--PAGE_BREAK--Задание 4
Механизм кетонемии при голодании
При голодании происходит исчерпание запасов доступных углеводов, сопряженное с мобилизацией свободных жирных кислот. Увеличение их концентрации в крови, а также нарастающий энергодефицит, вызванный низким содержанием глюкозы в крови, стимулируют усиленный кетогенез в печени. В результате быстрого окисления свободных жирных кислот образуются значительные количества ацетоацетата и D(-)-3-гидроксибутирата, которые диффундируют в кровь. Однако в отличие от диабетического кетоацидоза при СД Iтакого грозного последствия как кома здесь не возникает, т.к. для этого необходим также высокий уровень глюкозы в крови и возникающая в результате этого (и ряда других факторов) дегидратация[1].
Задание 5
Кардиальные механизмы компенсации сердечной недостаточности
Кардиальные адаптационно-компенсаторные механизмы имеют большое патогенетическое значение при хронической сердечной недостаточности. Под влиянием нейрогуморальных (нейрогормональных) воздействий, а также нередко вследствие влияния самого этиологического фактора (например, препятствия для выброса крови из левого желудочка при аортальном стенозе и т. д.) развивается концентрическая или эксцентрическая гипертрофия миокарда. Длительное существование увеличенной постнагрузки приводит к развитию концентрической гипертрофии миокарда — то есть к утолщению мышечной стенки без расширения полости желудочка. Увеличение толщины миокарда при концентрической гипертрофии позволяет развивать достаточное внутрижелудочковое давление в систолу и преодолеть значительно увеличенную постнагрузку и обеспечить адекватную перфузию органов и тканей. При увеличении преднагрузки постепенно развивается эксцентрическая гипертрофия, то есть умеренная гипертрофия миокарда, сопровождающаяся тоногенной дилатацией полости желудочка.
При миокардиальной недостаточности, то есть при хронической сердечной недостаточности, обусловленной поражением самого миокарда также развивается гипертрофия сердечной мышцы с тоногенной дилатацией левого желудочка различной степени выраженности.
Гипертрофия миокарда и умеренная тоногенная дилатация левого желудочка в течение определенного времени обеспечивают сохранение достаточной величины сердечного выброса, что происходит в соответствии с законом Старлинга. Как известно, имеется зависимость силы сокращения от исходной длины мышечного волокна, и эта зависимость является решающим фактором, определяющим функцию миокарда. Увеличение исходной длины мышечного волокна сопровождается возрастанием максимальной развиваемой силы сокращения (Braunwaldи соавт., 1976). В соответствии с законом Стерлинга увеличение исходного конечного диастолического объема желудочка приводит к усилению его сокращения, что позволяет преодолеть увеличенную преднагрузку и постнагрузку.
Таким образом, с помощью гипертрофии миокарда, умеренной тоногенной дилатации желудочков и в соответствии с законом Стар-линга сердцу удается в течение определенного времени сохранять должную величину сердечного выброса и минутного объема и обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей. Однако с течением времени в условиях продолжающейся гемодинамической перегрузки или непосредственного повреждения миокарда компенсаторная реакция сердца становится недостаточной, эффективность механизма Стерлинга резко уменьшается при повышении конечного диастолического давления в левом желудочке выше 18— 20 ммрт. ст., сердечный выброс снижается. Уменьшение насосной функции сердца запускает процессы ремоделирования сердца, которые происходят под влиянием всех вышеуказанных патогенетических механизмов сердечной недостаточности, прежде всего высокой активности нейрогормональных систем, активности провос-палительных цитокинов, индукции апоптоза.
Согласно определению Pfeffer(1985), ремоделирование — это структурно-геометрические изменения левого желудочка, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции.
Основные компоненты ремоделирования левого желудочка представлены в табл. 40 и включают изменения на уровне отдельных кардиомиоцитов, изменения на уровне миокарда левого желудочка и изменения геометрии левого желудочка[2].
Задание 6
Механизм цианоза при сердечной недостаточности
Характерным признаком хронической сердечной недостаточности является цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. Цианоз обусловлен снижением перфузии периферических тканей, замедлением в них кровотока, усиленной экстракцией кислорода тканями и увеличением вследствие этого концентрации восстановленного гемоглобина. Цианоз имеет характерные особенности, он наиболее выражен в области дистальных отделов конечностей (ладоней, стоп), губ, кончика носа, ушных раковин, подногтевых пространств (так называемый периферический, дистальный цианоз, или акроцианоз) и сопровождается похолоданием кожи конечностей (холодный цианоз). Акроцианоз часто сочетается с трофическими нарушениями кожи (сухость, шелушение) и ногтей (ломкость, тусклость ногтей).[3]
Задание 7
Анатомические и физиологические особенности мозгового кровообращения
Головной мозг характеризуется непрерывно протекающими энергоемкими процессами, требующими потребления глюкозы мозговой тканью. Нервная ткань практически не обладает ни субстратом для анаэробного гликолиза, ни запасами кислорода, а следовательно, для нормального функционирования мозга необходима высокая интенсивность его кровоснабжения. Головной мозг, масса которого 1400-1500 г, потребляет около 750 мл крови в минуту, что составляет 15 % от сердечного выброса. Стоит отметить, что серое вещество обеспечивается кровью интенсивнее, чем белое, что обусловлено более высокой клеточной активностью. Снижение интенсивности кровоснабжения головного мозга чревато развитием дефицита кислорода и глюкозы в мозговой ткани, что может привести к нарушениям деятельности мозга. В здоровом организме, благодаря существованию надежных механизмов ауторегуляции мозгового кровотока, питание мозга остается практически неизменным при падении системного АД вплоть до 50 мм рт. ст.
Регуляция мозгового кровоснабжения. Мозг расположен в ригидном костном образовании – черепе (исключение – дети грудного возраста, у которых сохраняются «роднички»). Кровь и церебральная жидкость – малосжимаемы, следовательно, при избыточности кровоснабжения может произойти гипергидратация головного мозга с последующим развитием отека и повреждений, несовместимых с жизнью. Но в норме головной мозг предохранен от повышения системного АД вплоть до 160-170 мм рт. ст. – это происходит за счет ауторегуляции кровотока, а также в силу особенностей строения сосудистой системы мозга. По ходу сосудистого русла имеются многочисленные изгибы (сифоны), которые способствуют значительному перепаду давления и сглаживанию пульсирующего кровотока.
При активной работе мозга возникает потребность в значительном усилении кровоснабжения. Эта потребность полностью удовлетворяется благодаря феномену рабочей гиперемии, не вступая в противоречие с необходимостью предотвратить избыточное кровенаполнение. Это объясняется следующим.
1. При повышенной активности всего организма (физическая нагрузка, эмоциональное напряжение и т.д.) кровоток в мозге увеличивается примерно на 20-25 %, что не оказывает повреждающего действия. Это происходит, поскольку мозг – единственный орган, сосудистый бассейн которого располагается на поверхности (система сосудов мягкой мозговой оболочки) и, за счет расстояния до твердой мозговой оболочки, обладает некоторым резервом кровенаполнения.
2. Физиологически активное состояние человека (в т.ч. умственная деятельность) характеризуется развитием процесса активации в сторого соответствующих нервных центрах, где и формируются доминантные очаги. Таким образом, не требуется усиление суммарного мозгового кровотока, а необходимо лишь некоторое перераспределение кровотока в пользу активно работающих зон. Это реализуется путем активных сосудистых реакций, развивающихся в пределах соответствующих сосудистых модулей – структурно-функциональных единиц микрососудистой системы головного мозга.
Следовательно, основной особенностью мозгового кровообращения является высокая гетерогенность и изменчивость распределения локального кровотока в микроучастках нервной ткани[4].
продолжение
--PAGE_BREAK--Задание 8
Понятие артериальной гипотонии. Причины возникновения
Артериальная гипотония — падение артериального давления. Нижней границей нормального систолического артериального давления считается 100-105 ммрт. ст., диастолического 60-65 ммрт. ст. Среднее артериальное давление равно 80 ммрт/ст. Средние цифры артериального давления у людей, живущих в южных районах, тропических и субтропических странах, несколько ниже. Показатели давления меняются с возрастом. Гипотензией принято считать состояние, при котором среднее артериальное давление ниже 75 ммрт. ст. Снижение артериального давления может возникнуть быстро и резко (острая сосудистая недостаточность — шок, коллапс) или развиться медленно (гипотензивные состояния). У некоторых людей гипотензия может быть и свойственным им физиологическим состоянием, например у молодых людей, систематически занимающихся спортом, у лиц, выполняющих тяжелую физическую работу, артистов балета и др. В этих случаях, несмотря на понижение артериального давления и замедление сердечных сокращений, ткани организма получают достаточное количество кислорода, вполне удовлетворяющее их потребность. При патологической гипотензии страдает кровоснабжение тканей и обеспечение их кислородом, что сопровождается нарушением функции различных систем и органов. Патологическая гипотензия может быть симптоматической, сопровождающей основное заболевание (туберкулез легких, тяжёлые формы малокровия, язвенную болезнь желудка, аддисонову болезнь, гипофизарную кахексию и пр.). Выраженную гипотензию вызывает длительное голодание. При первичной или нейроциркуляторной гипотензии хроническое понижение артериального давления является одним из первых и основных симптомов заболевания. Специальные исследования выявляют при первичной гипотензии некоторые нарушения функций центральной нервной системы — ослабление или извращение сосудистых рефлексов, отклонение от нормы сосудистых реакций на холод, тепло, болевые раздражители. Полагают, что при нейроциркуляторной гипотензии (так же как при гипертонической болезни) имеет место нарушение центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса. Основные патологические изменения при гипотензии возникают в тех же сосудистых областях, что и при гипертензии — в артериолах. Нарушение механизмов регуляции сосудистого тонуса приводит в данном случае к падению тонуса артериол, расширению их просвета, уменьшению периферического сопротивления и понижению артериального давления. Объем циркулирующей крови при этом уменьшается, а минутный объем сердца чаще увеличивается. Уменьшается и скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа до 4-5 м/с. Различные формы острой сосудистой недостаточности легко воспроизводятся в экспериментах на теплокровных животных (травматический, гетеротрансфузионный, анафилактический и другие виды шока). Сосудистый тип недостаточности кровообращения Гарвей (1628) определил как «недонаполнение сердца» в результате перераспределения крови. Классический опыт Гарвея на змеях заключался в следующем: если быстрым движением придать змее вертикальное положение, то ее кровь в силу своей тяжести и вследствие отсутствия клапанов вен устремляется в хвостовую часть туловища и поступление крови в сердце уменьшается.
Задание 9
Напишите два сходных и два отличительных признака сахарного и несахарного диабета
Сахарный диабет (СД) – системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным (I тип) или относительным (II тип) дефицитом инсулина, который вначале вызывает нарушение углеводного обмена веществ, что в конечном итоге приводит к поражению всех функциональных систем организма.
Несахарный диабет (НД) – клинический синдром, обусловленный снижением способности почек концентрировать мочу, связанный с дефицитом антидиуретического гормона (центральный НД) или с нарушением чувствительности почечных канальцев к его действию (почечный НД).
Сходные признаки СД и НД.
1. Клинические проявления: сухость во рту, полидипсия, обильное мочеиспускание, никтурия, нарушение сна.
2. Начало заболевания острое или постепенное; сопровождается снижением аппетита, массы тела или, наоборот, ожирением.
Различные признаки СД и НД.
1. Этиология. Развитие СД обусловлено абсолютным или относительным дефицитом инсулина. НД – абсолютным или относительным дефицитом АДГ.
2. Механизм развития полиурии. Полиурия при НД связана с нарушением концентрационной способности почек, поэтому моча не содержит каких либо патологических элементов. Полиурия при СД связана с гипергликемией (осмотический диурез) – в моче обнаруживается глюкоза.
Задание 10
Дисбактериоз. Примеры ятрогенных лекарственных дисбактериозов
Дисбактериоз – изменение количественного и качественного состава бактериальной флоры, обусловленное динамическим нарушением микроэкологии органа в результате срыва адаптации, нарушения защитных и компенсаторных механизмов организма. Наиболее распространен дисбактериоз кишечника (выявляется в 75-90% случаев острых и хронических гастроэнтерологических заболеваний)[5].
Ятрогенные лекарственные дисбактериозы могут развиваться в результате антибиотико-химиотерапии, применения глюкокортикоидов, цитостатиков.
Антибиотики. Подавляют часть сапрофитной флоры, например, пищеварительного тракта. Это может благоприятствовать других микроорганизмов и грибов, нечувствительных к данному антибиотику (дрожжеподобные грибы, Clostridiumdifficile, протей, синегнойная палочка, стафилококки). Наиболее часто суперинфекция возникает на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия.
Глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды замедляют процесс регенерации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в результате чего возможно изъязвление, которое будет сопровождаться инфицированием условно-патогенной микрофлорой.
Цитостатики. Обычно применяют при лечение опухолевых заболеваний. Они действуют преимущественно на активно делящиеся клетки, в том числе и на клетки эпителия ЖКТ, вызывая изъязвление и инфицирование[6].
продолжение
--PAGE_BREAK--