РАК ЖЕЛУДКА, РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Москва 1999 РАК ЖЕЛУДКА Клинико-гистологические соответствия: Рак интестинального типа (гистологически): Факторы риска: мужской пол возраст старше 60 лет хронические заболевания гастродуодунального отдела ЖКТ: хронический атрофический гастрит, в т. ч. после резекции желудка полипы и полипоз желудка язвенная болезнь желудка пернициозная анемия болезнь Менетрие особенности пищевого поведения пристрастие к жирной, острой пище, копченостям, жареному гиповитаминоз регион проживания - эндемики по Mg, Se. Рак диффузного типа (гистологически) Факторы риска неспецифичен по отношению к полу возраст 30 - 40 лет наследственная предрасположенность (отягощенность по хроническим заболеваниям ЖКТ, раку желудка) группа крови А(II) - HLA DR4, DR34 характер питания роли не играет Клиническая картина рака желудка:
Ранний рак - синдром малых признаков (Савицкий А. И. , 1947) немотивированная общая слабость, быстрая утомляемость депрессивно-ипохондричный синдром гипо- и анорексия
желудочный дискомфорт после приема пищи - ощущение переполнения желудка, распирания газами, болезненность в эпигастрии “беспричинное” снижение массы тела
Развитая форма рака (типичные формы)- в отличие от симптоматики хронических заболеваний ЖКТ помимо симптомов анемизации, астенизации, диспепсии имеется достаточно специфичный по проявлениям болевой синдром:
постоянная, тупая, стойкая, не связана с приемом пищи, возникает без видимой причины локализуется в эпигастрии, разлитая
постепенно, в течение недель-месяцев нарастает боль вплоть до нестерпимой, не купируемой обычными анальгетиками. При особенностях локализации в желудке:
кардия: преобладает дисфагия - потребность запивать пищу водой сменяется необходимостью принимать лишь мягкую, а затем и жидкую пищу дно: длительное время бессимптомно - при распаде - клиника внутреннего кровотечения
привратник: очень быстро развивается чувство тяжести, отрыжка с кислым/тухлым запахом, рвота пищей, съеденной накануне. Диагностика Преклиническая диагностика
Анкетирование организованных популяций с формированием групп повышенного риска Ориентировочное клиническое обследование - кал на скрытую кровь, ренгенография желудка или гастродуоденоскопия Диагностика по обращаемости включает: Физикальное обследование
Пальпаторно бугристый, плотный, несмещаемый узел - 20-30 %. Лабораторное обследование
Кровь: анемия, умеренный нейтрофильный лекоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ. Желудочный сок: гипо- и вплоть до ахилии. Кал: скрытая кровь Инструментальные методы
Рентгенография желудка: дефект наполнения, деформация контуров, изменение рельефа слизистой. ЭГДС и прицельная биопсия:
макроскопически - полиповидный, бляшковидный и изъязвленный (при раннем раке); грибовидный, блюдцеобразный, инфильтративный и язвенно-инфильтративный (при развитом раке). микроскопически - аденокарцинома, недифференцированный, плоскоклеточный, аденоканкроид, неклассифицируемый. Лечение
Радикальное - оперативное - при отсутствии отдаленных метастазов (I- IIIa стадии) резекция желудка, гастрэктомия (“выбор метода операции определяется локализацией и личными склонностями хирурга” - Напалков Н. П. , 1989) Паллиативное - оперативное - в III a и IV ст. - для ликвидации тягостных субхективных расстройств.
Химиотерапия и рентгенотерапия малоэффективны и практически не используются. Рак ободочной кишки Факторы риска: неспецифичен по отношению к полу возраст старше 50 лет ( по др. авторам - 70 лет) хронические заболевания кишечника: полипы и полипоз ободочной кишки неспецифический язвенный колит болезнь Крона с поражением толстой кишки дивертикулез ободочной кишки функциональная кишечная диспепсия особенности пищевого поведения пристрастие к жирной, острой пище, копченостям, жареному недостаток пищевых волокон наследственная предрасположенность (отягощенность по хроническим заболеваниям ЖКТ, раку толстой кишки) материальное благополучие регион проживания - городская популяция развитых страны Клиническая картина рака ободочной кишки: основные формы при любой локализации включают синдромы:
токсико-анемический, энтероколитический, диспепчисеский, обтурационный, псевдовоспалительный, опухолевый.
Рак правой половины- доминируют болевой. анемический и энтероколитический синдром. боль без четкой локализации, разлитая по правой половине, тупая, ноющая, неинтенсивная, постоянная немотивированная общая слабость, быстрая утомляемость депрессивно-ипохондричный синдром гипо- и анорексия “беспричинное” снижение массы тела
Рак левой половины (типичные формы)- преобладают симптомы обтурации: чувство неполного опорожнения после дефекации вздутие и урчание в кишечнике
чередование запоров с поносами / периодическая задержка стула и газов, вздутие живота макроскопически примесь крови и слизи - в 30 -40 % Диагностика Преклиническая диагностика
Анкетирование организованных популяций с формированием групп повышенного риска Ориентировочное клиническое обследование - кал на скрытую кровь(бензидиновая проба, гемоккульт-тест) Диагностика по обращаемости включает: Физикальное обследование
Пальпаторно бугристый, плотный, несмещаемый узел - 70-80 %. Перкуторно - свободная жидкость в брюшной полости Аускультация - шум плеска, усиленный кишечный шум Пальцевое обследование прямой кишки Лабораторное обследование
Кровь: гипохромная анемия, умеренный нейтрофильный лекоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ. Кал: скрытая кровь Инструментальные методы
Ирригоскопия - двойной контраст в 5 положениях, при необходимости - еще2 положения: краевой или плоский дефект наполнения, сужение просвета, изменение рельефа слизистой, исчезновение перистальтики.
Ректороманоскопия с биопсией: рак сигмовидной кишки - грибовидный, изъязвленный. Фиброколоноскопия и прицельная биопсия:
макроскопически - грибовидный, блюдцеобразный, инфильтративный и язвенно-инфильтративный микроскопически - аденокарцинома, солидный, слизистый Лечение
Радикальное - оперативное - при отсутствии отдаленных метастазов (I- III стадии) правосторонняя гемиколонэктомия, в т. ч. расширенная резекция поперечной ободочной кишки левосторонняя гемиколонэктомия операция Гартмана
Паллиативное - оперативное - в III a и IV ст. - для ликвидации тягостных субъективных расстройств формирование обходных аанстомозов наложение разгрузочных толстокишечных свищей
Комбинированное или комлексное радикальное лечение, т. е. пред- и постоперационная химиотерапия и рентгенотерапия малоэффективны и практически не используются. Саркомы мягких тканей Факторы риска : - изучены недостаточно неспецифичен по отношению к полу возраст старше моложе 30 лет и в возрасте 40-60 лет контакт с винилхлоридом травмы и операции Клиническая картина рака ободочной кишки Ранние формы рака
постепенно увеличивающееся опухолевидное образование с ограничением подвижности возникновение припухлости спустя 2-3 нед - 2-3 года от травмы или вблизи от операционного рубца Запущенные формы рака
болевой синдром - как при других злокачественных новообразованиях изъявления венозный застой в области пораженной конечности Диагностика Преклиническая диагностика
Не выработана из-за редкости каждой отдельной нозоформы и суммарно - всех сарком мягких тканей. Диагностика по обращаемости включает: Физикальное обследование
Пальпаторно безболезненый узел от 2-3 до 25 см в диаметре, с четкими (при поверхностном расположении и наличии ложной капсулы) контурами, малоподвижный кожа над узлом внешне не изменена, но более горячая на ощупь; при выраженном росте - сеть застойных вен; при рабдомиомах и ангиосаркомах - изъязвление Лабораторное обследование
Кровь: гипохромная анемия, умеренный нейтрофильный лекоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ. Инструментальные методы
Обзорная и прицельная рентгенография: тень + очаги краевой деструкции кости + кальцификаты
УЗИ и прицельная тонкоигольная пункционная биопсия: фибро- и липосаркома, миосаркома, ангио- и лимфангиосаркомы, злокачествеая мезотелиома Трепанобиопсия Инцизионная биопсия Ангиография: зоны гиперваскуляризации
Флебография: прорастание магистральных вен при локализации в бедренном треугольнике, подключичной и подмышечной областях. Лечение Радикальное
оперативное - широкое иссечение новообразования в целостном мышечно фасциальном футляре в пределах анатомической зоны прикрепления пораженной мышцы.
Ампутация и экзартикуляция - при прорастании вмагистральные сосуды, крупные нервные стволы
Широко используются комбинированное или комлексное радикальное лечение, т. е. пред- и постоперационная адъювантная химиотерапия и рентгенотерапия. Использованная литература:
Трапезников Н. Н, Шайн А. А. / Онкология //М. : Медицина, 1992, С. 232-371 Общая онкология: Руководство для врачей, под ред. Н. П. Напалкова // Л. : Медицина, 1989, С. 531-546
Гиатышак А. И. / Общая клиническая онкология // Львов, Выща школа, 1988, 238с. В. Х. Василенко, С. И. Рапопорт, М. М. Сальман / Опухоли желука: клиника и диагностика // М. : Медицина, 1989, 130с.
Борейко Э. Н. , С. Д. Дмитриева, Г. А. Попова и др. / Формирование групп повышенного онкологического риска при профилактических осмотрах лиц с хроническими болезнями желудка // Сов. медицина, 1983, №12, С. 90-91 Вилянский М. П. , Чумаков А. А. , Чекарин А. Н. / Активное выявление опухолей толстой кишки с использованием скрининга // Вопросы онкологии, 1992, №7, С. 829-837
Оболин А. И. , Жакова И. И, , Туроской Б. М. / Стандартизованное исследование в диагностике опухолей толстой кишки // Вестник рентгенологии и радиологии, 1991, №2, С. 27-30.