--PAGE_BREAK--Пальпация. Почки: не пальпируются в положении стоя и лежа.
Мочевой пузырь: не пальпируется.
Нервная система.
Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая, D=S. Рефлексы сохранены. Грубой неврологической симптоматики нет.
Эндокринная система.
Жалобы. Больная жалоб не предъявляет.
Осмотр. При пальпации щитовидная железа не увеличена, первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Симптомы гипо- и гипертиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии, нет. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Рост 164см, вес 70 кг. Заметно увеличение количества подкожной жировой клетчатки в верхней половине туловища и на лице — кушингоид.
Пальпация. Щитовидная железа не пальпируется.
Предварительный диагноз и его обоснование
Диагноз основного заболевания: системная красная волчанка, хроническое течение, активность III степени, с поражением почек – волчаночный нефрит, нефротический синдром, мочевой синдром, с нарушением азотовыделительной функции почек; сердца (анамнестически — миокардит, тромбэндокардит), кожи (эритемотозный дерматит), легких (анамнестически — плеврит, пневмонит), системы крови (анемия), суставов (артралгии суставов кистей, плечевых, локтевых, коленных суставов).
Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, стадия обострения, пролапс митрального клапана.
Обоснование предварительного диагноза.
Диагноз поставлен на основании:
— жалоб на общую слабость, отечность лица и нижних конечностей до уровня средней – верхней трети голени, периодическое повышение цифр АД до 140 и 90 мм. рт. ст., сердцебиение и умеренную одышку смешанного характера при подъеме по лестнице выше 3 этажа, периодически возникающие боль и скованность в суставах кисти, реже в плечевых, локтевых и коленных суставах, иногда – судороги в области икроножных мышц, покраснение открытых участков кожи после пребывания на улице в солнечную погоду;
— анамнеза заболевания: больна системной красной волчанкой в течение 11 лет, с периодическими обострениями и ремиссиями; вначале заболевания (по данным выписки) у больной наблюдалось поражение со стороны почек (активный волчаночный нефрит), сердца (миокардит, тромбэндокардит), кожи (дискоидная сыпь, эритемотозный дерматит), слизистых (хейлит, эрозии слизистой полости рта), легких (плеврит, пневмонит), крови (анемия), получала лечение глюкокортикоидами и цитостатиками, в том числе пульс-терапию, плазмаферез. Последнее обострение началось в марте 2008 года, по поводу которого больная и находится в настоящий момент на стационарном лечении;
— данных объективного исследования: кожный покров бледный, на коже спинки носа и скуловых выступов – эритемотозный дерматит, заметны отеки на лице, на нижних конечностях (до уровня ½ голени), тоны сердца приглушены, ритмичны, на верхушке выслушивается слабый систолический шум, АД 140 и 90 мм. рт. ст.
Таким образом, у больной имеются следующие диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации:
1. Высыпания на скулах — фиксированная эритема (плоская или приподнятая), имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне.
2. Дискоидная сыпь — эритематозные приподнятые бляшки с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками (в анамнезе).
3. Фотодерматит — кожная сыпь, возникающая в результате воздействия на кожу солнечного света.
4. Эрозии и язвы в ротовой полости — изъязвления полости рта, безболезненные (в анамнезе).
5. Серозиты – плеврит, перикардит (в анамнезе).
6. Поражение почек — стойкая протеинурия более 0,5 г/сут.
7. Поражение ЦНС — судороги в икроножных мышцах при отсутствии приема лекарств или метаболических нарушений (уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса).
План обследования
1. Общий анализ крови – общеклинический анализ, назначен с целью определения уровня эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ как показателей нарушений, свойственных системной красной волчанке.
2. Общий анализ мочи – общеклинический метод исследования, направленный на определение функции почек, поражение которых характерно для системной красной волчанки.
3. Биохимический анализ крови: определение уровня холестерина, общего белка, альбумина – с целью возможной диагностики нефротического синдрома; креатинина, мочевины – для оценки детоксикационной способности почек; глюкозы (с целью диагностики нарушения углеводного обмена).
4. Анализ мочи по Нечипоренко – для анализа работы почек, подтверждения диагноза сопутствующего заболевания «хронический пиелонефрит».
5. Анализ мочи на суточную протеинурию – с целью определения уровня потери белка с мочой.
6. Анализ мочи по Зимницкому – с целью определения относительной плотности мочи в 8 порциях, взятых в течение суток, а также определение дневного, ночного и суточного диуреза.
7. Проба Реберга-Тареева – с целью определения скорости клубочковой фильтрации.
8. Анализ мочи на бактериурию – для определения роста микрофлоры в моче.
9. УЗИ почек – с целью определения структурных изменений почек.
10. Исследование крови на LE-клетки как патогномоничного показателя при системной красной волчанке.
11. Иммунологическое исследование крови: антитела к нДНК, АНФ, ЦИК, МИК – показателей, характерных для заболевания «системная красная волчанка», комплемента СН50 и его компонентов, снижение которых коррелирует с активностью люпус-нефрита.
12. Рентгенография суставов кистей, а также плечевых, локтевых и коленных суставов – с целью возможного выявления патологии.
13. Рентгенография органов грудной клетки – для возможного определения патологии со стороны легких и сердца.
10. УЗИ гепатобилиарной системы – для определения состояния органов брюшной полости.
11. ЭКГ с целью возможного выявления патологии со стороны сердца.
12. ЭХОКГ с целью оценки структурных изменений, сократительной способности миокарда, подтверждения диагноза «пролапс митрального клапана».
13. Консультация гинеколога — с целью исключения гинекологической патологии.
14. Анализ крови на RW с целью определения наличия/отсутствия в крови бледной трепонемы – возбудителя сифилиса.
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования.
Общий анализ крови.
14.08.08.
Гемоглобин – 120 (норма 120 – 160 г/л)
Эритроциты – 2,94 (норма 3,9 – 4,7 ∙ 1012 /л)
ЦП=1,2 (норма – 0,8 – 1,05)
Лейкоциты – 5,4 (норма 4 – 9 ∙109/л)
Палочкоядерные нейтрофилы – 2 (норма – 1- 6%)
Сегментоядерные нейтрофилы – 70 (норма – 47 – 72%)
Эозинофилы – 2 (норма – 0,5 – 5%)
Моноциты –5 (норма – 3 – 11%)
Лимфоциты – 20 (норма – 18 – 40 %)
Базофилы — 1 (норма – 0 – 1%)
СОЭ – 40 (норма 1 – 15 мм/ч)
Тромбоциты – 213 (норма – 180 – 320 ∙ 1012 /л).
Заключение: снижение содержания эритроцитов, повышение ЦП, СОЭ.
25.08.08.
Гемоглобин – 119 (норма 120 – 160 г/л)
Эритроциты – 4,28 (норма 3,9 – 4,7 ∙ 1012 /л)
ЦП=0,8 (норма – 0,8 – 1,05)
Лейкоциты – 6,6 (норма 4 – 9 ∙109/л)
Сегментоядерные нейтрофилы – 78 (норма – 47 – 72%)
Моноциты –2 (норма – 3 – 11%)
Лимфоциты – 20 (норма – 18 – 40 %)
СОЭ – 44 (норма 1 – 15 мм/ч)
Тромбоциты – 354 (норма – 180 – 320 ∙ 1012 /л).
Заключение: повышение уровня тромбоцитов, ускорение СОЭ.
26.08.08.
Гемоглобин – 80 (норма 120 – 160 г/л)
Эритроциты – 2,75 (норма 3,9 – 4,7 ∙ 1012 /л)
ЦП=0,87 (норма – 0,86 – 1,05)
Лейкоциты – 4,0 (норма 4 – 9 ∙109/л)
Палочкоядерные нейтрофилы – 2 (норма – 1- 6%).
Сегментоядерные нейтрофилы – 64 (норма – 47 – 72%)
Эозинофилы – 1 (норма – 0,5 – 5%)
Моноциты –11 (норма – 3 – 11%)
Лимфоциты – 22 (норма – 18 – 40 %)
СОЭ – 40 (норма 1 – 15 мм/ч)
Тромбоциты – 226 (норма – 180 — 320∙ 1012 /л).
Заключение: нормохромная нормоцитарная анемия II степени, ускорение СОЭ.
4.09.08.
Гемоглобин – 91 (норма 120 – 160 г/л)
Эритроциты – 3,14 (норма 3,9 – 4,7 ∙ 1012 /л)
ЦП=0,87 (норма – 0,86 – 1,05)
Сегментоядерные нейтрофилы – 84 (норма – 47 – 72%)
Моноциты –3 (норма – 3 – 11%)
Лимфоциты – 13 (норма – 18 – 40 %)
СОЭ – 25 (норма 1 – 15 мм/ч)
Тромбоциты – 267 (норма – 180 — 320∙ 1012 /л).
Заключение: нормохромная анемия I степени, лимфопения.
11.09.08.
Гемоглобин – 92 (норма 120 – 160 г/л)
Эритроциты – 3,19 (норма 3,9 – 4,7 ∙ 1012 /л)
ЦП=0,87 (норма – 0,86 – 1,05)
Лейкоциты – 14,7 (норма 4 – 9 ∙109/л)
Палочкоядерные нейтрофилы – 5 (норма – 1- 6%).
Сегментоядерные нейтрофилы – 85 (норма – 47 – 72%)
Эозинофилы – 1 (норма – 0,5 – 5%)
Моноциты – 4 (норма – 3 – 11%)
Лимфоциты – 5 (норма – 18 – 40 %)
СОЭ – 40 (норма 1 – 15 мм/ч)
Тромбоциты – 311 (норма – 180 — 320∙ 1012 /л).
Заключение: нормохромная нормоцитарная анемия I степени, лимфопения, ускорение СОЭ.
16.09.08.
Гемоглобин – 94 (норма 120 – 160 г/л)
Эритроциты – 3,28 (норма 3,9 – 4,7 ∙ 1012 /л)
ЦП=0,86 (норма – 0,86 – 1,05)
Лейкоциты – 8,3 (норма 4 – 9 ∙109/л)
Сегментоядерные нейтрофилы – 83 (норма – 47 – 72%)
Моноциты – 7 (норма – 3 – 11%)
Лимфоциты – 10 (норма – 18 – 40 %)
СОЭ – 32 (норма 1 – 15 мм/ч)
Заключение: нормохромная нормоцитарная анемия I степени, лимфопения, ускорение СОЭ.
Общий анализ мочи.
14.08.08.
Цвет — с/ж
Мутная
Реакция — слабокислая
Белок – 1,71 г/л
Удельный вес – 1003
Лейкоциты — 3-6 в поле зрения
Эритроциты неизмененные — 5-7 в поле зрения
Выщелоченные – 3 – 6 в поле зрения
Эпителий плоский – 0 – 2 в поле зрения
Цилиндры – 0 — 1 в поле зрения
Заключение: протеинурия.
19.08.08.
Цвет — с/ж
Прозрачная
Белок – 1,87 г/л
Удельный вес – м/м
Лейкоциты — 10-15 в поле зрения
Эритроциты — 0-2 в поле зрения
Эпителий плоский – 2 – 4 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые – 1 — 2 в поле зрения
Зернистые — 0 — 1 в поле зрения
Бактерии ++
Заключение: протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, цилиндрурия.
23.08.08.
Цвет — с/ж
Прозрачная
Реакция — слабокислая
Белок – 1,54 г/л
Удельный вес — 1.008
Лейкоциты – большое количество
Эритроциты – 2 – 3 в поле зрения
Эпителий плоский – 2 – 3 в поле зрения
Бактерии +
Заключение: протеинурия, бактериурия, лейкоцитурия.
27.08.08.
Цвет — с/ж
Прозрачная
Белок – 1,27 г/л
Удельный вес — 1.008
Лейкоциты – 10 – 12 в поле зрения
Лейкоформула: нейтрофилы 26%
Лимфоциты 4%
Эритроциты – 18–20 в поле зрения
Эпителий плоский – 1–3 в поле зрения
Бактерии +
Слизь +
Заключение: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, бактериурия.
4.09.08.
Цвет — с/ж
Слабомутная
Реакция — слабокислая
Белок – 1,095 г/л
Удельный вес — 1.007
Лейкоциты – 4 – 5 в поле зрения
Эритроциты (неизмененные и часть выщелоченные) – 11 – 14 в поле зрения
Эпителий переходный – 0 – 1 в поле зрения
Почечный эпителий – 0 – 1 в поле зрения
Цилиндры зернистые – 0 – 1 в поле зрения
Гиалиновые – 0 – 1 в поле зрения
Бактерии +
Заключение: протеинурия, гематурия, бактериурия.
11.09.08.
Цвет — бледно/желтый
Прозрачная
Реакция — слабокислая
Белок – 1,98 г/л
Удельный вес – 1008
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения
Эритроциты выщелоченные – 5 – 7 в поле зрения
Эпителий плоский – 0 – 2 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые – 1 — 3 в поле зрения
Заключение: протеинурия, цилиндрурия.
19.08.08. Проба Реберга-Тареева.
Минутный диурез – 1,83 мл/мин
Креатинин крови – 130,0 мкмоль/л
Креатинин мочи – 3400 мкмоль/л
Клубочковая фильтрация – 72,0 мл/мин.
Заключение: скорость клубочковой фильтрации снижена.
21.08.08. Анализ мочи по Нечипоренко.
В1 л. мочи: лейкоциты 28,25 ∙ 106
Эритроциты 3,5 ∙ 106
Цилиндры гиалиновые 0,25 ∙ 106
Заключение: лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия.
6.09.08. Анализ мочи по Нечипоренко.
В1 л. мочи: лейкоциты 28, 5 ∙ 106
Эритроциты неизмененные 17,5 ∙ 106
Цилиндры гиалиновые 3 ∙ 106
Заключение: лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия.
14.08.08. Анализ мочи на суточную протеинурию.
Белок за сутки – 3,58 г.
Объем мочи – 1550 мл.
Заключение: выраженная протеинурия.
23.08.08. Анализ мочи на суточную протеинурию.
Белок за сутки – 2,551 г.
Объем мочи – 1450 мл.
Заключение: средневыраженная протеинурия.
6.09.08. Анализ мочи на суточную протеинурию.
Белок за сутки – 2,152 г.
Объем мочи – 1600 мл.
Заключение: средневыраженная протеинурия.
22.08.08. Анализ мочи на бактериурию.
Роста микрофлоры не обнаружено.
Заключение: норма.
Биохимический анализ крови.
14.08.08.
Общий белок – 46,6 г/л (норма – 65 – 85 г/л)
Альбумин – 24,8% (норма – 40 – 50 г/л)
ПТИ – 85% (норма – 80 – 110%)
Мочевина – 12,1 ммоль/л (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л)
Креатинин – 136,5 ммоль/л (норма 44 — 132 ммоль/л)
Билирубин общий – 18,86 ммоль/л (норма 8,5 – 20,5 ммоль/л)
Глюкоза – 4,8 ммоль/л (норма 3,5 – 5,5 ммоль/л)
АСТ – — (норма до 25,2 ед/л)
АЛТ – 14,2 ед/л (норма до 25,2 ед/л)
Щелочная фосфатаза – 51,7 ед/л (норма – до 240 ед/л)
Тимоловая проба – 0,6 ед (норма – 1,6 – 2,2 ед)
Калий – 4,8 ммоль/л (норма – 4 – 5 ммоль/л)
Кальций – 2,1 ммоль/л (норма – 2,25- 3,0 ммоль/л)
Фибриноген – 4,4 г/л (норма – 2 – 4 г/л).
Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня мочевины, снижение показателя тимоловой пробы (диспротеинемический тест), гипокальциемия, гиперфибриногенемия.
29.08.08.
Общий белок – 52 г/л (норма – 65 – 85 г/л)
Альбумин – 28% (норма – 40 – 50 г/л)
Мочевина – 9,3 ммоль/л (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л)
Креатинин – 139 ммоль/л (норма 44 — 132 ммоль/л)
Общий холестерин – 6,7 ммоль/л (норма – до 5 ммоль/л)
Билирубин общий – 15,56 ммоль/л (норма 8,5 – 20,5 ммоль/л).
Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня азотистых шлаков.
2.09.08.
Общий белок – 51,9 г/л (норма – 65 – 85 г/л)
Альбумин – 27,1% (норма – 40 – 50 г/л)
Мочевина – 13,6 ммоль/л (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л)
Креатинин – 244,3 ммоль/л (норма 44 — 132 ммоль/л).
Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня азотистых шлаков.
6.09.08.
Общий белок – 40 г/л (норма – 65 – 85 г/л)
Мочевина – 14 ммоль/л (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л)
Креатинин – 180 ммоль/л (норма 44 — 132 ммоль/л)
ПТИ – 80% (норма – 80 – 110%)
Фибриноген – 4,4 г/л (норма – 2 – 4 г/л).
Заключение: гипопротеинемия, повышение уровня азотистых шлаков, гиперфибриногенемия.
11.09.08.
Общий белок – 75,5 г/л (норма – 65 – 85 г/л)
Мочевина – 3,8 ммоль/л (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л)
Креатинин – 54,7 ммоль/л (норма 44 — 132 ммоль/л)
Билирубин общий – 11,11 ммоль/л (норма 8,5 – 20,5 ммоль/л)
АСТ – 25,6 ед/л (норма до 25,2 ед/л)
Щелочная фосфатаза – 58,4 ед/л (норма – до 240 ед/л).
Заключение: небольшое повышение уровня АСТ.
16.09.08.
Общий белок – 47 г/л (норма – 65 – 85 г/л)
Альбумин – 30% (норма – 40 – 50 г/л)
Мочевина – 14,2 ммоль/л (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л)
Креатинин – 149 ммоль/л (норма 44 — 132 ммоль/л)
Билирубин общий – 17,78 ммоль/л (норма 8,5 – 20,5 ммоль/л)
Глюкоза – 4,8 ммоль/л (норма 3,5 – 5,5 ммоль/л)
АСТ – 21 ед/л (норма до 25,2 ед/л)
АЛТ – 20 ед/л (норма до 25,2 ед/л)
Щелочная фосфатаза – 49 ед/л (норма – до 240 ед/л)
Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня азотистых шлаков.
14.08.08. Иммунологический анализ крови.
ЦИК – 15 ед. (норма – до 80–100)
МИК – 35 ед. (норма – до 370–390)
4.09.08. Иммунологический анализ крови.
ЦИК – 30 ед. (норма – до 80–100)
МИК – 110 ед. (норма – до 370–390)
15.08.08. Анализ крови на RW. Результат отрицательный.
15.08.08. Анализ крови на LE-клетки. LE-клетки не обнаружены.
25.08.08. Анализ крови на LE-клетки. LE-клетки не обнаружены.
Анализ ЭКГ 14.08.08.
1. ФИО больной: Москаева Валентина Геннадьевна.
2. Ритм синусовый.
3. Ритм правильный.
4. ЧСС – 92 удара в минуту.
5. Угол ά = 350– нормальной положение электрической оси сердца.
Зубец R максимальный во II отведении, в грудных отведениях зубец R максимальный в V5. Продолжительность зубеца R в I, aVL, V5, V6 отведениях – 0,02 с (в норме – не более 0,03 с), амплитуда в I отведении – 3 мм (в норме в стандартных отведениях не должен превышать 20 мм), в грудном отведении V5 – 8 мм (в норме не должен превышать 25 мм). Зубец S в грудных отведениях максимальный в V3, 13 мм, амплитуда — 0,03 с. Длительность интервала PQ – 0,12 с (норма).
продолжение
--PAGE_BREAK--