Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Хроническийпанкреатити экзокриннаянедостаточностьподжелудочнойжелезы
Общие понятияи этиология.Хроническоевоспалениеподжелудочнойжелезы можетпроявлятьсякак приступострого воспаленияпосле ее травмыили как хроническийпроцесс с постояннойболью или нарушениемпроцессоввсасыванияв кишечнике.Причины рецидивированияхроническогопанкреатитасходны с таковымиострого панкреатита(см. табл.), заисключениемзначительногочисла случаевнеопределенногопроисхождения.Кроме того, панкреатитна фоне желчнокаменнойболезни протекаетпреимущественноостро или ввиде рецидивовострых приступов.Холецистэктомиюпочти всегдапроизводятпосле первогоили второгоприступа панкреатита, связанногос желчнокаменнойболезнью. Дляхроническогопанкреатитахарактерныупорные болив животе состеатореейили без нее, ау некоторыхбольных стеатореяможет не сопровождатьсяболями.
При хроническомпанкреатитес обширнымразрушениемткани поджелудочнойжелезы (т.е. присохранениименее 10% экзокриннойфункции) появляютсяпризнаки стеатореии азотореи. Увзрослых жителейСША алкоголизмслужит самойчастой причинойклиническивыраженнойэкзокриннойнедостаточностипод желудочнойжелезы, тогдакак у детей еепричина чащезаключаетсяв кистозномфиброзе. В другихрегионах мираее этиологиячасто заключаетсяв тяжелой формебелково-калорийнойнедостаточностипитания. В табл.перечисленыи другие причиныэкзокриннойнедостаточностижелезы, но онивстречаютсяотносительноредко. Т а б л и ц а Причиныэкзокриннойнедостаточностиподжелудочнойжелезы
Алкоголь, хронический алкоголизм
Кистозный фиброз
Тяжелая форма белково-калорийной недостаточности питания на фоне гипоальбуминемии
Новообразования поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки
Состояние после резекции поджелудочной железы
Состояние после операции на желудке
Субтотальная гастрэктомия с наложением анастомоза по Бильроту II
Субтотальная гастрэктомия с наложением анастомоза по Бильроту 1
Стволовая ваготомия и пилоропластика
Гастринома (синдром Золлингера – Эллисона)
Наследственный панкреатит
Травматический панкреатит
Гемохроматоз
Синдром Швахмана (недостаточность поджелудочной железы и костного мозга)
Дефицит трипсиногена
Дефицит энтерокиназы
Изолированный дефицит амилазы, липазы или протеазы
Дефицит 1-антитрипсина
Идиопатический панкреатит
Патофизиология.К сожалению, еще не до концапонятны события, инициирующиевоспалительйыйпроцесс вподжелудочнойжелезе, однакоможно предположить, что при алкогольномпанкреатитепервичныйдефект заключаетсяв преципитациибелка (уплотнившиесяферменты) внутрипротоков. Закупоркав результатеэтого протоковможет обусловитьих расширение, диффузнуюатрофию ацинарныхклеток, фиброзированиеи кальцинознекоторыхбелковых пробок.При этом однибольные потребляюталкоголь вбольших количествах, другие в небольших(менее 50г/сут), т. е. панкреатитможет развитьсядаже при потреблении«социальноприемлемых»количествалкоголя. Крометого, распространенныйфиброз поджелудочнойжелезы у умершихво время первогоприступа острогоалкогольногопанкреатитаподтверждаетконцепцию отом, что у нихуже был хроническийпанкреатит.
Клиническиеособенности.Рецидивирующийхроническийпанкреатитможет проявлятьсясимптоматикой, идентичнойтаковой приостром панкреатите, но боль при немможет быть какпостоянной, так и преходящей, а иногда онаотсутствует.Патогенез болеймало понятен.Несмотря нато что в классическихслучаях боль, локализующаясяв области эпигастрия, иррадиируетв спину, частоона бываетатипичной. Онаможет бытьмаксимальновыражена вправом илилевом верхнемквадранте спиныили становитсяразлитой повсему верхнемуотделу живота.Иногда онаиррадиируетв верхний отделгрудной клеткиили в бок. Характерно, что боль ощущаетсяв глубине и некупируетсяантацидами.Часто она усиливаетсяпосле приемаалкоголя и«тяжелой» пищи(особенно богатойжирами) и нередконастолькосильна, чтоприходитсяпостоянноприбегать кпомощи наркотиков.
При хроническомпанкреатитебольной обычнохудеет, у негонарушаетсяфункция кишечникаи появляютсядругие признакимальабсорбции(см. табл.). Данныефизикальногообследованияобычно неинформативны, и они не соответствуют(некотораяболезненностьживота припальпации инезначительноеповышениетемпературытела) интенсивностиболей.
Диагностическаяоценка. В отличиеот больных срецидиви рующимострым панкреатитомсывороточныеуровни амилазыи липазы обычноне повышены.Повышениеуровней билирубинаи щелочнойфосфатазы можетуказывать нахолестаз вследствиехроническоговоспаленияткани вокругобщего желчногопротока У многихбольных нарушенатолерантностьк глюкозе, унекоторыхповышаетсяуровень глюкозыв крови натощак.
Классическаятриада: кальцинозподжелудочнойжелезы, стеатореяи сахарныйдиабет, обычнопозволяетпоставитьдиагноз хроническогопанкреатитаи экзокриннойнедостаточностижелезы, но онаопределяетсяменее чем у 1/3больных схроническимпанкреатитом.В соответствиис этим частоприходитсяпроводитьинтубационныйтест, напримерн а с т и м у л яц и ю с е к р е ти н а, результатыкоторого отклоняютсяот нормы приутрате железойболее 70% экзокриннойфункции. Примерноу 40% больных схроническимпанкреатитомнарушаетсяв с а с ы в а н ие к о б а л а м ин а (в и т а м и нВ12), корригируемоеприемом ферментовподжелудочнойжелезы. Обычнозаметно усиливаетсявыведение жировс фекалиями, что также можетбыть уменьшенопосле приемаферментовжелезы. Количествов них более 9,5% типично дляпанкреатогеннойстеатореи. Вэтом случаепоказано проведениетестов с бентиромидоми на экскрециюс мочой D-ксилозы, так как первыйпри этом становитсяаномальным, а второй неизменяется.Снижение всывороткеуровня трипсинасвидетельствуетоб экзокриннойнедостаточностижелезы.
Типичнымрентгенологическимпризнакомхроническогопанкреатитаслужит рассеянныйкальцинозжелезы, указывающийна серьезныенарушения иисключающийнеобходимостьпроведениясекретиновоготеста. Наиболеечастой причинойкальцинозабывает алкоголь, но ею могутстать такжетяжелая формабелково-калорийнойнедостаточностипитания, гиперпаратиреоз, наследственныйи посттравматическийпанкреатити опухоли островныхклеток.
Ультрасонография, КТ и ЭРХП помогаютдиагностироватьболезни поджелудочнойжелезы. В дополнениек исключениюпсевдокисти рака сонографияпозволяетвыявить кальцинозили расширениепротоков железыпри хроническомпанкреатите.Компьютернаятомографиятакже повышаетвозможностидиагностики, но в настоящеевремя в связис доступностьюболее предпочтительнасонография.Эндоскопическаяретроградная холангиопанкреатографияпредставляетсобой единственныйнеоперативныйметод обследования, позволяющийнепосредственновизуализироватьпроток поджелудочнойжелезы. Приалкогольномпанкреатитес его помощьювыявляют псевдокисту, не замеченнуюпри ультрасонографииили КТ.
Осложнения.Хроническийпанкреатитчреват многообразнымиосложнениямиВсасываниекобаламина(витамин В12)нарушаетсяу 40% больных салкогольнымхроническимпанкреатитоми у всех больныхс кистознымфиброзом. Егопостояннокорригируютприемом ферментовподжелудочнойжелезы, содержащихпротеазы. Нарушениевсасыванияобусловленоизлишним связываниемкобаламинабелками (внешнийфактор), которыев норме разрушаютсяпротеазами, но при недостаточностиподжелудочнойжелезы неспецифическиесвязывающиебелки не разрушаютсяи конкурируютза связываниекобаламинас внутреннимфактором. Несмотряна то что убольшинствабольных нарушаетсятолерантностьк глюкозе, диабетическийкетоацидози кома наступаютредко. Равнымобразом нечастыи другие осложнения(ретино-, невро-и нефропатия), и их появлениезаставляетдумать о сопутствующемгенетическиобусловленномсахарном диабете.В этом случаеу больноговыявляютнедиабетическуюретинопатиюпериферическойлокализациивследствиедефицита витами на А и/или цинка.В выпоте вплевральной, перикардиальнойи брюшной полостяхсодержитсябольшое количествоамилазы. Желудочно-кишечноекровотечениебывает припептическойязве, гастрите, псевдокисте, эрозирующейдвенадцатиперстнуюкишку, или приразрыве варикознорасширенныхвен вследствиетромбоза селезеночнойвены при воспалениихвоста поджелудочнойжелезы. Можетприсоединитьсяж е л т у х а врезультателибо отекаголовки поджелудочнойжелезы, сдавливающейобщий желчныйпроток, либохроническогохолестаза, вторичногопо отношениюк хроническойвоспалительнойреакции вокругчасти общегожелчного протока, которая расположенавнутри железы.Хроническаяобструкцияможет сопровождатьсяхолангитоми, в конечномитоге, билиарнымциррозом. Можетпроизойтинекроз подкожнойжировой клетчатки, проявляющийсяболезненнымикрасного цветаузелками накоже ног. Иногдабольные жалуютсяна боль в костяхвследствиежирового некрозакостного мозга, у некоторыхбольных воспаляютсякрупные и мелкиесуставы руки ног. Частотарака поджелудочнойжелезы, вероятно, повышается.Одним из наиболеераспространенныхи опасных осложнений, по-видимому, следует считатьпривыканиек, наркотикам.
Лечение. Прихроническомпанкреатителечение направленона купированиеболи и коррекциюнарушенийпроцессоввсасывания.При перемежающихсяприступах болилечение то же, что при остромпанкреатите.Больные с интенсивнойи постояннойболью должныотказатьсяот приема алкоголяи не должныпереедать, особенно продуктов, богатых жирами.Поскольку бользачастю достаточносильна, чтобыпотребовалосьчастое использованиенаркотиков, разработанряд купирующихее хирургическихпроцедур.Эндоскопическаяретрограднаяхолангиопанкреатографияпозволяетхирургу спланироватьоперативныйдоступ. Пристриктурепротока болькупируетсяпутем м е с т но й р е з е к ц ии, но, к сожалению, локализованныестриктурывстречаютсяредко. У большинствабольных с алкогольнымпанкреатитомопределяютдиффузноеповреждениеподжелудочнойжелезы. Припервичнойобструкциипротокапанкреатикоеюностомиябок в бок можетна время снизитьнтенсивностьболи. У некоторыхбольных этогоможно достичь, лишь удалив50–95% массы железы.Несмотря нато что болькупируетсяу 3/4 из них, тенденция кэндокриннойи экзокриннойнедостаточности, железы остается.Очень важнотщательноотобрать больных, так как этарадикальнаяоперацияпротивопоказанатем из них, укоторых выраженадепрессия, отмечаетсясклонностьк суицидальнымпопыткам иликто не желаетотказатьсяот алкоголя.Такие процедуры, как сфинктеропластика, спланхникэктомияи целиакальнаяганглионэктомия, а также блокаданервов, приносятлишь временноеоблегчение, поэтому нерекомендуются.
Большие дозыэкстрактаподжелудочнойжелезы, по-видимому, уменьшаютинтенсивностьболи и дажекупируют ееу некоторыхбольных с хроническимпанкреатитом.Это коррелируетс данными, полученнымина экспериментальныхживотных, укоторых выявленаотрицательнаяобратная связьна экзокриннуюсекрециюподжелудочнойжелезы, контролируемуюколичествомпротеаз в просветепроксимальныхотделов тонкойкишки. Следуетспециальнообследоватьбольного, страдающегоот постояннойили персистирующейболи в животе, которая представляетсявторичной поотношению кхроническомупанкреатиту.После исюключениядругих причинболи (пептическаяязва, желчнокаменнаяболезнь и др.), следует получитьс о н о г р а м му поджелудочнойжелезы. Еслипри этом неудается обнаружитькакое-либообразование, можно выполнитьс е к р е т и н ов ы й т е с т, которыйизменяетсяпри хроническомпанкреатитеи боли. Приуменьшении, концентрацииили объемноговыброса гидрокарбоната(т.е. при отклоненииот нормы результатовтеста) следуетпровести пробныйкурс п р и е ма ф е р м е н т ов поджелудочнойжелезы в течение3–4 нед. Их принимаютпо 3–8 капсул, или таблетокво время едыи перед сном.Если состояниебольного необлегчаетси: и особенно еслисекретируемыйобъем при проведениитеста невелик, следует прибегнутьк помощи ЭРХП.При обнаружениипсевдокистыили локальнойобструкциипротока следуетрассмотретьвопрос об операции.ИнтересноеисследованиеспециалистовЮжной Африкиставит подвопрос зависимостьмежду расширеннымипротоками и/илистриктурамии болью. Сравнивалибольных ссущественнойобструкциейили стриктуройпротока, у 65% изкоторых больотсутствовалав течение болеегода, с 79% больных, страдающихот болей. Результатыуказывают, нато, что в ихпатогенезе, возможно, играютроль другиефакторы, а необструкцийили сужениепротока. Возможно, боль уменьшаетсяпри отказе оталкоголя и про, филактикепрогрессированиядисфункцииподжелудочнойжелезы, а не врезульта оперативноголечения. Еслиже корригируемыйхирургическимпутем патологи, не выявляется, а интенсивнаяболь не прекращается, несмотря наотказ от алкоголя, может потребоватьсясубтотальнаярезекцияподжелудочнойжелезы.
Лечение принарушениипроцессоввсасыванияосновываетсяна замещенийферментовподжелудочнойжелезы. Несмотряна то что диареяи стеатореяобычно становятсяменее выраженными, результатылечения частоменее чемудовлетвоельные.Важнейшаяпроблема заключаетсяв доставкедостаточногоколичестваактивных ферментовв двенадцатиперстнуюкишку. Стеатореюможно купировать, обеспечивдоставку в неев определенныйсрок 10% нормальногоколичествалипазы. Подобнуюее концентрациюсоздать невозможнос помощью доступныхв настоящеевремя ферментовжелезы, дажеесли вводитьих в большихдозах. Этинеудоволетворительныерезультатыобъясняются, вероятно, инактивациейлипазы желудочнымсоком, болеебыстрой эвакуациейизж елудкапищи, а н ев веденныхферментов, иразной ферментнойактивностьюкоммерческихэкстрактовподжелудочнойжелезы. Обычнобольной долженпринимать вовремя еды 3 – 8капсул илитаблетоксильнодействующегоферментногопрепарата.Некоторым изних требуетсяпро ведениеадъювантнойтерапии. Несмотряна то что вначалеэффективнымвспомогательнымсредствомсчитали циметидин, результатыпроведенныхисследованийэтого не подтвердили.Гидрокарбонатнатрия (1,3 г вовремя еды) эффективени дешев. Антацидныепрепараты, содержащиекарбонат кальцияили гидроокись магния, неэффективныи могут дажеусугубитьстеаторею.
При тяжелойэкзокриннойнедостаточностиподжелудочнойжелезы средибольных, продолжающихпотреблятьалкоголь, высокуровень смертности(в одном и исследований50% умерли в течение5–12 лет) и осложнений(уменьшениемассы тела, повышеннаяутомляемость, дефицит витаминови пристрастиек наркотикам).Обычно у лиц, страдающихот боли, стеатореяне определяется, а при ее появленииболь обычноуменьшается.Состояниебольного можетулучшиться, если он не принимаеталкоголь ипроводит усиленнуюзаместительнуютерапию.
Наследственныйпанкреатит.Это редкоезаболеваниенапоминаетхроническийпанкреатит, за исключениемтого, что развиваетсяв раннем детскомвозрасте и убольного обнаруживаютнаследственныефакторы (в томчисле аутосомныйдоминантныйген с неполнойпенетрантностью).У больногорецидивируютприступы сильныхболей в животепродолжительностьюот несколькихдней до несколькихнедель. Во времяприступа всыворотке могутповышатьсяуровни амилазыи липазы. Нередковыявляют кальцинозподжелудочнойжелезы, сахарныйдиабет и стеаторею, кроме того, карциномужелезы. Жалобыродственникабольногонаследственнымпанкреатитомна боли в животеуказывают навозможностьу него того жезаболевания
Литература:
«Болезниподжелудочнойжелезы» НортонДж. Гринберг, Филлип П.Тоскес, Курт Дж. Иссельбахер1996г.