МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ
МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ
«СОГЛАСОВАНО» «УТВЕРЖДАЮ»'
Начальникуправленияохраны Заместительминистра Здоровьяматерии ребенка
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ СТУКОЛОВА
11апреля 1999 г. 14 мая 1999 г.
Руководитель
Департаментнаучно-исследовательских
иобразовательныхмедицинскихучреждений
В.И.СЕРГИЕНКО
12мая 1999г.
СОВРЕМЕННЫЕПОДХОДЫ КДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕИ ЛЕЧЕНИЮ ГЕСТОЗА
Методическиеуказания №99/80
Москва—1999
АННОТАЦИЯ
Разработаныкритерии скрининговыхметодов раннейдиагностики, обосно-ванапатогенетическаятерапия, включающая не толькогипотензивные, седа-тивныеи инфузионныесредства, нои мероприятия, направленныена кор-рекциюобменных иокислительныхпроцессов, борьбу с гипоксиейи ацидозом.
Методическиеуказанияпредназначеныдля врачейакушеров-гинекологовакушерскихстационарови женскихконсультаций, анестезиологов-реаниматологови неонатологов, а также врачейфункциональнойдиагностики.
Методическиеуказания составили:
Г.М.Савельева- акад. РАМП, проф. (РГМУ);
В.И.Кулаков — акад. РАМП, проф.(НИ АГиП РАМН);
В.Н.Серов — акад.РАМН, проф. (НЦАГиП РАМН);
А.Н.Стрижаков— акад. РАМН, проф. (ММАим.Сеченова);
Р.И.Шалина — проф. (РГМУ);
Л.Е.Мурашко — д.м.н. (НЦ АГиПРАМН);
А.Н.Дюгеев — к.м.н. (ГНЦ РАМН);
Т.Н.Сокур — к.м.н.(НЦ АГиП РАМН);
С.И.Ходова — к.м.н. (НИ АГиПРАМН);
М.Д.Фомин — к.м.н.(ГНЦ РАМН);
0.0.Заварзина- д.м.н. (ГНЦ РАМН).
ВВЕДЕНИЕ
Гестозпредставляетсобой осложнениебеременности, характеризующеесяглубокимрасстройствомфункций жизненноважных органови систем.
Запоследние пятьлет частотагестоза увеличиласьи колеблетсяот 7% до20%. Гестоз остаетсяосновной причинойперинатальной заболеваемости (640-780%о) и смертности(18-30 %о). В структурепричин материнскойсмертностипо РФ гестозстабильнозанимает третьеместо и составляетот 11,8% до14,8%.
Актуальность проблемы обусловлена также и тяжелымипоследствиями этого заболевания. У женщин, перенесшихгестоз, формируется хроническая патология почек и гипертоническаяболезнь. Поэтомупрофилактикаи лечение гестозаимеет важноемедико-социальноезначение.
Единаятерминологиязаболеванияотсутствует.В 1997 г у нас принят термин «гестоз», взамен существовавших «позднийтоксикоз» и«ОПГ-гестоз».
Нарядус термином«гестоз» зарубежомиспользуютследующие:
преэклампсияи эклампсия, гипертония, индуцированнаябеременностьюи ОПГ-гестоз.
Всоответствиис рекомендациямиВОЗ по международнойклассификации болезней (МКБ) Х пересмотра (1998 г) П блок раздела акушерства носит название «Отеки, протеину-рия и гипертензивные расстройстваво время беременности, родов и послеродовомпериоде». Внашей странепринята классификация, включающая 4 клинических формы гестоза: водянку, нефропатию(легкой, среднейи тяжелой степенитяжести), преэклампсиюи эклампсию.
Внастоящее времягестоз в 70%развиваетсяу беременныхс экстрагенитальной патологией. Наиболее неблагоприятноразвитие гестозау беременныхс гипертоническойболезнью, заболеваниямипочек, печени, эндокрипопатиями, нарушениемжирового обмена.Высокая частотаматеринскойи перинатальнойзаболеваемостии смертностиобъясняетсяотсутствиемточных знанийо патогенезезаболевания, недооценкойтяжести и отсутствияранних и достоверныхдиагностических
критериев, несвоевременной госпитализацией и поздним началом интенсивной терапии, неправильным выбором времении метода родоразрешения.
Последние методические рекомендации по профилактике, ранней диагностике, лечению позднего токсикоза (гестоза) иреабилитационныхмероприятийпосле родовбыли изданыв 1987 г и в настоящеевремя устарели.Полученныев последниегоды данныепо этиологиии патогенезуданного заболеванияпозволяютподойти к решениюэтой проблемыс новых позицийпониманияпатогенеза, а, следовательно, и к раннейдиагностике, профилактикеи лечению гестоза.
Разработаны алгоритм и критерии ранней диагностикипрегестозаи гестоза, профилактикиэтого заболевания, основанныхна изучениицентральнойи периферическойгемодинамики, гемостаза, перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности крови. Разработаны новые направленияв профилактикеи лечении гестоза, включающиепищевые добавки, мембранстабилизаторы, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, антиоксиданты, дезагреганты и антикоагулянты, а также эфферентные методы терапии (плазма-ферез, ультрафильтрациякрови). Материально-техническоеобеспечениеметода
Используемыелекарственныесредства:
Альбумин10% (№ 74/331/46, НПО «Биомед», Россия), Аспирин(№ 007341, 07.10.96, Вауег, Германия), Аспаркам(№ 75/244/14, Акрихин, Россия), Агапурин(№ 2924, 16.05.89, Slovarokofarma, Словакия), Аскорутин(№ 70/626/46, Акрихин, Россия), Атенолол(№ 006073, 22.05.95, Pliva, Хорватия), Бриканил(№ 006136, 01.06.95, Astra, Швеция), Бензогексоний(№ 70/183/14, Россия), Витамин Е(№ 71/945/35, СинтвитаАК, Россия), Валериана(№ 72/334/7, Эвалар, Россия), Верапамил(№ 84/881116, Акрихин, Россия), Глютаминоваякислота (№64/228/110, Лексредства, Россия), Глюкоза5%, 10%, 20%, 40% растворы(№ 70/367/32 и № 74/500/5, Россия),
Гепарин(№ 70/367/19, Московскийэндокринныйзавод, Россия), Гинипрал(№ 0002555, 14.07.92, Nikomed Autria, Австрия), Гексенал(№ 64/228/60, Россия), Дибазол (№70/421/16, Новосибхимфарм, Россия), Дроперидол(№ 2039, 06.03.95, ГедеонРихтер, Венгрия), Ипфукол (ГЭК- П 82-42, № 007141, 12.03.96, Германия), Югефелин(№ 77/770/8, НПО «Биомед», Россия), Ксантиноланикотина(№ 83/914/11, Акрихин, Россия), Курантил(№ 002395, 29.01.92, Berlin-Chemic AGГермания/Италия),
Контрикал(№ 00124, 03.02.95, ИнвакорпФарма, Германия), Лазикс (№00063, 20.12.83, Hoehst, Германия), Липостабил(№ 00885, 10.01.94, Rhone-PoulencRorer, Франция-США),
ЛипофундинС(№ 004799, 06.07.77 и17.06.88, Leiras, Финляндия),
Магниясульфат (№71/146/4, Октябрь, Россия),
Мафусол(№ 93/287/6, Россия),
Нитропруссиднатрия (№91/327/6, Россия),
Ново-пассит(№ 002772, 21.12.92, Chemapol, Чехия),
Нозепам(№ 78/860/10, Олайнфарм, Латвия),
Нифедипин(№ 003823, 05.04.94, Pharm, Германия),
Норваск(№ 006168, 13.06.95 отPflzer PT Индонезия),
Пионанастойка(№ 71/421/13, Новосибхимфарм, Россия),
Пустырникатрава (№81/1234/14, Полифарм, Россия),
Папаверин(№78/368/6, Октябрь, Россия),
Пентамин(№ 71/528/32, Октябрь, Россия),
Празозин(№ 86/1479/6, Россия),
Панангин(№ 007266, 26.07.96, ГедеонРихтер, Венгрия),
Промедол(№ 71/609/54, Кальцекс, Латвия),
Радедорм(№ 00122, 01.06.94, Merckle, Германия),
РастворРингер-Лактат(№ 007777, 28.08.96),
Реополиглюкин(№ 70/182/6, КраснофармаОАО, Россия),
Рутин(3/941/32, Россия),
Седуксен(№2101, 27.02.95, ГедеонРихтер, Венгрия),
Сигетин(№ 71/566/6, Мосхимфармпрепараты, Россия),
Солкосерил(№ 00888140, 27.01.97, Alkaloid, Македония),
Супрастин(№ 0062286,14.07.95, Egis, Венгрия),
Теоникол(№ 79/822/5, Россия),
Триампуркомпозитум(№ 00460,12.10.92, AWD, Германия),
Трентал(№ 00540, 04.01.78, HoehstГермания),
Тиопенталнатрия (№0055115,11.07.94, Biochemie, Австрия),
Трансамин(№ 000337, 09.03.93, отDaiichi Pharmaceutical., Ltd., Япония),
Фенозелам(№ 77/996/77, Мосхимфармпрепараты, Россия),
Фраксипарин(№ 0029957,06.04.93, Sanofl Chinom, Франция),
Хлосоль(№ 72/590/4, Россия),
Эссенциале(№ 006611, 21.12.95 отPhone-Poulenc Кагег, Германия),
Эуфиллин(№ 72/334/32, Россия),
Эуиоктин(№ 5008089, 18.12.96, ГедеонРихтер, Венгрия),
Эйконол(гигиеническийсертификат№ 1-П-11/223 от10.11.92, НПО
«Тринита»Россия),
Эколакт(гигиеническийсертификат№ 72-ЦГС-636 от
29.08.96, НижегородскийНИИ эпидемиоглогиии микробиологии,
Россия),
Применяемаяаппаратура:
Хроматографгазовый «Мега»фирма «КарлоЭрба Стру-ментационе»Италия (№90/78-1996 г),
КоагулометродноканальныймикропроцессорныйHUMAC-LOT, фирмаHUMAN GmbH, Германия(№ 96/472-1977 г),
ПриборультразвуковойдиагностическиймодельSSD-2000 фирма «АлокаКо.ЛТД» (№94/167-1996 г, Япония),
ПриборультразвуковойдиагностическийSSD 680, фирма«Алока Ко.ЛТД»(№ 90/29 1-1996 г, Япония),
ПриборультразвуковойдиагностическийСАЛ-3888 АС фирма«Тошиба»(№ 86/21-1996 г, Япония),
КардиотокографHP 8040 А фирма«Хыолетт Паккард»(№89/217-1996 г.США),
КардиотокографМТ-320 фирма «ТОИТУ»(№ 88/12-1996 г, Япония),
Ингаляторультразвуковой«Муссон-3» АФИН,941582 001 ТУ, АО ВНИИМП-ВИТА(№ 93/199-149).
Приборы, применяемыев биохимическойлаборатории.Показания ипротивопоказанияк применениюметода, возможныеосложнения, их профилактикаи купированиеописаны всоответствующихразделах.
Длядиагностикинефропатии, преэклампсиии их осложнений, прогнозированияэффективноститерапии нарядус оценкой состоянияглазного дна, биохимических показателей крови (печеночныетрансаминазы, билирубин иего фракции, общий белок, мочевина, креатиниии т.д.), параметровгемостаза(тромбоэластография, АЧТВ, число иагрегациятромбоцитов, фибриноген, продукты егодеградации, концентрацияэндогенногогепарина, антитромбинIII), концентрационныхпоказателейкрови (гематокрит, гемоглобин, число эритроцитови т.д.), центральноговенозногодавления (ЦВД)проводится:
1)ультразвуковоеисследованиежизненноважныхорганов материи плода;
2)допплерометрияматеринскойи плодовойгемодинамики.Приисследованииматеринскойгемодинамикивыделяют, четыреосновныхпатогенетических варианта нарушений системногокровообращения.
1.Гиперкинетическийтип центральнойматочной гемодинамики(ЦМГ) независимоот значенийОПСС и эукинетическийтип с нормальнымизначениямиОПСС. При данномтипе регистрируютсяумеренныенарушенияцеребрального (в 9%), почечного(в 9%), маточно-плацентарно-плодового
(в7,2%) и внутриплацентарного(в 69,4%) кровообращения.В 11% отмечаетсявнутриутробнаязадержка развитияплода.В 91%клиническивыявляетсялегкая степеньтяжести гестоза.Проводимаятерапия гестозаэффективнав большинственаблюдений.Прогноз дляматери и плодаблагоприятный.
2.Эукинетическийтип ЦМГ с повышеннымизначениямиОПСС и гипокинетическийтип ЦМГ с нормальнымизначениямиОПСС. При данномтипе регистрируютсянарушениякровотокапреимущественноП степени всистеме почечныхартерий, маточно-плацентарно-плодовогои внутриплацентарногокровотока.Превалируютсредне-тяжелыеформы гестоза.ВЗРП выявляетсяв 30%, декомпенсированнаяплацентарнаянедостаточность— в 4,3%, преэклампсия— в 1,8%.Проводимаятерапия гестозаоказываетэффект в 36%:
3.Гипокинетическийтип ЦМГ с повышениемОПСС. Нарушенияпочечного, маточно-плацентарногои внутриплацентарногокровотокапреимущественноП и III степенитяжести выявляютсяв 100%. В 42%определяетсядвустороннеенарушениекровотока вматочных артериях.Для данноготипахарактернысреднетяжелыеи тяжелые формыгестоза, ВЗРПв56%, декомпенсированнаяФПН — в7%, преэкламсия—в 9,4%. Улучшениегемодинамическихи клиническихпоказателейна фоне проводимойтерапии неотмечается, а у половинынаблюдаетсяухудшение.Прогноз дляматери и плоданеблагоприятный, так как приданном типегемодинамикиотмечаетсянаибольшийпроцент тяжелыхформ гестоза, декомпенсированнойплацентарнойнедостаточности, а также досрочногородоразрешенияи перинатальныхпотерь.
4.Выраженныенарушениямозговой гемодинамики(повышение ПИво внутреннейсонной артерии(ВСА) более2,0 и/или ретроградныйкроваток внадблоковыхартериях). Приданном типевыявляютсяформы гестозас быстрымпрогрессированиемклиническойкартины (в течение2-3 суток). Независимоот показателейцентральной, почечной, маточно-плацентарнойи внутриплацентарнойгемодинамикипри данном типев 100% развиваетсяпреэклампсия.Максимальныйсрок от регистрациипатологическихзначений кровотокаво внутреннихсонных артерияхдо развитияклиническойкартины преэклампсиина превышает48 часов.
Объективнымикритериямитяжелой нефропатиии преэклампсиии большойвероятностиразвития эклампсииявляются следующиепризнаки:
систолическое артериальное давление 160 мм рт. ст. и выше;
диастолическое артериальное давление 110 мм рт. ст. и выше;
протеинурия до 5 г в сутки и более;
олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл);
тромбоцитопения (100* 109л),
гипокоагуляция;
повышение печеночных ферментов,
гипербилирубинемия.
Наличиехотя бы одногоиз этих признаковсвидетельствуето тяжелом состояниибеременнойи нередкопредшествуютэклампсии.
Нарядус такими классическимиосложнениямигестозакакострая почечнаянедостаточность, мозговая кома, кровоизлияниев мозг, дыхательнаянедостаточность, отслойка сетчатки, преждевременнаяотслойка нормально расположенной плаценты, плацентарнаянедостаточность, в настоящеевремя все большеезначение приобретаетHELLP-синдроми острый жировойгепатоз беременных(ОЖГБ).
HELLP-синдром:
гемолиз — Н (Hemolysis);
повышение ферментов печени EL (elevated liver enzimes);
низкое число тромбоцитов LP (low platelet count).
Притяжелой нефропатиии эклампсиион развиваетсяв 4-12% и характеризуетсявысокой материнской(до 75%) и перинатальпойCMepTHOCTbio.HELLP-синдромвозникает вIII триместрегестации, чащепри сроке35 недель. Клиническаякартина характеризуетсяагрессивнымтечением истремительнымнарастаниемсимптомов.Первоначальныепроявлениянеспецифичныи включаютголовную боль, утомление, рвоту, боли вживоте, чащелокализирующиесяв правом подреберьеили диффузные.Затем появляютсярвота, окрашеннаякровью, кровоизлиянияв местах инъекций, нарастающие желтуха и печеночнаянедостаточность, судороги, выраженнаякома. Нередконаблюдаетсяразрыв печенис кровотечениемв брюшную полость.В послеродовомпериоде из-занарушениясвертывающейсистемы наблюдаютсяпрофузныематочныекровотечения. HELLP-синдром может проявляться клиникойтотальной.преждевременной отслойки нормально расположеннойплаценты, сопровождающейсямассивнымкоагулопатическим кровотечением и быстрымформированиемпеченочно-почечнойнедостаточности.
ЛабораторнымипризнакамиHELLP-синдромаявляются
повышение уровня трансаминаз (ACT > 200 ЕД/л, АЛТ >70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л);
тромбоцитонения (
снижение уровня антитромбина (AT) III ниже 70%;
внутрисосудистый гемолиз и повышение билирубина.
Острыйжировой гепатозбеременныхчаще развиваетсяу первобеременных.В течении заболеванияразличают двапериода.
Первый- безжелтушный,может продолжатьсяот 2 до 6недель. Длянего характерны: снижение илиотсутствиеаппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота, боли ичувство тяжестив эпигастральной области, кожныйзуд, снижениемассы тела.
Второй- желтушный, заключительныйпериод болезнихарактеризуетсябурной клиникойпеченочно-почечнойнедостаточности: желтуха, олигонурия, периферическиеотеки, скоплениежидкости всерозных полостях, маточноекровотечение, антенатальнаягибель плода.
При биохимическом исследовании крови выявляются
гипербилирубинемия за счет прямой фракции;
гипопротеинемия (
гипофибриногенемия (
не выраженная тромбоцитопения;
незначительный прирост трансаминаз.
ПриОЖГБ часторазвиваетсяпеченочнаякома с нарушениемфункции головногомозга от незначительныхнарушенийсознания доего глубокойпотери с угнетениемрефлексов.
Внастоящее времяпринципы терапиигестоза заключаются:
1)в созданиилечебно-охранительногорежима;
2)восстановлениифункции жизненноважных органов;
3)быстром и бережномродоразрешении.
Созданиелечебно-охранительногорежима осуществляетсяза счет нормализациифункции центральнойнервной системы.
Восстановлениефункции жизненноважныхорганов нарядус гипотепзивной, инфузионно-трансфузионнойи дезинтоксикационнойтерапией, нормализациейводно-солевогообмена, реологическихи коагуляционныхсвойств крови, улучшениемматочно-плацентарногокровотокавключает в себянормализациюструктурно-функциональныхсвойств клеточныхмембран.
Терапиягестоза в настоящеевремя должнапроводитьсяпод контролем
ЦВД (в пределах 5-10 см. вод, ст.),
диуреза (не менее 35 мл в 1 час),
концентрационных
(гемоглобин не менее 70 г/л,
гематокрит не менее 0,25 л/л,
количество эритроцитов не менее 2,5*1012/л
тромбоцитов не менее 100* 107л)
биохимических показателей крови
общий белок не менее 60 г/л,
трансаминазы ACT, АЛТ,
общий билирубин,
креатинин в пределах физиологической нормы в зависимости от методики определения),
электролитов (К+ не более 5,5 ммоль/л, Na+ не более 130-159 ммоль/л).
1.Нормализацияфункции ЦНСосуществляетсяза счет седативнойи психотропнойтерапии.
Упациенток сводянкой, легкойи средней степеньютяжести нефропатиибез экстрагенитальнойпатологиипредпочтениеследует отдаватьседативнымсредствамрастительногопроисхождения(валериана, таблетки илинастой три разав день;
экстрактпустырникапо 20 кап.3-4 раза; настойкапиона по 1чайной ложке3 раза) в сочетаниисо снотворнымисредствами(уноктин илирадедорм по1 таб. на ночь)или транквилизаторами(реланиум, седуксен, феназепам, нозепам) в дозахв зависимостиот состояния.
Присреднетяжелойнефропатиии преэклампсиивсе первоначальныеманипуляциипроводят нафоне ингаляционной анестезии сиспользованием транквилизаторов бензодиазепанового ряда, нейролептиков, аналгетиков, антигистаминныхпрепаратов, барбитуратовпо показаниям.
Показаниемк интубациии ИВЛ н настоящеевремя являетсяэклампсия иее осложнения, необходимостьабдоминальногородоразрешения.Впослеоперационномили послеродовойпериодах переводродильницына самостоятельноедыхание возможенне ранее, чемчерез 2 часапосле родоразрешения, только пристабилизациисистолическогоАД (не выше 140-150мм.рт.ст.), нормализацииЦВД, частотысердечныхсокращений, темпа диуреза(более 35 мл/час.)на фоне восстановлениясознания.
Использование препаратов гаммаоксимасленной кислоты противопоказаноиз-за их способностивызывать артериальнуюгипертензиюи психомоторноевозбуждение.
2.Гипотензивнаятерапия осуществляетсяпри уровнесистолическогоАД, превышающемисходное добеременностина 30 мм.рт.ст., а диастолическое— на 15 мм.рт.ст.
Внастоящее времярекомендуются:
антагонисты кальция (магния сульфат до 12 г/сутки,
верапамил 80 мг * 3 раза,
норваск 5 мг •! раз в сут.),
блокаторы и стимуляторы адренэнергических рецепторов (клофелин 150 мг * 3 раза, атенолол 50-100 мг *1 раз в сут., лабетолол до 300 мг/в сут.),
вазодилятаторы (гидралазин 10-25 мг * 3 раза в сут., нитропруссид натрия 50-100 мкг, празозин 1 мг * 1-2 раза в сут,),
ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,2-0,75 мл, бензогексоний 2,5% 1-1,5 мл).
Принефропатиилегкой степенитяжести, используетсямонотерапия(антагонистыкальция, спазмолитики), при среднейстепени —комплекснаятерапия в течение5-7 дней с последующимпереходом памонотерапиюпри наличииэффекта.
Наибольшейэффективностьюобладают следующиесочетания:
антагонистыкальция +клофелин(85%)', вазодилятаторы+ клофелин притяжелых формахгестоза, включающихпреэклампсиюи эклампсию, проводитсякомплекснаягипотензивнаятерапия. Наиболееоптимальнымусловием проведения, гипотензивнойтерапии притяжелых формахгестоза являетсязначение ЦВДне менее5-8 см. вод. ст.
Принизких цифрах ЦВД (менее3 см.вод.ст.)гипотензивнойтерапии должнапредшествоватьинфузионно-трансфузионнаятерапия. Препаратомвыбора являетсясернокислаямагнезия.Первоначальная
дозаравна2,5г сухого вещества.Общая суточнаядоза сернокислоймагнезии составляетне менее12г внутривеннопод контролемчастоты дыхания, почасовогодиуреза и активностиколенных рефлексов.Одновременнос магнезиейможно использовать такие антагонисты кальция, как верапамил по 80мг в сут. илинорваск5-10мг в сут.Антагонистыкальция можносочетать с клофелином в индивидуальной дозировке.При отсутствииэффекта отпредставленнойгипотензнвнойтерапии используютганглиоблокаторыкороткогодействия (пентамин)или производныенитратов(нитропруссиднатрия).
3.Инфузионно-трансфузионнаятерапия (ИТТ)применяетсяс целью нормализацииОЦК, коллоидно-осмотическогодавления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики.
Всостав ИТТнаряду сосвежезамороженнойплазмой, альбумином, реополиглюкиномвключают6% и 10% растворкрахмала (инфукол), мафусол, хлосоль, раствор Рингера-Лактат.Соотношениеколлоидов икристаллоидов, объем ИТТопределяютсязначениями
гематокрита(не ниже 0,27 л/л и не выше0,35 л/л), диуреза(50-100 мл/ч), ЦВД (неменее 6-8 см.вод.ст.), показателейгемостаза(АнтитромбинIII не менее70%, эндогенныйгепарин не ниже0.07ед.мл), цифрамиАД, содержаниембелка в крови(не менее 60г/л).
Припревалировании в составе ИТТколлоидоввозможны такиеосложнения, как коллоидныйнефроз и усугублениегипертензии; при передозировкекристаллоидовразвиваетсягипергидратация.При проведенииИТТ важна скоростьвведения жидкостии соотношениеее с диурезом.В начале инфузиискорость введениярастворов в2-3 раза превышаетдиурез, в последующемна фоне или вконце введенияжидкости количествомочи в час должнопревышать объемвводимой жидкостив 1,5-2 раза.
4.Нормализацияводно-солевогообмена осуществляетсяза счет назначениядиуретиков, применениекоторых пригестозе остаетсяспорным.
Длянормализациидиуреза принефропатиилегкой и среднейстепени тяжестипри отсутствииэффекта отпостельногорежима, применяютмочегонныефитосборы, апри отсутствииэффекта отпоследних— калий сберегающиедиуретики(триампур по1 таб. в течение2-3 дней).
Салуретики(лазикс) вводятсяпри нефропатиисредней степенитяжести и притяжелых формахгестоза, привосстановленииЦВД до 5-6 см.вод.ст., значенияхобщего белкав крови не менее60 г/л, явленияхгипергидратации, при диуреземенее 30 мл/час.При отсутсвииэффекта отвведения лазиксав максимальнойдозе (500 мг/сутки, дробно) с цельюдегидратациииспользуетсяизолированнаяультрафильтрация.При развитииострой почечнойнедостаточностипациенткипереводятсяв специализированное нефрологичес-коеотделение длягемодиализа.
5. Нормализация реологических и коагуляционныхсвойств кровидолжна включатьодин из дезагрегантов: наряду с тренталом(1таб.*3раза), курантилом(2таб.*3раза), ксантиноломникотинат (1таб.*3раза) применяют аспирин и антикоагулянтфраксипарин. Дезагрегантыпервоначальновводятся внутривеннов виде растворов, в последующемтаблетированоне менее одногомесяца.
Лечебныедозы аспиринаподбираютсяиндивидуальнов зависимостиот показателейтромбоэластограммы: при значенияхИ.Т. П. равных 40-58 у.е., г+^24 мм, агрегации тромбоцитовв пределах70-80%, аспиринназначаетсяпо 300 мг/сутки(100 мг * 3 разав течение7 дней), призначениях И.Т.И. равных35-40 у.е„ r+k=25мм и агрегациитромбоцитовв пределах60-70 % — суточнаядоза аспиринасоставляет180мг. При нормализацииобщего состоянияи гемостатическихпоказателейкрови дозааспирина снижаетсядо 60 мг в сутки.
Показанием к применению фраксипарина является: снижение эндогенного гепарина до 0,07-0,04 ед.мл и ниже, антитромбина III до 85,0-60,0% и ниже, хронометрическаяи структурная гиперциркуляция по данным тромбоэластограммы, повышениеагрегациитромбоцитовдо 60% и выше.Фраксипарин применяется при возможности динамическоголабораторного контроля за коагуляционными свойствамикрови. Его неследует применятьпри тромбоцитопении, выраженной гипертензии (АД 160/100 мм рт. ст. и выше), посколькупри этих условияхсуществуетугроза кровоизлияния.
6. Нормализация структурно-функциональных свойствклеточных мембран и клеточного метаболизма осуществляется антиоксидантами (витамин Е, солкосерил), мембранста-билизаторами, содержащими ПНЖК (липостабил, эссенциа-ле-форте, липофундин, эйконол). Коррекция нарушенийструктурно-функциональных клеточных мембран у беременныхс легкой нефропатиейдостигаетсявключениемв комплекс лечения таблетированных препаратов (витамин Е до600 мг/сутки, эссенциале-фортепо 2 кап.* 3 раза, липостабилпо 2 кап.* 3 раза в течение15-20 суток); принефропа-тиисредней и тяжелойстепени —мембранактивныевещества должны вводиться внутривенно до получения эффекта споследующимпереходом натаблетированныепрепараты до3-4 недель.
У пациенток со среднетяжелой нефропатией и наличиемСЗРП при срокахгестации до30-32 недель и менеенеобходимовведение липофундинапо 100 мл через2-3 суток в течений15-20 суток и солкосерилапо 1 мл.
Одновременно для нормализации клеточного метаболизмавводится комплекс витаминов, сигетин, проводится оксигенотерапия.
7. Проводимая комплексная терапия гестоза направленаодновременно на нормализацию маточно-плацентарного кровообращения.Дополнительнос этой цельюмогут использоваться бета-миметики (гинипрал, бриканил в индивидуальнопереносимыхдозировках).
8. Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидротации: плазмаферез и ультрафильтрацию применяют прилечении тяжелыхформ гестоза.
Плазмаферез.
Показаниемк плазмаферезуявляется:
1.Нефропатиятяжелой степени при срокахгестации до34 недель и отсутствии эффекта от инфузионно-трансфузи-оннойтерапии с цельюпролонгированиябеременности;
2. При осложненных формах гестоза (HELLP-синдром и ОЖГБ) для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, ликвидациигипербилирубинемии.
Показанияк ультрафильтрации:
Постэкламптическая кома;
Отек мозга;
Некупирующий отек легких;
Анасарка.
Проведение дискретного плазмафереза и ультрафильтрации осуществляется подготовленным врачом, прошедшимобучение в отделении экстракорпоральных методов детоксикации.
Прилечении гестозаважное значениеимеет не толькосо» став терапии, но и продолжительностьее у беременныхс гер-тозомразличнойстепени тяжести. /
При легкой степени тяжести стационарное лечение целесообразнопроводить до14 дней, при средней— до 14-20 дней. В последующем проводятся мероприятия, направленныена профилактикурецидива гестозав условияхженской консультации.
При тяжелой степени гестоза стационарное лечение проводитсядо родоразрешения.
Ведение и лечение беременных при HELLP-синромеи ОЖГБ:
1) Интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионнаятерапия).
2)Срочное абдоминальноеродоразрешение.
3)Заместительнаяи гепатопротекторнаятерапия.
4)Профилактикамассивной кровопотери во время операциии в послеродовомпериоде.
5)Антибактериальнаятерапия.
Лечение беременных и родильниц при указанных осложненияхпроводитсяс дополнительнымконтролем через каждые 6часов за количествомэритроцитови тромбоцитов, общего белка, билирубина, протромбинового индекса, АЧТВ, времени свертываниякрови по Ли-Уайту, печеночныхтрансаминаз.
Срочное абдоминальное родоразрешение проводится на фоне комплекснойинтенсивнойтерапии.
Инфузионно-трансфузионная терапия дополняется гепатопротекторами— 10% растворглюкозы в сочетаниис макродозами аскорбиновой кислоты (до 10 г/сут.), заместительнойтерапиейсвежезамороженнаяплазма не менее20 мл/кг в сутки, переливаниетромбоконцентрата(не менее 2-х доз)при уровнетромбоцитовменьше 50*109/л. Приотсутствиитромбоконцептратадопустимовведение неменее 4-х доз«плазмы, обогащеннойтромбоцитами», которая можетбыть заготовленаот резервныхдоноров наразличных типахцентрифугв мягком режимеседиментации.При повышениисистолическогоАД выше 140мм рт.ст. показанопроведениеотносительнойуправляемойгипотензии.
С целью дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационновнутривенноболюсно вводитсяне менее 750мг трансамина.
Указанная комплексная терапия реализуется на фоне введенияглюкокортикоидов(преднизолонне менее 500мг в су т. внутривенно).
В послеоперационном периоде на фоне тщательного клинико-лабораторного контроля продолжается восполнение плазменных факторов свертывания (свежезамороженная плазма 12-15 мл/кг в сутки), гепатопротекторная терапия (глюта-миноваякислота) нафоне массивной антибактериальной терапии, по показаниям проводят плазмаферез и ультрафильтрацию.
Тактикаведения беременностии родов
Приналичии эффектаот проводимойтерапии гестоза, беременность продолжается до срока, гарантирующего рождениежизнеспособногоплода или донаступленияродов.
Внастоящее времяпри тяжелыхформах гестозаосуществляется более активнаятактика ведения беременности. Показаниемк досрочномуродоразрешениюявляется нетолько эклампсияи ее осложнения, но и тяжелаянефропатия, преэклампсияпри отсутствииэффекта оттерапии в течение3-12 часов, а также нефропатиясредней степенитяжести приотсут-свииэффекта оттерапии в течении5-6 сут.
Внастоящее времярасширеныпоказания ккесареву сечению:
Эклампсия и ее осложнения;
2)Осложнениягестоза: кома, кровоизлияниев мозг, острая почечная недостаточность, HELLP-синдром, ОЖГБ, отслойка сетчатки и кровоизлияния в нее, преждевременнаяотслойка нормальнорасположеннойплаценты и т.д.;
3) Тяжелая нефропатия и преэклампсия при неподготовленнойшейке маткии наличии показанийк досрочномуродоразрешению;
4)Сочетаниегестоза с другойакушерскойпатологией.Следует подчеркнуть, что кесаревосечение притяжелых формахгестоза проводитсятолько под эндотрахеальным наркозом. Применее тяжелыхформах нефропатиивозможно проведение операции под эпидуральной анестезией. После извлечения плода для профилактики кровотечения целесообразновнутривенноеболюсное введение20 тыс. ЕД контрикалас последующимвведением5 ME окситоцина.Интраоперационная кровопотеря возмещается свежезамороженной плазмой, раствороминфукола (ГЭК6% или 10%) икристаллоидами. Показанием к гемотрансфузии является снижение гемоглобинаниже 80 г/л, а гематокританиже 0,25 л/л.Применяетсякровь не более3-х дней хранения.
Привозможностиведения родовчерез естественныеродовые пути предварительно для улучшения функциональногосостояния маткии подготовкишейки маткив цервикальныйканал или взадний сводвлагалищавводитсяпростагландиновый гель вместо эстрогенов. При подготовленной шейке маткипроизводится амниотомия с последующим родовозбуждением.
Природоразрешениичерез естественныеродовые пути:
в1 периоде родовнаряду с применениемклассическихметодов (раннеевскрытие плодного пузыря; адекватнаягипотензивная терапия, инфузионно-трансфузионная терапия не более 500мл) проводитсяпоэтапнаядлительнаяанальгезия, включая эпидуральную анестезию;
во 2 периоде родов— наиболее оптимальным является продолжение эпидуральнойанестезии.
Приведении родову беременныхс гестозомнеобходимапрофилактика кровотечения во II периоде, адекватное восполнениекровопотерив III и раннемпослеродовомпериоде.
В послеродовом периоде инфузионно-трансфузионная терапия проводитсяв полном объемеи продолжаетсяне менее 3-5суток в зависимостиот регрессасимптомовпатологическогопроцесса подконтролемклинике-лабораторныхданных.
Наиболеечастыми ошибкамипри лечениитяжелых формгестоза являются:
1)недооценкатяжести состояния;
2) неадекватная терапия и/или ее несвоевременная реализация;
3) бесконтрольная инфузионно-трансфузионная терапия, котораяспособствуетгипергидратации;
4) неправильная тактика родоразрешения — ведение родов черезестественныеродовые путипри тяжелыхформах гестозаи их осложнениях;
5)неполноценнаяпрофилактикакровотечения.
Современные принципы профилактикитяжелых формгестоза
Профилактические мероприятия проводятся с целью исключенияразвития тяжелыхформ гестозау беременныхгруппы высокогориска и в периодремиссии послевыписки их изстационара.
К группе высокого риска развития гестоза следует относитьследующиефакторы:
а)экстрагенитальнаяпатология;
б)многоплодие;
в)наличие гестозав предыдущиебеременности,
г)возраст менее17 лет и более30 лет.
Профилактический комплекс включает в себя:
диету, режим«Bed rest», витамины, фитосборы сседативнымэффектом иулучшающим функцию почекмеханизмом, спазмолитики, препараты, влияющие наметаболизм, дезагрегантыи антикоагулянты, антиоксиданты, мембранстабилизаторы а также лечениеэкстрагениталыюйпатологии попоказаниям.
1. Диета калорийностью 3500 ккал должна содержатьдостаточноеколичествобелка (до 110 г/сут — 120г/сут), жиров75-80 г, углеводов350-400 г, витаминов, минеральныхвеществ. Применяютсяпродукты умеренноподсоленыес исключениемострых, жирныхблюд, вызывающихчувство жажды. Беременным с экстрагенитальной патологией необходимадиета с учетомстола, рекомендуемогодля каждойпатологии. Целесообразно использовать продукт лечебного питания «Эколакт» (до 200 мл/сутки). Напиток приготовлен на основе моркови, белокочанной капусты, столовой свеклы. Он содержит углеводы, витамины, аминокислоты, живые лактобациллыштамма J.plantarum SPA-3,0 и обладаетантиоксидантнымсвойством, воздействуяна различныеобменные процессы.Напиток применяюткурсами (3-4курса) но 14дней.
Количествожидкости убеременныхгруппы рискаограничиваетсядо 1300-1500 мл, солидо 6-8 г в сутки.
2.Дозированныйпостельныйрежима «bedrest» способствуетснижению общего периферического сопротивления сосудов, увеличениюударного объемасердца и почечногокровотока, нормализации маточноплацентарного кровообращения и является важным немедикаментозным мероприятием.Метод заключаетсяв пребывании беременныхв положениипреимущественно на левом боку с 10 до 13 и с 14 до 17часов, в часы, соответствующие повышенным пикам артериальногодавления.
3.Все беременныедолжны получатьвитамины.Назначаютсявитаминныефитосборы иливитамины принимаютсяв таблетированном виде (гендевитпо 1-2 дражев день, ма-терна1 т. и др.). 4. Впрофилактическийкомплекс вводятфитосборы:
а)седативные(валериананастой по30 мл * 3 разав день или таблеткипо 1-2т. * 3 разав день, настойпустырникапо 30 мл *3-4 раза в день), сборы успокоительныепо 1 /2 ст.л* 3 раза в день, новопассит15 кал. 3 разав день;
б) улучшающиефункцию почек(почечный чай, березовыепочки, листья толокнянки, брусники, кукурузные рыльца, травахвоща полевого, цветки василькасинего), фитолизин;
в)нормализирующиесосудистыйтонус (боярышник).5. Применениеспазмолитиков.Учитывая, чтона ранних этапахразвития гестоза важное значение имеет повышениетонуса сосудов, в профилактический комплекс включаются спазмолитики(эуфиллин по1т. * 2 раза, папаверин по1т. * 2 раза, но-шпа 1т. * 3раза в день ит.д.).
6.Препараты, влияющие на метаболизм. Для нормализации клеточного метаболизма микроэлементов используютаспаркам по1т. * 3 раза, панангин по1т. * ~3 раза идругие препараты, содержащиемикроэлементы.
7.С целью стабилизациимикроциркуляциив профилактическийкомплекс включаютодин из дезагрегантов(трентал по 1т.* 3 раза, курантилпо 2т. 3 раза, агапурин по1т. 3 раза) илиаспирин по60 мг/сут. ежедневнов первый половинедня после еды.Противопоказаниемк применениюаспирина являетсяповышеннаячувствительностьк салицилатам, бронхиальная астма, язвеннаяболезнь желудкаи двенадцатиперстнойкишки, нарушениесвертывающейсистемы крови, кровотеченияв анамнезе.
8. С учетом важности перекисного окисления липидов в инициациигестоза дляего нормализациив профилактический комплекс вводится один из антиоксидантов: витамин Е (300 мг/сут.), аскорбиновая кислота (100 мг/сут.), глю-таминоваякислота (3г/сут).
9. Для восстановления структурно-функциональныесвойств клеточных мембран применяются мембранстабилизаторы, препараты, содержащие полиненасыщенные незаменимыежирные кислоты: эссенциале-форте2 капс. * 3 разалипостабил2 капс. * 3 раза, и пищевую добавкуэйкoнoA по1капс. * 1-2 разав день.
10. Нормализация гемостаза. Для нормализации гемостатических свойств крови применяется низкомолекулярньйгепарин —фраксипарин, который назначаетсяежедневнооднократнопо 0,3 мл(280 ME). Показаниемк применениюгепарина является: наличие растворимых комплексов фибриногена, снижение АЧТВменее 20 сек., гиперфибриногене-мия, снижение эндогенногогепарина ниже 0,07 ед/мл, антитромбина III ниже 75%. Фраксинарин применяется с К недель гестации. Длительность применения варьирует oл 3до 4 недель, курсами. Фраксипаринприменяетсяпод контролемвремени свертываниякрови, котороене должно повышатьсяболее, чем в1,5 раза по сравнениюс исходнымиданными. Прииспользованиигепарина дезагрегаптыне применяются. Противопоказаниями для применения фраксипа-ринаво время беременностите же, что и вобщей патологии,
11.Профилактическиемероприятияпроводятсяна фоне леченияэкстрагенитальнойпатологии, попоказаниям.
Профилактика тяжелых форм гестоза должна начинатьсяс 8-9 недель гестации. Профилактические мероприятия проводятсяпоэтапно, сучетом фоновойпатологии:
с8-9 недель всембеременным, входящим вгруппу рисканазначается соответсвующая диета, режим «Bed rest», комплексвитаминов, лечение экстрагенитальнойпатологии;
с 16-17 недель пациенткам с хроническим холицеститом, холангитом, нарушениемжирового обмена 1-11 степени, дополнительно в профилактический комплекс добавляют фитосборы: растительныесборы с седативными улучшающимфункцию печении почек механизмом;
с 16-17 недель пациенткам с гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, нарушениемжирового обмена П-1П степени, эндокринопатиями, сочетан-пой экстрагенитальной патологией дополнительно к предыдущим мероприятиям включают дезагреганты или антикоагулянты, антиоксиданты, мембранстабилизаторы.
У беременных группы риска профилактические мероприятия должны проводиться постоянно. Фитосборы и метаболические препараты чередуя, назначаются постоянно. На их фоне дезагреганты или антикоагулянты,, мембранстабилизаторы совместно с антиоксидантами применяют курсами по30 дней с перерывомв 7-10 дней.
Аналогичныемероприятияпроводятсяодновременнос целью профилактикирецидива гестозау беременныхпосле выпискииз родильногодома.
При появлении начальных клинических симптомов гестоза необходимагоспитализацияи лечение встационарныхусловиях.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Представленные данные получены при обследовании более 2000пациенток.Предложенноекомплексноелечение гестозапозволяет:
повыситьэффективностьлечения прилегкой степенизаболеванияв 1,2 раза, присредней —в 1,5 раза, притяжелой —в 1,6 раза; пролонгировать беременность при тяжелой нефропатиидо 34-35 недельу 75% беременных; снизить перинатальную смертность в 2,5 раза, перинатальную заболеваемостьв 1,5-2,2 раза.
Профилактические мероприятия, включающие дезагреганты, мембранстабилизаторы, антиоксиданты у беременныхгруппы риска, снижают частотуразвития тяжелыхформ гестозав 2,5 раза, перинатальнуюсмертностьв 1,8 раз, перинатальнуюзаболеваемостьв 2,9 раз.
Приложение: Шкала тяжестинефропатии
Баллы
1
2
4
Симптомы
Отеки
нет
На голенях
На голе
Генерализо-
патологическая прибавка веса
нях, передней брюшной стенке
ванные
Протеинурия (белок — %о) -
нет
0,033-0,132
0,132-1,0
1,0 и более
Систолическое артериальное давление (мм.рт.ст.)
ниже 130
130-150
150-170
170 и выше
Диастолическое артериальное давление (мм.рт.ст.)
ниже 85
85-90
90-110
110 и выше
Срок появления гестоза (в нед)
нет
36-40 или в родах
35-30
24-30 и раньше
Гипотрофия плода -отставание роста
нет
отставание на 1-2 не
отставание на 3 и бо
дели
лее недель
Фоновые заболевания
нет
проявление заболева
проявление заболева
проявление заболева
ния до беременности
ния во время бере
ния до и во время бере
менности
менности
До7 баллов — легкая степеньтяжести;
8-11баллов — средняя;
12и более — тяжелая.2>60>