Министерство здравоохранения Украины
Днепропетровская государственная медицинская академия
Реферат на тему:
«Современные взгляды на этиологию, патогенез и диагностику гепатитов»
Выполнил: студент 6 курса, 2-го мед. ф-та, 6 десятка Ятин В.А.
Днепропетровск 2002
План:
Классификация хронических заболеваний печени
Клинические проявления, особенности течения хронических гепатитов в зависимости от этиологии
Дифференциальная диагностика невирусных и не аутоиммунных болезней печени
Осложнения хронических гепатитов. Печеночная энцефалопатия, портальная гипертензия, цирроз печени
Лечение хронических гепатитов
Классификация хронических заболеваний печени
Хронические гепатиты (Chronic hepatitis) — длительное воспалительное поражение печени, которое может переходить в более тяжелое заболевание — цирроз, оставаться без изменений или регрессировать под влиянием лечения или спонтанно. Основными критериями для причисления заболевания к хроническому гепатиту является сохранение диффузного воспаления печени более 6 месяцев.
В 1994 году на Х конгрессе гастроэнтерологов, проходившем в Лос-Анджелесе, была принята новая классификация хронических заболеваний печени. В ее основу положено четыре основных критерия оценки заболевания: этиология, патогенез, степень активности и стадия заболевания.
По этиологическому и патогенетическому критерию выделяют:
хронические вирусные гепатиты
хронический гепатит В
хронический гепатит D
хронический гепатит С
хронический гепатит неустановленной вирусной этиологии
аутоиммунный гепатит 1,2 и 3 типа;
первичный билиарный цирроз
первичный склерозирующий холангит
хронический лекарственный гепатит
хронический криптогенный гепатит (т. е. хроническое заболевание печени с характерными для хронического гепатита морфологическими изменениями при исключении вирусной, аутоиммунной и лекарственной этиологии).
В данную классификацию не были включены такие хронические заболевания как алкогольный хронический гепатит, наследственный гепатит (недостаточность альфа-антитрипсина печени, болезнь Вильсона-Коновалова), смешанные гепатиты.
Степень активности хронического гепатита. Понятие “степени активности процесса” включает комплекс клинических данных (желтуха, субфебрилитет и др.), уровень активности сывороточных трансаминаз и выраженность воспалительного процесса в печени, которая, прежде всего, устанавливается по результатам морфологического исследования биоптата печени. Степень активности процесса может быть ассоциирована с понятием тяжести процесса. В предыдущей классификации хронических гепатитов (принятой на конгрессе гепатологов в г. Акапулько, 1974 г.) выделяли две морфологические формы хронического гепатита: хронический персистирующий гепатит —ХПГ и хронический активный гепатит — ХАГ. В классификации 1994 года предлагается полуколичественный анализ определения индекса гистологической активности — индекс Кноделя. При его расчете суммируют выставленные баллы, характеризующие отдельные компоненты гистологической активности. Компонент гистологической активности
Балл Препортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные
от 0 до 10 Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов от 0 до 4 Воспаленный инфильтрат в портальных трактах
от 0 до 4 Степень выраженности фиброза от 0 до 4
При величине индекса Кноделя от 1 до 3 баллов степень активности хронического гепатита оценивается как минимальная; количество баллов от 4 до 8 позволяет оценить процесс как средневыраженный хронический гепатит; от 9 до 12 баллов — умеренный и от 13 до 18 баллов — как тяжелый хронический гепатит. Учитывая, что степень выраженности фиброза характеризует хронизацию, а не активность процесса, некоторые исследователи предлагают не учитывать этот показатель при расчете индекса Кноделя.
Стадия хронического гепатита отражает временное течение процесса и характеризуется степенью фиброза печени. При этом выделяют портальный, перипортальный (формирование порто-центральных и порто-портальных септ) и перигепатоклеточный фиброз. Заключительный этап развития фиброза — цирроз печени. Для количественной оценки степени выраженности фиброза, также разработаны балльные системы учета.
Индекс фиброза
Описание
отсутствие фиброза
1
слабый фиброз
2
умеренный фиброз
3
тяжелый фиброз
4
цирроз
В процессе заболевания периоды ремиссий чередуются с периодами обострения, что определяет многообразие клинических проявлений. Так, если в период ремиссии у больных с хроническим гепатитом малой активности клиническое состояние обычно удовлетворительное, то в периоды обострении (рецидивов) у них регистрируется слабость, боли в области печени, диспептические расстройства, боли в суставах, зуд кожи. При хроническом гепатите с высокой активностью клинические проявления заболевания как в периоды ремиссий, так и рецидивов более выражены. Активно протекающий процесс может привести к полной потере трудоспособности. Заболевание протекает с выраженной желтухой, лихорадкой, появлением печеночных знаков — “сосудистых звездочек”, пальмарной эритемы.
Исходами хронических гепатитов могут быть — выздоровление, в частности — спонтанное, длительная ремиссия, цирроз печени и развитие первичного рака печени. Клинические проявления, особенности течения хронических гепатитов
Заражение вирусом гепатита B восприимчивого организма приводит к развитию инфекции с острым или хроническим течением. Острый гепатит может протекать в желтушной, безжелтушной или субклинической форме, которую в большинстве случаев удается диагностировать только с помощью определения серологических маркеров инфицирования вирусом гепатита В.
Наиболее частым вариантом течения является острая циклическая форма, при которой выделяют четыре периода: инкубационный, продромальный (преджелтушный), желтушный (разгар заболевания) и реконвалесценцию.
Продолжительность инкубационного периода колеблется от 30 дней до 6 месяцев (наиболее часто – 60-120 дней). Она зависит от многих причин, основными из которых являются: концентрация вируса в инфицирующем материале, индивидуальная восприимчивость организма, сопутствующие заболевания и т. п.
Продромальный период может продолжаться от 1—5 дней до 1 месяца. Характерными симптомами при этом служат: понижение аппетита, слабость, тошнота, запоры, сменяющиеся поносами, чувство тяжести, а иногда и боли в правом подреберье, мышечно-суставные боли (у 50% больных), а у части больных уртикарные высыпания и зуд кожи. В заключительные дни продромального периода увеличены печень и селезенка. В моче повышается концентрация уробилиногена. В сыворотке крови повышена активность трансаминаз. Отмечается слабовыраженная лейкопения, без изменений лейкоцитарной формулы.
Характерными биохимическими показателями желтушного периода острого гепатита В являются: гипербилирубинемия; обязательное повышение активности сывороточных трансаминаз (их уровень не зависит от тяжести заболевания) и повышенная концентрация билирубина. Показатели тимоловой пробы обычно в норме. Во время желтушного периода в периферической крови регистрируются лейкопения, лимфоцитоз, уменьшение показателей СОЭ до 2—4 мм/час.
В случаях, когда заболевание продолжается более 6 месяцев, его расценивают как хронический гепатит В. Его развитие может продолжаться в течение многих лет. В 15—20% случаев у больных происходит постепенное (5—20 лет) прогрессирование в цирроз, а у части из них в первичную гепатоклеточную карциному. Причины, приводящие к развитию хронического процесса, окончательно не установлены. Считается, что прежде всего это может быть связано с наличием у больного нарушений в клеточном звене иммунитета и с низкой продукцией эндогенно синтезированного интерферона.
Спектр проявлений хронического гепатита В широк, от слабо выраженных [хронический лобулярный и хронический персистирующий гепатиты] до тяжелого хронического гепатита [хронический активный гепатит с мостовидными некрозами]. В связи с этим клинические симптомы чрезвычайно разноообразны: слабость, утомляемость, недомогание, артралгии. миалгии, уртикарные высыпания тошнота, анорексия, потеря веса при тяжелом течении, иногда субфебрильная температура и др. На более поздних этапах развития хронического гепатита, при формировании цирроза печени регистрируется желтуха, темная моча, “сосудистые звездочки” увеличение размеров печени и селезенки.
В большинстве случаев на начальных этапах развития хронический гепатит В протекает без желтухи. Из-за отсутствия или минимальной манифестации клинических симптомов больной не обращает внимания на свое заболевание в течение длительного срока (иногда на протяжении нескольких лет). При неосложненном течении заболевания показатели активности сывороточных трансаминаз находятся в пределах 4 кратного увеличения по сравнению с верхней границей нормальных показателей. При прогрессировании хронического гепатита В регистрируется рост показателей активности трансаминаз, повышение концентрации гаммаглобулинов сыворотки крови, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы, снижение концентрации сывороточного альбумина, уменьшение протромбинового индекса. В некоторых случаях величина активности АлАТ и АсАТ может превышать 1000 МЕ/л.
Морфологические неспецифические маркеры хронического гепатита В включают в себя: гидропическую дистрофию гепатоцитов; ацидофильные тельца (тельца Каунстльмена); очаги некроза гепатоцитов; лимфогистиоцитарную инфильтрацию; фиброз портальных трактов; наличие “матовостекловидных” гепатоцитов (морфологический показатель наличия HBsAg) и “песочного ядра” (морфологический показатель наличия HBcAg). Для оценки морфологических изменений, также как при других хронических гепатитах, рекомендуется применять полуколичественные показатели, рассчитанные по индексу Кноделя и с оценкой степени фиброза печени.
При хроническом гепатите В могут регистрироваться внепеченочные поражения. В их основе лежит образование и отложение в различных органах иммунных комплексов и способность вируса гепатита В к репликации не только в гепатоцитах, но и в других органах и тканях организма. Она зарегистрирована в мононуклеарных клетках (лимфоциты, моноциты) крови, костном мозге, лимфатических узлах, селезенке.
В настоящее время при характеристике хроническиго гепатита В учитывают как клинические, так и морфологические показатели, применяя для этого такие термины как: “слабовыраженный”, “умеренный”, “тяжелый”. Кроме того выделяют два варианта течения хронического гепатита В — с высокой и низкой репликативной активностью вируса гепатита В. Об этой активности судят по обнаружению серологических маркеров активной репликации вируса: ДНК ВГВ и HBeAg.
В течение хронического гепатита В выделяют три фазы (периода):
— фаза иммунной толерантности (репликативная фаза), при которой происходит репликация ДНК ВГВ с синтезом антигенов вируса: HBeAg, HBeAg и HBsAg. Морфологически эта фаза характеризуется показателями, характерными для хронического пер-систирующего гепатита;
— фаза иммунного цитолиза (сероконверсии), при которой происходит лизис гепатоцитов, на мембране которых имеется HBeAg. Во время этого периода регистрируется сероконверсия от HBeAg канти-НВе;
— фаза интеграции. У части больных не происходит лизис всех инфицированных гепатоцитов. ДНК ВГВ интегрируется в геном гепатоцита. Уровень репликации вируса уменьшается, однако синтез HBsAg продолжается.
Для течения хронического гепатита В характерны периоды обострения и ремиссии, которые могут иметь различную продолжительность.
Гепатит D, (Hepatitis D) - Дельта-гепатит — инфекция, вызываемая вирусом гепатита D (BГD), характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикации, в большинстве случаев протекающая тяжелей, чем другие вирусные гепатиты. Обязательным условием проявления патологического действия BГD является наличие реплицирующегося вируса гепатита В.
Патоморфологически гепатит D не имеет специфических признаков и характеризуется общими проявлениями воспаления и некроза. При этом более выражены некротические изменения гепатоцитов при отсутствии четко выраженной воспалительной реакции. При коинфекции регистрируются изменения, характерные для острого гепатита В. В случаях острой суперинфекции имеются признаки острого воспаления и хронического процесса, вызванного предыдущей инфекцией гепатита В.
Острый дельта-гепатит может заканчиваться выздоровлением или развитием хронического гепатита. Так же как и при других вирусных гепатитах, большое значение для постановки диагноза и контроля за течением заболевания имеют диагностические маркеры инфицирования. К ним относят: дельта-антиген, антитела к нему класса IgG и IgM, РНК BГD.
Хронический гепатит развивается у 1-3% больных, перенесших дельта-гепатит в форме коинфекции, и у 70-80% — суперинфекции.
Хронический дельта-гепатит не имеет клинических симптомов, строго характерных только для этого заболевания. Так же как и при других хронических гепатитах регистрируется полиморфизм клинических признаков: желтуха, слабость, вторичные печеночные знаки — крупные “звездочки” на лице, спине, верхнем плечевом поясе, пальмарная эритема, увеличение печени и селезенки с уплотненной их консистенцией. Почти у всех больных регистрируется геморрагический синдром — кровоточивость десен, частые носовые кровотечения, склонность к появлению гематом (синяков). Геморрагический синдром также связан с поражением гепатоцитов, при котором происходит нарушение синтеза компонентов свертывающей системы крови (протромбин, фактор VII, гепарин и др.).
В большинстве случаев хронический дельта-гепатит сопровождается отечно-асцитическим синдромом, связанным с нарушением белково-синтетической и дезинтоксикационной функции печени. Типичным для заболевания являются и так называемые “немотивированные” ознобы с повышением температуры до 38—39°C в течение 1—3 дней без катаральных явлений с патологическим повышением активности трансаминаз. Течение заболевания имеет волнообразный характер с чередованием периодов обострения и ремиссий.
При хроническом дельта-гепатите (особенно в периоды обострении) происходит изменение иммунологических показателей: уменьшение количества Т-лимфоцитов со снижением их функциональной активности, уменьшение интерферонпродуцирующей способности лимфоцитов.
Морфологически хронический дельта-гепатит имеет следующие признаки: расширенные портальные тракты, обильно инфильтрированные фибробластами и лимфогистиоцитарными элементами; ступенчатые и мостовидные некрозы; полиморфно-дистрофически измененные гепатоциты; гепатоциты в состоянии коагуляционного некроза, не окруженного элементами воспалительного инфильтрата. При тяжелых формах хронического дельта-гепатита регистрируется активное разрастание соединительной ткани, как в портальных трактах, так и в паренхиме печени. Представляется чрезвычайно важным, что более тяжелые поражения печени чаще регистрируются у больных хроническим дельта-гепатитом, у которых отсутствуют (или снижены) показатели активной репликации ВГВ.
Хронический дельта-гепатит может иметь три варианта течения: с медленным (от 10 лет и более) прогрессированием в хронический активный гепатит; быстрым прогрессированием (1-2 года) и относительно стабильным течением процесса на уровне ХАГ (до 10 лет). Основным исходом хронической дельта-инфекции является цирроз печени. Тяжелое поражение печени является причиной высокой летальности при этой инфекции.
Гепатит C(Hepatitis С) — инфекция, вызванная вирусом гепатита С; в клинически выраженных случаях характеризуется симптомами острого поражения печени, которое чаще всего протекает с умеренной интоксикацией и в большинстве случаев заканчивается развитием хронического гепатита с возможным переходом в цирроз и первичный рак печени. Ранее гепатит С обозначали термином “Гепатит ни-А, ни-В.
Одной из основных характеристик гепатита С является частая хронизация. Считается, что 60-70% острого гепатита С заканчиваются развитием хронического гепатита. Переход острого гепатита С в хронический происходит постепенно. В течение нескольких лет нарастает активность патологического процесса и фиброза печени. Показатели активности сывороточных трансаминаз в пределах нормы или незначительно повышены. Показатели синтетической функции печени (количество общего белка и альбумина) в пределах нормы, вплоть до развития цирроза печени. К факторам, определяющим развитие хронического гепатита, может быть отнесен возраст заболевшего острым гепатитом С. --PAGE_BREAK--
Дляхроническогогепатита Схарактерноналичие в печенилимфоидныхинфильтратов; существованиепациентов сВГС-виремией, но с нормальнымипоказателямисывороточныхтрансаминаз, регистрируемымидлительноевремя. Кромеэтого, высказываетсяпредположение, что в поражениипечени можетиграть рольповышенныйуровень отложенияжелеза в клеткахпечени.
Патоморфологическигепатит Схарактеризуетсяобщими проявлениямивоспаленияи некроза. Вместес тем, в отличиеот гепатитаВ или А, а такжегепатитовневируснойэтиологии, длягепатита С, характернытакие гистологическиепризнаки как: наличие в портальныхтрактах плотныхлимфоцитарныхагрегатов ифолликулов; интраваскулярныесинусоидальныеинфильтратылимфоцитовили гиперплазированныхКупфферовскихклеток приотсутствиивыраженногонекроза гепатоцитовв непосредственномокружении; измененныйэпителий желчныхпротоков; жироваядистрофия.Вместе с тем, необходимоучитывать, чтоспектр поврежденияпеченочныхклеток пригепатите Сможет бытьчрезвычайноширок.
У большинствабольных хроническимгепатитом Св течение длительногопериода временизаболеваниеимеет бессимптомноетечение. В 55—60%случаях регистрируютсяпеченочныепроявлениязаболевания.К ним относят: незначительноеувеличениепечени, повышениеактивностисывороточныхтрансаминаз(в 2—3 раза), сменяющиесяпериодами ихнормализации.В период клиническивыраженныхсимптомовзаболеваниябольной отмечаетутомляемость, вялость, недомогание, снижениетрудоспособности, плохой сон, чувство тяжестив правом подреберье.В 40—45% случаеврегистрируютвнепеченочныепроявлениязаболевания.Считают доказанным, что смешаннаякриоглобулинемияассоциированас хроническимгепатитом С.Она регистрируетсяв 42—96% случаев, а у 10—42% имеетклиническиепроявления: слабость, атралгия, пурпура, синдромРейно, артериальнаягипертония, поражениепочек. В составкриопреципитатамогут входитьРНК ВГС, антителак белкам кодированныхструктурнойи неструктурнойчастью геномаВГС. В качестведругих внепеченочныхпроявленийхроническойГС-инфекциирассматривают: эндокринные(гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидитХашимото); гематологические(идеопатическаятромбоцитопения, неходжкинскаяВ-лимфома, апластическаяанемия и др.); поражениеслюнных желези глаз (лимфоцитарныйсиалоаденит, язвы роговицы, увеит); кожные(поздняя кожнаяпорфирия, красныйплоский лишай, узловатаяэритема и др.); нейромышечныеи суставные(миопатическийсиндром, синдромГийена-Барреи др.); почечные(гломерулонефрит); аутоиммунные(узелковыйпериартериит).В большинствеслучаев внепеченочныепроявлениярегистрируютсяу пациентов, склонных каутоиммуннымреакциям. Внастоящее времятакже принятосчитать инфицированиевирусом гепатитаС причинойразвитиягепатоклеточнойкарциномы.
Аутоиммунныйгепатит (Autoimmunehepatitis) — воспалениепеченочнойткани, обусловленноеаутоиммунныминарушениями.До сих поротсутствуетединая точказрения об этиологииэтого заболевания.Синонимыаутоиммунногогепатита: иммуноагрессивный, люпоидныйгепатит. В настоящеевремя дляидентификацииаутоиммунногогепатита используютсяследующиекритерии: криптогенная(неустановленная)природа гепатита; определениев сывороткекрови аутоантител; бурная гипергаммаглобулинемия; эффективностькортикостероиднойтерапии, в результатекоторой происходитбыстрое уменьшениеуровня активностисывороточныхтрансаминази концентрациибилирубина.
В зависимостиот выявлениятех или иныхаутоантителвыделяют триосновных типааутоиммунныхгепатитов:
1-го типа— при наличииантинуклеарныхантител, антителпротив волоконгладкой мускулатурыи актина;
2-го типа- при наличииантител к микросомамклеток печении почек;
3-го типа— при наличииантител крастворимомупеченочномуантигену.
В структуреаутоиммунногогепатита 85% случаевпринадлежит1-му типу заболевания, который в восемьраз чаще регистрируетсяу женщин, чему мужчин. У больных2-м типом аутоиммунногогепатитарегистрируетсяповышеннаячастота выявленияанти-ВГС, которая, по данным различныхавторов, колеблетсяот 48 до 100%. В зависимостиот наличияанти-ВГС аутоиммунныйгепатит разделяютна два подтипа- 2а (без анти-ВГСи РНК ВГС) и 2в(с наличиеманти-ВГС и РНКВГС). Частоевыявлениеанти-ВГС позволиловысказатьпредположениео роли вирусагепатита С вразвитии этогозаболевания.
Клиническиаутоиммунныйгепатит характеризуетсяшироким спектромпроявлений: от бессимптомногодо тяжелогои фульминантногогепатита. Приаутоиммунномгепатите могутбыть зарегистрированыразличныевнепеченочныепроявления.
Аутоиммунныйкомпонент можетприсутствоватьи при хроническихгепатитах, обусловленныхвирусами гепатитовВ, С и D. Об этомсвидетельствуетвыявление всывороткахкрови этихбольных аутоантител.
В настоящеевремя предполагают, что вирусы, отвечающиеза развитиегепатитов, могут игратьтриггерную(т.е. запускающую)роль в развитииаутоиммунногогепатита.
В настоящеевремя постановкадиагнозааутоиммунногоили вирусногогепатита имеетпринципиальноезначение, таккак оно определяеттактику медикаментознойтерапии. Длялечения аутоиммунногогепатита применяютиммунодепрессивныепрепараты: преднизолони азитиоприн, а для лечениявирусных хроническихгепатитов —препаратыинтерфероновогоряда.
Лекарственныйгепатит (Drug inducedhepatitis) — гепатит, обусловленныйтоксическимдействиемлекарственногопрепарата.Этиологическимагентом лекарственногогепатита можетбыть практическилюбое лекарство.Наиболее частолекарственныйгепатит связанс приемомпсихофармакологическихсредств (производныефенатиозинаи др.), азатиоприна, контрацептивныхпрепаратов, анаболическихстероидов, транквилизаторов.
Гепатит можетпротекать какв острой, таки хроническойформе. Клиническиеи морфологическиепроявлениялекарственногогепатита самыеразнообразные.Характернымиклиническимипризнакамилекарственногогепатита служатгепатомегалияи холестаз.Продолжительностьжелтушногопериода крайневариабельна— от 1—4 недельдо несколькихмесяцев.Дифференциальнаядиагностиканевирусныхи не иммунныхзаболеванийпечени
Придифференцировкеэтих заболеванийследует учитыватьспецифическиепризнаки, характерныедля каждогоиз них.
Дляболезни Вильсонахарактереннизкий уровеньцерулоплазмина, низкая концентрациямеди в сывороткекрови, высокаяконцентрациямеди в моче ив ткани печени.
Припервичномсклерозирующемхолангитедиагностическимкритериемслужат КольцаКайзера-Флейшера.Также можнообнаружитьлокальныестриктурывнутри- и/иливнепеченочныхжелчных протоков, фиброзирующийоблитерирующийхолангит.
В случае первичногобилиарногоцирроза следуетопределитьуровеньантимитохондриальныхантител. Диагностическоезначение имеютцифры АМА=1:160, антипируватдегидрогеназаЕ2.
Вирусная этиологияисключаетсялибо подтверждаетсяпутем выявленияспецифическихвирусных маркеров.
При подозрениина лекарственныйгепатит, первоочереднуюроль играетизучениелекарственногоанамнеза (приемметилдопы, изониазида, нитрофурантоина, пропилтиоурацила).При биопсиипечени можновыявить скоплениелимфоцитовв воротах печени, жировую дистрофиюпечени, поражениевнутрипеченочныхжелчных протоковс их облитерацией.
Осложненияхроническихгепатитов.
Печеночнаяэнцефалопатия.Под этим названиемпонимают различныеневрологическиеи психическиенарушения, развивающиесяв результатезаболеванияпечени. Тяжестьцеребральногосиндрома зависитот формы и тяжестипораженияпечени и можетколебатьсяот неврастеническойутомляемостии раздражительностидо тяжелогопрогрессирующегопоражения мозгасо спутанностьюи утратой сознания.Прогрессирующиецеребральныенарушения, какправило, развиваютсяу больных стяжелыми хроническимизаболеваниямипечени, особенноу больных сискусственносозданнымпортокавальныманастомозом.В патогенезеэтих нарушенийведущее значениепридаетсяпатологиицеребральногометаболизмаопределенныхнейротрансмиттеров, в частностикатехоламинови серотонина.Данная патологияразвиваетсяв результатенакопленияв крови и мозге(вследствиенарушенияфункции печении/или попаданиякрови из воротнойвены непосредственнов общую циркуляцию)токсическихазотистыхсоединений, в том числебиологическиактивныхароматическихаминов (тирамин), являющихсяпредшественникамиложных трансмиттеров, таких как октопамин, которые поконкурентномумеханизму могутзамещать всинапсах нормальныенейротрансмиттерыи приводитьк нарушениюцеребральныхфункций.
Клиническаякартинаскладываетсяиз двух симптомов- измененийпсихики идвигательныхрасстройств.Нарушенияпсихики, иногдаобозначаемыекак «эпизодическийсопор», развиваютсявнезапно, особеннопосле приемас пищей большихколичествживотного белка(мясо или рыба)или примененияпрепаратов, содержащихаммиак. Онизаключаютсяв своеобразномизменениисознания, когдабольные перестаюториентироватьсяв окружающем, совершаютнемотивированныепоступки. Такиесостоянияобычно длятсяот несколькихчасов до несколькихдней и иногдапрогрессируютдо печеночнойкомы. О случившемсябольные непомнят. Постепенноснижаетсяпамять, развиваютсяизменения вэмоциональнойсфере и деменция.Двигательныенарушенияпредставленыэкстрапирамиднымисимптомами.Наиболее частымявляется дрожание, сходное с дрожаниему больныхгепатоцеребральнойдистрофией.Дрожаниераспространяетсяна мышцы рук- астериксис.Отмечаютсятакже брадикинезия, мышечная ригидность.Менее характерныесимптомы — повышениесухожильныхрефлексов, патологическиезнаки, мозжечковаяатаксия, дизартрия.Перечисленныенарушениямедленнопрогрессируют.
Развитиеневрологическойпатологии, какправило, сопровождаетсязначительнымувеличениемконцентрацииоктопаминав крове, мочеи мозговойткани, а такжесодержаниеаммиака в крови.Отмечено сходствоморфологическихизменений вмозге пригепатоцеребральномсиндроме игепатоцеребральнойдистрофии(см.). Патологическиеизмененияпреимущественнолокализуютсяв стриарномотделе подкорковыхузлов и глубокихслоях мозговойкоры.
Гепатоцеребральныйсиндром необходимодифференцироватьот гепатоцеребральнойдистрофии, вотличие откоторой синдромразвивается, как правило, в пожилом возрастена фоне тяжелогозаболеванияпечени. На первойплан в клиническойкартине выступаютизмененияпсихики.
Главнымдифференциально-диагностическимпризнакомслужит отсутствиенарушениймедного обменаи роговичногокольца Кайзера- Флейшера.
Лечение. Нарядус лечениемосновногозаболеваниянеобходимымероприятия, направленныена уменьшениеинтоксикациимозга продуктамикишечногопищеварения.Рекомендуетсядиета с ограничениемживотногобелка. Припортокавальноманастомозеиз пищи исключаютмясо и рыбу.Благоприятноедействие оказываетглутаминоваякислота, котораянейтрализуетсоединенияаммиака. Некоторыеавторы рекомендуюттакже частыеобильные клизмыи частичнуюстерилизациюсодержимогокишечника спомощью антибиотиков(неомицин), чтоуменьшаетобразованиев кишечникеазотистыхсоединений.Отмеченоположительноевлияние напсихическиеи невротическиепроявлениязаболеванияL-ДОПА.
Длялечения печеночнойэнцефалопатии, в том числепеченочнойкомы, и предотвращенияцеребральныхосложненийпосле наложенияпортокавальногоанастомозапредложенотакже введениелевулезы иаминокислотс разветвленнойцепью (L-валин, лейцин).
Синдром портальнойгипертензии-симптомокомплекс, характеризующийсяповышениемдавления вбассейне воротнойвены, расширениеместественныхпорто-кавальныханастомозов, асцитом, спленомегалией.Различаютвнепеченочнуюформу портальнойгипертензии, когда препятствиек кровотокулокализованово впеченочныхотделах воротнойвены (подпеченочная)или во внеорганныхотделах печеночныхвен (надпеченочная), внутрипеченочную(препятствиекровотокулокализованов самой печени)и смешаннуюформы портальнойгипертензии.Выделяют такжеострый и хроническийсиндромы портальнойгипертензии.
Затруднениекровотока вворотной венеприводит красширениюее анастомозов, при этом приподпеченочнойформе портальнойгипертензиив основномналаживаютсяпортопортальныепути коллатеральногокровообращения(в обход местапрепятствия), а при внутри-и надпеченочнойформе — портокавальные(из воротнойвены в нижнююи верхнюю полые): возникаетварикозноерасширениевен пищеводаи желудка, геморроидальногосплетения, расширяютсяповерхностныевены, расходящиесяв разные стороныот пупка (симптомголовы Медузы).Вследствиезастоя крови, повышениядавления вворотной вене, а также гипоальбуминемииобразуетсяасцит, увеличиваетсяселезенка.
Симптомы, течение.На ранней стадиипротекаетбессимптомно, в более позднихслучаях характернопоявлениеасцита, расширениегеморроидальныхи подкожныхоколопупочныхвен (в виде «головыМедузы»), возникновениеповторныхгеморроидальныхили профузныхпищеводно-желудочныхкровотечений; последниенередко являютсяпричиной гибелибольных.
Диагноз (косвенно)подтверждаетсяконтрастнойрентгенографиейпищевода(обнаруживаетсяварикозноерасширениеего вен). Болееточным являетсяизмерениедавления впищеводныхвенах (черезэзофагоскоп), однако чащепроводитсяспленоманометрия; при портальнойгипертензиидавление вселезенке(тождественноетаковому вворотной вене)возрастаетс 70-150 до 300- 600 мм вод.ст. и более. Режес этой же цельюпроводяттрансумбиликальнуюпортомано-метрию.Специальныерентгенологическиеметоды -спленопортографияи трансумбиликальнаяпортогепатография-в необходимыхслучаях позволяютуточнить уровеньи (предположительно)причину нарушенияпортальногокровотока.
Течение и прогнозопределяютсяхарактеромзаболевания, вызвавшегопортальнуюгипертензию, и присоединениемосложнений, наиболее грознымиз которыхявляетсяпищеводно-желудочноекровотечение.Быстрое удалениебольшого количестваасцитическойжидкости иназначениебольших доздиуретиковбольным хроническимизаболеваниямипечени с синдромомпортальнойгипертензииможет спровоцироватьвозникновениепеченочнойкомы. При отсутствиихирургическоголечения больные, у которых наблюдалосьпищеводно-желудочноекровотечение, живут не более1-1,5 лет.
Лечение хирургическое(чаще всегоналожениепортокавальногоили спленоренальногоанастомоза).Больным с портальнойгипертензиейпротивопоказаныфизическиенагрузки
Циррозпечени (Liver cirrhosis) — хроническоепрогрессирующеезаболеваниес признакамифункциональнойнедостаточностипечени и портальнойгипертензии, т.е. нарушениягемодинамикив системе портальнойвены. Циррозпечени характеризуетсядиффузнымпроцессом, фиброзом споражениемвсех частейпечени.
Циррозпечени можетиметь как вирусную, так и невируснуюэтиологию(алкогольный, токсический— при длительномприеме лекарств, алиментарныйи т. д.). В этиологическойструктурециррозов печенивирусные инфекции, прежде всегогепатиты В, Си D по даннымразличныхавторов занимаютот 1 до 38%. Циррозпечени формируетсяпосле острогогепатита В у0,5 — 1,0% заболевших; у 20 — 30% больных схроническойдельта-инфекциейи с хроническимгепатитом С.
Морфологическимпризнакомзаболеванияслужит наличиерегенераторныхпаренхимо- исоединительно-тканевыхсепт, соединяющихнормальныеполя и центральныеотделы долекпечени. В зависимостиот величинырегенераторныхузлов паренхимывыделяютмикромодулярный(мелкоузелковый, не более 1 см вдиаметре) имакромодулярный(крупноузелковый, до 5 и более смв диаметре)цирроз печени.При всех видахзаболеваниярегистрируетсядистрофия инекроз гепатоцитов, их регенерация, пролиферацияжелчных протоков, мезенхимально-клеточнаяинфильтрациясоединительнойткани, активациязвездчатыхэндотелиоцитов, коллапс и гиперплазиясоединительнойткани
Для циррозапечени характернодлительное(многолетнее)течение с постепеннымусилениемсимптомовзаболевания, отражающихфункциональнуюнедостаточностьпечени и гиперплазию.Как считаетбольшинствоисследователей, цирроз печениимеет необратимыйхарактер.
В началезаболеваниябольные отмечаютповышеннуюутомляемость, слабость, снижениеаппетита идиспептическиерасстройства.К характернымсимптомамцирроза печениотносят гепатомегалию, в большинствеслучаев печеньуплотнена, сзаостреннымкраем. У половиныбольных регистрируетсяспленомегалия.
Для клиническойпостановкидиагноза важноезначение представляюттак называемые“внешние признакицирроза печени”, к которым относят: сосудистые“звездочки”и “стрелки”, пальмарнуюэритему, “печеночныеладони”, изменениеногтевых фаланг:“барабанныепалочки”, “часовыестекла”, трофическиерасстройства, сухую кожу сземлистымоттенком, увеличениегрудных железу мужчин, атрофиюяичек, расширениевен переднейстенки живота, потерю волосяногопокрова в подмышечнойобласти и налобке.
В подавляющембольшинствебольной циррозомпечени худеетс одновременнымнакоплениемперитонеальнойжидкости. Фигурабольного свыраженнымпатологическимпроцессомпринимаетхарактернуюформу “фигурупаука” (большойживот при худыхруках и ногах).В поздних периодахзаболеванияотмечаетсяпастозностьи отечностьголеней. Повышениетемпературы(в большинствеслучаев субфебрильная)в течение несколькихнедель регистрируетсяболее чем уполовины пациентов.
Почтипостоянно прициррозе печени— изменениепериферическойкрови: уменьшениечисла форменныхэлементов, анемия, снижениеколичестватромбоцитови лейкоцитов, увеличениеСОЭ.Какправило, у больныхотмечаютсяповышенныеуровни аминотрансфераз, однако, их показателипревосходятнорму в 2—3 раза.Регистрируетсяумереннаягипербилирубинемия.В сывороткекрови отмечаетсяснижение концентрацииальбумина, гипергаммаглобулинемия.Характернынизкие показателисулемовойпробы.
Дляцирроза печенитипична корреляциямежду активностьюпатологическогопроцесса ивыраженностьюклиническихпроявлений.В зависимостиот способностиорганизмасправитьсяс проявлениямизаболеваниявыделяюткомпенсированные, суб-и декомпенсированныециррозы печени.Характернымосложнениемцирроза печениявляется печеночнаякома, при которойпогибает 40 — 95%больных, а такжекровотеченияиз верхнихотделов желудочно-кишечноготракта. Крометого, часторегистрируютсявторичныеинфекции: сепсис, пневмонии, перитонит. В5 — 20% случаев циррозпечени переходитв первичныйрак печени.
Прициррозе печеничастота выявлениясерологическихмаркеровинфицированиявирусом гепатитаВ близка к частотеих обнаруженияпри ХАГ. Причем, для больныхциррозом печенихарактернадлительнаяперсистенцияв крови HBsAg и значительноменьшая частотавыявленияHBeAg. Среди больныхциррозом печенис наличиемHBsAg антитела кдельта-антигенуудается тестироватьболее, чем у60% пациентов; анти-ВГС средибольных циррозомпечени с HBsAg выявляютсяв 5 — 10% случаев, абез наличияэтого антигенав 43 — 65%, что свидетельствуето широкомраспространениивируса средиданной группыбольных и возможнойэтиологическойсвязи вирусагепатита Cс развитиемцирроза печени.Лечениехроническихгепатитов
Обязательнымкомпонентомсовременнойтерапии больныхс хроническимидиффузнымизаболеваниямипечени являетсялечебное питание.Лечебный стол№5 включаетбелков – 90-100 г, жиров — 80 г и углеводов– 350-400 г (в пересчетена 1 кг массытела примерно1,5-1,2-5,5 г/сутки). Пищадолжна содержатьвсе основныевитамины имикроэлементы.
Хронизациявирусной инфекциинаблюдаетсяу больных снарушениямиклеточногоиммунитетаи низкой продукциейэндогенногоинтерферона.
Прихроническомвирусном гепатитеВ и С в случаяхвысокой репликативнойактивностиHBV и HBC показанолечение интерфероном.Проблемаинтерферонотерапиинасчитываетболее 20 лет ипривлекла ксебе самоеширокое вниманиев последниегоды и хотясейчас накопленаогромная литература, обобщающаяопыт многихстран она далекадо своегоокончательногорешения, а оценкиее эффективностивесьма противоречивы.Целямипротивовируснойтерапии хроническоговирусногогепатита являютсяэлиминацияили прекращениярепликациивируса, купированиеили уменьшениестепени активностивоспаления, предупреждениепрогрессированияхроническогогепатита сразвитиемотдаленныхпоследствий, включая циррози гепатоцелюлярнуюнуюкарциному.
Клиническийопыт примененияинтрона А позволяетрекомендоватьследующую схемуего применения: интрон А 5 млнМЕ/день или 10млн МЕ/день 3раза в неделюв течение 6 месяцев.Увеличениепродолжительностилечения интерферономальфа до 10-12 месяцевулучшает результаты.В настоящеевремя рекомендуютсясочетанияинтрона А сдругими препаратами: сочетаниеинтерферонас левомизолом, интрона А синтерлейкином-2, интрона А сацикловиром, интерферонаА с ламивудиноми др
Лечениеглюкокортикостероидамисохраняет своезначение и внастоящеевремя. ГКСиспользуютсякак предлечениедля повышенияэффективностиинтерферонотерапии, а также дляподавленияаутоиммунного, цитолитическогои токсическогосиндромов.
Преднизолонназначаютвнутрь в течении7-8 недель: первые2 недели по 60 мг,3-4 недели – по40 мг и последниедве по 20 мг ежедневно.По другой схемелечение преднизолономпродолжают4 недели: первые3 недели по 30 мг;4-неделю – 15 мг/сутки.
Эссенциале– препаратмембраностабилизирующегои липотропногодействия, применяетсявнутривеннопо 2-4 ампулы по5 мл ежедневно4-6 недель илипо 1-2 капсулы3 раза в деньдо 12 недель.
Флавоноиды– препаратыиз плодов Silybiummarianum, выпускаютв виде дражеи таблеток подразными наименованиями: силимарин, силибинин, силибор, карсил, легалон, лепротек, катерген.
Гепабене– смесь экстрактоврасторопшипятнистой идымянки лекарственной.Назначаютвнутрь по 1-2 капсулы3 раза в день 4-12 недель.
Гепатофальк– представляеткомбинацию3-х лекарственныхтрав – чертополоха, чистотела ияпонскоготурмерика.Назначают по1-2 капсулы 3 раза/сутки 4 -12 недель.
Урсофальк– действующеевещество –урсодезоксихолеваякислота. Дозировка:10 мг/кг массытела в сутки(перед отходомко сну однукапсулу).
Тыквеол– липидныйкомплекс семянтыквы. Назначаютпо 1 чайной ложке3-4 раза в деньнатощак в течение3-4 недель.
Тиоктацид– тиоктоваякислота, назначаютпо 600 мг (однатаблетка) за30 минут до едыв качествеподдерживающейтерапии послепроведения2-4-х недельноговнутривенноговведения 1 ампулытиоктацида.
Нарядус лекарственнойтерапией, использующейв последнеевремя и фитопрепараты, все более широкоприменяютсяметоды эфферентноголечения больныххроническимидиффузнымизаболеваниямипечени: гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез, УФО крови, магнитотерапия, лазеротерапия, озонотерапияи др. Немедикаментознаятерапия гепатитови цирроза печениявляется эффективнойи весьма перспективной.Эти методызаслуживаютболее широкоговнедрения вклиническуюпрактику.