на 3 сутки (8.10.96 СОЭ - 16 мм/ч); на основании данных инструментальных исследований: отрицательный зубец Т на ЭКГ от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96; отрицательный зубец R на ЭКГ от 5.10.96; расширение комплекса QRS на ЭКГ от 5.10.96; косонисходящий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96, - можно поставить окончательный диагноз основного заболевания: ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92). На основании данных инструментальных исследований: расширение интервала R-R на ЭКГ с 8.10.96 по 15.10.96, - можно поставить окончательный диагноз осложнения: синоаурикулярная блокада II степени. На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение; на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью (АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.; на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и сестра больного страдали гипертонической болезнью; на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево; на основании данных инструментальных исследований: косонисходя- щий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96; отрицательный зубец Т на ЭКГ от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, - можно поставить окончательный диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия. На основании жалоб больного на похолодание конечностей; на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра; на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной работал в 3 смены, курил в течение 54 лет, испытывал воздействие шума на рабочем месте; на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, - можно поставить окончательный диагноз сопутствующего заболева- ния: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ам- путация левого бедра от 1994 г. Окончательный клинический диагноз: Основное заболевание: ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92). Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия. Осложнение: Синоаурикулярная блокада II ст. Сопутствующее заболевание: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация левого бедра от 1994 г. Для уточнения диагноза необходимо провести эхокардиографию, рент- генографию грудной клетки. Данные обследования не были проведены.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Инфаркт миокарда следует дифференцировать со стенокардией, рас- слаивающей аневризмой аорты и некоторыми др. заболеваниями. 1.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и стенокардии.
Инфаркт миокарда Стенокардия
Характер боли Частые приступы или При физической нагрузке затяжной приступ и в покое Действие нитро- неэффективно или эффективно препаратов малоэффективно Продолжительность болей 30 мин и более 5-10 мин
Снижение АД + -
Анализ крови:
лейкоцитоз до 8*10 /л 1-2 дня нет
СОЭ, мм/ч повышается до 20 на не повышается
2 неделе Гиперферментемия КФК - через 6-8 ч отсутствует
ЛДГ - через 24-48 ч
ЛДГ1 - через 8-12 ч
АСТ - через 8-12 ч Признаки на ЭКГ при проникающем: ишемические изменения: появление патологи- ST повышается или пони- ческого Q, исчезно- жается, реверсия Т вение или уменьшение
R; ST на изолинии. при непроникающем:
RST выше или ниже изолинии и(или) раз- нообразные патологи- ческие изменения Т
2.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и расслаивающей анев- ризмы аорты.
Инфаркт миокарда Расслаивающая аневризма аорты
Действие нитро- Неэффективно или Малоэффективно препаратов малоэффективно Данные анамнеза Приступы стенокардии Высокая и стойкая арте- риальная гипертензия Боль Давящая или сжимающая За грудиной, мигрирую- за грудиной щая в спину, поясницу, брюшную полость Одышка Выражена при астмати- Часто ческом варианте Рвота Может быть Редко Данные физикаль- Приглушение тонов, на- Снижение АД, систоло- ного обследования рушение ритма, сниже- диастолический шум на ние АД аорте, исчезновение пульса на a.radialis Признаки на ЭКГ при проникающем: Снижение сегмента ST, появление патологи- зубца Т ческого Q, исчезно- вение или уменьшение
R; ST на изолинии. при непроникающем:
RST выше или ниже изолинии и(или) раз- нообразные патологи- ческие изменения Т Гиперферментемия КФК - через 6-8 ч Отсутствует
ЛДГ - через 24-48 ч
ЛДГ1 - через 8-12 ч
АСТ - через 8-12 ч Данные рентгеноло- Нехарактерны Расширение одного из гического исследо- отделов аорты вания
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Морфологическое исследование сердца у больных, умерших от инфаркта миокарда, подтверждает различную выраженность атеросклероза коро- нарных артерий. Можно выделить три основные зоны изменений миокарда при инфаркте: очаг некроза, пренекротическую зону и область сердечной мышцы, от- даленную от зоны некроза. Через 6-8 ч после начала заболевания по- являются отек интерстициальной ткани, набухание мышечных волокон, расширение капилляров со стазом крови в них. Через 10-12 ч эти из- менения становятся более отчетливыми. К ним присоединяются краевое стояние лейкоцитов, эритроцитов в сосудах, диапедезные кровоизлия- ния по периферии пораженного участка. К концу первых суток мышечные волокна набухают, очертания их исче- зают, саркоплазма приобретает глыбчатый характер, ядра разбухают, делаются пикнотичными, плотными, бесструктурными. Стенки артерий в зоне инфаркта миокарда набухают, просвет заполнен гомогенизирован- ной массой эритроцитов. На периферии зоны некроза отмечается выход из сосудов лейкоцитов, образующих демаркационную зону. В пренекротической области миокарда преобладают дистрофические из- менения мышечных волокон, проявляющиеся внутриклеточным отеком, деструкцией энергообразующих структур митохондрий. Уже через 3-5 ч после развития инфаркта миокарда в сердечной мышце наступают тяжелые, необратимые изменения структуры мышечных воло- кон с их гибелью. Исходом некроза миокарда является образование соединительнотканно- го рубца.
ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ Среди непосредственных причин развития инфаркта миокарда следует назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных арте- рий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротической окклюзии этих артерий. Этиологические факторы атеросклероза и гипертонической болезни, прежде всего психоэмоцио- нальное напряжение, ведущее к ангионевротичесским нарушениям, так- же являются этиологическими факторами инфаркта миокарда.
ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Чаще всего имеется несколько патогенных факторов по типу "порочно- го круга": спазм коронарных артерий --> агрегация тромбоцитов --> тромбоз и усиление спазма или тромбоз --> освобождение вазоконст- рикторных веществ из тромбоцитов --> спазм и усиление тромбоза. Агрегация тромбоцитов усиливается при атеросклеротическом пораже- нии сосудов. Дополнительным фактором, способствующим тромбозу, яв- ляется замедление скорости кровотока в стенозированных коронарных артериях или при спазме коронарных артерий. При ишемии миокарда происходит стимуляция симпатических нервных окончаний с последующим высвобождением норадреналина и стимуляцией мозгового слоя надпочечников с выбросом в кровь катехоламинов. Накопление недоокисленных продуктов обмена при ишемии миокарда ве- дет к раздражению интерорецепторов миокарда или коронарных сосу- дов, что реализуется в виде появления резкого болевого приступа, сопровождающегося активизацией мозгового слоя надпочечников с мак- симальным повышением уровня катехоламинов в течение первых часов заболевания. Гиперкатехоламинемия приводит к нарушению процессов энергообразования в миокарде. Повышение активности симпаоадренало- вой системы, приобретающей у больных острым инфарктом миокарда сначала компенсаторный характер, становится вскоре патогенным в условиях стенозирующего атеросклероза венечных артерий сердца.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ Режим N 2; диета с ограничением калорийности за счет главным образом легкоусвояемых углеводов и жиров животного происхождения. Исключить продукты, богатые холе- стерином и витамином D. В пищевой рацион ввести: продукты, облада- ющие липотропным действием, растительное масло с высоким содержа- нием полиненасыщенных жирных кислот, овощи, фрукты и ягоды (вита- мин C и растительная клетчатка), продукты моря, богатые йодом. Режим питания: 5-6 раз в день в умеренном количестве, ужин за 3 ч до сна. Лечебная физкультура. Фармакологическая терапия: для устранения болевого синдрома - наркотические анальгетики; фентанил с дропери- долом, наркоз закисью азота, перидуральная анестезия; тромболити- ческая и антикоагулянтная терапия; стрептаза, стрептодеказа, гепа- рин и непрямые антикоагулянты; для предотвращения увеличения зоны некроза, наряду с тромболитическими препаратами и антикоагулянтами использовать нитраты, бета-адреноблокаторы; для экстренной помощи - сердечные гликозиды; витаминотерапия - аскорбиновая, никотиновая кислота. В подостром периоде основное внимание уделить мерам, направленным на улучшение коронарного кровообращения и сердечной деятельности, применять нитраты пролонгированного действия и непрямые антикоагу- лянты.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО Режим N 2; диета N 10с. Фармакологическая терапия:
Препарат Цель 1.Rp.: Tab.Nitroglicerini 0,0005 Для купирования приступа
D.t.d.N.40 стенокардии
S.По 1 таблетке под язык
# 2.Rp.: Tab.Nitrosorbidi 0,005 Для улучшения кровоснабжения
D.t.d.N.50 и метаболизма миокарда
S.По 1 таблетке 2-3 раза в день
# 3.Rp.: Heparini 5 ml(25000 ED) Для снижения агрегационной
D.S.По 1 мл внутримышечно способности тромбоцитов, ак-
4 раза в день тивизации фибринолиза
# 4.Rp.: Tab.Phenigidini 0,01 Для лечения гипертонической
D.t.d.N.50 болезни
S.По 2 таблетки 3 раза в день
# 5.Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1 Витамин
D.t.d.N.20
S.По 1 таблетке 2-3 раза в день
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Для жизни - благоприятный; для выздоровления - неблагоприятный; для трудоспособности - неблагоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Первичная: физическая активность; пища, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами; избегать эмоциональ- ных перенапряжений, стрессов; борьба с факторами риска (ожирение, сахарный диабет и др.); отказ от вредных привычек (курение); умеренное употребление алкоголя (для профилактики 30-40 г в сутки); Вторичная: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических на- грузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря; полный отказ от вредных привычек - курения и употребления алкоголя; проживание в экологи- чески чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санатор- но-курортное лечение. Для профилактики приступов стенокардии при- менять нитропрепараты (нитросорбид, нитроглицерин).
ЭПИКРИЗ Больной Сидоров Владимир Петрович, 66 лет, поступил в Елизаветинс- кую больницу 5.10.96 с жалобами на боли за грудиной давящего ха- рактера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение, потерю сознания. Из анамнеза известно, что больной в течение 4 лет страдает ИБС, 5.10.92 перенес острый инфаркт миокарда. За время нахождения в стационаре были проведены следующие диагностические исследования: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи, ЭКГ. На основании полученных результатов был диагностирован острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Проводилась терапия: фармакологическая - нитросорбид, аспирин, коринфар; внутривенные инъекции анальгина, сибазона, эуфиллина, глюкозы, натрия хлорида, калия хлорида; лечебная физкультура. В результате проведенного лечения самочувствие больного отме- тилось улучшение: исчезли симптомы стенокардии, больной мог пол- ностью сам обслуживать себя, был в состоянии подниматься на 1-2 лестничных пролета, ежедневно совершал прогулки по территории больницы. Рекомендации: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря; полный отказ от курения; проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблю- даться у кардиолога. При ощущении симптомов стенокардии принимать нитросорбид.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Основное заболевание: ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92). Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия. Осложнение: Синоаурикулярная блокада II ст. Сопутствующее заболевание: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация левого бедра от 1994 г.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. с соавт. Внутренние бо- лезни. М.,"Медицина", 1991. 2. Карпман В.Л. Фазовый анализ сердечной деятельности. М., 1985. 3. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. М., 1950. 4. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.,"Медици- на", 1993. 5. Лекции по внутренним болезням. СПб, 1996.
Подпись куратора:
Пишу рефераты: E mail ' ); document.write( addy52587 ); document.write( '' ); //-->\n ' ); //--> Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript ' ); //--> от 10 до 20 тыс. Оплата в Санкт- Петербурге при получении, в других городах по почте. Возможна предоплата в счет будущих рефератов. Список готовых рефератов можно заказать по почте (адрес указан выше).
На сервере "Все лечится хочут!" открылась подписка на еженедельные обзоры медицинского интернета. Веду ее я - Дмитрий Красножон. подписывайтесь - вам не придется долго проводить время в поисках нужного сайта. www.doktor.ru, www.citycat.ru.
Заходите на www.medinfo.hypermart.net -самая большая коллекция рефератов, историй болезней, учебников и методичек по медицине.