Циститы

ВалентинКРУПИН
Цистит — воспалениемочевого пузыря.В урологическойпрактике термин«цистит» частоиспользуетсядля обозначениясимптоматическоймочевой инфекциис воспалениямислизистойоболочки мочевогопузыря, нарушениемего функции, изменениямиосадка мочи.
ОСТРЫЙ ЦИСТИТ
Острый цистит- гнойно-воспалительноепоражениеслизистоймочевого пузыря, наиболее частоепроявлениенеосложненнойинфекции мочевыхпутей. Возникаетпри отсутствиианатомическихи функциональныхизменений вмочевых путях, а также у пациентовбез серьезныхсопутствующихзаболеваний.
Характер заболеваниймочевого пузыряу мужчин и женщинзначительноразнится поэтиологии, патогенезуи клиническимпроявлениям.Считается, что90% женщин хотябы раз в жизнииспытали дизурию.Частота заболеванийострым циститомсреди женскогонаселенияРоссии составляет26-36 млн случаевв год, а у мужчинзаболеваемостьсоставляет6-8 случаев на10 тыс. населения(О.Лоран, 1999). Важнуюроль в этомиграет и возрастнаяфизиологическаяперестройкаорганов мочевыделитель-нойсистемы (Н.Лопаткини соавт., 1997).
Для острогоцистита характернорецидивирование, которое в 90% случаевсвязано среинфекцией.Установлено, что у 50% женщинпосле эпизодацистита в течениегода развиваетсярецидив, у 27%молодых женщинрецидив развиваетсяв течение 6 месяцевпосле первогоэпизода, причему 50% рецидивыотмечаютсяболее 3 раз вгод. Такая высокаячастота реинфекцииобъясняетсяследующимифакторами(О.Лоран и соавт.,2004):
— анатомо-физиологическиеособенностиженского организма(короткая иширокая уретра, близость кестественнымрезервуараминфекции — анус, влагалище);
— способностьграмотрицательныхмикроорганизмов, вызывающихинфекционныйпроцесс в уретреи мочевом пузыре, к адгезии кклеткам эпителия, вследствиеналичия фимбрийи ворсин;
— частые сопутствующиегинекологическиезаболевания- воспалительныепроцессы вовлагалище, гормональныенарушения, приводящиек дисбиозувлагалища иразмножениюв нем патогенноймикрофлоры;
— генетическаяпредрасположенность;
— частота половыхактов и характерприменяемыхконтрацептивов;
— особенностьмочеиспусканияу женщин: вращательнаягидродинамикамочи в моментопорожнениямочевого пузыря, что можетсопровождатьсязаносом в пузырьинфекции иззадней частимочеиспускательногоканала (уретровезикальныйрефлюкс).
Катетеризациялоханок прицистите показала, что, несмотряна клиникуцистита, у 30%больных источникомбактерий в мочеявляются почки.Ronald, 1976).
Этиология.Более чем в 95%случаях острыйцистит вызываетсяодним микроорганизмом.Наиболее частымивозбудителямиявляютсяграмотрицательныеэнтеробактерии, главным образомEscherichia coli (70-95%). Вторымпо частотевыделенияявляетсяStaphylococcus saprophyticus (5-20%), которыйнесколько чащевыделяетсяу молодых женщин.В 1-2% случаеввозбудителямиявляютсяграмположительныемикроорганизмы, такие какстрептококкигруппы ВиЭ.Возбудителямициститов могутбыть микобактериитуберкулезаи, редко, бледнаятрепонема.Важную рольв этиологииуретритов, циститов уженщин играети урогенитальнаяинфекция (Chlamydiatrachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. hommis, T.vaginalis).
Нарушениебарьерныхсвойств слизистыхоболочек половыхорганов, обусловленноеразличнымипричинами, приводит кбактериальнойколонизацииэтих зон и созданиюусловий дляформированиярезервуараинфекции унаружногоотверстияуретры, а нередкои в дистальномее отделе. Инвазиябактерий вмочевой пузырьне являетсяосновным условиемразвитиявоспалительногопроцесса, чтоимеет большоечисло клиническихи экспериментальныхподтверждений(О.Лоран и соавт.,2004).
У женщин с«вагинализациейуретры» вовремя половогоакта возможнонарушениеэпителиальногослоя уретры, что создаетусловия дляколонизацииее микрофлоройкишечника ивлагалища.
Клиника идиагностика.Наиболее характернымипроявлениямиострого циститаявляются симптомыраздражениямочевого пузыря- учащенноеболезненноемочеиспусканиеи императивныепозывы. Довольночасто наблюдаетсяболь в надлобковойобласти и областикрестца. Возможныгематурия ивыделениемутной мочи.Высокая температуратела для острогоцистита нехарактерна.
При общем осмотрепациента каких-либоспецифическихсимптомов невыявляется, за исключениемнезначительнойболезненностипри пальпациив надлобковойобласти. Диагнозустанавливаетсяна основанииклиническойкартины и данныхисследованиямочи, при которыхвыявляютсялейкоциты имикроорганизмы.Для выделениявида возбудителянеобходим посевмочи. Однаков ряде случаев, при типичномпроявлениизаболеванияи очевидностиисточникаинфицирования, посев мочи невыполняется.
Лечение. Спонтанноеизлечение втечение месяца, без примененияантибиотиков, наблюдаетсяу 40% пациентов(L.E.Nicolle, 2000). Успешноелечение острогоцистита возможнопри помощилюбого антимикробногосредства, создающеговысокую концентрациюв моче и эффективногов отношениивозбудителейзаболевания.Подобное лечениеоказываетсяболее эффективным, если выборпрепарата длятерапии осуществляетсяс учетом чувствительностинаиболее вероятноговозбудителяострого цистита- кишечной палочкив данном регионе.Эмпирическаятерапия считаетсяэффективнойи допустимойк применениюпри одном условии: резистентностьвыделяемыхна определеннойтерриторииштаммов недолжна превышать15-20%, то есть из 10пациентов отэмпирическойтерапии должнывыздоравливать9 человек. Длительностьтерапии зависитот вида антибактериальногопрепарата ичувствительностивозбудителяцистита. Обычныйкурс леченияострого циститапродолжается3-7 дней. Однаконакопленныйопыт большинствомклиник позволяетрекомендоватькороткие курсы(до 3 дней) какнаиболее оптимальные.Терапия острогонео-сложненногоцистита короткимикурсами являетсяадекватной, а более длительнаяне имеет никакихпреимуществ(K.Naber, 2001).
Крупнейшеемеждународноеисследованиев 252 клиниках16 стран Европыи Канады — ECO-SENS Projectзавершилосьв 2002 г. Было обследовано4734 женщины снеосложненнойинфекциеймочевых путей.При этом в Испаниии Португалииотмечено значительноевозрастаниерезистентностиштаммов E.coli кфторхинолонам: более 25% штаммовустойчивы кналидиксовойкислоте, более15% — к ципрофлоксацину.К коамоксиклаву, нитрофурантоинам, гентамицину, ципрофлоксацинуи фосфомицинутрометамолу- менее чем у3% пациентов(G.Kahlmeter, 2003).
Е.Мазо и соавт.(2005) получилихорошие результатылечения острогоциститаамоксициллин/клавуланатом.Это бактерицидныйантимикробныйпрепарат широкогоспектра действия, проявляющийактивностьв отношениибольшинстваграмположительныхи грамотрицательныхмикроорганизмов, включая штаммы, продуцирующиер-лактамазы.Механизм действияамоксициллин/клавуланата- препарата, относящегосяк группе ингибиторовзащищенныхпенициллинов,- связан с блокированиемсинтезапептидогликана-биополимера, являющегосяосновным компонентомклеточнойстенки бактерий.Клавулановаякислота, входящаяв состав препарата, подавляя активностьферментов — р-лактамаз, позволяетпреодолеватьшироко распространеннуюсреди микроорганизмовприобретеннуюустойчивость.Преимуществамиамоксициллин/клавуланатаявляются широтаантибактериальногоспектра действия, высокая бактерициднаяактивность, создание высокихконцентрацийв почках и моче, преимущественнаяэкскрецияпочками и низкаятоксичность, а также возможностьпримененияво время беременности.
В настоящеевремя в большинстверегионов миранаблюдаетсязначительныйрост резистентностиЕ.сoli к широкоприменявшимсядля леченияинфекциймочевыводящихпутей антибиотикам- ко-тримоксазолуи ампициллину.Например, в СШАв период с 1989-1991гг. по1995-1997 гг. частотавыделенияустойчивыхк ампициллинуи ко-тримоксазолуштаммов возрослас 29 и 7 до 35 и 18% соответственно(J.Karlowsky и соавт., 2002;R.Raz и соавт., 2002).Аналогичныеданные полученыв европейскихстранах и Канаде(G.Kahlmeter, 2003; Mazzulli и соавт.,2002). В Европе среднийуровень резистентностик ко-тримоксазолусоставляет14, 1%, однако онзначительноотличаетсяна севере (самыйнизкий) и югеконтинента(самый высокий).В Азиатско-Тихоокеанскомрегионе резистентностьЕ.соН к ко-тримоксазолудостигает10-11% (J.Turnidge и соавт.,2002).
Согласно результатамэпидемиологическихисследований, в России уровеньрезистентностикишечной палочкик большинствуантибактериальныхсредств принеосложненныхи осложненныхИМП существенноне отличается(В.Рафальскийи соавт., 2004). Приэтом устойчивостьк ампициллинусоставила упациентов снеосложненнымиинфекциямимочевыводящихпутей 31, 6%; к ко-тримоксазолу- 14, 5%. Таким образом, в настоящеевремя в Россииампициллини ко-тримоксазолне могут бытьрекомендованыдля эмпирическойтерапии острогоцистита.
Вс вышесказанноепозволилоподразделитьантибиотикив зависимостиот уровнярезистентностик ним Е.сoli на 3группы (Е.Ушкалова,2005):
1)с высоким уровнемрезистентностиво всех центрах(ампициллин, ко-тримоксазол, нитроксолин);
2) с низким уровнемустойчивостиво всех центрах(нитрофурантоин, цефурок-сим, цефотаксим, амоксициллин/клавуланат);
3) с разным уровнемустойчивостив различныхцентрах (налидиксоваякислота, пипемидоваякислота, норфлоксацин, ципрофлоксацин, гентамицин).
Триметоприм, ко-тримоксазол.Три-метоприм- наиболее изученныйпрепарат влечении неосложненнойинфекции мочевыхпутей. Ко-тримоксазол(co-trimoxazole) представляетсобой сочетаниетриметоприма(ТМП) и сульфаметоксазола(СМЗ) в массовомсоотношении1:5. Трехдневныйкурс терапиитриметопримом-сульфаметоксазоломрассматривалсяв качествестандартноголечения. Эффективностьтриметопримабыла идентичнаэффективноститриметоприма-сульфаметоксазолав отношенииэрадикациивозбудителя.
С учетом редких, но серьезныхпобочных явленийпри приемесульфаниламида, возможно, целесообразенприем толькотриметоприма, а не триметоприма-сульфаметоксазола.Триметопримили триметоприм-сульфаметоксазолмогут бытьрекомендованыкак препаратыпервой линиидля эмпирическойтерапии, нотолько в техрегионах, гдеуровень резистентныхуропатогеновк триметопримуне превышает10-20%. Это обусловленотем, что имеетсячеткая корреляциямежду чувствительностьюк антибактериальномупрепарату иэрадикациейвозбудителя, с одной стороны, и резистентностьюи персистенциеймикроба — с другой.Риск возникновениярезистентныхштаммов микроорганизмовпри рецидивирующейинфекции мочевыхпутей такжезаметно вышепри применениитриметопримав качествепрепаратапервой линиидля эмпирическойтерапии посравнению спивмециллинамомили ципрофлоксацином.
Фторхинолоны.В урологическойпрактике прилечении острогоцистита предпочтениеотдаетсяфторхинолонам, что обусловленошироким спектромих антибактериальнойактивности, особенностямифармакокинетики(создание высокихконцентрацийв крови, тканяхи моче, почтистопроцентнаябиодоступность, не зависящаяот приема пищи)и постантибиотическимэффектом.Фторхинолоныоказываютбактерицидноедействие намикроорганизмы, ингибируяДНК-гиразу итопоизомеразу, которые ответственныза процессыбиосинтезаДНК, то есть занормальныйрост и делениемикробнойклетки. Суббактерио-статическиеконцентрациифторхиноло-новснижают адгезиюбактерий, подавляютиндукцию экзотоксинови экзоферментовмикроорганизмами.Фторхинолоныимеют длительныйпериод полувыведения, что позволяетназначать их1-2 раза в сутки.Хорошая переносимостьэтих антибактериальныхсредств и возможностьпримененияпри почечнойнедостаточностиделают их препаратамипервого выборапри лечениимочевой инфекции.Побочные эффектыфторхинолонов, как правило, незначительныи не представляютопасности длябольного. Оченьредко применениефторхинолоновассоциируетсяс тромбоцитопениейи дисбактериозомкишечника(Т.Пе-репанова,2004). Фторхинолоныхарактеризуютсябыстрым бактерициднымдействием вотношенииграмположительных, грамотрицательныхи атипичныхвозбудителейурогенитальнойинфекции. Ониподавляют роствнутриклеточноразмножающихсявозбудителейи имеют рядфармакоэкономическихпреимуществ- могут применятьсяв виде моно- иступенчатойтерапии. В силухорошей переносимостифторхинолоновдополнительныезатраты налечение ихпобочных эффектовминимальны.
Клиническиеисследованияпоказали, чтотерапия однойдозой фторхинолоновменее эффективна, чем лечениекороткимикурсами. Например, использование500 мг ципрофлоксацинаоднократнодостоверноменее эффективно, чем его назначениепо 250 мг 2 раза всутки в течение7 дней (частотаэрадикациивозбудителя89 и 98% соответственно)(T.M.Hooton, W.E.Stamm, 1997).
Нитрофураны.Противомикробнаяактивностьэтого классахимическихсоединенийбыла впервыеустановленав 1944 г. и сразупривлеклавнимание медиков(M.C.Dodd, W.B.Stillman, 1944). Исследованияпоказали, чтосреди многочисленныхпроизводныхфурана, изучавшихсяеще с концаXVIII столетия, противомикробнымисвойствамихарактеризуютсятолько соединения, содержащиенитрогруппу(NO2) строго в положении5-фурановогоцикла. Препаратыгруппы нитрофуранов(точнее, 5-нитрофуранов)являютсяклассическимисинтетическимихимиотерапевтическимисредствамис широкимантимикробнымспектром действия, который включаетмикроорганизмы, имеющие значениев патологиигнойно-воспалительныхпроцессов икишечных инфекцийу человека. Кним относятся:1) большая группаграмотрицательныхаэробных бактерийEscherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Proteus spp.,Klebsiella spp., Aerobacter faecalis, Aerobacter aerogenes, Vibriocholerae, Haemophillus spp.; 2) грамположительныеаэробные бактерииStaphylococcus spp., Streptococcus spp (в первуюочередь S. pyogenes, S.faecalis), Corynebacterium spp.); 3) патогенныегрибы Candida albicans, Microsporumspp., Trichophyton spp.; 4) некоторыепротозоа Trichomonasvaginalis, Lamblia intestinalis, Entamaeba hystolytica.
Антимикробнаяактивностьнитрофурановin vitro в отношениинекоторыхпатогеновкоррелируетс активностьюпрепаратовin vivo на экспериментальныхмоделях. Показанаактивностьнитрофуранов(нитрофурантоина, нитрофуразона, фуразолидона, фуральтадонаи др.) в опытахна мышах приинфекциях, вызванныхэнтеробактериями, вибрионами, стафилококкамии стрептококками; в опытах накурах и индюшкахпри инфекциях, вызванныхсальмонеллами, стафилококками, коккцидиями(А.Блюгер, 1958).
Механизм действиянитрофурановна микробнуюклетку складываетсяиз несколькихфакторов (H.E.Paul,M.F.Paul, 1964). Препаратыявляются акцепторамикислорода инарушают процессклеточногодыхания; нитрофураныингибируютактивностьряда дыхательныхферментовклетки (пирувиатоксидазы, глютатионредуктазы, альдегиддегидрогеназы).Препаратыподвергаютсявнутриклеточнойтрансформации: происходитпроцесс восстановлениянитрогруппыпод действиембактериальныхфлавопротеинов.В результатеобразуютсяметаболитынитрофуранов, которые оказываютцитотоксическоедействие.Цитотоксическоедействие нитрофурановв сочетаниис нарушениемклеточногодыхания обусловливаетактивностьнекоторыхпрепаратов(фуразолидон, нифурател) ввысоких концентрацияхв отношениине только бактерийи протозоа(трихомонады, лямблии, дизентерийнаяамеба), но и грибов, в том числерода Candida. Препаратыингибируютбиосинтез ДНКмикроорганизмови в меньшейстепени РНК.Механизм действиянитрофурановнельзя считатьполностьюрасшифрованным, но он специфичентолько дляпрепаратовэтой группы.Именно поэтомунитрофураныактивны в отношениибольшинстваштаммов бактерий, устойчивыхк антимикробнымпрепаратамдругих классовхимическихвеществ.
По механизмуантимикробногодействия нитрофураныблизки к антисептикам.Однако, в отличиеот последних, нитрофураныменее токсичны(для клетокчеловека иэкспериментальныхживотных), оказываютхимиотерапевтическийэффект в экспериментеin vivo, могут применятьсяс целью системногодействия (какправило, перорально)и поэтомурассматриваютсяв группехимиотерапевтическихпротивоинфекционныхпрепаратов.
Анализ результатовширокого изучениячувствительностиклиническихштаммов бактерийк спектруантимикробныхпрепаратовподтверждаетмедленноеразвитиелекарственнойрезистентностибактерий книтрофуранам, несмотря наприменениеэтих препаратовв медицинскойпрактике почтив течение 60 лет(Л.Страчунский,1999; Н.Коровинаи соавт., 2002). Приисследованиив 1999 г. чувствительностимикроорганизмов, выделенныхот больных синфекциямимочевыводящихпутей, к 10 антимикробнымпрепаратамбыл показаннаиболее низкийуровень резистентностиэнтеробактерийк фторхинолонам(норфлоксацинуи ципрофлоксацину)и к нитрофурантоину(частота выделениярезистентныхштаммов составила2, 6-2, 9%).--PAGE_BREAK--
Большинствонитрофурановпосле введениявнутрь достаточнохорошо всасываются, но биодоступностьпрепаратовварьирует от50 до 9095%. Нитрофура-ныне обеспечиваютнеобходимыхтерапевтическихконцентрацийв крови и тканях, так как быстровыводятся изорганизма, главным образомпочками, преимущественнопутем клубочковойфильтрации.Период полувыведения(Т1/2) из крови длябольшинствапрепаратовнаходится впределах 1 часа(для нитрофурантоина1+0, 2 ч). Концентрациив плазме кровинизкие и, крометого, варьируютв значительныхпределах.Терапевтическийуровень препаратов(концентрации, значительнопревышающиеминимальноподавляющую)достигаетсятолько в мочеи в содержимомкишечника. Взависимостиот особенностейметаболизманитрофуранав организменаходится иуровень активногопрепарата вмоче. Препараты, которые метаболизируютв организмев меньшей степени, накапливаютсяв моче в оченьвысоких концентрациях, обеспечивающихбактерицидноедействие вотношенииосновных возбудителейострых инфекциймочевыводящихпутей. К нимотносятсянитрофурантоини фурагин. Именноэти препаратыпоказаны длялечения инфекциймочевыводящихпутей.
Важно, чтонитрофуранысущественноне изменяютнормальнуюмикрофлорукишечника; притерапии нитрофуранамине отмечаютинтенсивногоразвития грибов.
Нитрофураныплохо проходятчерез гистогематическиебарьеры, некоторыепрепараты(нитрофурантоин)в незначительныхколичествахмогут проникатьв грудное молоко.Следует указать, что ряд фармакокинетическихпараметровдля нитрофурановизучен недостаточно, в том числевопросы проникновениячерез гистогематическиебарьеры, в частностичерез плацентарныйбарьер.
Нитрофураныхарактеризуютсяузким терапевтическимспектром иприменяютсяв низких терапевтическихдозах. Рекомендуемыедозы следуетстрого соблюдать.Превышениедозировоксвязано ссущественнымриском нежелательныхреакций. Приприменениив клиникепереносимостьи характернежелательныхреакций в целомоднотипны длявсех нитрофуранов.Нитрофуранывызывают теже нежелательныереакции, чтои другие лекарственныепрепараты. Состороны желудочно-кишечноготракта отмечаютболь и неприятныеощущения вобласти желудкаили живота, потерю аппетита, тошноту, режедиарею и рвоту.Со стороныпечени возможнотранзиторноеповышениетрансаминаз.Аллергическиереакции нанитрофуранымогут проявлятьсяв виде кожныхсыпей и зуда, арт-ралгий имиалгий, эозинофилии, лихорадки, очень редко- анафилактическогошока, анемии.
Основная областьприменениянитрофурановкак химиотерапевтическихпрепаратов, в соответствиис антимикробнойактивностьюи фармакокинетическимисвойствами,- это бактериальныеинфекциимочевыводящихпутей, в первуюочередь острыенеосложненныепроцессы, инекоторыеострые кишечныеинфекции — бактериальныедиареи и шигеллез; при лечениихолеры — в дополнениек регидратационнойи симптоматическойтерапии (Н.Лопаткин, И.Деревянко,1999; Н.Ющук, Ю.Венгеров,2003).
Фурагин болееакивен in vitro, чемнекоторыедругие. Оценкаантибактериальныхсвойств ихимиотерапевтическойактивностипоказала, чтокалиевая сольфурагинахарактеризуетсядостаточношироким антибактериальнымспектром, проявляетхимиотерапевтическуюактивностьна моделяхсептицемии, вызваннойстафилококком, кишечной палочкойи сальмонеллой, на модели перитонита, вызванногоассоциациейстафилококкаи кишечнойпалочки.
Несмотря надлительноеиспользованиенитрофурановв медицине, устойчивостьE.coli и грамположительныхуропатогенов(в том числеEnterococcus feacalis) к нитрофуранамв Европе и Америкеневысока, такженизкий уровеньустойчивостиосновных уропатогеновк нитрофуранамнаблюдаетсяв России. Болеенизкая природнаяактивностьнитрофурановпроявляетсяв отношенииKlebsiella spp. и P.mirabilis (С.Сидоренко,2006).
Рабочей группойЕвропейскойассоциацииурологов, изучающейинфекциимочевыводящихпутей, былисделаны следующиезаключенияпо антимикробнымпрепаратам.
Краткосрочноелечение у взрослыхнебеременныхженщин, страдающихострым неосложненнымциститом, приотсутствиидругих заболеваний, монодознаятерапия такимипрепаратами, как триметоприм-сульфаметоксазол, триме-топрим, норфлоксацин, ципрофлоксацин, флероксацини бета-лактамныеантибиотики, значительноменее эффективнов эрадикациивозбудителяпо сравнениюс более длительнымлечением. Однаколечениетриметоприм-сульфаметоксазолом, триметопримом, норфлоксацином, ципрофлоксацином, флероксациномна протяжении3 дней такжеэффективно, как и болеедлительнаятерапия этимипрепаратами.Более продолжительноелечение характеризуетсябольшим количествомпобочных эффектов.Эффект леченияцистита, вызванногоS. Saprophyticus, может бытьболее отчетливымпри продолжительноститерапии 7-10 дней(А.Винаров, 2006).
Профилактика.Пациенткамс часто рецидивирующимострым циститом(более 2 обостренийв течение полугодаи более 3 обостренийв течение года)должна рекомендоватьсяпрофилактическаятерапия. Существующиеосновные подходыпри проведениипрофилактическихмероприятийО.Лоран и соавт.(2004) объединяютв пять направлений.
1. Продолжительныйпрофилактическийприем низкихдоз одного изфторхинолонов(норфлоксацин200 мг, ципрофлоксацин100 мг, пефлоксацин200 мг, офлоксацин100 мг), или нитрофурантоина(50-100 мг), или ко-тримоксазола(240 мг), или приемфосфомицинтрометамола(3 г) каждые 10 днейв течение 3 месяцев.
2. Пациентам срецидиваминеосложненныхинфекциймочевыводящихпутей, связанныхс половым актом, рекомендуетсяприем препаратапосле него. Притаком режимепрофилактикиснижаются дозапрепарата, число нежелательныхреакций, уменьшаетсяселекция резистентныхштаммов.
3. Пациентам средкими рецидиваминеосложненныхинфекциймочевыводящихпутей, не имеющимвозможностиобратитьсяк врачу, можнорекомендоватьсамостоятельныйприем антибиотика.Для подтвержденияэлиминациивозбудителяжелательнобактериологическоеисследованиемочи через 1-2недели послеприема препарата.
4. У женщин впостменопаузальномпериоде рекомендуетсяпериуретральноеили интравагинальноеприменениегормональныхкремов, содержащихэстрогены, приотсутствиипротивопоказаний(наличие гормональнозависимыхопухолей).
5. Строгое соблюдениепоказаний кпроведениюинвазивныхурологическихманипуляций, обязательноеприменениеантибиотикопрофилактикиперед проведениеминвазивныхурологическихвмешательств.
Долговременнаяпpoфилактикапоказана большинствубольных, и ежегоднаястоимость еесоставляетлишь 1/4 от стоимостилечения, котороебы потребовалосьна ликвидацию3-4 инфекций втечение года.Профилактическоеприменениеко-тримоксазола(40 мг триметоприма,200 мг сульфаметоксазола), нитрофурантоина(50-100 мг) или одноготриметоприма(100 мг) ежедневно,3 раза в неделюили после половогоакта снижаетчастоту рецидивовпрактическидо нуля.
ХРОНИЧЕСКИЙБАКТЕРИАЛЬНЫЙЦИСТИТ
Необоснованностьи нерациональностьантибактериальнойтерапии являютсяфакторами, приводящимик хронизациипроцесса инарушениямиммунорегуляторныхмеханизмов.Повторноеназначениеантибиотиководной группыведет к возникновениюрезистентныхштаммов. Довольночасты циститы, возникновениекоторых связанос катетеризациеймочевого пузыряпосле хирургическихвмешательств.Внутрипузырныеманипуляции- взятие мочикатетером дляпосева — такжеприводят кразвитию хроническогоцистита, обусловленногополимикробнойгоспитальноймикрофлорой, трудно поддающейсялечению (О.Лорани соавт., 2004).
Хроническийцистит можетразвиватьсяна фоне новообразованиймочевого пузыря, центральныхпарезов, стриктур, туберкулеза, перенесенныхтравм. Прихроническомцистите обычнововлекаютсяв патологическийпроцесс все3 слоя пузырнойстенки, котораяв связи с этимрезко утолщается.Физиологическаяемкость мочевогопузыря резкоуменьшается.
Клиника. Хроническийцистит в фазуобостренияпроявляетсятеми же симптомами, что и острый.Кроме того, могут выступатьсимптомы основнойпатологии, послужившейхронизациипроцесса (симптомыкамня мочевогопузыря, атониии т.д.). При хроническихзаболеванияхв зависимостиот степенипоражениямочевого пузыряболь может бытьпостоянной, иногда с мучительнымипозывами намочеиспускание; локализуетсяв области лобкалибо в глубинемалого таза.Боль можетпоявлятьсяили усиливатьсяв связи с актоммочеиспускания.В последнемслучае онавозникает либоперед началоммочеиспусканиявследствиерастяжениястенок мочевогопузыря, либово время актамочеиспускания, но чаще всего- в конце его.Боль, возникающаяв области мочевогопузыря придвижении истихающая впокое, чащевсего обусловленакамнями в мочевомпузыре и объясняетсяизменениемих положенияв пузыре стравматизациейобычно воспаленнойслизистойоболочки. Больв области мочевогопузыря можетбыть обусловленаи задержкоймочеиспускания.При наличиихроническойзадержкимочеиспусканияпоявляетсяощущение тяжестивнизу живота.При остройзадержкемочеиспусканияболь носитрезкий, нестерпимыйхарактер.
Боль в мочевомпузыре у больныхс нарушениемакта мочеиспусканияможет возникнутьпри воспалительныхзаболеванияхженских половыхорганов. Еслипри хроническомцистите, сопровождающемсядизурией, появляютсяболи над лоном, чувство тяжестипри наполненноммочевом пузыре, то следуетподозреватьу пациентаплоскоклеточнуюметаплазию(лейкоплакию)как одно изпредраковыхсостояний(Б.Матвеев, 2001).
Классификация.В настоящеевремя предложенаследующаяклассификацияхроническогоцистита (О.Лоран,1999):
1. Хроническийлатентныйцистит
а) хроническийлатентныйцистит со стабильнолатентнымтечением (отсутствиежалоб, лабораторныхи бактериологическихданных, воспалительныйпроцесс выявляетсятолько эндоскопически);
б) хроническийлатентныйцистит с редкимиобострениями(активизациявоспаленияпо типу острого, не чаще 1 разав год);
в) латентныйхроническийцистит с частымиобострениями(2 раза и болеев год по типуострого илиподострогоцистита).
2. Собственнохроническийцистит (персистирующий)- положительныелабораторныеи эндоскопическиеданные, персистирующаясимптоматикапри отсутствиинарушениярезервуарнойфункции мочевогопузыря).
3. Интерстициальныйцистит (стойкийболевой симптомокомплекс, выраженнаясимптоматика, нарушениерезервуарнойфункции мочевогопузыря).
Диагностика.Хроническийцистит редкобывает самостоятельнымзаболеванием, поэтому требуеткомплексногоподхода к диагностике(выявлениюпервопричиныразвитиязаболевания).
При подозрениина хронизациювоспаленияв мочевом пузырепоказано детальноеобследованиебольного, включающееУЗИ мочевыводящихпутей и половыхорганов, цистоскопию, рентгено-контрастныеисследования(например, длявыявлениядивертикуловмочевого пузыряили пузырно-мочеточниковогорефлюкса). Объемисследованиязависит отпредполагаемойпричины хроническоговоспаления.
Лечение. Еслидиагноз хроническогоцистита в большинствеслучаев невызывает затруднений, то лечение невсегда оказываетсяэффективным, а прогноз невсегда благоприятным, так как в рядеслучаев неудается выявить, а затем и устранитьпричину, приведшуюк возникновениюзаболевания.Неадекватнаятерапия толькоухудшает прогноззаболеванияи приводит кразвитию тяжелыхформ цистита- интерстициальномуциститу илизапоздалойдиагностикетаких заболеваний, как рак мочевогопузыря, туберкулез.
В настоящеевремя разработаныпатогенетическиобоснованныеалгоритмыконсервативнойтерапии воспалительныхзаболеванийнижних мочевыхпутей (О.Лорани соавт., 2004). Кпатогенетическимметодам леченияхроническогоцистита относят: хирургическоелечение, направленноена коррекциюанатомическихизменений, устранениепричин нарушенияуродинамики.
Этиологическоелечение — этоантибактериальнаятерапия, основаннаяна следующихпринципах: длительность(до 710 дней); выборпрепарата сучетом выделенноговозбудителяи антибиотико-граммы; назначениеантибиотиковс бактерициднымдействием.
Выбор антибактериальногопрепаратадолжен производитьсяна основе данныхмикробиологическогоисследованиямочи. Если приостром неосложненномцистите предпочтениеследует отдаватькоротким курсамантибактериальнойтерапии (3-5-дневным), то при хроническомрецидивирующемпродолжительностьантибактериальнойтерапии должнасоставлятьне менее 7-10 днейдля полнойэрадикациивозбудителя.
Антибактериальнаятерапия. Препаратамивыбора являютсяфторхинолоны(ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин), которые обладаюточень высокойактивностьюв отношенииE.coli и другихграмотрицательныхвозбудителейуроинфекций.Выбор фторхинолоновобусловленшироким спектромантибактериальнойактивности, особенностямифармакокинетикии фармакодинамики, созданиемвысоких концентрацийв крови и тканях.Биодоступностьфторхинолоновне зависит отприема пищи, они обладаютдлительнымпериодомполувыведения, что позволяетприниматьпрепараты 1-2раза в сутки, их отличаютхорошая переносимостьи возможностьпримененияпри почечнойнедостаточности.
При выявленииинфекции, передающейсяполовым путем(ИППП), необходимкурс антибактериальнойтерапии с включениеммакролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, направленныйна эрадикациювозбудителя, с последующимкультуральнымконтролем.
Нефторированныехинолоны(налидиксовая, пипемидиевая, оксолиноваякислоты) утратилисвое лидирующеезначение всвязи с высокойрезистентностьюи не могут являтьсяпрепаратамивыбора прихроническихрецидивирующихинфекцияхмочевыводящихпутей. Им отводитсяроль препаратов, применениекоторых возможнона этапе реконвалесценциипри неосложненныхинфекцияхмочевыводящихпутей.
Иммунотерапия.Наличие современныхантибиотикови химиотерапевтическихпрепаратовпозволяетбыстро и эффективновылечиватьрецидивы инфекциймочевыводящихпутей и проводитьпрофилактикуих возникновения.Однако антимикробнаятерапия сопряженас рядом проблем, таких какаллергическаяреакция, выработкаустойчивостиу возбудителяи развитиедисбактериоза.Альтернативойназначениюантибактериальныхпрепаратовявляется стимуляцияиммунных механизмоворганизмапациента путемназначенияпероральныхимму-нотерапевтическихпрепаратов.Одним из нихявляетсялиофилизированныйбелковый экстракт, полученныйпутем фракционированиящелочногогидролизатанекоторыхштаммов Е.сoli. Он стимулируетнеспецифическиеиммунные защитныемеханизмы, чтоявляется приемлемойальтернативойнизкодознойдлительнойхимиопрофилактикеинфекциймочевыводящихпутей (Е.Кульчавеня,2004).
Заслуживаетвнимания применениеполивалентныхбактериофаговв лечениихроническогорецидивирующегоцистита, чтоособенно актуальнодля пациентовс поливалентнойаллергией кантибактериальнымпрепаратамили наличиемполирезистентныхвозбудителей.Несмотря наотсутствиеплацебоконтролируемыхисследованийпримененияпио-бактериофагов, клиническаяэффективностьуказанныхпрепаратовне вызываетсомнений.
Лечение рецидивирующихинфекций нижнихмочевых путей, протекающихна фоне ИППП, с длительностьюзаболевания2 года и более, при наличиидиспластическихпроцессов взадней уретре, зоне шейкимочевого пузыря, мочепузырноготреугольникадолжно бытьнаправленона эрадикациюатипичныхвозбудителей, восстановлениемуциновогослоя уротелия.То есть схемалечения должнабыть аналогичнатой, что используетсяпри консервативномлечении интерстициальногоцистита (О.Лорани соавт., 2005).
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙЦИСТИТ
Интерстициальныйцистит (ИЦ) — наиболее спорныйвопрос современнойурологии. Внастоящее времяполагают, чтоИЦ — это не специфическоезаболевание, а симптомокомплекс(«синдром мочевогопузыря»), включающийсимптомы раздражениямочевыводящихпутей (учащенноемочеиспускание, ургентныепозывы, никтурия, дизурия) и больв области мочевогопузыря/малоготаза при нормальныхрезультатахбактериологическихисследованиймочи.
ИЦ не имеетпатогномоничныхпроявленийи является, посути, диагнозомисключения.Его правомерноставить лишьв тех случаях, когда проведенополное обследованиепациента иисключены всевозможныепричины возникновенияназванных вышесимптомов(P.Hanno, 1998). Синдром ИЦможет бытьвызван самымиразными причинамии являетсяуниверсальнойреакцией мочевогопузыря на различныетипы поражения.
ИЦ впервыестали рассматриватькак самостоятельнуюпатологию более100 лет назад. В1887 г. A.J.C.Skene использовалэтот терминпри описаниивоспалительногопроцесса,«разрушающегослизистуюоболочку мочевогопузыря, частичнолибо полностью, с возможнымраспространениемна мышечныеслои пузырнойстенки». В 1915 г.G.Hunner описал 8 случаев, когда женщиныв течение длительноговремени (в среднемна протяжении17 лет) жаловалисьна боли в надлобковойобласти, учащенноемочеиспускание, ургентныепозывы и никтурию; при цистоскопииобнаруживалисьгиперемированныекровоточащиеучастки слизистойпузыря, названныеим язвочками(«язвы Hunner»). Напротяжениипоследующих60 лет урологиставили диагнозИЦ лишь в техслучаях, когдаобнаруживалиподобные измененияслизистой.    продолжение
--PAGE_BREAK--
В 1949 г. был опубликованодин из первыхподробныхобзоров, посвященныхпроблеме ИЦ, в котороманализировались223 случая этогозаболевания(J.Hand, 1949). J.Hand описалмаленький пообъему мочевойпузырь с субэпителиальнымипетехиальнымикровоизлияниями.Однако он жеотметил, чтогеморрагиина слизистойпри проведениипервой цистоскопиичасто не обнаруживаются, а возникаютлишь послеповторныхрастяженийпузыря припоследующихцистоманометриях.Было выделенотри степениИЦ в зависимостиот выраженностиизмененийслизистой.
В дальнейшемк проблеме ИЦобращалисьмногие урологи.А.Walsh в 1978 г. для обозначенияпетехиальныхкровоизлияний, описанныхJ.R.Hand, ввел термин«гломеруляции».В 1987 г. специальнойгруппой исследователейНациональногоинститутаздоровья СШАбыли разработаны, а через годуточненыдиагностическиекритерии ИЦ.Интенсивныенаучные разработкипродолжаютсяи в настоящеевремя.
Распространенностьзаболевания.
ИстиннаяраспространенностьИЦ неизвестна, информацияоб эпидемиологииэтого заболеванияоснована нарезультатахотдельныхразрозненныхисследований.
По даннымпроведенногов Финляндиив 1975 г. исследования, в котором былипроанализированывсе диагностированныеслучаи ИЦ вХельсинки(число жителейна отчетныйпериод около1 млн), распространенностьИЦ составила10, 6 случая на 100тыс. населения.90% пациентовбыли женщины, и лишь 10% — мужчины(Oravisto, 1975). Среди лицженского полараспространенностьИЦ оказаласьравной 18, 1 случаяна 100 тыс. Ежегоднона 100 тыс. женщинрегистрировалось1, 2 нового случаязаболевания.
В США, согласноопубликованнымданным (P.Held и соавт.,1990), в 1987 г. былодиагностировано43 500 случаев ИЦ, что составлялолишь 20% от числапациентов схарактернымидля ИЦ проявлениями(хроническиеболи в мочевомпузыре, стерильнаямоча). P.Held и соавт.подсчитали, что, если бывсе пациентыс ИЦ осматривалисьурологами, всреднем каждыйуролог в СШАнаблюдал бы10 пациентов сИЦ, при этом78% практикующихурологов ежегодносталкивалисьбы как минимумс одним новымслучаем ИЦ.
Этиология ипатогенез.Этиология ИЦдо сих порнеизвестна, хотя предлагалосьмножествотеорий, которыеразрабатывалисьне только сучетом клиническихданных, но и сиспользованиемэкспериментовна животных- мышах, кошках, свиньях А.Bullock исоавт., 1992; C.Buffington исоавт., 1995; M.Christensen исоавт., 1990). Особыйинтерес вызвалосообщение отом, что урологическийсиндром, которыйпроявляетсяучащеннымболезненныммочеиспусканиемна фоне стерильностимочи, у кошекявляется эквивалентомИЦ у человека.У них имеетсяне только сходнаяклиника, но, как и у людей, у кошек приэтом синдромеотмечаютсяповышениепроницаемостислизистойпузыря, избыточнаяэкскрециягистамина иснижение содержанияв моче глюкозаминогликанов(C.Buffington и соавт., 1996).
Основнымитеориями, которыеобсуждалисьв связи с этиологиейи патогенезомИЦ, являлисьследующие: инфекционная, теории вовлечениятучных клетоки недостаточностизащитного слоямочевого пузыря, нейрогенная, гипоксическая, аутоиммунная, теория воздействиятоксическихпродуктов, содержащихсяв моче.
Инфекционнаятеория — однаиз самых раннихтеорий происхожденияИЦ. Еще в 1915 г. G.Hunnerвысказалпредположениео том, что ИЦвозникаетвследствиехроническойбактериальнойинфекции, котораяпопадает встенку мочевогопузыря гематогеннымпутем. В дальнейшемпредположенияо роли патогенныхмикроорганизмовв развитии ИЦвысказывалисьнеоднократно.
Действительно, клиническиесимптомы ИЦявляются типичнымидля инфекционногопоражениямочевого пузыря.Характернымявляется такжеострое илиподостроеначало болезни(многие пациентыпомнят конкретнуюдату появленияпервых симптомов), что тоже заставляетдумать в первуюочередь обинфекции (K.Oravisto,1990). Поэтому вначале заболеванияи врачи, и пациентычаще всегорасцениваютИЦ как проявлениеинфекции.Соответственно, лечение ИЦ втипичных случаяхначинают спримененияантибиотикови уросептиков(J.Warren, 1994). Однако дляподтвержденияэтиологическойроли микроорганизмов(бактерий, вирусов, грибов) необходимоих обнаружениев моче и в тканяхмочевого пузыря, причем в количестве, достоверноотличном отконтрольнойгруппы здоровыхлиц. J.M. Potts и соавт.(2000) при обследовании48 женщин с симптомамихроническойдизурии отметили, что у 23 (48%) пациентокс помощьюкультуральногометода выделенаUreaplasma urealyticum, а приуретроцистоскопическомисследованиидиагностированИЦ. После несколькихпоследовательныхкурсов леченияантибактериальнымипрепаратамиотмеченастопроцентнаяэрадикациявозбудителя; при этом субъективныесимптомы уменьшилисьв 3 раза, а частотапозывов кмочеиспусканию- в 1, 5 раза, что, по мнению авторов, свидетельствуето роли Ureaplasma urealyticum вгенезе ИЦ.
В настоящеевремя, помимобактериологическогометода (выделениекультурымикроорганизмовпутем посева), появились идругие, высокоспецифичныеи более быстрыеметоды выявленияи идентификациивозбудителей- молекулярныеметоды, основанныена прямом определенииДНК или РНКконкретныхинфекционныхагентов (S.Naber, 1994).Эти методынеоднократноприменялисьу пациентовс ИЦ, но в большейчасти исследованийпатогенныемикроорганизмыв мочевом пузырелибо не обнаруживались, либо ихкачественный/количественныйсостав достоверноне отличалсяот находок, полученныху здоровыхлюдей.
Вероятно, инфекционныйагент играетроль пусковогофактора: онповреждаетстенку мочевогопузыря, вызываяразвитие аутоиммунныхпроцессов икаскад патофизиологическихреакций.
Патогеннаяроль тучныхклеток. Тучныеклетки — этоклетки соединительнойткани, принимающиеучастие вомногих происходящихв организмепроцессах, впервую очередь- в воспалительныхи аллергическихреакциях. Вцитоплазметучных клетокимеются гранулы, в которых содержатсягистамин, серотонини другие биологическиактивные вещества.При повреждениитучных клетокэти веществаосвобождаютсяв окружающиеткани.
Тучные клеткив тканях мочевогопузыря — частаягистологическаянаходка приИЦ. Впервыевнимание наэтот факт обратилиеще в 1958 г. (J.Simmons, P.Bunce,1958). С тех пор многиеисследователипытались выяснить, действительноли при ИЦ возрастаетчисло тучныхклеток в пузырев сравнениисо здоровымилицами, выявитьособенностилокализациископлений этихклеток. Тучныеклетки обнаруживалисьи в мышце детрузора, и в слизистойоболочке пузыря.Более специфичнойдля ИЦ находкой, как полагают, является увеличениечисла тучныхклеток в стенкедетрузора(T.Christmas, J.Rode, 1991).
Роль тучныхклеток в патогенезеИЦ до конца неясна, хотя очевиднаих важностьв реализацииконечногомеханизмапоявлениясимптомовзаболевания.Различныепатогенныевоздействия(холод, лекарственныепрепараты, стресс, травма, токсины и т.д.)приводят кповреждениютучных клетоки высвобождениюиз них биологическиактивных веществ, в том числегистамина, который, какхорошо известно, вызывает больи гиперемию- типичные симптомыИЦ. Кроме того, высвобождаемыеиз гранул тучныхклеток вещества, возможно, приводятк cенситизациисенсорныхнервных волокон, иннервирующихпузырь, и к выделениюими нейротрансмиттеровили нейропептидов, что поддерживаетпроцесс местноговоспаленияи способствуетхронизацииболи. Помимоэтого, высказываетсяпредположениео том, что тучныеклетки могутиграть важнуюроль в нарушениипроцессовэпителизациистенки пузыряпосле ее травматизации, тормозя репликациюэпителиальныхклеток и способствуявозникновениюязвочек (A.Rickard,D.Lagunoff, 1995).
Таким образом, тучные клетки, безусловно, оказываютсявовлеченнымив патогенезИЦ. Однако считатьих активизациюосновной илиединственнойпричиной этогозаболеваниянельзя. Далеконе у всех пациентовс ИЦ в тканяхмочевого пузыряобнаруживаетсяувеличенноечисло тучныхклеток либоповышенноесодержаниевыделяемыхими активныхвеществ (P.Hanno, 1990).Однозначнойкорреляциимежду увеличеннымчислом этихклеток и выраженностьюклиническихсимптомов такжене выявлено, а терапияантигистаминнымипрепаратамиоказываетсядалеко не стольэффективной.
Повышениепроницаемостиэпителия мочевогопузыря. В 1990 г.была выдвинутатеория о том, что причинойИЦ являетсяснижение барьернойроли пузырногоэпителия вследствиенарушениягликозаминогликогеновогослоя, выстилающегоего поверхность.Гликоз-аминогликаны(ГАГ) — это карбогидратныецепочки, которые, соединяясьс белками, образуютмакромолекулы- протеогликаны.К основнымклассам ГАГотносятсягиалуроноваякислота, гепа-рансульфат, гепарин, хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматан сульфати кератан сульфат; все эти представителиГАГ, за исключениемгепарина, былиобнаруженына внутреннейповерхностимочевого пузыря(E.Ruosalti, 1988). ГАГ непрерывнымслоем выстилаютпереходнойэпителий пузыря, выполняя защитнуюфункцию и снижаяпроницаемостьэпителиальногобарьера. C.L.Parson иR.E.Hurst (1990) первымиобнаружили, что у больныхИЦ в сравнениис контрольнойгруппой здоровыхлиц сниженовыделениеуроновой кислотыи гликозаминогликановс мочой. Подтверждениеэпителиальнойнедостаточностии данные околичественно-качественныхизмененияхГАГ в муцинепузыря при ИЦбыли полученыи в работахдругих ученых.Таким образом, сложиласьгипотеза о том, что предрасполагающимфактором кразвитию ИЦявляется недостатокгликозаминогликанов, выстилающихслизистуюоболочку пузыря, что повышаетее проницаемость, позволяеткомпонентамнормальноймочи внедрятьсяв пузырнуюстенку и вызыватьвоспаление.
Однако и противэтой, на первыйвзгляд, весьмапривлекательнойтеории возникливозражения.При изученииморфологиислизистойпузыря и ультраструктурымуцина, проницаемостипереходногоэпителия ифункции пузырныхГАГ с применениемсамых современныхтехнологий(электроннаямикроскопия, иммуногистохимическиеметоды, прямоеизмерениетрансвезикальнойабсорбциитехнеция) вомногих исследованияхне было полученодостоверныхданных об увеличениипроницаемостиуротелия приИЦ в сравнениисо здоровымиволонтерами.Кроме того, было показано, что повышеннаяпроницаемостьслизистой можетявлятьсянеспецифическойреакцией навоспалениепузырной стенкии наблюдаетсяне только приИЦ, но и прибактериальныхинфекциях, циклофосфамидиндуцированномцистите и дажеявляется следствиеминволютивныхизменений(Y.Kim и соавт., 1992). Крометого, пародоксальнымпредставляетсятот факт, чтомногие терапевтическиеметоды (воздействиелазером наобласти изъязвлений, введение впузырь нитратасеребра иорганическогорастворителядиметилсульфоксида, растяжениепузыря и др., которые повреждаютгликозаминогликановыйслой, используютдля леченияИЦ.
Таким образом, вопрос о том, является липовышениепроницаемостислизистойпузыря первопричинойИЦ или егоследствием, до сих пор остаетсяоткрытым.
Нейрогенныемеханизмы.Известно, чтополимодальнаяактивацияболевых рецепторов(ноцицепторов)может рефлекторновызывать выделениесенсорнымиС-волокнаминейропептидов- медиатороввоспаления.Нейропептидыоказываютпрямое воздействиена гладкиемышцы сосудистойстенки, вызываяангиоспазм, и на эндотелий, увеличиваяего проницаемость.Таким образом, сенсорныенервные волокнапринимаютактивное участиев генерациинейрогенноговоспаления(J.Foreman, 1987). Соответственно, гипотеза онейрогенномхарактерепораженияпузыря при ИЦимеет научноеобоснование.Были полученыи практическиеподтвержденияэтой гипотезы.Так, при язвеннойформе ИЦ исследователиобнаружилиувеличениечисла нервныхволокон всубэндотелиальномслое и в детрузоремочевого пузыряпо сравнениюсо здоровымилицами. Крометого, была выявленаположительнаякорреляционнаязависимостьмежду числомнервных волокони количествомтучных клетокв стенке пузыря, а также междучислом нервныхволокон и количествомвыделяемогогистамина. Вэкспериментахна крысах былопоказано, чтомеханическаястимуляциятонких чувствительныхволокон, иннервирующихуретру и пузырь, действительновызывалавысвобождениенейропептидовиз нервныхокончаний, чтоприводило кразвитию местноговоспаления(L.Abelli и соавт., 1991). Однакодо сих пор остаетсянеясным, являетсяли нейрогенноевоспалениепервопричинойИЦ либо следствиемвоздействиядругих этиологическихфакторов.
Теория гипоксии.Существуетпредположение, что ИЦ развиваетсявследствиевегетативныхнарушений(дисбалансмежду парасимпатическимии симпатическимивлияниями свозрастаниемсимпатическойактивности), результатомкоторых становитсяспазм сосудов, питающих слизистуюмочевого пузыря, и ее ишемия(N.T.M. Galloway и соавт., 1991).В качествеаналога приводитсясиндром рефлекторнойсимпатическойдистрофии руки(в настоящеевремя приняттермин «регионарныйдистрофическийсиндром»). Ончаще всегоразвиваетсяна верхнейконечностипод воздействиемсамых разныхповреждений(травма, ожог, оперативноевмешательство)и проявляетсяхроническойболью, трофическимии вазомоторнымирасстройствамив области кисти.Природу рефлекторнойсимпатическойдистрофиисвязывают сактивизациейсимпатическихвлияний вследствиеразвитияпатологическихсинапсов междуафферентнымисенсорнымии эфферентнымисимпатическиминейронами науровне спинногомозга. В результатеэтого возбуждениесимпатическихнейронов вызываетсясамыми разнымираздражителями.Постояннаяаномальнаясимпатическаяактивностьприводит квазоспазмуи ишемии тканей, что усиливаетсенсорнуюафферентацию.В итоге порочныйкруг замыкается.Возможно, уроинфекцияпри ИЦ выполняетроль пусковогомеханизма ваналогичномпорочном круге, вовлекающеммочевой пузырь.Практическимподтверждениемпатогенетическойроли ишемиив развитиицистита служитэффективностьгипербарическойоксигенациипри лечениирадиационногопоражениямочевого пузыря.Однако, как ив случаях остальныхгипотез, достоверныхданных о связиИЦ с рефлекторнойсимпатическойдистрофиейпока не имеется.
Токсичностьмочи. Вещества, содержащиесяв моче, при попаданиина кожу могутв случаях особовысокой индивидуальнойчувствительностиоказыватьнеблагоприятноевоздействие.Так, O.Clemmensen и соавт.(1988) выявилиположительнуюкожную реакциюна собственнуюмочу у 8 из 11 пациентов, страдавшихИЦ. Результатыгистологическогоисследованияпродемонстрировалискорее токсический, чем аллергическийхарактер этойреакции, котораяносила замедленныйхарактер.
В другом экспериментепроводиласьсравнительнаяоценка действиямочи на культуруклеток. Былопродемонстрировано, что при воздействиимочи пациентов, страдавшихИЦ, гибель культурыклеток былавыраженнее, чем при воздействиимочи здоровыхлиц, что моглосвидетельствоватьо наличии вмоче пациентовнекоторыхтоксическихвеществ (C.Parsons,P.Stein, 1990). Поэтомумысль о том, что ИЦ являетсярезультатомвоздействияна стенку пузырятоксичных либоаллергенныхвеществ, содержащихсяв моче, не лишенасмысла. Практическимпродолжениемтеории токсичностимочи при ИЦявились различныедиеты, которыерекомендовалосьсоблюдать приэтом заболевании.
Однако достоверныхдоказательствцитотоксичностимочи больныхИЦ в отношенииклеток пузырногоэпителия полученоне было (S.Keay и соавт.,1995). Не была доказанатакже терапевтическаяэффективностьдиетическогопитания (B.Fisher исоавт., 1993).
Аутоиммуннаятеория. Клиническиепризнаки ИЦ- такие какхроническоетечение, отсутствиеинфекционноговозбудителя, морфологическиеизменениястенки пузыря, обнаружениев сывороткекрови рядабольных антинуклеарныхантител — могутсвидетельствоватьв пользу аутоиммуннойприроды заболевания(K.J.Oravisto, 1980). Гипотезао том, что ИЦпредставляетсобой вариантаутоиммуннойпатологии, обсуждаетсяна протяжениимногих лет. Вто же время дляверификацииаутоиммуннойприроды заболеваниянеобходимоиметь три типадоказательств: обнаружениепатогенныхантител илипатогенныхТ-клеток; воспроизведениеаутоиммунногозаболеванияу экспериментальныхживотных; типичныеклиническиеособенности- наличие другойаутоиммуннойпатологии утого же пациенталибо у членовего семьи, лимфоцитарнаяинфильтрацияоргана-мишени, ассоциацияс определеннымгаплотипомглавного комплексагистосовместимости; положительныйэффект отиммуносупрессивнойтерапии. Однакоданные, касающиесяналичия названныхдоказательствпри ИЦ, весьмапротиворечивы.Проводилосьзначительноечисло исследований, направленныхна выявлениеантинуклеарныхантител испецифическихаутоантителк тканям мочевогопузыря, наобнаружениеиммуноглобулиновыхдепозитов встенке пузыря, на изучениесостава и активностипериферическихлимфоцитовкрови и др.Полученныев этих исследованияхрезультатыне позволяютна сегодняшнийдень дать однозначныйответ, являетсяли ИЦ аутоиммуннойпатологией.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Среди другихпричин возникновенияИЦ называютпсихологическийстресс (T.Ratliff и соавт.,1994). Вполне очевидно, что у пациента, испытывающегоизнуряющуюболь и вынужденногопостояннодумать о месторасположенииближайшеготуалета, современем неизбежноразвиваютсяэмоциональныерасстройства.Однако доказательствтому, что стрессявляетсяпервопричинойИЦ, нет (P.Hanno, 1998).
До сих пор неяснымостается такжепричина преобладаниясреди заболевшихженщин в сравнениис мужчинами(10:1). Возможно, немаловажнуюроль в развитиизаболеванияиграют женскиеполовые гормоны.В одном изисследованийбыло продемонстрировано, что на тучныхклетках мочевогопузыря имеютсярецепторы, обладающиевысокой чувствительностьюк эстрогенам, при этом у пациентовс ИЦ число такихтучных клетокдостоверновыше, чем у здоровыхлиц (X.Pang и соавт.,1995). Эта находкапомогает объяснитьфакт ассоциацииИЦ с женскимполом, однаконе объясняетпричин заболевания.
Таким образом, ни одна из названныхвыше теорийэтиологии ИЦне доказана.Превалируетмнение о мультифакторнойприроде этогозаболевания.Вероятно, симптомыИЦ могут бытьвызваны самымиразличнымипричинами, поэтому ИЦрассматриваетсяв настоящеевремя не каксамостоятельнаяболезнь, а каксиндром. Самыеразные повреждающиефакторы, по-видимому, вызывают активизациюспецифическогопатогенетическогомеханизма иприводят кразвитиюклассическогодля ИЦ симптомокомплекса.Возможно, путиреакции мочевогопузыря на повреждениеограничены, то есть множественныеэтиологическиевоздействияприводят кзапуску однихи тех же патогенетическихреакций.
Клиника. Заболеваниеразвиваетсячаще всего уженщин репродуктивноговозраста. Среднийвозраст дебютаИЦ — около 40 лет(P.Held и соавт., 1990), упожилых лици детей ИЦ выявляетсяредко. По некоторымданным, ИЦ несколькочаще выявляетсяу лиц еврейскойнациональности, что, возможно, свидетельствуето некоторойгенетическойпредрасположенностик данному заболеванию(J.Koziol и соавт., 1993).
Как правило, болезнь характеризуетсяострым илиподострымначалом, многиепациенты помнятконкретнуюдату появленияпервых симптомов.Нередко больныесвязываютпоявлениесимптомов сперенесеннойуроинфекцией, катетеризацией, оперативнымвмешательством.КлассическиепроявленияИЦ развиваютсяобычно на протяжениидостаточнокороткогопромежуткавремени, затемсимптомы безсущественныхизменений могутперсистироватьв течение длительноговремени.
Симптомокомплексвключает императивные(непреодолимые)позывы намочеиспускание, учащенноемочеиспускание, боли в областитаза, никтурию.
Локализациятазовой болиможет бытьразличной: пациенты описываютэту боль как«боль внизуживота», «вкрестце», «вобласти мочевогопузыря», «глубиннуютазовую боль».Боли могутусиливатьсяпри наполнениимочевого пузыряи временнопроходить послеего опорожнения.У женщин иногданаблюдаетсясвязь выраженностиболевого синдромас овуляторнымциклом. Женщинычасто жалуютсятакже на больво время половыхсношений. Вовтором и третьемтриместрахбеременностиболи нередкопрекращаются.
Никтурия, котораяслужит причинойпрерываниясна, обязательныйсимптом ИЦ.Частые мочеиспусканияднем без никтуриине характерныдля ИЦ и могутозначать другойдиагноз.
Названныесимптомы могутв значительнойстепени варьироватьпо своей интенсивности.В зависимостиот находок прицистоскопииклиническивыделяют дваварианта ИЦ: язвенный инеязвенный(E.Messing, T.Stamey, 1978). Посколькупереход неязвеннойформы ИЦ в язвеннуюнаблюдаетсякрайне редко, то полагают, что эти двеформы могутпредставлятьсобой различныепатологическиесостояния.
Тяжелое течениезаболевания(когда пациентпосещает туалеткаждый час, чувство постоянногопозыва намочеиспусканиевновь возникаетсразу послепосещениятуалета, а болиносят изнуряющийхарактер) наблюдаетсяне более чемв 10% случаев, обычно- при язвеннойформе. При язвеннойформе объеммочевого пузырясо временемуменьшается.В большей жечасти случаевтяжесть заболеванияне столь выражена.До 50% больныхотмечают спонтанныеремиссиипродолжительностьюот 1 до 80 месяцев(в среднем 8 месяцев)(K.Oravisto, 1990). Однако вцелом ИЦ — заболевание, которое сопровождаетсяпостояннымпсихологическимдистрессом, в значительнойстепени нарушаетсоциальныевзаимоотношения, трудоспособностьи качествожизни пациентов.
ИЦ достаточночасто сочетаетсяс другимизаболеваниями.У многих больныхобнаруживаютсяразличныеаллергическиепроявления.Почти у третипациентов имеетместо сочетаниеИЦ и синдромараздраженногокишечника. Уженщин нередконаблюдаетсясочетание ИЦи эндометриоза.В то же времясочетание ИЦи простатодинииу мужчин — вопросспорный, посколькуоба заболеванияимеют схожиенеспецифичныесимптомы иотсутствиеобъективныхпризнаков, этодиагнозы«исключения».Четких критериевразграниченияэтих двух синдромомнет. Простатодиния, вероятно, можетмаскироватьсяИЦ, и наоборот(J.Miller и соавт., 1995).
Диагностика.Диагноз ИЦвыставляетсяв тех случаях, когда у пациентадлительносуществуютсимптомы учащенногомочеиспусканияи тазовой болипри отсутствиивидимой причинызаболеванияи при стерильностимочи. ИЦ не имеетпатогномоничныхклинических, уродинамических, цистоскопических, гистологическихпризнаков ипоэтому является«диагнозомисключения».В первую очередьнеобходимоисключитьинфекционныепоражения(бактериальный, вирусный, туберкулезныйцистит, уретрит)и карциномупузыря, а такжередко встречающиесяи поэтомунедостаточнохорошо известныеврачам формыпатологии — эозинофильныйцистит, малакоплакию, эндометриоздетрузора, шистосоматоз, лучевой циститили циститпосле примененияциклофосфамида.
Диагностическиепроцедурывключают тщательныйсбор анамнезаи осмотр пациента, обследованиеорганов брюшнойполости, малоготаза и периферическойнервной системы, общий и бактериологическийанализы мочи, уродинамичес-коеобследование, цистоскопию, биопсию.
Диагностическиекритерии NADDK.
Диагностическиекритерииинтерстициальногоцистита Национальногоинститутаартрита, диабета, пищеваренияи заболеванийпочек (NADDK) былиразработаныв США и предназначалисьдля научныхисследований(J.Gillenwater, A.Wein, 1988; A.Wein и соавт.,1990). Основнойакцент в этихкритерияхделается напризнакахисключения.
А. Критериивключения
Обнаружениепри цистоскопиигломеруляцийили язв Ханнераи боль, сочетающаясяс императивныммочеиспусканием.
Осмотр на предметвыявлениягломеруляцийследует проводитьпосле растяжениямочевого пузыряпод анестезиейс подъемомвнутрипузырногодавления до80-100 см вод.ст. на1-2 минуты. Передоценкой пузырьможет бытьрастянут дважды.Гломеруляциидолжны бытьдиффузными, то есть присутствоватьпо крайней мерев трех квадрантахпузыря, не менее10 гломеруляцийв квадранте.Гломеруляциине должнырасполагатьсятолько по ходуцистоскопа(то есть не должныявляться артефактами, возникшимив результатеконтакта инструментасо стенкойпузыря).
Б. Критерииисключения(наличие хотябы одного изэтих критериевисключаетдиагноз интерстициальногоцистита).
1. Емкость мочевогопузыря, определеннаяу бодрствующегопациента путемцистометриипри наполнениипузыря жидкостьюили газом, превышает350 мл.
2. Отсутствиенеудержимогожелания помочитьсяпри введениив пузырь вовремя цистометрии150 мл жидкостиили 100 мл газа(при скоростинаполненияпузыря 30-100 мл/мин).
3. Обнаружениенепроизвольныхфазическихсокращенийстенки пузыряв процессевыполненияцистометриинаполнения(при соблюденииобозначеннойвыше скоростинаполнения).
4. Длительностьсимптомов менее9 месяцев.
5. Отсутствиениктурии.
6. Уменьшениесимптомов подвоздействиемантибактериальныхсредств, уросептиков, атихолинергическихпрепаратовили спазмолитиков.
7. Число мочеиспусканийв период бодрствованияменее 8 в день.
8. Диагностированиебактериальногоцистита илипростатитана протяжениипредшествовавших3 месяцев.
9. Камни в мочевомпузыре илиуретре.
10. Генитальныйгерпес в активнойфазе.
11. Рак матки, шейкиматки, влагалища, уретры.
12. Дивертикулуретры.
13. Цистит в результатепримененияциклофосфамидаили любой другойвариант цистита, развившегосявследствиевоздействияхимическихвеществ.
14.Туберкулезныйцистит.
15. Цистит, развившийсявследствиевоздействиярадиации (лучевойцистит).
16. Доброкачественныеили злокачественныеопухоли мочевогопузыря.
17. Вагинит.
18. Возраст менее18 лет. КритерииNADDK имеют и практическое
значение, посколькупомогают урологутщательновзвесить всеза и противдиагноза«интерстициальныйцистит». В тоже время названныекритерии вызываютряд нареканий.Так, критерииисключенияпод номерами4, 5, 6, 8, 9, 11, 12, 17 и 18 носятотносительныйхарактер. Неяснотакже, наскольковысока специфичностьдля ИЦ такогопризнака, какпузырныегломеруляции, и в каком процентеслучаев онимогут обнаруживатьсяу здоровых лицпри условиирастяжениямочевого пузыряпод анестезиейи повышениявнутрипузырногодавления до80 см вод. ст. Неизвестно, в каком процентеслучаев уретральнаясимптоматикаИЦ сочетаетсяс цистоскопическиминаходками.
Обследованиеорганов брюшнойполости, малоготаза и нервнойсистемы направленов первую очередьна исключениедругой патологии, поскольку сампо себе ИЦ недает сколь-нибудьзначительныхнаходок. Обязательнымипроцедурамиявляются пальпациямочевого пузыряи придаткову женщин ипредстательнойжелезы у мужчин, осмотр в зеркалаху женщин. Пальпациямочевого пузыряи уретры придвуручномисследованииможет сопровождатьсячувством дискомфортаи болезненностью, в особенностипри язвеннойформе заболевания.Однако те жеявления наблюдаютсяи при другихвоспалительныхпроцессах вобласти малоготаза (кольпит, вульвит, герпеси др.), исключитькоторые помогаетобследованиеу гинеколога.
Неврологическоеобследованиенеобходимодля исключениянейрогенныхпричин болевогосиндрома инарушениймочеиспускания- патологииспинного мозга, спинно-мозговыхкорешков, периферическихнервов. Назначаютконсультациюневролога и, при наличиипоказаний, — инструментальнуюдиагностику(электронейромиография, компьютернаяили магнитно-резонанснаятомография).
Ультразвуковоеисследованиеорганов брюшнойполости и тазатакже помогаетисключитьальтернативнуюпатологию.
Лабораторныеисследования.Общий анализмочи при ИЦобычно нормальный.В некоторыхслучаях обнаруживаетсямикрогематурияили лейкоцитурия.Посев мочи, взятой катетером, при ИЦ обязательнодолжен бытьстерильным, в противномслучае предполагаетсядругой диагноз.В ряде случаевдля исключениярака мочевогопузыря можетбыть показаноцитологическоеисследованиесмывов из мочевогопузыря.
Серологическиеисследованиякрови при ИЦне обнаруживаютантител к патогеннымбактериям, вирусам, грибам.
В мазке из уретрыи влагалищатакже не должныобнаруживатьсяпатогенныемикроорганизмы(дрожжевыеклетки, гонококки, ламидии, трихомонады), иначе диагнозИЦ неправомерен.
Цистоскопиянужна в первуюочередь дляисключениядругих патологическихсостояний, посколькуцистоскопическиенаходки приИЦ неспецифичныи не всегдасоответствуютклиническойтяжести заболевания.В то же времяобнаружениеязвочек Хуннераили гломеруляцийв сочетаниис уменьшениемемкости пузыряделают диагнозИЦ очень вероятным(при условиисоответствующейклиническойкартины).
Цистоскопиювыполняют приперерастяжениимочевого пузыряи только поданестезией(общий наркозили спинальнаяанестезия).Если пациентможет терпетьцистоскопиюбез анестезии, то диагноз ИЦставится подсомнение.
Цистоскопияс дилатациеймочевого пузыряпротивопоказанапри анестезиииз-за рискаразрыва мочевогопузыря, инфекциимочевых путей, беременности.
Диагностическоерастяжениепузыря проводятпутем введенияв него жидкости.Жидкость вводитсяпод воздействиемсилы тяжестидо тех пор, покавнутрипузырноедавление недостигнет 80100мл вод. ст. (тоесть сосуд сжидкостьюрасполагаютв 80-100 см над уровнеммочевого пузыря).В наполненноми растянутомсостояниипузырь оставляютна 1-2 минуты, затемего опорожняют, фиксируя количествовытекшей жидкостии ее цвет. Последние50-100 мл жидкостиу пациентовс ИЦ могут бытьокрашены кровью.
При проведениидиагностическойдилатациипузыря не следуетзабывать овозможностиего перфорации.Если при наполнениипузыря жидкостьв него поступает, но пузырь нерастягивается, то следуетподозреватьперфорацию.
Перерастяжениепузыря (то естьрастяжениеего в несколькораз в сравнениис нормальнымобъемом привведении жидкости)возможно присохранностиэластичнойткани пузыря.При ИЦ развиваетсяфиброз, эластичныеволокна частичнозамещаютсясоединительнойтканью. Поэтому, во-первых, можетуменьшатьсяемкость пузыря(внутрипузырноедавление 80-100 млвод. ст. достигаетсяпри введениименьших, чемв норме, объемовжидкости), во-вторых, посколькурубцовая тканьрастягиваетсяс трудом, именнопосле дилатациипузыря могутпроявлятьсятипичные дляИЦ признаки.
Изменения, которые приИЦ могут бытьобнаруженыпри цистоскопиипосле растяженияпузыря, значительноварьируют — отполного ихотсутствиядо достаточногрубо выраженнойпатологии.Самая типичнаянаходка — диффузноепокраснениеслизистойпузыря, множественныемикроразрывыслизистойоболочки пузыряи субуротелиальныегеморрагии.Эти трещиныв уротелиикровят и могутпроявлятьсямикрогематурией.По-видимому, эти разрывыи геморрагиив большей частислучаев являютсяятрогенными, то есть возникаютвследствиеперерастяженияпузыря принаполненииего жидкостьюво время проведенияцистометрии.
Значительнореже (в 5-10% случаев)при цистоскопииобнаруживаютсяклассическиеязвы Хуннера- язвочки, окруженныеслизистымваликом, у верхушкибоковой стенкипузыря.
Гломеруляции(маленькиемалиноподобныеокруглые подслизистыегеморрагическиеобразования)- еще один признак, который считаютхарактернымдля цистоскопическойкартины ИЦ. Внорме гломеруляциине встречаются, однако считатьих специфическимитолько для ИЦнельзя. Гломеруляциимогут обнаруживатьсяи при другихформах патологии, например, убольных, получавшихлучевую терапиюили химиотерапию, при карциномемочевого пузыря, у пациентовна гемодиализе, а также послерастяженияпузыря, которыйдлительноевремя не наполнялсяв достаточнойстепени естественнымпутем вследствиеургентногонедержаниямочи (P.Hanno, 1998). Существенноезначение дляустановлениядиагноза ИЦгломеруляцииимеют лишь приих сочетаниис типичнымиклиническимипроявлениямиэтого заболевания- учащенныммочеиспусканиеми болью.
Определеннуюдиагностическуюроль имеетобъем пузыря(то количествожидкости, котороепоступило впузырь поддействием силытяжести поддавлением80-100 см вод. ст.). Приязвенной формеИЦ возможноснижение емкостимочевого пузырядо 400 мл и менее; при неязвеннойформе емкостьпузыря обычнонормальная.
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕИССЛЕДОВАНИЕ
Морфологическиенаходки приИЦ неспецифичны, гистопатологическоеисследованиеважно для исключенияиных заболеваниймочевого пузыря- в первую очередькарциномы, туберкулезногоцистита, а такжедругих формпатологии, которые характеризуютсяспецифическимитканевымиизменениями.
Патологическиеизменения приисследованиибиопсий, взятыху пациентовс ИЦ, так же, каки цистоскопическаякартина, варьируютв значительнойстепени, причемне только уразных пациентов, но даже у однихи тех же больныхпри условиивзятия биопсииc определенныминтерваломвремени (J.Gillenwater,A.Wein, 1988). При негрубойвыраженностиИЦ результатыбиопсии могутбыть совершеннонормальными, тогда как притяжелой формевозможен панцистити грубые морфологическиеизменения(истончениеи изъязвленияслизистой, отекподслизистогослоя, геморрагии, грануляции, воспалительныеинфильтраты, фиброз, увеличениечисла тучныхклеток.
При ИЦ, в особенностипри его язвеннойформе, в детрузоречасто обнаруживаютсяскоплениятучных клеток, однако этунаходку нельзясчитать специфическойдля ИЦ, посколькуувеличениечисла тучныхклеток в пузырнойстенке наблюдаетсяи при другихсостояниях, например, приидиопатическойнестабильностипузыря (K.Moore и соавт.,1992).
В целом результатыбиопсии, какправило, немогут помочьв установлениидиагноза«интерстициальныйцистит», посколькуни одна из находокпри этом заболеваниине являетсядля него патогномоничной.Электроннаямикроскопиятакже не позволяетвыявить значительныхразличий всостояниипузырногоэпителия убольных ИЦ иу здоровых лиц(J.Nickel и соавт., 1993).    продолжение
--PAGE_BREAK--
Таким образом, патоморфологическиеисследованияпри ИЦ применяютлишь с цельюисключениядругих заболеваниймочевого пузыря, а не для верификациидиагноза«интерстициальныйцистит».
Цистографияи уродинамическиеисследования.Уродинамическоеобследованиене являетсяобязательнымдля диагностикиИЦ, посколькувозможныенаходки (непроизвольныесокращениядетрузора прицистометриинаполнения, гиперчувствительностьмочевого пузыряи снижение егообъема) могутиметь местои при другихпричинахгиперактивностидетрузора(нейрогенныймочевой пузырь, обструкциямочевыводящихпутей, идиопатическаядетрузорнаягиперактивность, воспалительныепроцессы инойэтиологии).
Цистографияи цистоуретрографияиспользуютсядля исключениятаких причинраздражениянижних мочевыхпутей, каквнутрипузырныеопухоли и камни, дивертикулы, стенозы и стриктурыуретры.
Таким образом, не существуетдиагностическихметодов и тестов, позволяющихподтвердитьдиагноз ИЦ.Предположительныйдиагноз «интерстициальныйцистит» устанавливаюттогда, когдау больного естьимперативныепозывы намочеиспускание, учащенноемочеиспускание, никтурия, тазовыеболи, соответствующаяцистоскопическаякартина приотрицательномпосеве мочии при исключениидругих возможныхпричин названнойсимптоматики.Средний срокмежду появлениемпервых симптомови установлениемдиагноза составляетобычно от 3 до5 лет (K.J.Oravisto, 1990).
Лечение наиболееэффективнотогда, когдаизвестенэтиологическийфактор и когдаможно устранитьпричину заболевания.Если же этиологияболезни неизвестна, лечение всегдабудет эмпирическим.Что касаетсяИЦ, то его терапияв основномсимптоматическая.Подчеркиваетсянеобходимостьиндивидуальногоподбора терапии: то, что помогаетодному больному, может бытьабсолютнонеэффективныму другого. Крометого, при такомзаболевании, как ИЦ, когдасимптомы восновном субъективныеи почти у половиныпациентоввозможны спонтанныеремиссии, оченьтрудно оценитьэффективностьтого или иногометода лечения.Нельзя исключитьтакже плацебо-эффект.
Лечебные мероприятияварьируют отлекарственнойтерапии дохирургическихвмешательств.Они могут бытьместными илисистемными.Методы лечениявключают растяжениемочевого пузыря, рациональнуюпсихотерапию, поведенческуютерапию (тренировкимочевого пузыря), лекарственныесредства, физиотерапию.
Растяжениемочевого пузыряпроводитсяпод анестезиейи являетсяобычно первымметодом терапии, поскольку этачасть диагностическогообследованияобладает илечебнымисвойствами.Гидродистензияпозволяетдобиться улучшениясостоянияпримерно у50-60% пациентов.Механизм лечебногоэффекта придилатациипузыря, возможно, объясняетсяповреждениемокончанийафферентныхнервных волокон, расположенныхв слизистойоболочке.
P.Hanno (1998) предлагаетследующуюметодику выполненияпроцедуры. Припроведениипервоначальнойдиагностическойгидродилатациипузыря (необходимостькоторой дляподтверждениядиагноза ИЦавтором дажене обсуждается)производитсязабор мочи дляцитологическогоисследованияи растяжениепузыря на 1-2 минутыпод давлением80100 см вод. ст. Затемпузырь опорожняетсяи вновь наполняется, выполняетсяцистоскопияс целью выявленияпризнаков ИЦ.Вслед за этимна протяжении8 минут длитсятерапевтическаягидродилатацияпузыря и выполняетсябиопсия.
Процедуруперерастяженияпузыря при ИЦследует проводитьс осторожностью, помня о том, что пузырнаястенка при ИЦнередко бываетистонченнойи дилатацияпузыря можетосложнитьсяего перфорацией.
Терапевтическаягидродилатацияпузыря поданестезиейэффективнау 12-25% пациентов, причем чем нижеемкость пузыря, тем выше эффективность(P.Hanno, A.Wein, 1991). Эффект, однако, достаточнократковременный.Кандидатамина повторнуюгидродилатациюпузыря являютсялишь те больные, у которыхположительныйрезультатсохранялсяна протяжениине менее 6 месяцев.
Модификацияповедения.После установлениядиагноза ИЦс пациентомпроводитсябеседа. Врачдолжен разъяснитьбольному особенностиболезни, а такжето, что нередконаступаютспонтанныеремиссии, чтосимптомы этогозаболеванияможно уменьшатьс помощью различныхспособов, однаковсе они имеютте или иныепобочные действияи не всегдаэффективны.Психологическаяподдержка иинформированиебольного считаютсяпервоочереднымшагом в леченииИЦ.
После этоговрач вместес пациентомдолжен решить, следует линемедленноначинать какую-либотерапию. Еслисимптомы выраженыумеренно (заночь больнойвстает помочитьсявсего 1-2 раза, а днем ходитв туалет нечаще чем каждые2-3 часа и больпри этом терпимая), возможно, следуетвоздержатьсяот немедленногоназначенияспециализированныхмероприятийи ограничитьсяобучениемдиете, режимутруда и отдыха, устранениемстрессов. Иногдауже одно толькоубеждениепациента вотсутствииу него рака илидругого смертельногозаболеванияприводит кстабилизациипсихологическогосостояния ипозволяетприспособитьсяк надоедливойсимптоматике.Определенныйэффект можетдавать диета- исключениеиз рационакофе, алкоголя, уксуса, специйи других раздражающихслизистуюоболочку мочевогопузыря продуктов.
Важное местопринадлежитповеденческойтерапии, вособенностиесли преобладаетучащенноемочеиспускание, а не боль (K.Whitmore,1994). Поведенческая, или бихевиоральная(от англ. behavior — поведение), терапия направленана модификациюповедениябольного, страдающегоимперативныммочеиспусканием, и включаетметодику опорожненияпузыря по часам; тренировкимочевого пузыря.
Опорожнениепузыря по расписанию(по часам) — опорожнениемочевого пузырястрого по расписанию, с учетом рекомендованныхврачом интервалов.Интервалыподбираютсятаким образом, чтобы объемнакопленнойв пузыре мочии, соответственно, внутрипузырноедавление непревышали тотуровень, прикотором возникаютнепроизвольныесокращениедетрузора иимперативныепозывы намочеиспускание.
Тренировки(переобучение)пузыря — методика, предполагающаяизменениестереотипамочеиспусканийс постепеннымувеличениеминтерваловмежду мик-циями(W.Frewen, 1979). Предварительнообъяснив механизммочевыделенияи суть имеющихсяу него расстройств, больного обучаютсдерживатьпозывы намочеиспускание, напрягаяпоперечно-полосатыйсфинктер уретры.Произвольноесокращениемышц тазовогодна позволяетне только увеличитьмеханическоесопротивлениеоттоку мочиза счет сокращенияпоперечно-полосатогосфинктерауретры, но ирефлекторнотормозит физическуюактивностьдетрузора(S.Lindstrom, T.Sudsuang, 1989). Временнойпромежутокмежду микциямиувеличиваютпостепенно(в среднем на15 минут за неделю), лишь послезакрепленияуже достигнутогорезультата.Конечной цельютерапии являетсядостижение3-4-часовых интерваловмежду мочеиспусканиями.
К сожалению, названные вышемероприятиядалеко не всегдадают удовлетворяющийпациента эффект, поэтому приходитсяприбегать кназначениюлекарственныхпрепаратов.
Медикаментозноелечение. Напротяжениимногих лет длялечения ИЦ былиапробированысамые различныепрепараты — гормональныестероидныесредства, витаминЕ, антихолинергическиеи спазмолитическиепрепараты, иммуносупрессоры.Однако эффектлибо отсутствовал, либо был кратковременным, либо побочныедействия былинастольковыраженными, что превышалипользу отиспользованиялекарственноговещества.
В настоящеевремя при леченииИЦ наиболеешироко используютмиотропныерелаксанты, ненаркотическиеанальгетики/нестероидныепротивовоспалительныесредства, амитриптилин, антигистаминныесредства, пентозанполисульфатнатрия. Длявнутрипузырноговведения применяютдиметил сульфоксид, нитрат серебра, гепарин.
Миотропныерелаксантыи анальгетики.Миотропнымирелаксантаминазывают препараты, оказывающиепрямое папаверинподобноерасслабляющеедействие нагладкую мышечнуюткань. Большинствоэтих препаратовобладает такженекоторойантимускариновойактивностьюи локальныманестетическимэффектом. Основноепоказание кназначениюданных лекарственныхсредств — гиперактивныймочевой пузырь.
При леченииургентногонедержаниямочи используюттакже пропиверин(propiverine) — спазмолитикс незначительнойантихолинергическойактивностью.
Ненаркотическиеанальгетики/нестероидныепротивовоспалительныесредства(парацетамол, баралгин, диклофенаки пр.) применяютобычно в комбинациис другими средствамитерапии ИЦ.
Трициклическиеантидепрессанты.
Амитриптилиншироко используютв лечении нетолько депрессийи хроническойболи, но и ИЦ.Механизм лечебногоэффекта амитриптилинасвязывают сблокированиемобратногозахвата нейротрансмиттеровсеротонинаи норадреналинана уровнепресинаптическоймембраны нервныхокончаний.Кроме того, препарат обладаетцентральными периферическимхолинергическимдействием, атакже оказываетседативныйэффект. Особаяэффективностьамитриптилинапри ИЦ, возможно, обусловленаего способностьюблокироватьН1-рецепторы(о роли гистаминав патогенезеИЦ говорилосьвыше).
Терапию начинаютобычно с дозы25 мг, после еды, на ночь. Дозупостепенно, на протяжении2 недель, повышаютдо достижения- 75 мг, котораядается в 3 приема.Побочные эффектыпрепаратаобусловленыего системнымантихолинергическими седативнымдействием(сонливость, утомляемость, тремор, тахикардия, запоры, нарушенияравновесияи пр.), реже наблюдаютсядисфункцияпечени и аллергическиереакции (сыпь, агранулоцитоз)(E.Richelson, 1994). Наблюдаютсятакже случаиортостатическойгипотензии(селективнаяблокадаальфа-1-адренорецепторовгладкомышечныхволокон сосудистойстенки), нарушениясердечногоритма. Отменятьпрепарат рекомендуютпостепенно, во избежаниеразвития депрессии, головных болей, раздражительности(J.Blaivas и соавт., 1998). Приприеме амитриптилинана протяжении8 недель субъективноеулучшение, понекоторымданным, отмечаютдо 90% больныхс ИЦ, основнымпобочным эффектомявляется седация(A.Kirkemo и соавт., 1990).Амитриптилинпротивопоказанпри аритмияхсердца, глаукоме, гиперчувствительности, потерях сознанияв анамнезе.
Антигистаминныесредства. Попыткииспользоватьантигистаминныепрепараты прилечении ИЦпредпринимаютсяуже более 40 лет.Обоснованиемслужит гипотезао патогенетическойроли гистаминав возникновениисимптомов этогозаболевания.
Среди антигистаминныхпрепаратовнаибольшеераспространениеполучил гидроксизин- антагонистН1-рецепторов, способныйблокироватьнейрональнуюактивациютучных клетокмочевого пузыряи, соответственно, снижать секрециюими гистамина.Назначаютлечение, начинаяс дозы 25 мг, послееды, на ночь.Дозу постепенно, на протяжении2 недель повышаютдо достижениясуточной дозы75 мг (25 мг даетсяутром и 50 мг — наночь). Побочныеэффекты препаратавключают седативныйэффект, усилениесимптомовязвенной болезнии остроугольнуюглаукому.Эффективностьгидроксизинапри леченииИЦ оцениваласьлишь субъективно(слепые илиплацебоконтролируемыеисследованияне проводились)и достигает30% (T.Theoharides, 1994). Противопоказанпри остроугольнойглаукоме ииндивидуальнойгиперчувствительности.
Натрия пентосанполисульфат(sodium pentosan polysulfate, или PPS) — этоотрицательнозаряженныйсинтетическийсульфат полисахаридасо сродствомк мембранамслизистой.Полагают, чтопрепарат можетзащищать слизистуюпузыря, посколькучастично выделяетсяс мочой. Назначаетсяпероральнов дозе 100 мг 3 разав день, в Россиине лицензирован.Данные обэффективностипрепарата приИЦ достаточнопротиворечивы, соотношениериск/пользапродолжительного(более 6 месяцев)приема до концане изучены. Вто же времяпобочные действияпрепаратаминимальны, он противопоказанлишь при печеночнойнедостаточностии при аллергии.
Альфа-адреноблокаторы.Принцип назначенияальфа-адреноблокаторовпри интерстициальномцистите основанна имеющейсяпри интерстициальномциститегиперчувствительностимочевого пузыряи раздражающемдействии мочив отношениимочепузырнойстенки. Включениев комплекстерапии альфа-блокаторову 23 женщин ввозрасте от28 до 62 лет (среднийвозраст — 42, 3±5,6) привело кположительномуэффекту у 20 изних, что позволилоавторам рекомендоватьприменениеальфа-1-адреноблокаторовпри ИЦ какпатогенетическиобоснованнуютерапию (О.Зубань, Р.Ягафарова,2000).
Препараты длявнутрипузырноговведения.Внутрипузырноевведение различныхпрепаратовостается стандартом, который принятпри леченииИЦ на протяженииуже многих лет.При ИЦ инстилляциипроводят нитратомсеребра, диметилсульфоксидом.
Первым препаратом, который ещес середины XIXвека сталиспользоватьсядля инстилляцийпри симптоматике, характернойдля ИЦ, сталнитрат серебра.В пузырь вводяткатетер, содержимоеэвакуируется, и затем пузырьорошают насыщеннымрастворомборной кислоты.Далее инстиллируютот 30 до 60 мл растворанитрата серебрав концентрации1:5000 и оставляюттам на 3-4 минуты(если отсутствуеталлергическаяреакция). Затемраствор выводятчерез катетер, катетер удаляют.После процедурыбольной обычнона протяжении2-3 часов испытываетсимптомы дизурии.Инстилляцииповторяютежедневно, повышая концентрациюнитрата серебрадо 1:2500, 1:1000, 1:750, 1:500, 1:400, 1:200 и, наконец, 1:100. Еслиреакция пузыряслишком выражена, концентрациюраствора повышаютмедленнее.
Первую процедурупроводят поданестезией, последующие- амбулаторно.Противопоказаниямислужат наличиемочеточниково-лоханочногорефлюкса, беременность, аллергическиереакции. T.Pool отмечалэффект у 70% пациентов, который сохранялсяна протяжениинесколькихмесяцев (1967).
Инстилляциирастворадиметилсульфоксида(ДМСО) в настоящеевремя сталикраеугольнымкамнем терапииИЦ (G.Sant, 1987).
ДМСО — органическоевещество, котороедолгие годыиспользовалосьв промышленностив качестверастворителя, а начиная с60-х годов XX веканашло применениев медицине.Препарат обладаеткомплекснымлечебным действием- противовоспалительным, аналгезирующим, бактериостатическим, миорелаксирующим, сосудорасширяющим, рассасывающимспайки. При ИЦприменяютвнутри-пузырныеинстилляции50 мл 50%-ного растворадиметилсульфоксидапродолжительностью15-20 минут, процедурыповторяют синтервалом1-2 недели. Эффектдостигаетсяу 70-80% пациентови продолжаетсяот 2 до 12 месяцев(G.Sant, 1987; R.Perez-Marrero и соавт.,1988). Переносимостьпроцедур обычнохорошая, побочныеэффекты нехарактерны.Противопоказаниямислужат аллергияк препарату, инфекция мочевыхпутей, недавняябиопсия мочевогопузыря, беременность.ДМСО можнокомбинироватьс гепарином, бикарбонатами, стероидами.
Гепарин — этоестественныйглюкозаминогликан, который, возможно, помогает привнутрипузырномвведениивосстанавливатьзащитный слойглюкозаминогликановв слизистоймочевого пузыря.Впервые былиспользованпри леченииИЦ еще в 1963 г. (R.Weaverи соавт.). Гепаринвводят в пузырьв дозе 10 000 Ед в 10мл стерильнойводы (либо отдельно, либо вместес диметилсульфоксидом),1 раз в месяц.При внутрипузырномвведении неабсорбируетсяв кровь, поэтомуне дает значительногосистемногоэффекта насвертывающуюсистему крови.Однако можетусилить действиеантиагрегантови антикоагулянтови вызвать геморрагии.Препаратпротивопоказанпри тяжелойтромбоцитопении, нарушенияхсвертываемости, аллергическихреакциях.
Чрескожнаяэлектронейростимуляция.Для уменьшенияболи при ИЦнаиболее широкоиспользуютчрескожнуюэлектронейростимуляцию(ЧЭНС) — метод, широко применяемыйпри самых разныхболевых синдромах.M.Fall (1987) впервыеприменил ЧЭНСпри интерстициальномцистите, пользуясьинтравагинальнымналожениемэлектродов.
Механизмпротивоболевогоэффекта припериферическойэлектрическойстимуляциинервов связываютсо стимулированиеммиелинизированныхафферентныхволокон, чтоприводит кактивациисистемы торможенияболевой импульсациина сегментарномуровне (P.Hanno, 1998). Крометого, ЧЭНС можетуменьшатьвыраженностьтакого симптомаИЦ, как учащенноемочеиспускание.
Параметры ЧЭНСмогут в значительнойстепени варьировать- это касаетсячастоты импульсов(от 1 до 100 Гц), ихформы и продолжительности(предпочтительнеедвуфазный ток, однако в упрощенномварианте нередкоиспользуютуниполярныепрямоугольныеимпульсы; полагают, что наиболееэффективныкороткие импульсы, длительностью0, 1 мс). Оптимальныепараметры ЧЭНСдля леченияИЦ до настоящеговремени неопределены.
Согласно этойметодике, электродыплощадью неменее 4 см2 каждыйнакладываютна расстоянии10-15 см друг отдруга сразунад симфизомлонных костей.Используютсначала высокочастотнуюЧЭНС (50 Гц), приотсутствииэффекта от1-месячногокурса — низкочастотнуюэлектростимуляцию(до 2 Гц). Сеансыназначаютсяежедневно, по30-60 минут дваждыв день. Срокинаступленияулучшения, каки рекомендуемаяпродолжительностьлечения, оченьиндивидуальны, эффект процедурыкумулятивный.Хорошие результатыили ремиссиябыли отмеченыу трети пациентов, ЧЭНС в большейстепени уменьшалаболь, чем учащенноемочеиспускание.
Возможно, перспективнымокажется ещеодин методлечения болевогосиндрома приИЦ — метод сакральнойнейромодуляции, механизм лечебногодействия которойсвязывают сблокированиемпередачи болевыхимпульсов насегментарномуровне и уровнеспиноталамическихпутей, с активациейнисходящихтормозныхпутей, с воздействиемна симпатическуюнервную систему(M.Kemler и соавт., 2000). Насмену первоначальногоинвазивноговарианта сакральнойнейромодуляции, когда электростимуляцияS3-S4 корешковосуществляласьпутем трансфораменальногодоступа, пришламетодика чрескожнойнейромодуляции; первые результатыявляютсяобнадеживающими(C.Mather и 2001).
ХИРУРГИЧЕСКИЕМЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
При обнаруженииязвочек Хуннерарекомендуетсяих трансуретральнаярезекция/лазернаякоагуляция.Другие хирургическиеметоды леченияИЦ, несмотряна то что ихбыло разработаномножество(трансвезикальнаяинфильтрациятазового сплетенияфенолом, диссекциямочевого пузыряс пересечениемнервных волокон, супратригональнаяцистэктомияс увеличениеммочевого пузыряпри помощиилеоцекальногоугла и т.д.) внастоящее времяприменяютсякрайне редко, лишь при оченьтяжелом безремиссионномтечении заболевания(О.Лоран, А.Зайцев,1996).
Алгоритм леченияинтерстициальногоцистита. P.Hanno (1998)предлагаетследующийалгоритммедикаментозноголечения ИЦ.Начинают срациональнойпсихотерапии(разъяснениепациенту особенностейболезни и еетечения), обучениядиете и режимудня, поведенческойтерапии. Принеэффективностиэтих мероприятийназначаютлекарственныепрепараты.Вначале напротяжении8 недель апробируютспазмолитикиили ненаркотическиеанальгетики.При неэффективностиназначаютамитриптилинна протяжении8 недель, еслион оказываетсянеэффективным- гидроксизинна 8 недель.
Если эти мероприятияпервой стратегическойлинии не даютэффекта, переходятк мероприятиямвторой линии- к медикаментознымпероральнымпрепаратамдобавляютинстилляции.P.Hanno рекомендуетследующую смесьдля внутрипузырноговведения: 50 млДМСО, 10 000 Ед гепарина,10 мг триамцинолона,44 мг-экв. бикарбоната.Инстилляциипроводят 1 разв неделю напротяжении6 недель. Некоторыебольные обучаютсясамокатетеризациии вводят себераствор внутрипузырнопри обострениизаболевания.При недостаточнойэффективностииспользуютчрескожнуюэлектронейростимуляцию.
И лишь принеэффективностимероприятийвторой линиик лечению добавляютнатрия пентосанполисульфат, который пациентпринимает напротяжении6 месяцев споследующейпереоценкойсимптомов ИЦ, либо направляютбольного наконсультациюили лечениев специализированныйцентр боли.
Подавляющеечисло пациентовс ИЦ с помощьюврачей приспосабливаютсяк своему заболеваниюи продолжаютвести нормальныйобраз жизни.
Нижегородскаягосударственнаямедицинскаяакадемия.
Список литературы
Медицинскаягазета Ж 68 (7098) 8сентября 2010