Терапия — неотложкаа
Неотложная помощь при остановке дыхания и кровообращения. Сердечно-Легочная Реанимация
Первый этап — немедленный (восстановить проходимость ВДП — прием тройной прием Сафара, ИВЛ /при нахождении в стационаре/, прекардиальный удар, наружный массаж сердца, дыхание рот в рот, рот в нос /1 реатиматолог — 2 вдувания 10-15 нажатий, 2 реаниматолога — одно вдувание -5 компрессий/)
Второй этап — специализированный: 1) надежное обеспечение проходимости ВПД (воздуховод Гюделя, интубация) 2) Исскуственная вентиляция легких простейшими аппаратами (мешок Амбу) 3) проведение открытого или закрытого массажа сердца 4) при фибриляции — дефибриляция, 5) медикаментозаня терапия
Интенсивная терапия постреанимационной болезни:
Принципы лечения: 1) неотложные мероприятия: правила 3-х катетеров — в/в, энтеральный, мочевой пузырь + ИВЛ 2) лечение внемозговых нарушений — гипертензия (дофамин 2-10 мг/кг, норадреналин 1мкг/кг, адреналин 1мкг/кг), гипервентиляция (ДО — 10-15 мл/кг, 2-3 часа 100% О2, далее постепенное снижение до 40% + адаптация к ИВЛ — транквилизаторы, барбитураты, миорелаксанты + ПДКВ при наличии респираторного дистресс-синдрома), гемодилюция (коллоиды, кристалоиды под контролем ЦВД — 60-100 мм.водн.ст., гематокрит 0,3-0,45, диурез — не менее 0,5 мл/кг*ч, осмолярность плазмы), гепаринизация (гепарин в/в под контролем коагулограммы), гипотермия (охлаждение сонных артерий, в/в холодные р-ры — 24-26 градусов), ГК (преднизолон 2-4 мг/кг, гидрокортизон 10-15 мг/кг) 3) лечение отека и набухания ГМ: стимуляция диуреза (салуретики после маннитовой пробы), нейропротекторная защита (транквилизаторы, трентал, гамма-оксимаслянная к-та, ингибиторы протеолитических ферментов, ноотропы, блокаторы Са каналов).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, СТЕНОКАРДИИ:
СТЕНОКАРДИЯ:
1. Обеспечить полный физический и психичесский покой, снять стесняющую одежду, по возможности дать оксигенотерапию или обеспечить приток свежего воздуха.
2. Антиангинальные (нитроглицерин 0,0005 п/я, валидол 2-5 кап. на сахаре)
3. При длительном болевом синдроме: анальгин 2-4 мл 50% с 1 мл 1% димедрола, таламонал (фентанил + дроперидол) в/в медленно.
4. Грелки к ногам и кистям, на левую лопатку, горячие ванночки для рук и ног, 2-4 горчичника на участок концентрации боли.
5. Если боль продолжается ведем как ИМ (обязательное мониторирование ЭКГ)
ИНФАРКТ МИОКАРДА:
5. Купирование болевого приступа путем введения наркотических препаратов (фентанил 2 мл + дроперидол 1-4 мл — если не снижено АД); нитроглицерин (1 табл. п/я или в/в капельно под конктролем АД), бетта-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол в/в медленно 5-10 мг — при тахикардии и повышенной АД);
6. Оксигенотерапия
7. Постельный режим
8. Седативная терапия (бромиды, реланиум — 5-10 мг)
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ В БЛОКЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ:
5. Тромболитическая терапия (стрептокиназа — 1,5 млн., урокиназа — 2 млн.,) — в течении 4-6 часов после начала
6. Аспирин — 160 — 325 мг (половина таблетки 0,25г — 3/4 от таблетки 0,5 г)
7. Гепаринотерапия — 5-10 тыс. ЕД со скоростью 1 тыс. ЕД/час в течении 2 суток.
8. При неудавшемся лечении возможна экстренная транслюминальная коронарная ангиопластика.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ АСТМЕ И ОТЕКЕ ЛЕГКИХ.
Сердечная астма: астматический вариант ИМ, основным проявлением которго являются приступы удушья в результате слабости левого желудочка и застое в малом круге. Отек легких —
Первая помощь при отсутствии медикаментов: жгуты на конечности, кровопускание, горчичники на голени, горячие ванночки.
Медикаментозная терапия:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей (оксигенотерапия, ИВЛ: СП с ПДКВ)
2. снижение давления в малом круге (нитроглицерин 1 табл./15-20 мин. — снимает пред- и постнагрузку — уменьшение притока; фентанил 2 мл, морфин 1% — 1мл)
3. Дегидратация путем снижения ОЦК (фуросемин 80-240 мг, эуфиллин 120-240 мг — при брадикардии и наличии бронхоспазма)
4. Пеногашение: в/в 30 % этиловый спирт, в стационаре — система Боброва (100 мл воды на 30 мл 96% спирта)
9. Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пирилен, гигроний), сердечные гликозиды (строфантин 0,05% 0,5 мл, при низком давлении, выраженной тахикардии и высоком ЦВД)
10. ГК (гидрокортизон 50 — 100 мг в/в) или дофамин (2-5 мл 0,05% на 400 мл 5% глюкозы в/в капельно) — при артериальной гипотензии.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ БА И АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ.
Купирование неосложненного приступа БА:
1. Селективные бетта-2 адреномиметики в дозированных аэрохзолях (алупент, сальбутамол, беродуал /бетта2адреностимулятор+холинолитик/)
2. Метилксантины (эуфиллин в/в 10 мл 2,4 % + коргликон 1 мл 0,06 %)
3. Холинолитики: аэрозольные (атровент)
4. Комбинированные препараты: теофедрин и солутан
5. После повторного введения эуфиллина при неудачном купировании преднизолон в/в 30-60 мг.
Астматический статус: струйное введение преднизолона 90-150 мг, гидрокортизон — 250 мг, при улучшении преднизолона 30 мг/3-4 часа.
При недостаточном эффекте — в/в 0,5-1 мл 5% эфедрина или 0,1 % адреналина.
Параллельно — эуфиллин в/в капельно (не более 6 ампул/сут.).
Инфузионная терапия: 5% глюкоза, рео, 4% сода.
Для профилактики ДВС — геперин 5-10 тыс. ЕД (2-4 р/сут.).
Ингаляция увлажненного кислорода (для уменьшения гипоксемии).
На стадии немого легкого ГК увеличиваем в 2-3 раза, эндотрахеальная интубация, ИВЛ, санационная бронхоскопия с посегментарным промыванием бронхов теплым р-ром натрия хлорида или соды, с последующим отсасыванием содержимого.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКАХ:
Принципы лечения шока: борьба с этиологическим фактором, обезболивание, обеспечение проходимости дыхательных путей, борьба с гипоксией, регуляция ОЦК и КОС, ГК, симптоматическая терапия. В/в катетер, мониторинг гемодинамики, согревание больного.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА
1. прекратить введение предполагаемого АГ, жгут выше и ниже места инъекции, обколоть 0,1% адреналином.
2. Освободить дыхательные пути и перевести на дыхание чистым О2, при появлении отека гортани — интубация (дыхание СД с ПДКВ), конико (между щитовидным и перстневидным хрящами) — или трахеотомия (верхняя — выше перешейка щит.железы, нижняя — ниже; в обоих случаях рассекают 2-3 кольца трахеи)
3. Повышение ОЦК чем угодно и чем быстрее, лучше коллоиды + кристалоиды.
4. Адреналин 4-8 мкг, потом 16-32 мкг (при отсутсвии эфкта); поддерживающая — 0,1 мг/кг
5. Антигистаминные — димедрол, изадрин.
6. Кортикостероиды — дексаметозон, гидрокортизон, преднизолон (2-4 мг/кг)
7. При бронхоспазме — эуфилин 2,4% 10 мл в/в.
ИТШ
1. При хирургическом сепсисе — удаление и дренирование очага.
2. АБ терапия (преемущественное применение бактериостатиков — левомицетин)
3. Адекватное внешненее дыхание и ИВЛ
4. ГК (30-40 мг/кг по гидрокортизону)
5. Симптоматическиое лечение (СГ, лечение ДВС)
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
1. Нитроглицерин (в/в)
2. Солевые р-ры в/в в течении 20-30 минут, добутамин (10 мкг/кг*мин)
3. Купирование болевого приступа путем введения наркотических препаратов (фентанил 2 мл + дроперидол 1-4 мл — если не снижено АД); нитроглицерин (1 табл. п/я или в/в капельно под конктролем АД), бетта-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол в/в медленно 5-10 мг — при тахикардии и повышенной АД);
4. Тромболитическая терапия (актилизе, стрептокиназа, урокиназа)
5. В тяжелых случаях — внутриаортальная балонная контрпульсия.
6. Коронарная ангиопластика
7. Диуретики
НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЭКСУДАТИВНОМ ПЛЕВРИТЕ:
Удаление эксудата (не ркомендуют отсасывание более 1,5 л эксуддата во избежание коллапса легкого), повторные пункции с отсасывание эксудата и введение в полость АБ, антисептиков, протеолитических ферментов. При пиопневматороксе — закрытое дренирование плевральной полости в помощью троакара. Можно использовать активную аспирацию вакуум-отсосом, либо с помощьюсифона-дренажа по Бюлау (для его проведения резецируется на протяжении 5-6 см ребро — 7 или 8 и рассекается на 1,5 см задняя стенка его ложа; после вваедения дренажа рану послойно герметично ушивают). При свободных емпиемах — промывание плевральной полости ч/з 2 трубки — плевральный лаваж (задненижняя трубка — 7-8 межреберье, верхнепередняя — 2 межреберье, куда вливают антисептик). Широкая торакотомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости при наличии больших легочных секвестров, анаэробной эмпиеме.
Симптоматическая терапия: ревматический плеврит (ГК и нестероидные противовоспалительные), туберкулезный (изониазид, рифампицин), при бактериальном — АБ. Кроме того + анальгетики, сердечно-сосудистые, мочегонные.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЭЛА
ТЭЛА — механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее тромбы (что приводит к спазму ветвей легочной артерии и развитию острого легочного сердца)
Этиология: тромбы из нижней полой вены (90%), подвздошно-бедренной венозной системы, вены предстательной железы и другие вены таза. Патогенез: Тромб в легочную артерию, где застряет блокируя кровотоки — увеличивается постнагрузка на правый желудочек, выброс вазоактивный факторов (гистамина), приводящих к вазоконстрикции. Вощможен инфаркт легкого либо при повторяющейся ТЭЛА — хроническая легочная гипертензия с развитием легочного сердца. Клиника: кровохарканье, шум трения плевры, цианоз (преемущественно головы, верхних конечностей и верхней части грудной клетки), сердечный ритм галопа, одышка, тахи-, боли в груди, снижение АД, бронхоспазм, повышение температуры тела.
Диагностика: ангиография легочной артерии, радиоизотопное исследование легких (сканирование легочного кровотока и вентиляционное сканирование)
Лечение: 1. Поддержание функции ССС (оксигенотерапия /при 3 степени ДН — интубация трахеи/, обезболивание /фентанил 1-2 мл 0,005 % и 2 мл 0,25% дроперидола/, вспомагательная вентиляция, противошоковая терапия /возмещение ОЦК и сосудосуживающие ср-ва/), постоянный катетер в вене. 2.Антикоагулянт гепарин (10-20 тыс.ЕД, начиная с дози 1000 ЕД/час.) 3. Тромболитическая терапия (стрептокиназа, урокиназа, активатор тканевого плазминогена) 4. 10-15 мл 2,4 % эуфиллина. 5.Хирургическое лечение — эмболэктомия. При прекращении сердечной деятельности — СЛЦР.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ.
О гипертоническом кризе говорят в том случае, когда в течении гипертонической болезни или симптоматической болезни АД внезапно и резко повышается на несколько часов или дней, сопровождаясь рядом нервно-сосудистых, гормональных и гуморальных нарушений, ведущих к усугублению имеющихся или появлению новых признаков нарушения мозгового и/или коронарного кровообращения.
Домедикаментозная помощь: положить в постель с поднятым подголовником, свежий воздух, горчичники на затылок и икроножные м-цы, горячие горчичные ножные ванны, теплые ванны для рук, холоодный компресс к голове.
Препараты для экстренного снижения АД: клофелин (в/в 0,5-2,0 мл, 0,01%); переферические вазодилятаторы (нитропруссид натрия — в/в капельно 50-100 мг на 500 мл 5% глюкозы; нитроглицерин — в/в кап. 10-200 мкг/мин), ганглиоблокаторы (пентамин 0,5-0,75 мл 5% в 20 мл изотонии — снижение на кончике иглы), мочегонные (20-60 мг фуросемида в/в), бетта-адреноблокаторы (обзидан в/в дробно 40-80 мг, лабетолол в/в струйно 20 мг), аминазин 1 мл 2,5 %.
В случае повторного гипертонического криза: сочетание нескольких препаратов (дибазола, аминазина, лазикса, пентамина).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ:
Пароксизмальная тахикардия: внезапное резкое учащение сердечного ритма, при которой ЧСС может достигать 180-240 уд/мин.
Различают суправентрикулярные (предсердная и атриовентрикулярная) и желудочковые тахикардии.
Предсердная тахикардия
1.Частота сокращений предсердий 120-250 в 1 мин.
2.Комплексам QRS предшествуют предсердные комплексы
З.Форма комплексов QRS, как правило, суправентрикулярная
Атриовентрикулярная тахикардия
1.Частота сердечных сокращений свыше 140 в 1 мин.
2.Предсердные комплексы на ЭКГ обычно не видны, реже регистрируются ретроградные зубцы Р позади желудочковых комплексов («псевдозубец» S во II отведении и/или «псевдозубец» r в отведении VI)
Желудочковая тахикардия
1.Частота сердечных сокращений 140-200 в 1 минуту
2.Широкие /чаще более -0,14 с/, однофазные или двуфазные / расщепленные/ комплексы QRS
3.АV-диссоциация /в 50% случаев/
4.Наличие проведенных или сливных комплексов QRS / регистрируется при невысокой ЧСС -120-140 в 1 минуту/
5.0тклонение электрической оси сердца вверх /левее — 30° и правее +120°/
6.Альтернация желудочковых комплексов
7.Изменение формы комплексов QRS при исходном нарушении внутрижелудочковой проводимости
Классификация противоаритмических препаратов:
1.Лечение заболевания, вызвавшего аритмию (митральные пороки, коронарный атеросклероз, тиреотоксикоз, интоксикации хинидином и дигиталисом)
2.Применение ср-в, восстанавливающих ионное равновесие в миокарде (соли калия)
3.Средства, преимущественно эффективные при наджелудочковых тахиаритмиях: верапамил (240-480 мг/сут), бета-адреноблокаторы (пропранолол, лабетолол — до 240 мг/сут, атенолол — 50-100 мг/сут), сердечные гликозиды (строфантин 0,05% — 0,5 мл; коргликон 0,06 % — 1 мл);
4.Средства, преимущественно эффективные при желудочковых тахиаритмиях: лидокаин (в/в 100 мг), тримекаин, мексилетин, фенитоин, орнид, флекаинид, ритмилен (600-800 мг/сут);
5.Средства, примерно в равной степени эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях: хинидин (сначала 0,1 г, а при хорошей переносимости 0,2 г/час), новокаинамид (в/в медленно 100 мг каждые 5 минут до дозы 1г + ввести 1% мезатон для профилактики коллапса), этмозин (в/в 2-6 мл 2,5%), этацизиц, препараты калия, амиодарон (0,2 г*3р/день), гилуритмал (в/в медленно 15-20 мин. — 50мг аймолина);
6.Средства, блокирующие добавочные предсердно-желудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности /при синдроме WPW/: гилуртмал, ритмилен, амиодарон, пропафенон.
При неэфективной лекарственной терапии пароксизмальной тахикардии применяется эл.импульсное лечение. После восстановления синусового ритма применять антикоагулянты непрямого д-я (фенилин по 1 табл /0,03 г/ *3раза/день).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ МЕРЦАНИИ (ТРЕПЕТАНИИ) ПРЕДСЕРДИЙ.
Мерцательная аритмия (синоним — мерцание предсердий).
Мерцание предсердий — состояние, при котором синусово-предсердный узел теряет свою ф-цию водителя ритма, а в миокарде предсердий возникает масса эктопических очагов возбуждения, вырабатывающих импульсы с частотой 600-800 импульсов/мин.
Трепетание предсердий — нарушение сердечного ритма, по патогенезу приближающегося к мерцанию предсердий, но в отличие от нее число импульсов не превышает 250-300 в минуту, и проводимость их через узел Ашофа-Тавара происходит ритмично.
1.Лечение заболевания, вызвавшего аритмию (митральные пороки, коронарный атеросклероз, тиреотоксикоз, интоксикации хинидином и дигиталисом)
2.Применение ср-в, восстанавливающих ионное равновесие в миокарде (соли калия)
3.Средства, преимущественно эффективные при наджелудочковых тахиаритмиях: верапамил (240-480 мг/сут), бета-адреноблокаторы (пропранолол, лабетолол — до 240 мг/сут, атенолол — 50-100 мг/сут), сердечные гликозиды (строфантин 0,05% — 0,5 мл; коргликон 0,06 % — 1 мл);
4.Средства, примерно в равной степени эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях: хинидин (сначала 0,1 г, а при хорошей переносимости 0,2 г/час), новокаинамид (в/в медленно 100 мг каждые 5 минут до дозы 1г + ввести 1% мезатон для профилактики коллапса), этмозин (в/в 2-6 мл 2,5%), этацизиц, препараты калия, амиодарон (0,2 г*3р/день), гилуритмал (в/в медленно 15-20 мин. — 50мг аймолина);
5.Средства, блокирующие добавочные предсердно-желудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности /при синдроме WPW/: гилуртмал, ритмилен, амиодарон, пропафенон.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПЕ МОРГАНЬИ-ЭДАМСА-СТОКСА.
Срочное трансвенозное введение зонда-электрода для кардиостимуляции, возможна внешняя эл.кардиостимуляция импульсами большой длительности через большие клейкие прокладки.
Медикаментозное лечение: (при отсутствии данных методов) 0,5-1,0 мл 0,1% атропина в/в; изадрин в/в капельно (1 мг растворяется в 250 мл 5% глюкозы); алупент (в/в по 1 мл 0,05% р-ра на 20 мл изотонии).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОЛИКЕ.
1. Спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид 2%-2мл + платифиллина гидротартрат 0,2% — 1мл; баралгин 5мл в/в; атропин 0,1% — 1мл).
2. Анальгетики: анальгин 50% — 2мл.
НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ.
1. Теплая ванна и горячая (39-40 градусов) сифонная клизма.
2. Спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид 2%-2мл + платифиллина гидротартрат 0,2% — 1мл; баралгин 5мл в/в; атропин 0,1% — 1мл).
3. Анальгетики: анальгин 50% — 2мл.
Схема: промедол 2% — 1мл + 1% омнопон — 1мл + 1мл 0,1% атропина (или 1мл папаверина).
Литическая смесь: 1% — 1мл промедола + 0,2% — 2мл платифиллин + 2%-2мл но-шпа + 1мл 2% дипразина.
Обеболивание: фентанил (0,005%-2мл)+дроперидол(0,25%-2мл)+но-шпа(2%-2мл).
В случае неэфективности терапии — сочетают анальгетики и спазмолитики с тепловыми процедурами (горячая ванна, грелка), хлорэтиловой паравертебральной блокадой, внутрикожной новокаиновой блокадой по Аствацатурову, внутритазовой блокадой по Школьникову-Селиванову, новокаиновой блокадой по Лорину-Эпштейну.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТЕКЕ КВИНКЕ.
Отек Квинке — острый ограниченный отек кожи аллергического генеза. Основная локализация — лицо, язык, глотка, гортань.
Лечение: антигистаминные (димедрол /1%-1мл/, пипольфен /2 мл 2,5%/, супрастин /1-2 мл 2%/), ГК (преднизолон 1-2 мг/кг), 100 мл 5% аминокапроновой к-ты. Симптоматическая терапия (интубация, трахеотомия, коникотомия).
Дифференцированное лечение острых пневмоний
Показания к госпитализации: возраст старше 65, сопутствующие заболевания ухудшающие течение, обструктивные процессы, ЧД ?30, темпер?38,3, лейкоцитоз ?20тыс или ?4тыс. рентгенологически двусторонняя пневмония. В разгар болезни -постельный режим, механически и химически щадящая диета с ограничением поваренной соли и достаточным количеством витаминов, особенно А и С. С исчезновением или значительным уменьшением явлений интоксикации расширяют режим, назначают лечебную физкультуру, при отсутствии противопоказаний (болезни сердца, органов пищеварения) больного переводят на диету № 15.
Внегоспитальная пневмония: макролиды (азитромицин, спиромицин, кларитромицин), защищенные аминопеницилины (амоксиклав, уназин(ампицил.+натрийсульбактам)), цефалоспорины 2(на Гр- ), 3(на синегн-ю палочк) поколений (цефуроксин, цефтриаксон),
Внутригоспитальная пневмония- парэнтеральное введение препаратов, если известный возбудитель-монотерапия, неизвестный-комбинируют.
Антипсевдомонадные (пипрацелин, карбипицелин), защищенные аминопиницилины, фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин), карбопенемы (тиенам), ванкомицин.
Аспирационная: или амоксиклав или цефалоспорины 2,3покол+метронидазол.60 лет и моложе, без сопутствующих з-ний: макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин — 0,5г*3 р/день; макропен 0,4г*3 р/день); при непереносимости — тетрациклины (тетрациклин — 0,5г*4 р/день; доксициклин — 0,1г*2р/день); 60 лет и старше и/или с сопутствующей патологией: цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим 0,75г-1,5г*3 р/день, в/м; амоксиклав — 1табл.*3-4 р/день) + макролиды.
Госпитализованные больные с тяжелой пневмонией: цефалоспорины 3-го поколения (цефатоксин 1-2г*2 р/сут. в/в или в/м; цефтазидим 1г*2-3 р/сут) или амоксиклав; при доказанной легионелезной этиологии — макролиды, рифампицин.
С крайне тяжелой — макролиды + цефалоспорины 3-го поколения, или хинолоны (ципробай, ципрофлоксацин — 250-500 мг*2р/день) + аминогликозиды (гентамицин — 80 мг*2р/сут., в/в, в/м).
При выраженной тахикардии, снижении систолического давления до 100 мм рт. ст. и ниже больным пневмониями назначают строфантин (0,05% раствор по 0,25-0,5 мл в/в 1 раз в день), кордиамин (по 2 мл в/м или в/в 3-4 раза в день), сульфокамфокаин (по 2 мл в/м 10% раствора 2-4 раза в день). При выраженной одышке и цианозе назначают длительные ингаляции увлажненного кислорода. При пневмонии, развившейся на фоне хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких, концентрации кислорода не должны превышать 30%, а ингаляции его контролируют исследованием кислотно-щелочного баланса. Используют безаппаратную физиотерапию (круговые банки, аппликации парафина, озокерита, лечебной грязи), после нормализации температуры тела можно назначить коротковолновую диатермию, электрическое поле УВЧ и др. При тяжелом течении острых и обострении хронических пневмоний, осложненных острой или хронической дыхательной недостаточностью, больных помещают в палаты интенсивной терапии; может быть проведен бронхоскопический дренаж, при артериальной гиперкапнии — вспомогательная искусственная вентиляция легких. При развитии отека легких, инфекционно-токсического шока и других тяжелых осложнений лечение больных пневмонией ведут совместно с реаниматологом.
ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕВРИТОВ. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ. ЛЕЧЕНИЕ
А. Симптоматический плевральный выпот, нарушающий вентиляцию легких, может потребовать удаления большого количества плевральной жидкости посредством плевральной пункции. Быстрое удаление более чем 1 л в отдельных случаях приводит к отеку прилежащего легкого после его расправления.
Б. Парапневмонический выпот вызывается бактериальной пневмонией. Для идентификации возбудителя и выбора соответствующей терапии проводят пункцию плевральной полости.
1. Осложненный плевральный выпот (эмпиема плевры). Диагноз эмпиемы устанавливают, если при исследовании выпота выявляется хотя бы один из следующих признаков: грамположительные бактерии при бактериоскопии, рост пиогенных бактерий в посеве, уровень глюкозы 1000 МЕ/л. Основной метод лечения — дренирование плевральной полости с помощью дренажной трубки (А т. J. Med. 69:507, 1980). При дренировании хронических эмпием дренажные трубки часто закупориваются, в этих случаях показана торакотомия и декортикация легкого. Декортикацию обычно проводят у молодых больных без сопутствующих заболеваний либо в случаях неэффективности дренирования плевральной полости через свободно проходимые дренажи. Иногда дренирование улучшается после введения в плевральную полость стрептокиназы. Целесообразность пункций плевральной полости не доказана.
2. Неосложненный Парапневмонический выпот (экссудативный плеврит). На фоне антибактериального лечения пневмонии выпот, как правило, исчезает. Если же количество жидкости в плевральной полости не уменьшается, исследуют выпот.
В. Опухолевый выпот обусловлен первичным или метастатическим поражением плевры или средостения. У онкологических больных плевральный выпот часто возникает вследствие пневмонии, ТЭЛА, хилоторакса, побочного действия препаратов или облучения. Если опухолевая природа выпота подтверждена биопсией плевры или цитологическим исследованием плевральной жидкости, или у больного с опухолью исключены все другие причины выпота, возможны несколько вариантов лечения.
1. Лечебная пункция плевральной полости с эвакуацией жидкости часто улучшает самочувствие и уменьшает одышку. После торако-центеза оценивают состояние больного и скорость накопления жидкости. Если жидкость накапливается медленно, и больной чувствует облегчение после манипуляции, пункцию повторяют.
2. Введение дренажей и склерозирующая терапия применяются у больных с рецидивирующим опухолевым выпотом. После полного удаления жидкости в плевральную полость вводят склерозирующие средства, такие как доксициклин (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или миноциклин, (300 мг в 50 мл физиологического раствора). Если спустя 48ч через дренажи продолжает поступать более 100 мл жидкости в сутки, вводят повторную дозу склерозирующего вещества. Сравнительная эффективность указанных двух препаратов и результаты повторного склерозирования в настоящее время изучаются. Блеомицин тоже применяют как склерозирующее средство, но он стоит дорого. Добавление лидокаина в раствор склерозирующего средства (3 мг/кг, максимально 150 мг) уменьшает болевые ощущения.
3. Декортикация легких требует торакотомии, поэтому применяется у больных с хорошим прогнозом, в случаях, когда склерозирующая терапия оказалась неэффективной.
4. Химиотерапия и облучение средостения могут уменьшить выпот, вызванный лимфомой или мелкоклеточным бронхогенным раком, но редко бывают эффективны при метастатическом поражении плевры (см. гл. 19).
5. Наблюдение. Если состояние больного тяжелое, имеются другие серьезные осложнения основного заболевания, а плевральный выпот не вызывает клинически значимых нарушений, можно ограничиться наблюдением.
Лечение плевритов – старая шпора.
Лечение: нестероидные противовоспалительные (бутадион 0,1-0,15 г*4 р/день, индометацин 0,025 г*3-4 р/день, запивать молоком), ГК (преднизолон — 60мг/сут.), АБ (цефалоспорины 3-го поколения (цефатоксин 1-2г*2 р/сут. в/в или в/м; цефтазидим 1г*2-3 р/сут) или амоксиклав;), + при выпоте — удаление эксудата (не ркомендуют отсасывание более 1,5 л эксуддата во избежание коллапса легкого), повторные пункции с отсасывание эксудата и введение в полость АБ, антисептиков, протеолитических ферментов. При пиопневматороксе — закрытое дренирование плевральной полости в помощью троакара. Можно использовать активную аспирацию вакуум-отсосом, либо с помощью сифона-дренажа по Бюлау (для его проведения резецируется на протяжении 5-6 см ребро — 7 или 8 и рассекается на 1,5 см задняя стенка его ложа; после вваедения дренажа рану послойно герметично ушивают). При свободных емпиемах — промывание плевральной полости ч/з 2 трубки — плевральный лаваж (задненижняя трубка — 7-8 межреберье, верхнепередняя — 2 межреберье, куда вливают антисептик). Широкая торакотомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости при наличии больших легочных секвестров, анаэробной эмпиеме.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНИСТИ.
1) заместительная терапия (восстановление проходимости дыхательных путей, улучшение дренажной функции легких (перкусионно-вибрационный массаж грудной клетки, дренажное положение), разжижение мокроты (отхаркивающие, аэрозоли с протеолитическими ферментами – АСС), в/в инфузии, оптимальный микроклимат, стимуляция кашля, аспирация мокроты из ротовой полости электроотсосами, санация трахеобронхиального дерева при неэфективности консервативной терапии, лаваж трахеобронхиального дерева, микротрахеостомия, бронхоскопия)
2) борьба с гиноксией (ИВЛ, СД с ПДКВ) 3) поддерживающая терапия (коррекция КОС, водно-эл.баланса, массивная АБ терапия, применение бронхолитиков, дезинтоксикация, гепаринизация)
+дополнить из ВОЗИАНОВА Т3 с.448
ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА
1. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КОМПЕНСИРОВАННОМ ЛЕГОЧНОМ СЕРДЦЕ состоит в предотвращении стойкой легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности путем улучшения вентиляции и коррекции артериальной гипоксемии. Эти же мероприятия являются первоочередными при декомпенсации легочного сердца.
Они предусматривают:
1) прекращение курения и контакта с другими раздражающими веществами, прежде всего пылью. Рекомендуется также максимально избегать вдыхания холодного воздуха;
2) активное лечение основного заболевания в целях улучшения альвеолярной вентиляции. При хронической бронхолегочной патологии оно заключается прежде всего в улучшении проходимости бронхов. Обеспечение хорошего удаления бронхиального секрета достигается путем разжижения мокроты и широкого использования бронходилататоров. Для удаления слизи, накапливающейся во время сна, показаны постуральный дренаж и при необходимости ингаляции бронходилататора. Эти препараты широко применяют в виде аэрозолей (изопротеренол и др.), а также, при ухудшении, парентерально (эуфиллин, глкжокортикостероиды).
3) раннее и активное лечение обострений хронической бронхо-легочной инфекции, которые усугубляют нарушение бронхиальной проходимости и гипоксию и могут вызывать дальнейшее разрушение паренхимы легких. Их своевременное распознавание у больных с хроническим легочным сердцем основывается на изменении характера кашля, особенно появлении гнойной мокроты, а также дистанционных хрипов и боли в грудной клетке при дыхании, повышения температуры тела.
Лечение состоит в раннем назначении антибиотиков — тетрациклинов, эритромицина или полусинтетических пенициллинов. При отсутствии эффекта проводят коррекцию антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью возбудителя, выделенного из мокроты при ее бактериальном посеве. При бронхообструктивном синдроме, особенно в случаях недостаточной эффективности лечения, используют короткие курсы глюкокортикостероидов;
4) коррекцию альвеолярной и артериальной гипоксемии и гиперкапнии с помощью повышения концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе.
2. ПРИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА коррекция альвеолярной гипоксемии дополняется терапией, направленной на улучшение насосной функции правого желудочка. Эта терапия имеет второстепенное значение.
Лечение правожелудочковой недостаточности включает следующие средства, которые перечислены ниже в порядке убывающей значимости:
1)мочегонные препараты. Уменьшают отеки и улучшают периферическое кровообращение и газообмен через альвеолярно-капиллярную мембрану. Обычно применяют сильнодействующие петлевые диуретики. Для предотвращения метаболического алкалоза, который усугубляет снижение чувствительности центров продолговатого мозга к углекислому газу, их сочетают с антагонистами альдостерона;
2) периферические вазодилататоры. Применяют для лечения легочной гипертензии и уменьшения постнагрузки правого желудочка. Имеются сообщения о возможности снижения ЛСС у части больных с помощью диазоксида, начиная с дозы 200 мг 3 раза в сутки, больших доз блокаторов кальциевых каналов (нифедипин — 240 мг в сутки, дилтиазем — по 720 мг в сутки), которые способствуют также регрессии гипертрофии правого желудочка (S.Rich, B.Brundage, 1987), а также а-адреноблокаторов (празозин), ингибиторов АПФ, гидралазина и эуфиллина.
3) кровопускания. Показано при гематокритном числе более 55 для уменьшения вязкости крови, снижения постнагрузки правого желудочка и предупреждения тромбозов легочной артерии. Производят дробно по 200-300 мл до снижения гематокритного числа около 45;
При терминальной легочной гипертензии у больных молодого возраста производят трансплантацию комплекса «сердце—легкие».
Прогноз Поскольку хроническое легочное сердце развивается при далеко зашедших заболеваниях легких, сопровождающихся тяжелой дыхательной недостаточностью, прогноз неблагоприятен.
Профилактика у больных с хроническими заболеваниями легких предусматривает:
1) предотвращение интеркуррентных бронхолегочных инфекций.
2)исключение контакта с раздражающими слизистую оболочку бронхов веществами.
3)улучшение проходимости бронхов. Для облегчения отхож-дения бронхиального секрета рекомендуется его разжижение путем употребления большого количества жидкости (Зли более в сутки). Более эффективному удалению накапливающейся за ночь мокроты сразу после пробуждения помогает постуральный дренаж с предварительной ингаляцией бронходилататора. Традиционно назначаемые отхаркивающие препараты и муколитические средства, которых с каждым годом становится все больше, не оказывают существенного и стойкого влияния на проходимость бронхов;
4) физические методы.К ним относятся обучение больных некоторым приемам, позволяющим уменьшить выраженность бронхиальной обструкции и облегчить выдох, тренировки с задержкой дыхания и дозированные физические упражнения (ходьба и др.), способствующие улучшению толерантности к физической нагрузке.
ДИФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ГБ.
Постадийное лечение ГБ: первая стадия (функциональная) — немедикаментозная терапия (снижение массы, ограничение насыщенных жиров и холестерина, алкоголя, кухонной соли /до 6г/сут./, нормализация режима, регулярные динамичные физические нагрузки);
2ст. (признаки поражение органов-мошеней без клинических проявлений) — немедикаментозное + ингибитор АПФ (каптоприл — начальная 6,25-12,5 мг, потом 25-50 мг/сут на 2-3 приема, капотен, казаар 50 мг/сут., эналаприл и энап — 10-20 мг/2-3 према.) + бетта-адреноблокатор (лабеталол, атенолон, метапролол) или антагонист Са (верапамил 240-480 мг/сут., дилтиазем, нифидепин).
3 ст. (поражение органов мишеней и клинические проявления): диуретик + бетта-блокатор + ингибитор АПФ, или ингибитор АПФ + диуретик + антагонист Са.
В зависимости от гемодинамического профиля: при гиперрениновых — бетта-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ; при гипорениновых (гипертензия объема, нарушение водно-эл.баланса) — диуретики (салуретики тиазидного ряда — гипотиазид), при гиперкинетических — препараты, уменьшающие сердечный выброс (резерпин, салуретики, бетта-блокаторы), при резистивных со сниженным сердечным выбросом (диастолическая гипертензия — клофелин, метилдофа, апрессин).
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ. ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА.
Лечение предусматривает
1) выявление и коррекцию сопутствующих модифицируемых факторов риска (артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, избыточная масса тела и сниженный холестерин ЛПВП);
2) определение и коррекцию причин вторичной ГЛП;
3) определение желательного уровня холестерина ЛПНП плазмы крови, к которому следует стремиться;
4) объяснение больному цели лечения и риска, связанного с нелеченой ГЛП;
5) составление гиполипидемической диеты и контроль за ее соблюдением;
6) при неэффективности диетотерапии — присоединение медикаментозной терапии. При этом учитывают риск ИБС, возраст больного, состояние его сердечно-сосудистой системы и тип ГЛП, с одной стороны, и побочные действия фармакологических препаратов, которые необходимо принимать длительно, практически пожизненно, — с другой.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ показана при отсутствии эффекта от диеты № 2, снижения массы тела и физ. тренировок, когда уровень холестерина ЛПНП > 190 мг/дл (4,9 ммоль/л) у больных без ИБС или 2 факторов риска. У больных ИБС или имеющих 2 фактора риска и более, одним из которых может быть мужской пол, начинать медикаментозное лечение следует при уровне этого показателя > 160 мг/дл (> 4,1 ммоль/л). Цели лекарственной терапии аналогичны диетотерапии — снижение содержания холестерина ЛПНП у больных этих двух категорий соответственно ниже 160 и 130 мг/дл (4,1 и 3,4 ммоль/л), причем желательно добиваться уменьшения его уровня значительно ниже минимально рекомендованного.
Гиполипидемические препараты I ряда: секвестранты желчных кислот (холестирамин, холестипол), никотиновая кислота и новый класс препаратов — ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин и др.). Доказаны безопасность их длительного применения и эффективность в отношении снижения холестерина и риска ИБС.
Гиполипидемические препараты II ряда: фибраты (клофибрат, гемфиброзил и др.) и пробукол. Секвестранты желчных кислот, ловастатин и пробукол эффективны преимущественно в отношении холестерина ЛПНП, а никотиновая кислота и фибраты действуют в основном на липопротеины, богатые триглицеридами. Эффективность терапии оценивают по изменению уровня холестерина ЛПНП, а также общего холестерина и триглицеридов через 4—6 нед и повторно через 3 мес. При недостаточном эффекте назначают другой препарат или комбинацию лекарственных средств.
ДИФФЕРЕНЦИРОКАННАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ГЛП
ТИП ГЛП РЕКОМЕНДАЦИИ --PAGE_BREAK--ТИП ГЛП --PAGE_BREAK----PAGE_BREAK-->
ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТИЗМА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА. ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.
Основу терапии ревматизма составляет система этапного лечения — стационар — поликлиника — курорт.
1. В стационаре осуществляют активную противовоспалительную терапию, начинают бициллинопрофилактику и реабилитацию, контролируя физическую работоспособность больного.
2. После снижения активности ревматического процесса и улучшения состояния больного переводят на второй этап, предусматривающий направление ребенка и подростка в специализированный ревматологический санаторий, а взрослого больного — в кардиологический местный санаторий или в поликлинику под наблюдение ревматолога. Основная цель второго этапа — продолжение лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (индивидуально подобранными в стационаре), аминохинолиновыми производными (при хроническом течении ревматизма), бициллином-5, реабилитация.
3. Третий этап включает диспансерное наблюдение и профилактическое лечение больного ревматизмом.
Задачи диспансеризации: 1) осуществление лечебных мероприятий, направленных на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса;
2) проведение симптоматической терапии нарушений кровообращения у больных с пороками сердца, решение совместно с кардиохирургом вопросов хирургической коррекции пороков;
3) решение вопросов реабилитации, трудоспособности и трудоустройства; 4) осуществление первичной профилактики ревматизма и вторичной профилактики рецидивов заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ. Состоит из противомикробной и противовоспалительной терапии, мероприятий, направленных на восстановление иммунологического гомеостаза, организации рационального сбалансированного питания и адаптации к физической нагрузке, а также подготовки к трудовой нагрузке, своевременное хирургическое лечение больных со сложными пороками сердца.
Всем больным во время активной фазы ревматизма, связанной с перенесенной А-стрептококковой инфекцией, показан пенициллин, оказывающий бактерицидное действие на все типы А-стрептококка. Этой задаче отвечает 10-дневное лечение ангины и двухнедельное назначение пенициллина в период активной фазы ревматизма с последующим переводом на пролонгированный препарат бициллин-5. Рекомендуемые дозы — 1 200 000— 1 500 000 ЕД калиевой или натриевой соли по 200 000 ЕД каждые 4 ч в течение 5 дней при ангине и 2 нед при ревматизме. В дальнейшем целесообразно введение бициллина-5 в дозе 1 500 000 ЕД. Детям назначают дозу, соответствующую возрасту, — по 400 000—600 000 ЕД/сут.
К средствам противовоспалительного действия, применяемым в настоящее время для лечения активной фазы ревматизма, относятся глюкокортикостероидные препараты, салициловые, индольные производные, дериваты фенилуксусной кислоты и др.
Из всей многочисленной группы глюкокортикостероидов в клинической практике наибольшее распространение получил преднизолон, а при возвратном ревмокардите на фоне порока сердца — триамцинолон (полькортолон). В неотложных случаях для получения быстрого эффекта используют гидрохлорид преднизолона в ампулах по 1 мл, содержащих 30 мг препарата, натриевую соль дексаметазон-21-фосфата, выпускаемую в ампулах по 1 мл (4 мг препарата), или 6-метилпреднизолон (ме-типред, урбазон).
Преднизолон в дозе 20—30 мг/сут показан при первичном ревмокардите (особенно при ярко и умеренно выраженном), при полисерозитах и хорее. С нашей точки зрения, развитие вальвулита также является показанием к лечению этими препаратами.
ПРОФИЛАКТИКА. Главная цель первичной профилактики ревматизма состоит в организации комплекса индивидуальных, общественных и общегосударственных мер, направленных на ликвидацию первичной заболеваемости ревматизмом. К ним относятся пропаганда, закаливание и другая чепуха.
Важным моментом является своевременное распознавание и эффективное лечение остро протекающей инфекции, вызванной ?-гемолитическим стрептококком группы А. С этой целью назначается парентеральное (или пероральное) введение пенициллина в суточной дозе 1 200 000 ЕД взрослым, до 450 000 ЕД детям школьного возраста в течение 5 дней, а затем с интервалом в 5—6 дней дважды вводят бициллин-5 в дозе 600 000 ЕД/сут.
Вторичная профилактика ревматизма направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у лиц, перенесших ревматизм. С этой целью рекомендуется вторичная круглогодичная профилактика бициллином-5, проводимая путем ежемесячных, а по последним рекомендациям ВОЗ трехнедельных инъекций бициллина-5 в дозе 1 500 000 ЕД взрослым и детям школьного возраста и 750 000 ЕД каждые 2 нед детям дошкольного возраста. Согласно Инструкции по профилактике ревматизма и его рецидивов у детей и взрослых (1970), бициллинопрофилактике подлежат все больные, перенесшие достоверный ревматический процесс в течение последних 5 лет, и, по индивидуальным показаниям, те, кто перенес ревматическую атаку более чем 5 лет тому назад.
Наряду с проведением бициллинопрофилактики рецидивов всем больным ревматизмом и угрожаемым по ревматизму (членам семей больных) в период острых респираторных заболеваний, ангин, обострений хронической инфекции осуществляется текущая профилактика, состоящая из 10-дневного лечения пенициллином по такой же схеме, как при ангине. Пенициллин назначают больным ревматизмом до и после оперативных вмешательств (тонзиллэктомия, экстракция зуба, аборты и др.).
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА.
Этапно: стационар — поликлиника — санаторий.
Группы препаратов — нестероидные противовоспалительные (НПП напроксен — 0,75-1,0, индометацин 150 мг, вольтарен); аминохинолиновые производные (хингамин /делагил/ 0,25 г, плаквинил 0,2 г/сут.). При отсутствии эфекта — препараты золота (кризанол 17-34 мг в неделю) или Д-пенициламин (0,3-0,6 г/сут.). При выраженных побочных действиях — цитостатики (азотиаприн). Яркий воспалительный процесс, висцеральные поражения — ГК (преднизолон), иммуномодуляторы. + гемосорбция, плазмоферез. Показания к хирургическому лечению — упорный моноолигоартрит — синовэктомия.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА.
ХГ типа В: двойная терапия: антисекреторные препараты, блокаторы протонной помпы (контралок 40 мг/утром) с АБ (амоксициллин 500 мг 4 р/день или кларитромицин 500 мг). Тройная терапия — контралок, амоксициклин (1 г 4р/день), метронидазол (500 мг 3р/день). + антихолинергические ср-ва — 0,2% платифиллин 1мл 1р/день, гастроцепин 0,025 г 3р/день + антациды (маалокс, фофалюгель — по 10-15 мл ч/з 1ч после еды).
ХГ типа А — диета 1а в период обострения, потом 2 или 15. При болевом и диспептическом синдроме — церукал 2 мл 1р/день, но-шпа 2 мл 2% 2р/день. Заместительная терапия (фестал, желудочный сок, мезим форте), репаранты (солкосерил 2мл 2р/день, метилурацил 3р/день). Физиотерапия, курорт (трускавец, Миргород)
ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.
Антациды (Н2 блокаторы — ранитидин 150 мг 2р/день; ингибиторы протонной помпы — контралок 40 мг утром; + ренни, маалокс 150 ммоль 7 р/день); антихолинэргические — бензогексоний, гастроцепин 50 мг 2 р/день. Локально действующие ср-ва — коллоидный висмут, сукральфат, простогландины, мизопростол 300 мг 4р/день, де-нол 112 мг 4р/день.
+ иррадикация геликобактера.
Двойная терапия: антисекреторные препараты, блокаторы протонной помпы (контралок 40 мг/утром) с АБ (амоксициллин 500 мг 4 р/день или кларитромицин 500 мг).
Тройная терапия — контралок, амоксициклин (1 г 4р/день), метронидазол (500 мг 3р/день).
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.
Показания к хирургическому лечению при хроническом бескалькулезном холецистите: при упорном течении заболевания с сохранением ф-ции желчного пузыря, но со спайками, деформацией, перихолециститом; при отключении желчного пузыря или резко жеформированном пузыре; при присоединении трудно поддающегося терапии панкреатита и холангита.
Лечение его: обострение: диета № 5а, АБ, желчегонные (холеретики — аллахол, холензим; холекинетики — фламин, сульфат магния), м-холинолитики (атропин), тюбаж, физиотерапия, спазмолитики (платифиллин, но-шпа). Ремиссия — стол№5, ЛФК, препараты, нормализующие липидный обмен, тормозящие синтез холестерина, маломинерализированные щелочные воды, курорт.
Лечение ЖКБ: покзание к медикаментозному растворению желчных камней: холестериновые камни, камни не больше 1/2 объема, отсутствие камней в желчных протоках, функционирующий желчный пузырь, длительность не более 2-х лет. Препараты: хинофальк капс. 0,25 до 60 кг 3 капс перед сном, больше 90 кг 6 капс. Терапия от 3 мес. до 2-3 лет. + Экстракорпоральная литотрипсия.
Показания к операции при ЖКБ: острый холецистит, частые рецидивирующие желчные колики при нефункционарующем желчном пузыре, холедохолитиаз, гангрена ЖП, кишечная непроходимость. Относительные показания — хр.калькулезный холецистит с симптомами.
ЛЕЧЕНИЕ ХР.ГЕПАТИТОВ
Противовирусные препараты — интрон А 3-5 МЕ/сут., при выраженной активности — пятиратное повышение активности трансаминаз, уровень гамма-глобулинов больше 30 % — ГК (преднизолон 30мг/прием утром, первоначальную дозу снижают на 2,5 мг/нед. после 3-4 нед.). Показания к иммуносупрессивной терапии — выраженная активность воспаления, повышение активности сывороточных транаминаз в 10 раз на протяжении 10 недель, жизнеугрожающие проявления (желтуха, энцефалопатия, гемморагии), наличие у больных при гистологии матоподобных некрозов, отсутствие эффекта от преднизолона на протяжении 1-2 мес. — азотиаприн — 150 мг/день, с постепенным снижением дозы и длительным приемом по 50 мг/сут на протяжении 1 года.
+ гепатопротекторы (эсенциале — 5-10 мл в/в на аутокрови), а затем в течении 3-6 мес. в капсулах. (2 капс. 2-3 р/день), витамины В 2, В6, В12, С, холестирамин (1 ч/л 4р/день).
ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ.
Этиологическое лечение — при алкогольном, кардиальном, вирусном
Лечебное питание — стол №5, 5-6 разовае питание. 2г белка/кг, растительные/животные = 1/1. Углеводы 4-6г/кг, 1,5 г/кг жиров.
Улучшение метаболизма гепатоцитов — поливит., липоевая к-та (0,025 4р/день, или в/м 2-4 мл 2%), эсенциале (5-20 мл на 5% р-ре глюкоза + параллельно 2-3 капс. 2-3р/день).
Дезинтоксикационная терапия — в/в капельно 5% глюказа 500 мл, р-р Рингера.
Патогенетическое лечение — ГК, азотиаприн
Угнетение синтеза соеденительной ткани — колхицин
Лечение отечно-асцитического с-ма — мочегонные (альдактон 25-200 мг/сут.), белковые препараты (20% альбумин, плазма), парацентез, хир.методы
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен. — трансфузионная терапия, соматостатин (3г/сут.), вазопрессин (20 ЕД в 100 мл 5% глюкозы).
Лечение хронической печеночной энцефалопатии — локтулоза (10-30 мг*2-4 р/день после еды), АБ, дезинтоксикация
Лечение гиперспленизма — нуклеинат натрия, пентоксил.
Лечение холестаза
Хирургическое лечение.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ. ПРОФИЛАКТИКА.
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ
1. Госпіталізація в нефрологічне або терапевтичне відділення.
2. Постільний режим від 2 тижнів до 2 місяців і більше в залежності від особливостей перебігу ГГН.
3. Різні варіанти дієти № 7 в залежності від особливостей перебігу ГГН.
4. У хворих, що перенесли стрептококову інфекцію або інфекційне захворювання іншої етіології, або мають вогнища хронічної інфекції — курс антибіотикотерапії з урахуванням виду мікроба, його чутливості до антибіотика і за виключенням нефротоксичних антибіотиків; консервативне лікування вогнищ інфекції.
5. Симптоматична терапія: сечогінні, гіпотензивні засоби та ін.
6. Патогенетична терапія (див. далі).
7. Санаторно-курортне лікування реконвалесцентів можливе не раніше ніж через 12 місяців після початку захворювання. На території колишнього СРСР санаторії нефрологічного профілю розташовані в зоні напівпустель Туркменістану (Байрам-Алі), в Узбекистані (Бухара) та в зоні, що за своїми характеристиками наближається до середземноморського клімату — Південний берег Криму (Ялта)…
8. Диспансерне спостереження хворих, що перенесли ГГН, здійснюється.протягом 2—5 років в залежності від варіанту перенесеного захворювання (схему диспансеризації — див. далі).
ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (Л. А. Пиріг і співавт., 1993).
Патогенетична терапія при гострому ГН доцільна через 3— 4 тижні від початку захворювання за умов відсутності позитивної динаміки клініко-лабораторних показників (спонтанної або під впливом симптоматичної терапії).
1. Гострий ГН з сечовим синдромом.
При чітко документованому вперше виявленому СС після респіраторної вірусної інфекції, ангіни, переохолодження та ін. постає питання про застосування антиагрегантної терапії (дипіри-дамол або комбінація дипіридамолу з ацетилсаліциловою кислотою) при наявності хоча б найменших проявів активності і в першу чергу порушень гемостазу, а також при встановленому морфологічному типі ГН. В інших випадках (при «безпричинному» виникненні ГГН) сечового синдрому та за відсутністю морфологічної верифікації діагнозу застосування патогенетичної терапії недоцільно.
2. Гострий гломерулонефрит, сечовий синдром з гематуричним компонентом.
Рекомендується мембрано-стабілізуюча терапія, спрямована на корекцію активності перекисного окислення ліпідів і антиоксидантної системи:
а) унітіол по 5 мл 5 % розчину щоденно внутрішньом'язево протягом 1 місяця;
б) димефосфон — 100 мг/кг/добу протягом 1 місяця;
в) делагіл (плаквеніл) по 0,25 г двічі на добу протягом 1 місяця, потім по 0,25 г один раз на день протягом 5—12 місяців;
г) токоферол по 50 мг на добу протягом 5—12 місяців.
Мембрано-стабілізуюча терапія дає можливість одержати позитивні результати лікування у 70—75 % хворих.
3. Гострий ГН з нефротичним синдромом.
При відсутності морфологічної верифікації діагнозу патогенетичне лікування починають з застосування глюкокортикоїдів (преднізолону або метипреду в дозі 1 мг/кг/добу перорально протягом 4—6 тижнів). Надалі доза поступово знижується доО,5мг/кг і приєднується цитостатик хлорбутин в дозі 0,2 мг/кг/добу або циклофосфамід по 2 мг/кг/добу протягом 6 тижнів. Через 12 тижнів від початку лікування доза глюкокортикоїдів зменшується до 0,5 мг/кг через день з відміною: по 5 мг/добу на місяць. Доза хлорбутину знижується до 0,1 мг/кг/добу, а циклофосфаміду — до 1 мг/кг/добу. Загальна тривалість лікування визначається індивідуально.
Доцільність застосування пульс-терапії, антикоагулянтів, анти-агрегантів, ллазмаферезу або лімфосорбції визначається окремо в кожному конкретному випадку (див. далі).
ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГН
1. Нефротичний варіант, догіпертензивна стадія (див. вище — лікування ГГН з нефротичним синдромом або в залежності від морфологічного типу ГН).
2. Нефротичний варіант, гіпертензивна стадія.
Якщо гіпертензивна стадія захворювання верифікована анамнестичне — клінічними ознаками, тим більш — підтверджена морфологічними дослідженнями, патогенетична терапія ГН не показана і застосовується симптоматична терапія.
3. Діагноз ГН верифікований морфологічно.
3.1. Мезангіопроліферативний ГН.
3.1.1. При стероїдночутливому варіанті: преднізолон 1 мг/кг маси тіла через день 8—12 тижнів, потім 0,5 мг/кг маси тіла через день протягом 9—11 місяців і відміна по 5 мг/місяць в комбінації з хлорбутином ло 0,15 мг/ш- маси тіла протягом 6 місяців.
3.1.2. При стероїдозалежному варіанті глюкокортикоїди застосовуються в тих же дозах (див. п. 1), через 8—12 тижнів додають циклофосфамід по 1,5 мг/кг маси тіла протягом 6 місяців. В подальшому глюкокортикоїди призначають по ЗО мг на добу через день протягом 6 місяців. Відміна — див. п. 3.1.1.
3.2. Мембранозний ГН.
Преднізолон по 2 мг/кг маси тіла через день протягом 8 тижнів, відміна по 5 мг на місяць. На фоні відміни призначається хлорбутин по 0,15 мг/кг маси, вживання якого закінчується разом з преднізолоном.
3.3. Мезангіокапілярний (лобулярний) ГН.
Лікування починається з застосування сеансів плазмаферезу — 6—8 сеансів. Потім призначається преднізолон в дозі 1 мг/кг маси через день, дипіридамол в дозі 300—450 мг/добу, ацетилсаліцилова кислота по 0,5—1 г/добу. Після 6—8 тижнів комбінованої терапії преднізолон призначається по 0,5 мг/кг маси через день протягом року в поєднанні з дипіридамолом і ацетилсаліциловою кислотою в тих же дозах.
3.4. Фокально-сегментарний склероз (гіаліноз).
Призначається преднізолон в дозі 2 мг/кг через день протягом 4-х тижнів. Відміна — по 5 мг на місяць. При відсутності ефекту призначаються алкілуючі цитостатики (циклофосфамід по 2 мг/кг/добу або хлорбутин по 0,2 мг/кг/добу) з преднізолоном в дозі 2 мг/кг через день.
Пульс-терапія: преднізолон 1 г/1,73 м2 пповерхні тіла/добу, два триденних курси з 3—5-денним інтервалом, далі — по 80 мг на добу через день протягом 4 тижнів, відміна—ппо 5 мг/місяць. При необхідності преднізолон в підтримуючих дозах призначається роками.
3.5. Мінімальні зміни.
На початку захворювання призначається преднізолон в дозах 1 мг/кг маси тіла хворого через день протягом 6 тижнів. В подальшому призначення препарату продовжується в дозі 0,5 мг/кг через день протягом 6 тижнів. Відміна — по 5 мг на місяць.
В разі першого рецидиву.призначається преднізолон в дозі 1 мг/кг маси тіла до зникнення або стабілізації на мінімальному рівні протеїнурії, далі — по 0,5 мг/кг протягом 4 тижнів з наступною відміною по 5 мг на місяць.
АПАРАТНІ МЕТОДИ В ЛІКУВАННІ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ:
1. Плазмаферез (в будь-якій модифікації) — 5—7 сеансів з інтервалом у 2—3 дні. Усувають по ЗО—40 мл/кг маси тіла плазми за сеанс. З метою плазмазаміщення використовують білкові препарати (свіжозаморожену плазму, 5—10 % розчин альбуміну, на-тивну плазму), сольові розчини, поліл- і реополіглюкін.
2. Лімфосорбція і гемосорбція застосовуються при неможливості застосування плазмаферезу. При лімфосорбції середня тривалість лімфодренажа 5—8 днів, причому усувається 500—2000 мл центральної лімфи, яка при необхідності заміщується білково-замінниками. 50 % усунутої лімфи пропускають через сорбент і реінфузують хворому.
Гемосорбцію застосовують через день загалом 5—8 сеансів.
Паралельно хворі отримують глюкокортикоїди (0,5—1 мг/кг/до-бу), циклофосфан (2—3 мг/кг/добу), гепарин 10—40 тис. ОД/добу, ацетилсаліцилову кислоту 300—400 мг/добу, дипіридамол 200— 400 мг/добу в різних поєднаннях, індивідуальних для кожного хворого.
Показання до застосування апаратних методів лікування ГН.
1) Відсутність ефекту від патогенетичної терапії ари будь-якій клінічній формі ГН з високою активністю захворювання.
2) Протипоказання для використання медикаментів в адекватних дозах у тих же хворих.
3) Особливо — наявність мезангіокапілярного, швидкопрогре-суючого і підгострого злоякісного ГН, а також фокального сегментарного склерозу/гіалінозу.
Протипоказання для використання методів апаратної еференції.
1. Концентрація гемоглобіну нижче 80 г/л.
2. Артеріальна гіпотонія.
3. Тромбоцитопенія менше 100ХІ09/л.
4. Лейкопенія менше 4ХІ09/л.
5. Алергічна реакція на білкові препарати.
6. Геморагічні ускладнення.
7. Виразкова хвороба шлунку та 12-палої кишки.
САНАТОРНО-КУРОРТНЕ ЛІКУВАННЯ І ХРОНІЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ
Перелік кліматичних курортів — див. вище.
Мінімальний обсяг обстеження хворого перед санаторно-курортним лікуванням: визначення загального білку, білкових фракцій і концентрації холестерину сироватки крові; при наявності гіпертензії — ЕКГ, дослідження очного дна, визначення концентрації сечовини та креатиніну в крові.
Показання для санаторно-кліматичного лікування хронічного ГН.
В умовах зони напівпустель — хворі на ХГН з сечовим і не-фротичним синдромом в догіпертензивній та гіпертензивній стадіях, а також з початковим ступенем хронічної ниркової недостатності.
В умовах Південне берегу Криму можуть лікуватися хворі на ХГН з сечовим синдромом, а з нефротичним синдромом — за умови застосування дозової аерогіпертермії в спеціальному павільоні.
Протипоказання до санаторно-курортного лікування хронічного ГН.
1. ХГН з гематурнчням компонентом.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ГЕМОДИАЛИЗ. ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧЕК.
ГОЛОВНІ ПРИНЦИПИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ХНН (А. П. Пелещук і співавт., 1983, з доповненням)
1. Режим — з обмеженням фізичного напруження (диференціюється в залежності від стану хворого).
2. Дієта — висококалорійна, низькобілкова, диференціюється в залежності від ступеня XHH.
3. Лікування захворювання, що спричинило ХНН.
4. Лікування вогнищ хронічної інфекції.
5. Дезінтоксикація: — гемодез
— гіфлорин
— кофітол
— леспенефрил
—ентеросорбенти
— нав'язана діарея
— стимуляція диурезу.
6. Зменшення катаболізму (стероїдні анаболи).
7. Корекція метаболічного ацидозу (гідрокарбонатні мінеральні води, внутрішньовенне введення гідрокарбонату або лактату натрію).
8. Корекція електролітного обміну (калію, кальцію, фосфатів).
9. Корекція артеріальної гіпертензії.
10. Профілактика і лікування геморагічних ускладнень (дици-нон, етамзилат, добезилат кальцію, трансфузії тромбоцитарної маси, корекція обміну кальцію).
11. Боротьба з анемією.
12. Лікування ускладнень ХНН.
ПОКАЗАННЯ ДО ПРОГРАМНОГО ГЕМОДІАЛІЗУ І ТРАНСПЛАНТАЦІЇ НИРКИ (А. П. Пелещук і співавтори, 1983)
1. ХНН III—IV ступеня, що зумовлена хронічним гломерулонефритом, хронічним пієлонефритом, первинним артеріолонефро-склерозом, полікістозом, гідронефрозом, природженими нефропа-тіями.
2. Ренопривні стани різного походження.
ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ПРОГРАМНОГО ГЕМОДІАЛІЗУ І ТРАНСПЛАНТ. НИРКИ (А. П. Пелещук і співавт., 1983)
1. Гострі інфекційні захворювання.
2. Вогнища часто рецидивуючих хронічних інфекційних захворювань (бронхоектази, хронічний абсцес легенів).
3. Туберкульоз.
4. Злоякісні новоутворення.
5. Недостатність кровообігу II Б-ІІІ ступеня, рецидивуюче серцева астма або набряк легенів.
6. Склероз судин головного мозку, ГПМК.
7. Важкі хронічні захворювання легенів з явищами легеневої недостатності II—III ступеня, легеневого серця.
8. Хронічні захворювання печінки з явищами печінкової недостатності.
9. Некоригована анемія з гемоглобіном менше 66 г/л.
10. Важка ретинопатія.
11. Психічні захворювання, делірій, органічні захворювання центральної нервової системи, важкі лоліневрити.
12. Неадекватність поведінки, знижений інтелект.
ХРОНІЧНА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ (ХНН) — це клініко-лабора-торний симптомокомплекс, що спричиняється порушенням екскреторної і інкреторної функцій нирок в результаті їх двосторонніх захворювань. При цьому спостерігається стійке і прогресуюче зменшення кількості функціонуючих нефронів і нирки втрачають можливість підтримувати нормальний гомеостаз.
НАЙЧАСТІШІ ПРИЧИНИ РОЗВИТКУ ХНН
1. Хронічний і швидкопрогресуючий гломерулонефрит.
2. Хронічний.пієлонефрит (первинний і вторинний).
3. Інтерстіціальний нефрит.
4. Природжені тубулопатії.
5. Аномалії нирок.
6. Амілоїдоз нирок.
7. Діабетичний гломерулосклероз.
8. Гіпертонічна хвороба.
9. Ураження судин нирок І (стеноз, повторні тромбози і емболії).
10. Нефропатії при системних захворюваннях сполучної тканини.
11. Подагрична нефропатія.
12. Обструктивні нефропатії (сечокам'яна хвороба, гідронефроз сполучної тканини).
13. Інтоксикація солями важких металів (ртуть, вісмут, уран, колоїдне золото).
КЛАСИФІКАЦІЯ ЕТІОЛОГІЧНИХ ФАКТОРІВ ХНН (R. Glassock, 1989)
— первинно-клубочкові ураження;
— первинно-канальцеві ураження;
— дифузні захворювання сполучної тканини;
— захворювання судин;
— порушення обміну;
— обструктивні (ретенційні) захворювання;
— природжені захворювання нирок.
ГОЛОВНІ УРЕМІЧНІ ТОКСИНИ (А. І. Katz й соавт., 1989)
Гормони: адренокортикотропін, альдостерон— кальцитонін— катехоламіни— ФСГ— гастрин— глюкагон— інсулін— лютеїнізуючий гормон— пролактин— соматотропін
Протеїни, ферменти:— глюкопротеїн— Р^мікроглобулін— лізосомальні ферменти— рібонуклеаза
Метаболіти:— ароматичні аміни— креатинін— цАМФ— глюкуронова кислота— гістамін— індол— манітол— середні молекули— феноли— поліаміни— сечовина— сечова кислота
КЛАСИФІКАЦІЯ ХНН (А. П. Пелещук, Л. А. Пиріг, Н. Я. Мельман, 1980)
Ступінь Креатинін, ммоль/л Кальціемія мекв/л Магніємія, мекв/л Нв, г/л
Початковий 0,176—0,352 2,25-2,0 0,9—1,03 135—119
Виражений 0,353—0,701 2,01—1,94 1,091—1,365 118—89
Важкий 0,702—1,055 1,93—1,85 1,366—1,59 88—66
Термінальний 1,055 1,85 1,59 66
ПЕРЕЛІК ОБОВ'ЯЗКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ У ХВОРИХ З ХНН (рекомендації КНДІУ, 1980):
— загальний аналіз сечі;
— дослідження сечі за Нечипоренком;
— загальний аналіз крові;
— креатинін сироватки крові;
— сечовина сироватки крові;
— електроліти крові (калій, натрій, кальцій, магній, хлор);
— показники кислотно-основної рівноваги;
— загальний білок і білкові фракції сироватки крові;
— клубочкова фільтрація, канальцева реабсорбція;
— при необхідності — аналіз сечі за Зимницьким;
— УЗД нирок;
— ^ЕКГ.
Об'єм інших досліджень визначається хворобою, що спричинила ХНН.
ЗРАЗКИ РОЗГОРНУТИХ КЛІНІЧНИХ ДІАГНОЗІВ
1. Хронічний гломерулонефрит, нефротичний синдром, фаза загострення. Хронічна ниркова недостатність II стадії (анемія, ди-електролітемія, артеріальна гіпертензія).
2. Сечокам'яна хвороба (камені лоханок обох нирок), вторинно-хронічний пієлонефрит, фаза загострення. Хронічна ниркова недостатність III стадії (артеріальна гіпертензія, ретинопатія, анемія, геморагічний синдром, диселектролітемія, полінейропатія, кістково-суглобовий синдром).
ЛЕЧЕНИЕ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАЗНЫХ ВАРИАНТОВ АНЕМИЙ. ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ И ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА
Острая постгеморрагическая анемия
Немедленная остановка кровотечения, борьба с гемодинамическими нарушениями, улучшение реологических св-в крови (альбумин, реополиглюкин, рондекс, желатиноль, полиглюкин), при необходимости с солевыми р-ми и эритроцитарной массой. Коррекция водного, электролитного обмена, КОС – изотонический р-р NaCl, 5% глюкоза, лактасоль, р-р Рингера-Локка. Восполнение белков – альбумин, лактопротеин, свежезамороженная плазма. При кровопотере до 15мл/кг – гемокорректоры или альбумин в дозе 12-15мл/кг вместе с солевыми р-ми в дозе 8-10мл/кг, кровопотеря 16-25мл/кг – плазмозамещающие р-ры + эритроцитарная масса в соотношении 2:1, дозу солевых р-ров увеличить до 15мл/кг, кровопотеря 30-35мл/кг – соотношение солевых р-ров и эритроцитарной массы 1:1, более массивная кровопотеря – 1:2. Общая доза трансфузионной терапии должна превышать кр/потерю на 20-30%, если имеется значительный дефицит ОЦК – на 50-70%.
Железодефицитная анемия
Устранение источника кровопотери или терапия осного заболевания, осложнившегося сидеропенией, диета (мясо). Препараты железа внутрь – гемостимулин, феррокаль, ферроцерон (0,3г *3р/сут), ферамид 0,1г, ферроплекс, конферон, орферон. Применяют на протяжении 2-3мес. Парентерально (показания – нарушение всасывания железа, энтериты, обширные резекции кишок, язвенная болезнь) ферковен, фербитол, жектофер, феррум Лек. Гемотрансфузию проводят по жизненным показаниям: при необходимости срочной операции, при наличии выраженных гемодинамических нарушений, перед родами, при анемиях, вызванных нарушением утилизации ресорбированного железа и откладыванием его в системе фагоцитирующих клеток (ожоги, инфекционные и воспалительные заболевания).
Цианокобаламиндефицитная анемия (пернициозная)
Препараты цианокобаламина парентерально по 200-500мкг/сут – 4-6нед, оксикобаламин 500-1000мкг через день. При фуникулярном миелозе – цианокобаламин 1000мкг на введение. В случае пернициозной комы – переливание крови + цианокобаламин. Одновременно проводят лечение основного заболевания.
Фолиеводефицитная анемия
Фолиевая к-та 15мг/сут 4-6нед, во время беременности и лактации – профилактическая доза 1мг/сут.
Гемолитические анемии.
Спленэктомия, показания: наличие гемолитических и гипопластических кризов, наличие осложнений (желчекаменная б-нь с приступами печеночной колики или холестатическим гепатитом). Переливание эритроцитарной массы – в случаях тяжелого гемолитич и гипопластического кризов.
При энзимопатиях с нарушением восстановления глютатиона – флавинат (2мг 2-3р/сут) или рибофлавин. При талассемии- вводят десферал для выведения избытка железа.
Гемотрансфузия (отмытые Эр, заменное переливание эритроцитарной взвеси) производится при тяжелой анемии. Для уменьшения серповидности – оксигенотерапия, гемодилюция ощелачивающими солевыми р-ми,
Гипо- и апластическая анемии
Трансфузия эритроцитарной массы (отмытых Эр), при выраженной кр/точивости – переливание тромбоцитарной массы, тромбоконцентрата; при возникновении гнойно-септических процессах, глубокой лейкопении – лейкоцитарная масса. Витамины группы В как регуляторы и стимуляторы эритропоэза; дефероксамин (десферал) по 500мл 2р/сут в/м 3 недели. При иммунной форме, выраженном геморрагническом синдроме — глюкокортикоиды (1-1,5мг/кг преднизолона), антилимфоцитарный иммуноглобулин (15мг/кг 6-10сут), циклоспорин А (сандиммун 5мг/кг/сут 2-6 мес). Андрогены, стимулирующие эритропоэз – тестостерон 5%1мл, неробол 5мг 3р/сут, ретаболил. Для купмрования кровоточивости – дицинон, серотонин, аскорутин, аскорбиновая и аминокапроновая к-ты. При неэффективности консервативной терапии – трансплантация костного мозга, спленэктомия. При красноклеточной аплазии (иммунной форме заболевания) – кортикостероиды, иммунодепрессанты (6-меркаптопурин по 50-100мг, циклофосфан по 100-300мг/сут 4-6нед, винкристин по 1-3мг 1р/нед 1-2мес), плазмоферез или плазмосорбция при наличии у больных иммунных комплексов в сыворотке крови или ингибитора к эритропоэтину.
Трансплантация костного мозга Показания:
1. Острый лейкоз.
2. Апластическая анемия.
3. Иммунодефицитное состояние
Переливание эритроцитов
Показано при симптоматической анемии, не реагирующей на специфическую терапию или требующей неотложной помощи. В основном, трансфузии должны быть прекращены, когда достигнут уровень Hb более 90 г/л (Ht более 27%), и показаны при уровне Hb в пределах между 70 и 90 г/л, особенно у больных ИБС. Переливание почти всегда необходимо при уровне Hb менее 70 г/л.
Другие показания: 1) гипертрансфузионная терапия — талассемия, серповидно-клеточная анемия; 2) обменное переливание при гемолитической болезни новорожденных; 3) реципиентам трансплантата — снижение риска отторжения трансплантата трупной почки.
ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ. ПРОФИЛАКТИКА.
В период выраженных геморрагических проявлений – стероидные гормоны (преднизолон 1мг/кг до 2-3мг/кг + препараты К, альмагель или викалин при пероральном применении). При недостаточной эффективности гормонов назначают иммуномодуляторы (декарис 2,5мг/кг 2р/нед, 2мес, т-активин, тималин, делагил). При неэффективности консервативной терапии через 4-6 мес – спленэктомия. Иногда в период рецидива уменьшается геморрагический синдром, но Тр не увеличиваются, тогда стероидные гормоны + иммуносупрессанты (винкристин 1-2мг/м2 1р/нед 2мес, имуран, меркаптопурин, циклофосфан).
Геморрагический васкулит.(б-нь Шенлейна-Геноха).
Постельный режим, диета (исключаются продукты, вызывающие аллергизацию). При наличии инфекции – малоаллергизирующие антибиотики (цепорин). Гепаринотерапия 300-400Ед/кг/сут в/в или п/к под контролем тромбинового времени и аутокоагуляционного теста. Достижение эффекта – увеличение показателей в 2раза, нет эффекта – гепарин до 1000 Ед/кг/сут. Для стимуляции фибринолиза – никотиновая к-та, улучшение микроциркуляции – трентал. Нестероидные противовоспалительные – вольтарен, индометацин. Преднизолон 0,5-0,7мг/кг. При неэффективности – плазмоферез, иммунодепрессанты.
Гемофилии
Гемофилия А – антигемофильный глобулин А (VIII фактор), очищенные концентраты его, свежезамороженная плазма (30-50 мл/кг/сут, гемостатическая доза – 10-15 мл/кг) и криопреципитат (белковый препарат изогенной плазмы, содержащий в одной дозе не менее 200 Ед активности фактора VIII в замороженном виде и не менее 100 – в лиофилизированной форме, содержит также фибриноген, фактор Виллебранда и др).
Гемофилия В – фактор Кристмана (IX фактор), очищенные концентраты его, препараты рекомбинантного фактора IX, концентраты факторов протромбинового комплекса, замороженная плазма в дозе 15-20 мл/кг повышает уровень IX фактора на 10-15%.
Гемофилия С – трансфузионная терапия только при травмах и жирургических вмешательствах. Нативная или свежезамороженная плазма в дозе 4-6 мл/кг – повышение уровня прокоагулянта на 10%, поддерживающие трансфузии проводят 1 раз в 48-72 часа.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА.
Развивается в результате глубоких нарушений обмена углеводов и жиров, из-за недостатка в организме инсулина, возникает у больных сахарным диабетом при отсутствии терапии инсулином, недостаточном его введении или нарушении режима питания. Коме предшествует пре-коматозное состояние с развитием предвестников: потеря аппе тита, общая слабость, вялость, сонливость, головная боль, рвота, полиурия, жажда.
Клинические Проявления. Резкая заторможенность или отсутствие сознания, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, понижение сухожильных рефлексов, нарушение дыхания по типу Куссмауля, частый слабый пульс, низкое АД, кло-нические судороги, запах ацетона изо рта. В крови определяют повышенное содержание глюкозы (16-35 ммоль/л), повышен удельный вес мочи, в моче — сахар, ацетон.
Неотложные мероприятия.
1. Замещение потери жидкости и электролитов, а также восстановление объема циркулирующей крови. Внутривенно вводят физиологический раствор (10-20 мл на 1 кг за 2 часа) или раствора Рингера (150-300 мл) в зависимости от возраста, затем переходят на капельное внутривенное введение растворов в соответствии с суточной потребностью в жидкости. Суточный объем жидкости для инфузии на 2/3 состоит из 5%-го раствора глюкозы, а также 100-150 мл плазмы.
2. Заместительная терапия инсулином. При легкой форме кетоацидоза показано подкожное введение инсулина короткого действия. Инсулин дозируют с учетом гипергликемии: для детей раннего возраста — 5-10 ЕД, дошкольного — 15-20 ЕД, школьного — 25-30 ЕД.
При отсутствии эффекта, а также при более тяжелом течении кетоацидоза самое надежное — постоянное внутривенное введение инсулина короткого действия. Стартовая доза составляет 0,1 ЕД инсулина на 1 кг массы тела, а затем вводят инсулин капельно — по 0,1 ЕД на 1 кг в час, до снижения уровня сахара в крови и моче, исчезновения ацетона в моче и восстановления сознания. Перед каждым введением инсулина необходим контроль сахара в крови и ацетона в моче.
3. После двухчасового вливания физиологического раствора в последующем достаточно назначение 0,5Н натрия хлорида с добавлением 5-10% декстрозы для поддержания уровня глюкозы в пределах 11-12 ммоль/л.
4. После восстановления диуреза при уровне сывороточного калия ниже 5 мэкв/л следует начать осторожное замещение калия с использованием 40 мэкв/л раствора калия хлорида.
5. Коррекция ацидоза применением гидрокарбоната натрия спорна. Быстрое введение гидрокарбоната противопоказано, поскольку оно может вызвать ухудшение неврологического статуса и снижение рН спинномозговой жидкости.
При тяжелом диабетическом кетоацидозе (рН
6. Для улучшения окислительных процессов в инфузионную среду добавляют кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту в возрастных дозах, а также сосудистые аналептики и сердечные гли-козиды (коргликон, строфантин).
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА.
Возникает в результате резкого снижения сахара в крови (ниже 3 ммоль/л) при передозировке инсулина или недостаточном введении углеводов при лечении инсулином.
Клинические Проявления. Постоянной зависимости между уровнем глюкозы в крови и развитием или выраженностью гипогликемии нет. К предвестникам гипогликемической комы относят слабость, беспокойство, дрожание рук и ног, усиленную потливость, появление чувства голода. Однако иногда она может развиться внезапно. Ребенок бледнеет и довольно быстро теряет сознание, нередки тонические и клонические судороги, одно- или двусторонний симптом Бабинского, тризм челюстей. Сухожильные рефлексы живые, мышечный тонус высокий. Лицо маскообразное, движения медленные, вялые. Дыхание поверхностное, учащенное. АД лабильно. Пульс аритмичен, учащен. Запах ацетона изо рта отсутствует. Решающим в дифференциальной диагностике является определение сахара в крови, так как иногда в первые минуты очень трудно различить диабетическую и гипогликемическую кому. Сахар и ацетон в моче не определяется.
Неотложные Мероприятия. Должны быть направлены на поддержание гликемии выше 5,6 ммоль/л.
В прекоматозном состоянии (если глотательный рефлекс не нарушен) дают внутрь 100 мл сладкого чая или 2-3 куска сахара.
При коме или появлении судорог показано внутримышечное введение 1 мг глюкагона и внутривенное введение 20-40 мл 20%- или 40%-го раствора глюкозы.
При затянувшейся коме после струйного введения раствора глюкозы рекомендуется капельное введение 10%-го раствора по 20 капель в 1 мин.
Показано внутривенное введение гидрокортизона 10-15 мг на 1 кг. При судорогах назначают 20%-й оксибутират натрия внут-ривенно 100 мг на 1 кг массы тела.
АДИССОНОВЫЙ КРИЗ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.
АК – острая недостаточность коры надпочечников.
В качестве первоначальной меры при аддисоническом кризе нужно немедленно одноврементно ввести в вену 100 мг гидрокортизона гемисукцината. В дальнейшем постоянную внутривенную инфузию водорастворимого гидрокортизона осуществляют вместе с инфузией изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы (для предупреждения гипогликемии) со скоростью 1 л за первые 11/2 ч.
Несмотря на то, что при аддисоническом кризе содержание натрия в сыворотке крови обычно резко снижено, переливание гипертонического раствора не показано, за исключением тех редких случаев, когда в крови значительно повышена концентрация калия. Обычно после введения гидрокортизона быстро снижается содержание калия в сыворотке крови в связи с его перемещением в межклеточные пространства. В этой связи необходимо более частое определение уровня калия в сыворотке крови для своевременного выявления угрожающей гипокалиемии и предупреждения этого осложнения.
Проводимая в сочетании с гормональной терапией внутривенная инфузионная терапия направлена на коррекцию имеющихся нарушений водно-электролитного, углеводного и белкового обмена. В первые сутки внутривенная инфузия составляет 3-4 л и включает 300-400 мг кортизола (гидрокортизона), изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы и другие растворы, необходимые для коррекции водно-электролитных нарушений. Дополнительно вводят легкоусвояемые белковые препараты (альбумин, протеин, амминозол и др.). Объемное соотношение перечисленных растворов зависит от динамики клинического статуса и данных лабораторного контроля.
Рекомендуют дополнительно к инфузии кортизона при аддисоническом кризе вводить минералокортикоиды (ДОКА) или гормоны мозгового слоя надпочечников (адреналин, норадреналин).
Таблетки ДОКСА по 5 мг используются сублингвально, 0,5% р-р ДОКСА применяется по 1 мл внутримышечно. Пролонгированные формы ДОКСА (триметил-ацетат дезоксикортикостерона, флудрокортизон ацетат, кортинеф, флоринеф) применяются по 1 мл один раз в 10-12 дней.
В дополнение к патогенетической гормональной и инфузионной терапии проводится этиотропное лечение, направленное на устранение причины недостаточности надпочечников (антитоксическая: противошоковая, гемостатическая; антибиотикотерапия и т.д.). Симптоматическое лечение состоит в назначении кардиотропных, аналептических, седативных, витаминных и других препаратов по показаниям.
ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛИНЗАВИСИМОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА.
Лечение осуществляется препаратами инсулина.
Инсулины животные и человеческие — генноинженерные и биосинтетические.
С целью продления действия инсулина используют вещества-адъюванты: протамин, сурфен – добавляются в препараты инсулина.
Дозировка инсулинопрепаратов проводится в Международных единицах (ME). I ME соответствует 42 мкг чистого инсулина. В 1 мл инсулинопрепарата может быть 40, 80, 100 ME. Инеулинопрепараты выпускают во флаконах (по 5, 10 мл) и специальных патрончиках-картриджах (по 1,5; 3 мл) для шприц-ручек.
По продолжительности действия инеулинопрепараты делят на препараты короткого действия, средней продолжительности и длительного действия.
Короткого действия начинают действовать через 15-20 минут после введения, максимум к 3-4 часу и заканчивается через 6-8 часов. (инсуман рапид (инсулин человеческий), инсулин С (свиной) — завод «Индар», Киев, фирма Хехст; Хумулин Р (компания Эли Лилли), актрапид МС (свиной монокомпонентный), актрапид НМ)
Средней продолжительности действия начало действия через 30-45 минут после введения, максимум через 7-6 часов, действие 18-20 часов.
инсулин комб; Хумулин N (человеческий), Хумулин L, протафан МС (свиной монокомпонентный изофан, Б-инсулин (свино-говяжий);
— L инсулин.
Длительного начало через 1-4 часа после введения, максимум к 18-20 часам с продолжительностью действия до 30 часов. Депот инсулин С (свиной), инсулин базаль, Хумулин У (инсулин человеческий, цинк суспензия кристаллическая), Ультратард НМ.
На нынешний день преимущественно должны использоваться монокомпонентные свиные и человеческие инсулины. Всем больным с впервые диагностированным ИЗСД следует назначать эти инеулинопрепараты. При хорошей компенсации пациенты, которые ранее длительно лечились менее очищенными инсулинами животных, могут продолжать терапию этими препаратами.
1.Одна инъекция в день:
— возможна у пациентов зрелого и пожилого возраста;
— может быть достаточной при инсулинотерапии ИНСД;
— неадекватна у больных ИЗСД.
Как правило, используют Монотард, НПХ-инсулин, Хумулин L.
2. Две инъекции в день:
— достаточно при терапии ИНСД
— минимальное число инъекций при ИЗСД. Используют препараты средней продолжительности действия или их смеси о инсулинами короткого действия. Наиболее часто Микстард 30/70, Актрофан, Хумулин МЗ. 2/3 дозы препаратов вводят утром, 1/3 — перед ужином.
3. Режим многократных введений инсулина. Осуществляется по таким схемам:
а) введение препаратов средней продолжительности или длительного действия дважды в день перед завтраком и ужином и перед каждым приемом пищи вводится инсулин короткого действия;
б) при наличии ночных гипогликемии вводится инсулин средней продолжительности действия непосредственно перед сном, чем смещается пик его действия на утренние часы. Перед каждой едой вводят инсулин короткого действия;
в) многократное введение инсулина короткого действия в режиме