Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Санкт-Петербургскаягосударственнаямедицинскаяакадемия имениИ.И. Мечникова.
Кафедрафакультетскойхирургии имениВ.А. Оппеля.
Рефератна тему: Язвеннаяболезнь
АНАТОМИЯОРГАНА
Ventriculus, желудок, представляетмешкообразноерасширениепищеварительноготракта. В желудкепроисходитскопление пищипосле прохожденияее через пищеводи протекаютпервые стадиипереваривания, когда твердыесоставные частипищи переходятв жидкую иликашицеобразнуюсмесь. В желудкеразличаютпереднюю изаднюю стенки. Край желудкавогнутый, обращенныйвверх и вправо, называетсямалой кривизной,curvaturaventriculi minor, край выпуклый, обращенныйвниз и влево,—большой кривизной,curvaturaventriculi major.На малой кривизне, ближе к выходномуконцу желудка, чем к входному, заметна вырезка, где два участкамалой кривизнысходятся подострым углом,angulus ventriculi.
В желудкеразличаютследующиечасти: местовхода пищеводав желудок называетсяostiumcardiacum; прилежащаячасть желудка- pars cardiaca; местовыхода- pylorus, привратник, прилежащаячасть желудка- pars pylorica; куполообразнаячасть желудкавлево от ostiumcardiacumназываетсядном или сводом.Тело, простираетсяот свода желудкадо раrsру1оriса.Рагsру1оriсаразделяетсяв свою очередьнаantrum pyloricum — ближайший ктелу желудкаучасток и canalispyloricus — болееузкую, трубкообразнуючасть, прилежащуюнепосредственнок pylorus.
Топографияжелудка.Желудок располагаетсяв epigastrium; большая частьжелудка (около5/6)находится влевоот срединнойплоскости; большая кривизнажелудка приего наполнениипроецируетсяв пупочнуюобласть. Своейдлинной осьюжелудок направленсверху вниз, слева направои сзади наперед; при этом входноеотверстиерасполагаетсяслева от позвоночникапозади хрящаVIIлевого ребра, на расстоянии2,5—3см от края грудины; его проекциясзади соответствуетXIгрудному позвонку; оно значительноудаленоотпередней стенкиживота. Своджелудка достигаетнижнего краяVребра по lin.Mamillaris sin.Привратникпри пустомжелудке лежитпо среднейлинии или нескольковправо от неепротив VIIIправого реберногохряща, чтосоответствуетуровню XIIгрудного илиIпоясничногопозвонка. Принаполненномсостояниижелудок вверхусоприкасаетсяс нижней поверхностьюлевой долипечени и левымкуполом диафрагмы, сзади — с верхнимполюсом левойпочки и надпочечником, с селезенкой, с переднейповерхностьюподжелудочнойжелезы, далеевнизу — с mesocolonи colontransversum, спереди — с брюшнойстенкой междупеченью справаи ребрами слева.Когда желудокпуст, он вследствиесокращениясвоих стенокуходит в глубинуи освободившеесяпространствозанимает поперечнаяободочнаякишка, так чтоона может лежатьвпереди желудканепосредственнопод диафрагмой.Величина желудкасильно варьируеткак индивидуально, так и в зависимостиот его наполнения.При среднейстепени растяженияего длина около21-25 см.
Строение.Стенка желудкасостоит из трехоболочек: 1)слизистаяоболочка ссильно развитойподслизистойосновой; 2) мышечнаяоболочка; 3) серознаяоболочка.
Артериижелудкапроисходятиз truncuscoeliacus иa.lienalis.По малой кривизнерасполагаетсяанастомоз междуa.gastrica sinistra(из truncuscoeliacus) иa.gastrica dextra (изa. hepatica communis), побольшой — aa.gastroepiploica sinistra (изa.lienalis)etgastroepiploica dextra (изa. gastroduodenalis). Кfornixжелудкаподходят aa.gastricae breves изa.lienalis.Артериальныедуги, окружающиежелудок, являютсяфункциональнымприспособлением, необходимымдля желудкакак для органа, меняющего своиформу и размеры: когда желудоксокращается, артерии извиваются, когда он растягиваетсяартерии выпрямляются.
Веныжелудка, соответствующиепо ходу артериям, впадают в v.portae.
Нервыжелудка- это ветви n.vagus ettruncus sympathicus. N. vagus усиливаетперистальтикужелудка и секрециюего желез, расслабляетсфинктер привратника.Симпатическиенервы уменьшаютперистальтику, вызывают сокращениесфинктерапривратника, суживают сосуды, передают чувствоболи.
Duodenum,двенадцатиперстнаякишка,подковообразноогибает головкуподжелудочнойжелезы. В нейразличаютчетыре главныечасти: 1) parssuperirorнаправляетсяна уровне Iпоясничногопозвонка вправои назад и, образуяизгиб вниз,flexuraduodeni superior, переходит в2) parsdescendens, которая спускается, располагаясьвправо отпозвоночногостолба, до IIIпоясничногопозвонка; здесьпроисходитвторой поворот, причем кишканаправляетсявлево и образует3) parshorisontalisидущую поперечновпереди нижнейполой вены иаорты, и 4) parsascendens, поднимающуюсядо уровня I-IIпоясничногопозвонка слеваи спереди.
Топография двенадцатиперстнойкишки. Насвоем путидвенадцатиперстнаякишка внутреннейстороной своегоизгиба срастаетсяс головкойподжелудочнойжелезы; крометого, parssuperiror соприкасаетсяс квадратнойдолей печени,parsdescendens- с правой почкой,parshorisontalisпроходит междуверхнимимезентериальнымиартерией ивеной спередии аортой и нижнейполой веной- сзади. Duodenumбрыжейки неимеет и покрытабрюшиной лишьчастично, главнымобразом спереди.Передняяповерхностьparsdescendensостается неприкрытойбрюшиной в еесреднем участке, где parsdescendensпересекаетсяспереди корнембрыжейки поперечнойободочнойкишки; parshorisontalisпокрыта брюшинойспереди, заисключениемнебольшогоучастка, гдедвенадцатиперстнуюкишку пересекаеткорень брыжейкитонкой кишки, заключающийvasamesenterica superiores.Таким образом,duodenumможно отнестик экстраперитонеальныморганам.
Припереходе parsascendensв тощую кишкуна левой сторонеIили, чаще IIпоясничногопозвонка получаетсярезкий изгибкишечной трубки,flexuraduodenojejunalis, причем начальнаячасть тощейкишки направляетсявниз, впереди влево.Flexura duodenojejunalisблагодаря своейфиксации налевой сторонеIIпоясничногопозвонка служитопознавательнымпунктом вовремя операцийдля нахожденияначала тощейкишки.
Кровоснабжениедвенадцатиперстнойкишки. Duodenumпитаетсяиз aa.pancreaticoduodenales inferiores (иза. mesentericasuperior).Венозная кровьпо одноименнымвенам оттекаетв портальнуювену.
Рис.1Анатомия желудкаи двенадцатиперстнойкишки.
1- incisuracardiaca ventriculi, 2- fundus ventriculi, 3- corpus ventriculi, 4-curvatura ventriculi major, 5- pars pylorica, 6- antrum pyloricum, 7-curvatura ventriculi minor, 8-pars cardiaca, 9-incisura angularis,10- pylorus, 11- pars superior duodeni, 12- pars descendens duodeni,13- pars horisontalis duodeni, 14- pars ascendens duodeni, 15-truncus caeliacus, 16- a. lienalis, 17- a. gastro-duodenalis, 18- a.hepatica communis, 19- a. pancreatico-duodenalis superior, 20- a.duodenalis superior, 21- a. gastrica sinistra, 22- a.gastro-epiploica sinistra, 23- a. gastro-epiploica dextra, 24- aa.gastrici breves, 25- a. duodenalis inferior, 26- aorta, 27- a.gastrica dextra.
ЭТИОЛОГИЯИ ПАТОГЕНЕЗЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХКРОВОТЕЧЕНИЙ
Острыежелудочно-кишечныекровотечениявозникают прицелом рядезаболеваний, которые посвоему происхождениюи механизмуразвития отличаютсядруг от друга.В связи с этимжелудочно-кишечныекровотеченияразделены наязвенные инеязвенные.
Язвенныегеморрагиисоставляютоколо60%всех острыхжелудочно-кишечных кровотечений.Они носят массивныйхарактер и имуделялосьбольшое внимание.Тем не менееэтиология ипатогенезязвенных кровотеченийизучены покаеще недостаточно.Механизмыразвитиягастродуоденальныхкровотеченийтесно связаныс патогенезомязвенной болезнижелудка идвенадцатиперстнойкишки и следовательно, должны рассматриватьсясовместно.
Многочисленныеклиническиеи экспериментальныеисследованияпоказали, чтообъяснитьпатогенезязвенной болезниунитарнойтеорией невозможно, так как в возникновениии развитииязвенной болезнипринимаютучастие значительноеколичествообщих и местныхфакторов, имеющихтесные связимеждусобой
К общимфакторамвозникновенияи развитияязвенной болезниследует отнести:
нарушение нервной регуляции
расстройства гормональных механизмов.
К местнымфакторампринадлежат:
повышение кислотно-ферментативного воздействия на слизистые;
нарушение трофических свойств стенки желудка и двенадцатиперстной кишки;
3)состояниеморфологическойструктурыслизистых;
функциональные и морфологические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при воздействии внешних причин
Значениеперечисленныхфакторов ввозникновенииязвенной болезнижелудка идвенадцатиперстнойкишки, осложненнойкровотечением, и их патогенетическаяроль неодинаковы.
В настоящеевремя известнобольше стазаболеваний, вызывающихострые желудочно-кишечныекровотечения.Естественно, что объединениеи систематизацияих представляютсобой весьматрудную задачу.Опубликованобольшое количестворабот, авторыкоторых приводятсобственныеклассификацииострых желудочно-кишечныхкровотечений(Б. С. Розанов,1950; В. И. Стручкови Э. В. Луцевич,1961; И. Н. Напалков,1971;Finsterer,1943, и др.). В основуодних классификацийположеныпатогенетическиепринципы, другие- объединяютзаболеванияпо сходнымпризнакамили локализациипатологическогопроцесса, илиприводитсяпростое перечислениезаболеваний, ведущих к остромужелудочно-кишечномукровотечению.Классификациистепени тяжестиострых желудочно-кишечныхкровотеченийотличаютсязначительнымразнообразием.Для определениястепени кровопотериавторы обычноиспользоваликлиническиеданные (окраскукожных покровови слизистых, частоту пульса, уровень артериальногодавления) иотносительныегематологическиепоказатели, исчисляемыев процентах, единицах, грамм-процентах(содержаниеэритроцитов, гемоглобина, гематокрита и др.), что необъективноотражает степеньгеморрагии.Использованиеклассификацииострых желудочно-кишечныхкровотеченийв клиническойпрактике позволяетулучшитьдифференциальнуюдиагностику, более правильноопределитьметод леченияи показанияк оперативномувмешательству.
КЛАССИФИКАЦИЯОСТРЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХКРОВОТЕЧЕНИЙ
Патогенетическийпринцип систематизацииострых желудочно-кишечныхкровотеченийявляется основными ведущим. Этопризнаетсявсеми авторами, и поэтому выделяютдве основныегруппы: язвенныеи неязвенныегеморрагии.В количественномотношении обеэти группыявляются почтиравнозначными.
ЯЗВЕННЫЕКРОВОТЕЧЕНИЯПо нашим данным, на долю острыхжелудочно-кишечныхкровотеченийязвенной этиологииприходится52,76%: с локализациейязвы в двенадцатиперстнойкишке — в23,20%, в желудке — в19,63%, в пилородуоденальнойобласти — в1,08%, в областигастроэнтероанастомоза- в1,23%, в желудке идвенадцатиперстнойкишке — в0,50%.Кроме того, язвы могутрасполагатьсяв пищеводеи дивертикулах.У других больныхобнаруженымалигнизированные, перфоративныеязвы и пилородуоденит.Мы выделяемязвенную болезньс хроническимтечением(46,34%)и острые язвыпищеварительноготракта(6,42%), которые наиболеечасто локализуютсяв желудке.
НЕЯЗВЕННЫЕКРОВОТЕЧЕНИЯНеязвенныеострые желудочно-кишечныекровотеченияобнаруженыу811 (45,78%)больных. Ониочень разнообразныпо своемупроисхождению.Несмотря наэто, их все жеможно объединитьв отдельныепатогенетическиегруппы: острыежелудочно-кишечныекровотеченияопухолевойэтиологии(16,98%), при эрозивномгеморрагическомгастрите(13,00%), из вен пищеводапри портальнойгипертензии(6,54%), при геморрое(2,93%), эрозивныекровотеченияпищеварительноготракта(1,74%), при гипертоническойболезни иатеросклерозе(1,29%), при дивертикулахпищеварительноготракта(0,55%), при системныхзаболеванияхкрови (0,35%, при инфекционныхзаболеваниях(0,15%), при интоксикациях0,1%), при механическихповрежденияхслизистыхпищеварительноготракта(0,4%)и других болеередких заболеваниях(болезнь Рандю- Ослера, разрываневризмыаорты, гломуснаяопухоль, гемобилия, коагулопатияпотребленияи острый фибринолиз, химическийожог пищеводаи другие)— 1,75%.
Локализацияисточникакровотечения, так же как иего причина, имеют важноепрактическоезначение придиагностикеи лечении острыхжелудочно-кишечныхкровотечений.При выборетактики хирургвынужден придаватьважное значениене толькопроисхождению, но и местулокализацииисточникакровотечения.
Объединениезаболеванийпо локализации, даже если онисовершенноразнородныв патогенетическомотношении, имеет важноепрактическоезначение. Этоважно при проведениидифференциальногодиагноза, атакже при выборетактики хирурга, особенно приэкстренномопределениипоказаний коперативномувмешательству.
Дляболее простогозапоминания к первой группеотнесены заболеваниялегких и верхнихдыхательныхпутей, которыемогут симулироватьострые желудочно-кишечныекровотечения.
Острыекровотеченияиз носа, носоглотки, трахеи бронхови легких составляют0,3%.Они возникаютпри повреждениислизистой, гипертоническойболезни, заболеванияхкрови, новообразованиях, кавернозномтуберкулезе, абсцессахлегких и бронхоэктазиях.Диагностикаих трудна.
Острыекровотеченияиз пищеводанаблюдаютсяв8,66% Онивозникают припортальнойгипертензии(6,61%), раке(1,2%) острыхязвах(0,3%), дивертикуле(0,2%), эрозивномэзофагите(0,15%), разрыве аневризмыгрудного отделааорты(0,1%), лейомиоме(0,05%)и химическоможоге(0,05%).Возможны такжекровотеченияв результатетравмы пищеводаинородным теломвызывающимпролежень иперфорациюаорты.
Острыекровотеченияиз желудканаблюдаютсяв52,49% Ониобусловленыхроническойязвой(19,63%), острой язвой(3,78%), пилородуоденальнойязвой(1,08%), хроническойи острой язвойгастроэнтероанастомоза(1,23%), эрозивнымгеморрагическимгастритом(13%), раком желудка(11,34%), гипертоническойболезнью иатеросклерозом(1,29%), грыжей пищеводногоотверстиядиафрагмы(0,62%), лейомиомой(0,15%), полипом (0,1%), синдромомМаллори—Вейсса(0,1%), болезнью Рандю—Ослера(0,05%), острым фибринолизом(0,05%), гломуснойопухолью(0,05%), заболеваниямикрови(0,35%).Кровотечениямогут бытьобусловленыи другимизаболеваниями(гемангиомафиброма, нейрофиброма, липома, шваннома, туберкулез, сифилис саркома, лимфогранулематоз, актиномикоз, инородное теложелудка, разрываневризмы, дивертикулы, острое расширениежелудка, травма, ожог, острыйпанкреатит, диабетическаякома, абсцесси др.).
Острыекровотеченияиз двенадцатиперстнойкишки составляют24,5%.Они были прихроническойязве(23,2%), острой язве(0,45%), дивертикуле(0,25%), раке двенадцатиперстнойкишки(0,25%), раке поджелудочнойжелезы(0,2%), разрыве аневризмыаорты(0,05%), гемобилии(0,05%,)истерии(0,05%). Опубликованыкровотеченияпри: аденомеподжелудочнойжелезы, заворотесальника, сепсисе, аппендиците, сирингомиелии, желчно-каменнойболезни, авитаминозе, пищевой интоксикации, уремии, лучевойболезни, аллергии, лекарственныхязвах и оперативныхвмешательствах.
Острыекровотеченияиз тонкой кишкивстречаютсяв1,1%. Прираке(0,3%), тромбоземезентериальныхсосудов(0,2%), острой язве(0,2%), язвенном энтероколите(0,2%), невриноме(0,1%), забрюшиннойлимфосаркоме(0,05%), болезни Рандю—Ослера(0,05%).Описаны кровотеченияпри дивертикулеМеккеля, полипозе, сыпном и брюшномтифе, холере, инвагинации, доброкачественныхновообразованиях, глистной инвазии, заболеванияхкрови и другихзаболеваниях.
Острыекровотеченияиз толстойкишки составляют2,55 %: прираке(1%), колите(0,85%), полипозе(0,35%), дизентерии(0,15%), дивертикуле(0,1%), острой язве(0,1%).Опубликованыострые кровотеченияпри холере, туберкулезе, инвагинации, тромбоземезентериальныхсосудов и другойпатологии.
Острыекровотеченияиз прямой кишкии анальногоканала наблюдаютсяв4,03%: при геморрое(2,93%), раке(0,4%) анальныхтрещинах(0,25%), поврежденияхпрямой кишки(0,2%), полипе(0,2%), биопсии(0,05%).Кровотечениямогут быть привыпадениипрямой кишки, специфическихи неспецифическихязвах, проктите, остром и хроническомпарапроктитеи других заболеваниях.
Приразработкеклассификацииострых желудочно-кишечныхкровотеченийстепени кровопотерипридаетсявесьма важноезначение.Степень кровопотеринередко определяетсостояниебольного изаставляетего обратитьсяза медицинскойпомощью). Влитературесуществуетразнообразнаятерминология, применениемкоторой авторыпытались подчеркнутьстепень тяжестикровотеченияи его интенсивность.
Однаковсе эти названия(тяжелые, средние, легкие, большие, умеренные, малые, профузные, массивные, опасные, неудержимые, жизнеугрожающиеи т. д.) отражаюттолько субъективнуюоценку состояниябольного и немогут характеризоватьстепень кровопотери.
Приопределениистепени кровопотерибольшинствомавторов использованы:1)сообщениябольного, родственников, окружающихи медицинскихработниково количествепотеряннойкрови, исчисляемомв различныхобъемных единицах(литрами, стаканами, тазами и т. д.);2)окраска кожии слизистых, частота дыхания, пульса и уровеньартериальногои венозногодавления;3)относительныепоказателиклиническогоанализа крови(количествоэритроцитов, гемоглобина, величина цветногопоказателя);4)уровень гематокритногочисла, размерыудельного весакрови и плазмы.
Использованиеэтих показателейдля определениястепени кровопотерине может вызыватьвозражений.Однако следуетпомнить, чтосубъективныесведения, объективныевнешние признакии лабораторныеотносительныепоказатели(исчисляемыев%или мг%)могут датьтолько лишьориентировочныеданные о размерахкровопотери.Даже гематокрит, удельный вескрови и плазмы, исследованныев первые часыпосле началакровотечения, не отражаютистинных размеровкровопотери, так как оставшаясяв организмекровь разжижаетсяне сразу, а толькочерез несколькочасов и дажедней.
Однимиз объективныхи наиболееточных методовопределениякровопотериявляется исследованиеОЦК и ее компонентови вычислениедефицитагематологическихпоказателей.Только определениеОЦК и ее компонентовпозволяетустановить, какая же частькрови осталасьпосле геморрагиив организмеи принимаетучастие в циркуляции.
Наоснованиимногочисленныхклиническихнаблюдений, исследованияОЦК и ее компонентови сопоставленияполученныхданных мы пришлик убеждению, что определитьс наибольшейдолей вероятностистепень кровопотерии правильнооценить состояниебольного можнотолько послекомплексногоизучения клиническихданных, показателейлабораторныхи инструментальныхметодов диагностики.
В зависимостиот интенсивностикровотеченияследует делитьна явные, проявляющиесякровавой рвотойили дегтеобразнымстулом, и скрытые—оккультныекровотечения, которые можноопределитьлишь с помощьюр. Грегерсена.Явные геморрагиимогут бытьострыми ихроническими, появившиесявпервые илиповторно. Острыежелудочно-кишечныекровотечениябывают однократнымии многократными, т. е. рецидивирующимив течение данногопостгеморрагическогопериода, когдапоследствияанемии еще неликвидированы.Эти кровотеченияпредставляютнаибольшуюопасность длябольного.
Повторныеострые желудочно-кишечныекровотечения, возникающиена фоне нормоволемиичерез значительныйпромежутоквремени послепервого эпизодагеморрагии, обычно ничемне отличаютсяот впервыепоявившегосякровотечения.Иначе обстоитдело с геморрагиями, рецидивирующимив течение короткоговремени, исчисляемогочасами и дажеминутами. Этикровотечениявызывают тяжелыеизменения всистеме гомеостазаи являютсячрезвычайноопасными дляжизни.
Классификациитяжести острыхжелудочно-кишечныхкровотечений, разработанныеотечественнымихирургами (Е.Л. Березов, 1955; Б. С. Розанов,1960; В. И. Стручкови Э. В. Луцевич,1961; В.Д. Братусь,1972, и др.), имеют важноезначение дляповышениякачества раннейдиагностики, выбора способалечения и улучшениянепосредственныхрезультатов.
Припоступлениибольного встационар через24чи позднее отначала кровотечения, когда благодарягидремическойреакции ужепроизошлозначительноевосстановлениемассы циркулирующейкрови, а следовательно, и ее разжижение, количествоэритроцитов, уровень гемоглобина, гематокритноечисло, удельныйвес крови иплазмы отражаютстепень анемиии могут бытьиспользованыдля определениястепени кровопотери.Данные этихисследованийпозволяютсоставитьориентировочноепредставлениео тяжестикровотечения.Пользуясьпоказателямиэтих исследованийи клиническимиданными, принятовыделять тристепени кровопотери: легкую, среднююи тяжелую.
Легкаястепень кровопотери: количествоэритроцитоввыше3500000, уровень гемоглобинабольше60ед., гематокритноечисло выше30%, частота пульсадо80в1мин,артериальноедавление выше110 мм рт. ст.
Средняястепень кровопотери: количествоэритроцитовв пределах250000—3500000, уровень гемоглобинаот50до 60ед., гематокритноечисло от25до30%, частота пульсаот80 до100в1мин,систолическоеартериальноедавление от100до 110мм рт. ст.
Тяжелаястепень кровопотери: количествоэритроцитовменьше2500000, уровень гемоглобинаниже50ед., гематокритноечисло ниже25%, частота пульсавыше100в1мин,систолическоеартериальноедавление ниже100мм рт. ст.
Такаяклассификациястепени кровопотеридает лишьприблизительноепредставлениео тяжести анемиии состояниибольного и неотражает размерыкровопотерии степеньгиповолемии.У больных стяжелой и быстройкровопотерейсмерть можетнаступитьраньше развитиягидремическойреакции, т. е.до появленияанемии (С. С. Юдин,1955).Поэтому толькоопределениеОЦК и ее компонентовможет указатьна степенькровопотерии степеньгиповолемии.Это позволяетболее объективнооценить состояниебольных, чтоимеет важноезначение длявыбора тактикихирурга.
Наосновании нашихмногочисленныхисследованийОЦК и ее компонентови сопоставлениявыявленногодефицита этихпоказателейс клиническимии лабораторнымитестами целесообразнаследующаяклассификациямассивностиострых желудочно-кишечныхкровотечений: легкая степенькровопотери(дефицит ГОдо20%), средняя степенькровопотери(дефицит ГОот20до30%)и тяжелая степенькровопотери(дефицит ГО30%и больше). Несомненно, дефицит ОЦКи ее компонентов, а следовательно, и степень кровопотеримогут изменяться.Объем кровопотериможет увеличиватьсяи тогда легкаястепень переходитв среднюю илитяжелую.
ИсследованиеОЦК и ее компонентовпозволяетопределитьпродолжающеесяили выявитьрецидивирующеекровотечение.Несмотря надинамичностьпроцесса геморрагии, определениеОЦК и ее компонентовпозволяетвыявить количествооставшейсяциркулирующейкрови, что невозможносделать с помощьюдругих исследований.
Такимобразом, классификацияострых желудочно-кишечныхкровотеченийдолжна отражатьпричину и патогенезгеморрагии, место локализацииисточникакровотечения, степень кровопотерии факт продолжающегося, остановившегосяили рецидивирующегокровотечения.
Используяприведеннуюклассификацию, представляетсявозможнымдостаточнополно сформулироватьклиническийдиагноз с учетомпричины и месталокализацииисточникагеморрагии, повторяемостикровотеченияи степеникровопотери.Это обращаетвнимание врачана патогенетическую, патоморфологическуюи патофизиологическуюсущность течениязаболевания.Развернутыйклиническийдиагноз являетсярезультатомпроведениякомплекснойдифференциальнойдиагностикии должен бытьпостроен примерноследующимобразом: язвеннаяболезнь, язважелудка, осложненнаяострым рецидивирующимкровотечениемс тяжелой степеньюкровопотери.Правильныйразвернутыйдиагноз позволяетсвоевременнонаметить ипровести наиболеецелесообразноелечение, определитьтактику хирургаи предусмотретьобъем и характероперативноговмешательства.
Классификацииострых желудочно-кишечныхкровотечений, основанныена клиническихпризнакахкровопотерии относительныхгематологическихпоказателях, не всегда объективноотражают тяжестьгеморрагиии не позволяютвыделить идентичныегруппы больных, нуждающихсяв определенномкомплекселечебныхмероприятий.
Дополнениеобщепринятыхклассификацийострых желудочно-кишечныхкровотеченийсведениямио состоянииОЦК и ее компонентов, о размерахдефицита этихпоказателейи степени гиповолемиипозволяетнаиболее достовернои объективноопределитьстепень тяжестикровопотерии правильнооценить состояниебольных.
Разработкаи совершенствованиепростых, нодостаточноточных, методовисследованияОЦК и ее компонентов, внедрение ихв повседневнуюпрактику помогутулучшить диагностикустепени и скоростикровопотери.Они будутспособствоватьвыбору наиболееэффективногометода леченияи дадут возможностьболее объективносравниватьрезультатылечения идентичныхгрупп больныхс острымижелудочно-кишечнымикровотечениями.В настоящеевремя методыопределенияОЦК и ее компонентовнастолькоусовершенствованы, что могут выполнятьсяв любом лечебномучреждениии должны статьобязательнымипри определениипоказаний кплановым иэкстреннымоперативнымвмешательствам.
--PAGE_BREAK--
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГНОСТИКА
ОСТРЫЕЯЗВЫ ОРГАНОВПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГОТРАКТА, ОСЛОЖНЕННЫЕКРОВОТЕЧЕНИЕМ
Желудочно-кишечныекровотеченияиз поверхностныхи мелких язвжелудка впервыеописал Dieulafoy(1897).В последниегоды в связис применениемболее активнойтактики и экстреннойгастрофиброскопиимелкие изъязвленияслизистойжелудка сталивыявлять чащеи язва Делафуаперестала бытьредкостью.Частота острыхкровоточащихязв различна, от единичныхнаблюденийдо41,44%(Bulmer,1927).
Острыеязвы органовпищеварительноготракта, осложненныекровотечением, обнаруженыу 6,42% больных, лечившихсяпо поводу острыхжелудочно-кишечныхгеморрагий.Среди больныхс язвеннымикровотечениямиони составили12,19%.
Острыеязвы органовпищеварениянаблюдаютсяв любом возрасте, как у новорожденных(Lloid,1969), так и у лицстарческоговозраста (Н. К.Матвеев, Н. О.Николаев,1970). Таким образом, острые язвыв74,56%наблюдалисьсреди лиц пожилогои старческоговозраста. Такоеже соотношениеобнаружилаВ. П. Мельниковас соавт.(1970).
Этиологияи патогенезострых язворганов пищеварения, осложненныхкровотечением, до настоящеговремени изученынедостаточно.Известно большоечисло заболеванийили их осложнений, при которыхвозникаютострые язвы(табл.1).Одним из ведущихфакторов, принимающихучастие вобразованииострой язвы, является повышениеактивностикислотно-пептического фактора. Подтверждениемэтому являетсянаиболее частаялокализацияострых язв вжелудке, чтоимело местоу84,21%больных. У5,27%больных обнаруженаострая язвапищевода, у5,27% — двенадцатиперстнойкишки, у 3,5%-тонкойкишки, у1,76% —толстойкишки.
Другимне менее важнымпатогенетическимфактором являетсяснижение устойчивостислизистойпищеварительноготракта к воздействиюсоляной кислоты, ферментов, пищевых продуктов, лекарственныхпрепаратови других агентов.Многочисленныезаболеванияи возникающиеосложненияв результатециркуляторныхрасстройствведут к развитиюгипоксии слизистойжелудочно-кишечноготракта.
Острыеязвы у63,15%больных оказалисьмножественными, размеры ихколебалисьот0,1—0,2мм до3см в диаметре.Края язв былимягкими, дноих проникалодо подслизистогослоя, реже мышечногослоя. На днеострых язв у75,44%макроскопическиобнаруженаррозированныйсосуд.
ТАБЛИЦА1
Заболевания, при которыхвозникалиострые язвыорганов пищеварения
(поданным А.И.Горбашко)
Основное заболевание
Кол-во больных
Процент
Общий атеросклероз и сердечная недостаточность
Интоксикация
Послеоперационный парез кишечника
Инфаркт миокарда
Переломы костей конечностей
Лекарственные язвы
Нарушения мозгового кровообращения
О. и хр. Лейкоз
Ревматический порок сердца
Психическая травма
Тромбоз мезентериальных сосудов
Острый панкреатит
Болезнь Шенлейн-Геноха
Сирингомиелия
36
23
13
10
6
6
5
4
3
4
1
1
1
1
31,60
20,18
11,41
8,78
5,27
5,27
4,38
3,50
3,63
3,50
0,87
0,87
0,87
0,87
Всего
114
100
Наиболееизлюбленнойлокализациейострых язвявляется теложелудка, особеннозадняя стенка.У таких больных, как правило, при осмотрежелудка и пальпацииего во времялапаротомиивыявить оструюязву не удается.Только тщательныйосмотр слизистойпосле широкойпродольнойгастротомиипозволяетустановитьострую язвуили эрозии.
Клиническоетечение острыхязв значительноотличаетсяот проявленияязвенной болезни.Жалобы больныхзависят оттечения остройязвы. Неосложненныеострые язвыпротекают убольшинствабольных бессимптомно.Появление болейв эпигастральной области, тошноты, рвоты и болезненностипри пальпациибрюшной стенкиможет указыватьна образованиеострых язв иэрозий желудкаили кишечника.Диагностиканеосложненныхязв представляетзначительныетрудности. Извсех известныхметодов диагностикитолько гастрофиброскопияпозволяетустановитьдиагноз.
Больныес острыми язваминаиболее частопоступают кхирургу поповоду их осложнений: кровотечения, перфорацииили их сочетания.
Трудностьвыявленияострой язвысвязана нетолько с атипичнымтечением ее, но и с общимтяжелым состояниемэтих больных, которое зависело, от основногозаболевания.Даже тщательноеизучение жалоб, данных анамнеза, объективныхпризнаков, лабораторныхпоказателейи применениеэкстреннойрентгеноскопиижелудочно-кишечноготракта не всегдапозволяетустановитьприроду и местолокализацииисточникакровотечения.При экстреннойгастрофиброскопии, произведеннойу32больных, острыеязвы и эрозиислизистойжелудка обнаруженыу9и синдром Маллори—Вейсса—у2больных. Выборметода леченияострых желудочно-кишечныхкровотеченийна почве острыхязв представляетсобой одну изсложных и трудныхзадач. При перфорацииязвы или сочетанииперфорациии кровотеченияхирургическоелечение производитсяпо жизненнымпоказаниям.
Тактикахирурга приострых язвах, осложненныхкровотечением до настоящеговремени четконе определена.С одной стороны, это связанос трудностямидиагностикиострых язв ихирург нередконе знает о еесуществовании.С другой 'стороны, тяжелое состояниебольного, обусловленноеосновным заболеваниеми массивнойкровопотерей, не позволяетсразу решитьсяна операцию.
Тактикахирурга приострых язвах, осложненныхкровотечением, должна бытьстрого индивидуальной.Следует учитыватьне только причинукровотеченияи степенькровопотери, но и общее состояниебольного, котороезависит отвозраста, основногоили сочетанногозаболевания.
ПЕРФОРАЦИЯЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХКРОВОТЕЧЕНИЕМ
Сочетаниедвух тяжелыхосложнений, кровотеченияи перфорации, в настоящеевремя встречаетсянередко и составляетпо данным В. А.Самсонова(1967)- 5,2%, В. Д. Братусь(1972)- 1,1%и А. П. Лебедева(1972) — 2,3%.
Патогенезкровоточащейи перфоративнойязв, по-видимому, идентичен исостоит впрогрессирующемразвитиидеструктивногопроцесса встенке желудкаили кишки. Среди больных наблюдалосьчетыре вариантасочетаниякровотеченияи перфорации:1) вначале возникалокровотечениеиз язвы, потомперфорация;2) обаосложненияпоявилисьодновременно;3)кровотечениенаступило послеперфорации;4)кровотечениевозникло послеушиванияперфоративнойязвы.
Клиническоетечение прободениякровоточащейязвы значительноотличаетсяот перфорациихроническойязвы. В результатеслабости иареактивности, нейтрализациижелудочногосодержимогокровью болевойсиндром у больныхбыл выраженменее интенсивно.«Кинжальных»болей, как правило, не отмечалось.Нетипичнаяклиническаякартина и отсутствиехарактерногодля язвеннойболезни анамнезавызывают значительныетрудности вдиагностикеперфорациикровоточащейязвы. Типичный«язвенный»анамнез установлентолько унебольшогоколичествабольных, чтоимело важноезначение дляранней диагностикиэтого осложнения.Сочетаниекровотеченияи перфорацииязвы представляетзначительнуюопасность дляжизни больногои являетсяабсолютнымпоказаниемк оперативномувмешательству.
ОСТРЫЕНЕЯЗВЕННЫЕЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕКРОВОТЕЧЕНИЯ
В группуострых неязвенныхкровотеченийотносят геморрагии, возникающиепри целом рядезаболеванийорганов пищеварения, других органови систем, когдакровь попадаетв просветпищеварительноготракта и симулируетжелудочно-кишечноекровотечение. По данным С.С. Юдина(1955), Б. С. Розанова(1960), В.Д. Братусь(1972),Finsterer(1943)и других хирургов, неязвенныекровотечениясоставляютот10до60%всех кровотечений
ОСТРЫЕЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕКРОВОТЕЧЕНИЯОПУХОЛЕВОЙЭТИОЛОГИИ
Злокачественныеи доброкачественныеопухоли органовпищеварениямогут сопровождатьсяострым желудочно-кишечнымкровотечением.На основаниисекционныхданных установлено, что рак желудка, осложненныйпрофузнымкровотечением, от4,6до15,9% случаевявляется причинойсмерти средивсех летальныхисходов отострых желудочно-кишечныхкровотечений(А. А. Дикштейн,1939).Наибольшимопытом лечениябольных с острымижелудочно-кишечнымикровотечениямиопухолевойприроды располагаютВ. И. Стручкови Э. В. Луцевич(1961) —86наблюдений, Е. П. Све-денцов(1968)—101наблюдение, В. Д. Братусь1972)—112наблюдений, Б. Е. Петерсонс соавт.(1973) —133наблюдения.
Из1772больных у308 (17,42%)имело местоострое желудочно-кишечноекровотечениеопухолевойэтиологии илив результатеполипоза органовжелудочно-кишечноготракта (табл.2).Среди 811больных с неязвеннымигеморрагиямиострые желудочно-кишечныекровотеченияопухолевогогенеза составили299 (36,86%)и на почве полипоза—9(1,1%).
ТАБЛИЦА2.
Характер, локализацияисточникакровотеченияи стадии раковойопухоли
(поданным А.И.Горбашко)
Характер и локализация источника кровотечения
Общее число
Доброкачест-венные опухоли
Полипоз
Раковая опухоль
больных
II
III
IV
Пищевод
21 (6,81%)
1 (0,32%)
10
10
Желудок
226 (73,35%)
3 (0,97%)
2 (0,64%)
6
108
107
Печень
5 (1,62%)
5
12 перстная кишка
5 (1,62%)
3
2
Поджелудочная железа
4 (1,3%)
4
Тонкая кишка
6 (2,0%)
2 (0,65%)
2
2
Толстая кишка
37 (12,01%)
7 (2,26%)
19
11
Рак бронха
2 (0,65%)
1
1
Рак матки
1 (0,32%)
1
Лимфосаркома забрю-шинного пространства
1 (0,32%)
1
Всего
308 (100%)
6 (1,94%)
9 (2,9%)
6
143
144
Наиболеечастой причинойострого желудочно-кишечногокровотеченияоказался ракжелудка, обнаруженныйу 71,74%больного. У48,41%больных былракIVстадии. По возрастубольные распределялисьследующимобразом: от32до45лет—20, от45до60лет—104, от60до75лет—153, от75до90лет—30, старше90лет—1больная. Большинствобольных(59,72%)были пожилогои старческоговозраста. Изних56,49% —женщиныи43,51%- мужчины.
Несмотряна то, что у46,75%больных обнаруженаIVстадия раковойопухоли, установлениепричины острогокровотеченияпредставлялозначительныетрудности навсех этапахгоспитализации.Правильныйдиагноз былустановленпри направленииу20,82%, при поступлении- у31,40%, ответственнымдежурнымхирургом — у35,83%и после обследованияв клинике — у65,86%больных. Госпитализированыв первые суткиот началакровотечения46,6%и от2до17суток — 53,40%больных.
Наиболеечастой жалобойбольных скровоточащимраком желудкаявляется больв животе(55,2%), которая локализовалась, как правило, в эпигастральнойобласти и носиланоющий характер.Рвота кровьюили массамицвета кофейнойгущи отмечаласьу46,6%больных. Дегтеобразныйили черный стулвыявлен у40,72%, резкая слабостьбеспокоила67%больных, головокружениеимело местоу40,72%больных. У10,4%больных отмечалсяобморок. Присравнении жалоббольных скровоточащимраком и кровоточащейязвой желудкаудается установить, что болевойсиндром прираке выраженреже(55,2%), чем при язвеннойболезни(88,67%).Если изжоганаблюдаласьпри язвенныхгеморрагияхв23,63%, то при ракежелудка, осложненномкровотечением, у3,62%больных.
Снижениеаппетита отмечалосьу10%больных с язвеннымигеморрагиями, при кровоточащемраке желудкаплохой аппетитбыл у32,13%больного. Потерявеса имеламесто у41,17% больногос кровоточащимраком желудка, а при язвенныхкровотечениях- у9,94%больных.
Вдифференциальнойдиагностикеособое значениепридаетсяанамнезу. Приязвенных геморрагияханамнез, типичныйдля язвеннойболезни, обнаружену66,63%, при кровоточащемраке «желудочный»анамнез обнаружену20,81%.В прошлом 13,57%больных перенеслиразличныеоперации.
Остроежелудочно-кишечноекровотечениепри раке желудкау67%больных проявилосьразвитиемострой слабостии головокружения, у43%больных заболеваниепроявилосьрвотой кровью.При поступлениив стационару44,34%больных состояниеоказалосьтяжелым, у25,79%- средней тяжестии у29,87%- удовлетворительным.Значительноеистощениеобнаруженоу30,31%больных. У67,41%больных кожныепокровы былибледными илибледно-землистойокраски.
Припальпации животоказался болезненныму41,62% больныхи у23,53%больных удалосьобнаружитьопухоль желудка.У отдельныхбольных(9,5%)удается выявитьувеличеннуюи бугристуюпечень, чегоне бывает приязвенных геморрагиях.
Такимобразом, нарастающаяслабость, утомляемость, головокружение, потеря аппетитаи исхуданиеявляютсяхарактерными, хотя и непостоянными, признакамирака желудка.
Приисследованиикрови количествоэритроцитову62,5%больных оказалосьниже3миллионов, уровень гемоглобинабыл ниже 50ед. у45,35%исследованных.Диагностическоезначение можетиметь СОЭ, котораяу71 %больных оказаласьвыше нормы. Длягеморрагийопухолевойэтиологииявляется характернымувеличениеколичествалейкоцитовв периферическойкрови (в70%)и сдвиг формулывлево (в35,5%).
Присрочном исследованиисекреторнойфункции желудкас помощьюдесмоиднойпробы Сали—Матцкеи определенияуровня уропепсина, при титрационномисследованиии с помощьюрадиотелеметрическойкапсулы установлено, что при ракежелудка, осложненномкровотечением, как правило, наблюдаетсяахилия.
В диагностикепричины и локализацииисточникаострого кровотеченияважное значениеимеет экстренноерентгенологическоеисследованиеорганов пищеварительноготракта.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕОПУХОЛИ И ПОЛИПЫОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГОТРАКТА
Острыекровотеченияпри доброкачественныхопухолях иполипах органовпищеварительноготракта встречаютсяне часто. Сообщенияобычно касаютсянесколькихнаблюдений(В. Д. Братусь,1972).Наиболее частойпричиной острогокровотеченияпри доброкачественныхпораженияхявляются полипы.Клиническаядиагностикаих представляетизвестныетрудности, ипричину геморрагииудается установитьтолько с помощьюрентгеноскопии, гастро-фиброскопиии ректороманоскопии.Доброкачественныеопухоли и полипы, подвергаясьвоспалению, некрозу и распаду, приводят ккровотечению, которое у отдельныхбольных можетприниматьпрофузныйхарактер.
Припоявлениикровотеченияклиническиепроявлениябудут зависетьот локализацииисточника. У1,93%больных сдоброкачественнымиопухолями впищеводе ижелудке отмечаласькровавая рвотаи общие признакигеморрагии.У 2,9%больных доброкачественныеопухоли и полипылокализовалисьв тонкой и толстойкишке. У0,65%кровотечениепроявилосьмеленой и у2,26%больных — выделениемалой крови вовремя дефекации.Боли в животеносили неопределенныйхарактер. Всвязи с этимустановлениепричины и месталокализацииисточникакровотечения, особенно вэкстренномпорядке, бываетвесьма трудным.
ЭРОЗИВНЫЕГЕМОРРАГИЧЕСКИЕГАСТРИТЫ
Острыеи хроническиегастриты встадии обостренияосложняютсяострыми кровотечениямии составляютот5(С. М. Бова,1967) до17,4%(С. И. Корхов ссоавт.,1957)среди желудочно-кишечныхкровотеченийразличнойэтиологии.
Распознаваниепричины острогожелудочно-кишечногокровотеченияпри эрозивномгастрите представляетзначительныетрудности, так как абсолютныхпризнаков этогозаболеванияне существует.Несмотря наэто, у такихбольных необходимосамым тщательнымобразом изучатьанамнез и жалобы.При поступлениив клинику у61%больных основнойжалобой оказаласьрвота кровьюили массамицвета кофейнойгущи: у43%— однократнаяи у18%—повторная.Дегтеобразныйстул был у49%больных. У52,6% имелись жалобына боль в эпигастральнойобласти. Припальпации у66,5% больныхживот оказалсяболезненнымв эпигастральнойобласти.
Несомненно, более ценнымисследованиемявляетсягастрофиброскопия, позволяющаяобнаружитьпрямые объективныепризнаки—эрозии.
Диагностическоезначение исследованиясекреторнойи ферментативнойфункции желудкапри эрозивномгастрите невелико, так как повышениеи понижениеэтих показателейвстречаетсяодинаковочасто.
продолжение
--PAGE_BREAK--
КРОВОТЕЧЕНИЯИЗ ВАРИКОЗНЫХВЕН ПИЩЕВОДАИ КАРДИИ
Однимиз проявленийпортальнойгипертензииявляется остроекровотечениеиз варикозныхвен пищеводаи желудка. Портальнаягипертензиявозникает врезультатевнутрипеченочногои внепеченочного поражения вен.Причинойвнутрипеченочногоблока являетсяцирроз печении, редко, ракпечени. Поражениевнепеченочных сосудов ведетк развитиюдопеченочногоблока, в результатеоблитерацииворотной веныи ее крупныхветвей. Режевстречаетсяпослепеченочноепоражениепеченочныхвен — послепеченочный блок. По даннымМ. Д. Пациора иЛ. М. Карпмана(1967), внутрипеченочнаяформа портальнойгипертензиинаблюдаетсяв51%, внепеченочнаяформа — в49%.
Развитиюрасширениявен пищеводаи кардии обычноспособствуютдва основныхфактора—повышениепортальногодавления иналичие анатомическихколлатералеймежду портальнойи кавальнойсистемами.Портальнаягипертензияспособствуетобратному токукрови из воротнойвены черезвенечную венужелудка в веныпищевода иверхнюю полуювену. Повышениепортальногодавления принедостаточноразвитых анастомозахмежду венамипищевода ивенами системыверхней полойвены вызываетрасширение, удлинение, извилистостьи образованиеузлов.
Еслианатомическиесвязи междувенами желудкаи пищеводаотсутствуют, то наступаетрасширениетолько венжелудка. Первыйвариант, когдав результатепораженияселезеночнойвены оттокосуществляетсячерез веныжелудка в воротнуювену или ееанастомозы.Второй вариант, когда развитиеанастомозовидет черезвены желудка, надпочечниковую, диафрагмальнуюи забрюшинныевены с сосудамикавальнойсистемы.
Расширениеи нарушениецелости венчаще наблюдаетсяв нижней, режев средней частии совсем редко—на всем протяжениипищевода. Вжелудке венечнаявена расширяетсяу места переходаее в вены пищеводаи очень редкорасширяютсявены проксимальнойчасти желудка.
Острыекровотеченияиз варикозныхвен пищеводаи кардии встречаютсяот8,9(Б. С. Розанов,1960)до10,43%(Б. А. Петров, И.И. Кучеренко,1961).Этот вид кровотеченийзанимает четвертое место средивсех кровотеченийи третье местосреди неязвенныхгеморрагий.Острое кровотечениеиз расширенныхвен пищеводаи кардии начинаетсявнезапно кровавойрвотой(76,91%), слабостью, головокружениеми дегтеобразнымстулом(21,38%)и обмороком(1,71%).Кровавая рвота, как правило, обильная, характеризуетсявыделениемалой крови иу64,95%больных онаповторяласьот2до14раз. При профузныхкровотеченияхкровь выделяется«фонтаном»или «полнымртом» и тут жебыстро сворачивается, превращаясьв желеобразнуюмассу. Боли вэпигастральнойобласти илиправом подреберьеотмечали34,19%больных, у65,81 % —болей в животене было. Дляопределенияпричины и месталокализации источникакровотеченияшироко используется рентгенологическоеисследованиежелудочно-кишечноготракта. У большинствабольных удаетсявыявить расширениевен нижнейтрети пищевода.
ГРЫЖИПИЩЕВОДНОГООТВЕРСТИЯДИАФРАГМЫ
Однимиз осложненийгрыж пищеводногоотверстиядиафрагмыявляются кровотечениеи анемия, описанныевпервые Carman, Fineman,(1924)и Hedbloom(1925).Частота этихосложненийсреди грыжпищеводногоотверстияколеблетсяот11до53,2%. Грыжа пищеводногоотверстия какпричина желудочного кровотечениявстречаетсянечасто.
Остраягеморрагияпроявляетсярвотой кровью, рвотой массамицвета «кофейнойгущи», чернымстулом.
Желудочныекровотечения, обычно наблюдаютсяпри большихсмешанныхгрыжах, режепри околопищеводныхи скользящихгрыжах (М. П.Гвоздев,1972).Причиной желудочногокровотеченияявляется нарушениесоотношенияустойчивостислизистой кповышениювнутрижелудочногодавления, венознойгипертензиимеханическойтравме, вызываемойгрубой пищейи другимираздражающимиагентами. Малейшееповреждениеслизистой привенозной гипертензиии явленияхгастрита вгрыжевом мешкеможет вызватьжелудочноекровотечение.При разрывеслизистой, развитии острыхэррозий и язвкровотечениеможет носитьмассивныйхарактер.
Диагностикаострых желудочныхкровотечений, возникающихпри грыже пищеводногоотверстия, представляетзначительныетрудности, таккак классическиесимптомы вразгар геморрагиивесьма скудны. Ведущее значениев диагностикепринадлежитрентгенологическомуисследованию, которое следуетпроводить спомощью густогои жидкого бария, как в вертикальноми горизонтальномположениитуловища, таки с его поворотами.Следует использоватьприем глубокоговдоха и искусственногокашля, положениеТренделенбурга, поднятие вытянутыхног и давлениена эпигастральнуюобласть (Н. Н.Каншин,1963; Б. А. Петров ссоавт.,1966; М.П.Гвоздев,1972).
Эзофагоскопияи гастрофиброскопия, зондированиенижней третипищевода пометоду Н. Н. Каншина(1964), функциональнаяпроба на эзофагит могут бытьиспользованыдля уточнениядиагноза послепрекращениякровотечения.По данным М. П.Гвоздева(1972), важное диагностическоезначение имеетрадиотелеметрическоеисследованиерефлюкса желудочногосодержимогов пищевод. Этоисследованиепозволяетвыявить начальныеформы грыжипищеводногоотверстия, новозможно толькопри наличиив желудке кислогосодержимого.
СИСТЕМНЫЕЗАБОЛЕВАНИЯКРОВИ, ОСЛОЖНЕННЫЕКРОВОТЕЧЕНИЕМ
Острыежелудочно-кишечныекровотеченияна почве системныхзаболеванийкрови встречаютсянечасто. Поданным Б. С.Розанова—в7,4%, а по данным В.Д. Братусь—в3,5%всех желудочно-кишечныхкровотечений.Среди больныхс неязвеннымикровотечениямиих число достигает13%(С. М. Бова,1967).
Острыйлейкозвозникаетвнезапно ипроявляетсяслабостью, головокружением, высокой температурой, ознобом, бледностьюкожных покровови слизистых, кровоизлияниямив кожу, кровотечениямииз десен, носа, матки и слизистыхжелудочно-кишечноготракта. Иногдапоявляютсяплотные ибезболезненныелимфатическиеузлы, в25—40%увеличиваетсяпечень и селезенка, в30% —имеютместо некротическиеизменения вглотке и наслизистойпищеварительноготракта. Постояннымсимптомомявляете анемия, которая можетносит нормохромный, гиперхромныйи реже гипохромныйхарактер. Количестволейкоцитовможет достигать100000—200000в1мл,а при лейкопеническойформе, встречающейсяв40—50%, число лейкоцитовзначительнопадает. Наиболееверным диагностическимпризнакомявляетсяморфологическаякартина белойкрови, характеризующаясяпоявлениемгемоцитобластов, миелобластов, лимфобластови ретикулярныхлейкемическихклеток. Иногдаже в периферическойкрови изменениямогут оказатьсянезначительнымии диагнозпредставляетзначительныетрудности. Втаких случаяхвесьма ценноедиагностическоезначение приобретаетстернальнаяпункция и изучениемиелограммы.
Толькона основанииданных миелограммынам удалосьустановитьпричину анемии.В развитиианемии приостром лейкозимеет значениередукция эритропоэзав связи с резчайшейгемоцитобластнойметаплазией, повышенныйрост гемолизаи профузныекровотечения(И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев,1970).
Профузныекровотеченияпри лейкозахвозникаю нетолько в результатерезкой кровоточивостисосудов, какэто считаетВ. Д. Братусь(1971), но и в результатеязвенно-некротическихпораженийслизистыхжелудочно-кишечноготракта с образованиемострых язв.
Хроническиелейкозывстречаютсячаще острыхи могут поражатьлюбой возраст.Хроническиймиелолейкознаблюдаетсяу взрослых идетей. Длительностьжизни колеблетсяот1 до10лет и более.Хроническийлимфолейкоз—болезньсреднего ипожилого возраста.Лимфатическиеузлы лежатотдельно другот друга, плотныеи безболезненные.Печень и селезенкаувеличены, но не достигаюттаких размеров, как при хроническоммиелозе. Диагнозподтверждаетсяпри исследованиипериферическойкрови и костногомозга. Продолжительностьжизни прихроническомлимфолейкозебольше, чем прихроническоммиелолейкозе.Больные живутв течение20—30лет. Формы болезнис выраженнойанемией, геморрагическимдиатезом (притромбоцитопении)и общими дистрофическимирасстройствамипротекают болеезлокачественно(И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев,1970).
Геморрагическийваскулит (болезньШенлейн—Геноха).Геморрагическийваскулитхарактеризуетсякровоизлияниямив кожу, слизистыеоболочки иподсерозныеоболочки врезультатеповышеннойпроницаемостисосудистойстенки. Этополиэтиологичноезаболеваниетоксико-(иммуно)-аллергическогохарактера, имеет патогенетическуюобщность сревматизмоми узелковымпериартериитом.Это заболеваниевстречаетсяредко.
Клиническоетечение болезниотличаетсякак остроймолниеносной, так и хроническойрецидивирующейформами. Заболеваниепроявляетсягеморрагическимивысыпаниями, которые чащелокализуютсяна нижних конечностяхвокруг суставов.Нередко наблюдаютсясхваткообразныеболи в животе, связанные ссубсерознымикровоизлияниямиили кровотечениямииз слизистойжелудочно-кишечноготракта. Возможныболи в суставах, маточныекровотеченияи гематурия.
Хирургуприходитсяиметь обычнодело с острымижелудочно-кишечнымикровотечениямипри абдоминальнойпурпуре. Ранняядиагностика, до появлениякожных высыпаний, представляетбольшие трудности.Больные поступаютв хирургическиеот деления сдиагнозами:«острый аппендицит»,«кишечнаянепроходимость»,«острый живот»,«кишечноекровотечение».В тяжелых случаяхнаблюдаетсягипохромнаяанемия, нейтрофильныйлейкоцитоз, относительнаятромбоцитопения.Нарушений.свертывающейи антисвертывающейсистем кровине наблюдается.Кровотечениепроявляетсярвотой с примесьюкрови или массцвета кофейнойгущи, дегтеобразнымили чернымстулом.
Приострых кровотеченияхэтой этиологииимеет важноедиагностическоезначение экстреннаягастрофиброскопия, позволяющаяобнаружитьгеморрагиии эрозивныеизмененияслизистойжелудка Срочнаярентгеноскопияможет бытьполезной вплане дифференциальнойдиагностики, так как позволяетисключитьгрубые морфологическиеизмененияорганов пищеварения.
Гемофилия.Наследственноезаболевание, проявляющеесянарушениемсвертываемостикрови и повышеннойкровоточивостью.Гемофилиейболеют мужчины.Заболеваниеможет передаватьсяот отца-гемофиликаздоровой дочерьювнуку, хотясами женщины—«кондукторы»гемофилии—редкоимеют явлениякровоточивости.Основной причинойгемофилииявляетсянедостаточноеобразованиеплазменноготромбопластина, который необходимдля быстрогосвертываниякрови в моменттравмы и кровотечения.При недостаткетромбопластиногенаплазмы илиантигемофильногоглобулина
(VIIIфактор) наблюдаетсягемофилия А, которая составляет85—90%всех больных; если имеетсянедостатокплазменногокомпонентатромбопластина(IXфактор), торазвиваетсягемофилия В, составляющая10—15%всех случаевзаболевания.
Кровоточивостьпри гемофилииобнаруживаютобычно в раннемдетском возрасте.Кровотечениявозникают примеханическойтравме и дажепри напряжении, когда появляютсяжелудочно-кишечныекровотечения, подкожные, внутримышечныеи внутрисуставныекровоизлияния.
Острыежелудочно-кишечныекровотеченияна почве гемофилиивстречаютсяредко, частотаее составляетоколо1:50000.
Поднашим наблюдениемнаходился1больной с гемофилиейА, поступившийна 3-е сутки отначала кишечногокровотеченияс жалобамина черный стул.Больной сразуже сообщил, чтоон страдаетгемофилиейи находитсяна диспансерномучете. Кишечноекровотечениепоявилосьвпервые. Приобследованииобнаруженатяжелая степенькровопотери, время свертываниякрови былоудлинено до25мин
Значительнуюопасность можетпредставлятьсочетаниегемофилиии язвеннойболезни (А. Л.Пхакадзе,1957; С. М. Бова,1967, идр.), когда кровотечениепредставляетнепосредственнуюугрозу жизнии может закончитьсялетальнымисходом.
Тромбоцитопеническаяпурпура (болезньВерльгофа).Это заболеваниезанимает первоеместо средивсех формгеморрагическогодиатеза. Наиболеечасто поражаетженщин в периодполового созреванияи в период менопаузы.Принято выделятьострое, хроническоеи рецидивирующеетечениетромбоцитопеническихпурпур.
Дляэтого заболеванияхарактернымипризнакамиявляютсямножественныекровоизлиянияи кровоподтеки, носовые, маточныегеморрагиии кровотеченияиз десен. Около5%больных отмечаютострые желудочно-кишечныекровотечения.Около1/4больных имеютувеличеннуюселезенку, узначительнойчасти больныхположительныйсимптом Кончаловского.
Диагнозподтверждаетсяналичиемтромбоцитопении(ниже 50000в1мл),анемии, лейкоцитозаили лейкопении, увеличениемпродолжительностикровотечения, замедлениемсвертываемостькрови, нарушениемретракциикровяногосгустка. В разгаркровотеченияотмечаетсягиперплазиягигантоклеточногоаппарата костногомозга(200—300мегакариоцитовв1мл).Тромбопеническаяпурпура встречаетсянечасто, и дажев известныхмонография; приводятсятолько единичныенаблюдения.
Злокачественноемалокровие(болезнь Аддисона—Бирмера).Острые желудочно-кишечныекровотеченияпри злокачественноммалокровиивстречаютсяредко (С. М. Бова,1967).Пернициозно-анемическийсиндром рассматриваюткак проявлениеэндогенногоВ12-авитаминоза, приводящегок расстройствумитотическихпроцессовв кроветворныхклетках—эритробластахкостного мозга.Процессыкроветворенияне компенсируютпроцессовкроворазрушения, что и ведет кразвитию малокровия(И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев,1970).
В связис анемией развиваетсягипоксическоесостояниеорганизма, в том числе иорганов пищеварительнойсистемы. Гипоксияоказываетнеблагоприятноевлияние наатрофичнуюслизистуюжелудка, котораястановитсявесьма неустойчивойк воздействиюострой пищи, лекарственныхпрепаратови других раздражающихфакторов. Впериод рецидиваобостренияи усиленногораспада эритроцитоввозможно образованиеэрозий слизистойжелудка и развитиегеморрагическогодиатеза, проявляющегосяострым желудочно-кишечнымкровотечением.
У больныхпоявляетсяслабость, головокружение, шум в ушах, потеряаппетита, поносы, явления глоссита, бледностькожных покрововс лимонно-желтымоттенком, одутловатостьлица и отекинижних конечностей.При гастрофиброскопиии рентгеноскопииотмечаетсяатрофия исглаженностьскладок слизистойжелудка. Приисследованиикрови наблюдалосьрезкое малокровие: эр.—1 160000, НЬ—5,2—7г%, цв. пок.—1,0, наличие макроцитови мегалоцитов.В костномозговомпунктате наблюдаетсяабсолютноепреобладаниеэритробластов.
Дифференциальныйдиагноз злокачественногомалокровия, осложненногоострым кровотечением, может представлятьзначительныетрудности.Следует использоватькак анамнези клиническоетечение, таки лабораторные, рентгенологическиеи гастрофибро-скопическиеданные.
ДРУГИЕЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕКРОВОТЕЧЕНИЯ
Атеросклерози гипертоническаяболезнь.Общий атеросклерози гипертоническаяболезнь могутоказатьсяпричиной острыхжелудочно-кишечныхкровотечений.Среди неязвенныхгеморрагийони составляютот2,28(В. И. Стручков, Э. В. Луцевич,1971)до4,3% (В.Д. Братусь,1972).Патогенез ихизучен недостаточно.По мнению В.Д. Братусь(1972), первопричинойжелудочныхкровотеченийэтой этиологииявляетсягенерализованныйатеросклероз, спазм и ломкостьсосудов подвлиянием малозаметныхмеханическихи химическихфакторов. Приатеросклерозеи гипертоническойболезни повышаетсяпроницаемостьмелких сосудови капилляров, что может привестик желудочномукровотечению.
Понекоторымданным, основнойпричиной геморрагиипри атеросклерозеи гипертоническойболезни являютсяострые язвыи эрозиижелудочно-кишечноготракта. Этикровотеченияносят аррозивныйхарактер, чтобыло подтвержденово время операцииилинааутопсии.По-видимому, спазм и тромбозмелких сосудовжелудка, наблюдающиесяпри атеросклерозек гипертоническойболезни, вызываютгипоксию слизистойжелудка и понижаютустойчивостьее к воздействиюжелудочногосока, пищевыхи лекарственныхвеществ. Активностькислотно-пептическогофактора играетне последнююроль в развитииострой язвы, так как онанаиболее частолокализуетсяв желудке.
Поднашим наблюдениемнаходились74 (4,17%)больных с острымижелудочно-кишечнымикровотечениями, причиной которыхявлялись атеросклерози гипертоническаяболезнь. У51из них обнаруженаострая язва, осложненнаякровотечением.Эти геморрагиинередко носятмассивныйхарактер. Высокоекровяное давлениеспособствуетобильномукровотечениюдаже из мелкихсосудов, котороеможет привестик летальномуисходу. Большеполовины нашихбольных(38из74)имели геморрагиис тяжелой степеньюкровопотери.
Установлениепричины и локализацииисточникакровотеченияу лиц с гипертоническойболезнью иатеросклерозомпредставляетзначительныетрудности. Всебольные былистарше50лет и не имелижелудочногоанамнеза.Кровотечениеначиналосьвнезапно рвотойкровью илирвотой массамицвета кофейнойгущи, дегтеобразнымстулом или ихсочетанием.Только у4больных кровотеченияотмечалисьв прошлом. Крометого, возможносочетаниеязвенной болезнис атеросклерозоми гипертоническойболезнью. Этонаблюдаетсяу больных пожилогои старческоговозраста, когдаязвенная болезньболее частосопровождаетсяострым кровотечением(А. И. Горбашко,1965; А. Г. Гукасян, А. Ю. Иванова-Незнамова,1965; А. С. Зазимко,1965; Н. С. Анишин, А.Т. Тихий, 1972, и др.). Бессимптомноетечение язвеннойболезни в этомвозрастевстречаетсяв26,9%(А. И. Горбашко,1967).Поэтому анамнези жалобы больногоне всегда могутпомочь в диагностикепричины кровотечения.В связи с этимважное значениеприобретаетрентгеноскопияи гастрофиброскопия.Если первыйметод исследованияпозволяетисключить иливыявить значительныеорганическиеизменения, тогастрофиброскопиядает возможностьобнаружитьструктурныеизмененияслизистой, эрозии и плоскиеострые язвы.
Дивертикулыорганов пищеварительноготракта.Дивертикулыпищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошнойи толстой кишкимогут осложнятьсякровотечением.Причинойкровотеченияявляются воспаление, изъязвлениеи аррозияартериальныхили венозныхсосудов стенкидивертикула.Эти кровотечения, по мнению С. М.Бова(1967)и В. Д. Братусь(1972), встречаютсянечасто, и авторыприводят лишьединичныенаблюдения.В своей монографииА. Г. Земляной(1970)описываетбольшое количестводивертикуловразличнойлокализации, осложненныхострым кровотечением.
Клиническаякартина придивертикулахпищевода зависитот явленийдивертикулитаи степеникровопотери.Больные жалуютсяна боль за грудинойили в эпигастральнойобласти, рвотукровью, слабостьи головокружение.Клиническаякартина дивертикуловжелудка, осложненныхострым кровотечением, напоминаетчаще всегогеморрагиюязвенной этиологии.Обнаружитьдивертикулжелудка нелегкодаже при операции.В связи с этим А.Г.Земляной(1970) предлагаетво время оперативноговмешательства прибегать краздуваниюжелудка воздухоми только послеполучения отрицательныхрезультатовпроизводитьгастротомиюи осматривать слизистуюжелудка
СиндромМаллори—Вейсса.Разрывы слизистойкардиоэзофагальной зоны впервыеописали Mallory иWeiss в1929г. В настоящеевремя этокровотечениене являетсяредкостью.Причинойкровотеченияобычно являетсяповторнаярвота, ведущаяк повышениювнутрижелудочногодавления иразрыву слизистой.
Поднашим наблюдениемнаходилось3больных, доставленныхв клинику сострым желудочнымкровотечениемс тяжелой степеньюкровопотери, у которых установленразрыв слизистойкардиальногоотдела желудка.Это были молодые, крепкие мужчины, регулярноупотреблявшиеводку. Заболеваниевозникало наследующийдень послетяжелого опьяненияи начиналосьповторноймучительнойрвотой. Первыепозывы сопровождалисьвыделениемжелудочногосодержимогоили принятойжидкости. После2—5позывов появлялосьобильнее выделениенеизмененнойкрови и сгустков.Такое началокровотеченияявляется характернымдля синдромаМаллори—Вейсса.Однако синдромМаллори—Вейссаможет сочетатьсяс другимизаболеваниями, сопровождающимисяповторнойрвотой, и следовательно, не являетсяпривилегиейалкоголиков.При грыжахпищеводногоотверстия(М.П.Гвоздев,1972) иатрофии слизистойжелудка разрывымогут возникатьдаже при незначительномповышениивнутрижелудочногои внутрибрюшногодавления.
Установитьправильныйдиагноз какна основанииклиническойкартины, таки рентгенологическогоисследованияне удается. Этовозможно сделатьтолько пригастрофиброскопии(В. И. Стручковс соавт.,1970; В. С. Савельевс соавт.,1972, и др.). У1из наших больныхразрыв слизистойвыявлен с помощьюгастрофиброскопии, и — была предложенаоперация, откоторой онкатегорическиотказался.
У2больных диагнозподтвержденво время операции.При вскрытиибрюшной полостии осмотре желудкау1больного обнаруженообширное субсерозноекровоизлияние., распространяющеесяот пищеводадо пилорическогоотдела. Этоявляется достовернымпризнакомсиндромаМаллори—Вейссапри глубокихразрывах (А. И.Горбашко, Е. Н.Левковец,1971), проникающихв толщу мышечногослоя.
КРОВОТЕЧЕНИЯИЗ ДЫХАТЕЛЬНЫХПУТЕЙ И ЛЕГКИХ, СИМУЛИРУЮЩИЕОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕКРОВОТЕЧЕНИЯ
Острыекровотеченияпри заболеваниидыхательныхпутей и легкихмогут симулироватьжелудочно-кишечныегеморрагиии представлятьзначительныетрудности длядиагностики, так как клиническоетечение их невсегда являетсятипичным.
Есликровь выделяетсяпри кашле иимеет алыйпенистый характер, а в анамнезеимеется заболеваниелегких, тоустановлениедиагноза каких-либотрудностейне представляет, Выявлениехарактерныхпризнаков приперкуссии иаускультациии рентгенологическаякартина позволяютокончательноопределитьпричину легочногокровотечения: туберкулезлегких, хроническийабсцесс, киста, рак легкогои бронхоэктазии.
Выборметода лечениялегочных кровотеченийвесьма сложен.До настоящеговремени считают, что кровотечениеиз легких подлежитконсервативномулечению, прикотором летальностьколеблетсяот21,6(Ю. Д. Яцожинский, с соавт.,1969)до26,5% (И.В. Агофонов,1965; П. Н. Фукс с соавт.,1965, и др.). Консервативноелечение оказываетсянеэффективным, так как легочныекровотеченияотличаютсямассивностьюи склонностьюк рецидивам.В связи с этимряд хирургов(Ю. А. Когосов,1960; М. З.Соркин,1965; В. А. Попиашвили,1972, и др.) прибегаютк резекциилегких в неотложноми плановомпорядке. Резекциилегких прикровотечении, выполняемыев неотложномпорядке вспециализированномучреждении, дают летальность7,52%(В. А. Попиашвили,1972).
Такимобразом, тактикахирурга приострых легочныхкровотеченияхдолжна определятьсяиндивидуально.Профузныекровотеченияс тяжелой степеньюкровопотери, особеннорецидивирующие, являются показаниемк неотложнойоперации—резекциилегких.
СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ.
Привес М.Г. “Анатомия человека”, М. “Медицина”, 1985 г.
Горбашко А.И. “Острые желудочно-кишечные кровотечения”, М. “Медицина”, 1987 г.
“Хирургия”, 1976 г., №6.
“Здравоохранение Таджикистана”, 1988 г., №3.
“Здравоохранение Кахзахстана”, 1978 г., №9ю
“Хирургия”, 1974 г., №4.
“Клиническая хирургия”, 1983, №4.