Донецкий ГосударственныйМедицинский Университет им.М. Горького
Кафедра Инфекционных Болезней
Зав. Кафедрой: доц. Зайцев И.А.
Преподаватель: Кириенко В.Т.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной ЗозулинойЛюдмилы Борисовны
ДИАГНОЗ: Пищевая токсикоинфекция,
средней степени тяжести.
Куратор:студент Дегтярёв К.А.
12 группа,
V курс,
IМ.Ф.
Дата курации: 5.III.2005
ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ:
ФИО: Зозулина Людмила Борисовна.
Возраст: 44 года.
Место работы: ДЭС, контроллёр.
Место проживания: г. Донецк, ул.Савченко, д. 5, кв. 50.
Дата заболевания: 28.II.2005.
Дата первичного обращения: 28.II.2005.
Дата госпитализации: 28.II.2005.
Диагноз (при направлении): Пищевая токсикоинфекция.
Диагноз (при госпитализации): Пищевая токсикоинфекция.
Диагноз (клинический): Пищевая токсикоинфекция.
ЖАЛОБЫ: (на момент курации)
Больная жалуется на слабость, быструюутомляемость.
ANAMNESISMORBI:
Считает себя больной, примерно, с 10.00часов 28.II.2005, когда впервыеотметила слабость, головокружение, дискомфорт в животе, озноб, температуру тела36,9°С.
Впоследствии присоединились тошнота,однократная рвота. Приняла несколько таблеток активированного угля.
В течении 2 часов присоединился понос(10 раз, без патологических примесей).
Была вызвана бригада СМП. От промыванияжелудка отказалась.
Доставлена в ГБ №1 через девять часовот начала заболевания (примерно в 19.00).
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Проживает в благоустроенной квартире.
Контакт с инфекционными больнымиотрицает.
Накануне употребляла полукопчёную колбасу сомнительного качества и свежести, приобретенную в ларьке.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Аллергические реакции на пищевыепродукты, медикаменты отрицает.
ANAMNESISVITAE:
Тифы, малярию, туберкулёз, вензаболевания, гепатиты, ВИЧ-инфекцию отрицает.
Наркотические вещества, алкоголь неупотребляет.
Гемотрансфузии в течении последних 10лет не отмечает.
Наследственностьне отягощена. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование среднееспециальное. Замужем, имеет детей, внуков.
Условия работынеудовлетворительные, в частности больная отмечает несоблюдение мер личнойгигиены (невозможность помыть руки перед приёмом пищи) и неудовлетворительныеусловия приёма пищи (питание «на ходу», в неподготовленном для этого месте- наулице).
STATUSPRAESENS OBJECTIVUS: (на момент курации)
Телосложение правильное,конституциональный тип нормостенический, осанка не искривлена.
Рост: 1м 68см
Масса: 72 кг.
Кожные покровы:
Волосы: густые,блестящие, аллопеции и посторонних включений нет.
Ногти: правильнойформы, не ломкие, не слоятся, поперечной исчерченостинет.
Кожные покровы:чистые, бледные, без признаков цианоза. Пигментации и депигментаций, высыпаний,расчесов, трофических изменений и видимых опухолей на коже нет.Кожа умеренной влажности.
Видимые слизистые:бледно-розовые, влажные, без высыпаний. Зев имеет розово-красную окраску, безналетов, миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки чистая. Акт глотания незатруднен.
Склеры: обычногоцвета, чистые.
Подкожно-жироваяклетчатка:
Подкожно-жировая клетчаткаразвита умеренно, распределена равномерно. Болезненности, крепитации,уплотнений при пальпации нет. Тургор сохранен. Отёков нет.
Лимфатические узлы:
Околоушные,подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, эластичной консистенции,безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группылимфатических узлов (затылочные, шейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подмышечные, паховые, подколенные) припальпации не определяются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.
Опорно- двигательнаясистема:
Мышцы развитыудовлетворительно, тонус сохранен, симметричен. Мышечная атрофия (гипертрофия)не отмечена. Болезненности при пальпации нет.
Форма костей не изменена, бездеформаций. Болезненности при ощупывании и при поколачивании нет. Симптом«барабанных палочек» отсутствует.
Конфигурация суставов не изменена,припухлости и болезненности нет.Гиперемии над суставами нет. Движения в суставах без изменений, безболезненности, хруста, пассивные движения выполняются в полном объёме. Кожа надсуставами не гиперемирована, цвет кожных покровов неизменен.
Состояниепозвоночного столба без патологических изменений. Лордоз в шейном и поясничномотделе и кифоз в грудном и крестцово-копчиковом отделах выражены умеренно.Имеется небольшой сколиоз вправо грудного отдела позвоночника.Система органов дыхания:
Форма носа правильная, не изменена, дыхание через нос, спокойное,свободное. Отделяемого из носовых ходов нет. Голос громкий, сильный. Формагрудной клетки – нормостеническая: над- иподключичные ямки плохо выполнены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы не выступают,переднезадний и боковой размеры соотносятся 1:2.
Грудная клетка симметричная, без деформаций, искривленийпозвоночного столба нет.
Дыхание смешанное (в акте дыхания принимает участие живот),глубокое, ритмичное, дыхательные движения симметричны, ЧДД — 18 в минуту.Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.
Грудная клетка эластична, без болезненных участков. Голосовоедрожание в одинаковое с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки, внорме.
При сравнительной перкуссии над лёгкими перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки- ясный лёгочный звук.
Перкуссия:
справа
слева
Высота стояния верхушек спереди
3 см
3 см
Высота стояния верхушек сзади
остистый отросток CVII
остистый отросток CVII
Ширина полей Кренига
4 см
4 см
Нижняя граница по окологрудинной линии
V ребро
-
Нижняя граница по срединно-ключичной линии
V межреберье
-
Нижняя граница по передней подмышечной линии
VI ребро
VI ребро
Нижняя граница по средней подмышечной линии
VII ребро
VII ребро
Нижняя граница по задней подмышечной линии
VIII ребро
VIII ребро
Нижняя граница по лопаточной линии
IX ребро
IX ребро
Нижняя граница по околопозвоночной линии
остистый отросток ThX
остистый отросток ThX
Дыхательная экскурсия по средней подмышечной линии
6 см
6 см
Дыхательная экскурсия по лопаточной линии
5 см
5 см Аускультация:
Дыхание при аускультации везикулярное; хрипов нет. Крепитации, шуматрения плевры нет. Бронхофония над симметричнымиучастками грудной клетки одинакова с обеих сторон, умеренной громкости.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре сосуды шеи без видимых изменений, не набухшие, безвидимой пульсации. Выпячивание в области сердца не наблюдается. Верхушечныйтолчок и эпигастральная пульсация не визуализированы.
Эпигастральная пульсация,пульсация на основании сердца, пульсация аорты в яремной ямке не определяются.Зон болезненности нет.
Границы относительной тупости сердца:
· правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины,
· левая граница — на 1 см кнутри от левойсредней ключичной линии,
· верхняя граница — на уровне III межреберья.
Поперечник относительной тупости сердца – 11-12 см.
Ширина сосудистого пучка – 6 см.
Конфигурация сердца нормальная. Горизонтальное положение.
Границы абсолютной тупости сердца:
· правая граница – по левому краю грудины,
· левая граница — на 3 см кнутри от левойсредней ключичной линии,
· верхняя граница — на уровне IV ребра.
Границы сердца не изменены.
При аускультации ритм сердца –правильный, ЧСС – 115 ударов в минуту. Шум трения перикарда отсутствует. Поточкам аускультации тоны сердца ясные. Шумов сердца нет.Исследование сосудов:
Артериальный пульс на лучевых артериях одинакового наполнения инапряжения, пульс — 82 удара в минуту, ритмичный, отчетливый, равномерный.Дефицита пульса нет. Артериальное давление – 140/90, симметрично. Расширенийвен нижних и верхних конечностей нет.
Пищеварительная система:
Язык влажный с белым налетом;
Живот симметричен, участвует в акте дыхания. Подкожно-жироваяклетчатка. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Проявлений асцита неотмечено. Венозный рисунок отсутствует.
Поверхностная пальпация животабезболезненная, мягкая, ненапряженная, диастаза прямых мышц живота нет.Грыжевых выпячиваний не отмечается. Видимойперистальтики нет. Симптомы Щёткина — Блюмберга, Менделя отрицательные.
При перкуссии по всей поверхности передней брюшной стенкинаблюдается тимпанический перкуторный звук различнойстепени выраженности. Печеночная и селезеночная тупость сохранены. Свободнаяжидкость в брюшной полости не определяется.
При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: — сигмовидная кишка – ширина 3 см, плотная, гладкая, безболезненная, легкосмещается на 2-3 см, не перистальтирует, не урчит;
— слепаякишка — диаметр 4 см, мягкая,эластичная, безболезненная, с гладкой поверхностью, не перистальтирует,не урчит.
— остальные части кишечникане пальпируются.
При аускультации над кишечником умеренное количество кишечныхшумов, перистальтика не изменена, активная. Шум трения брюшины над печенью и селезёнкой не выслушивается. “Шум плеска” отсутствует.
Печеньвыступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, ее край мягкий, закругленный, сровным краем, при пальпации безболезненный.
Желчныйпузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси – Георгиевского,Василенко – отрицательные. Болезненности в области проекции поджелудочнойжелезы нет. Точка Дежардена, зона Шоффарапри пальпации безболезненны.
Селезёнка:перкуторно определяется длинникселезенки между 9 и 11 ребрами. Размер селезенки — 9 на 5 см. Селезёнкапальпируется у края левой реберной дуги. При поколачивании по костямболезненности не определяется. Повышенной кровоточивости, гематом на коже нет.Поджелудочная железа.
Боли и диспепсические явления отсутствуют.Мочеполовая система:
При осмотре — отёков нет. В поясничной области визуальныхизменений, гиперемии и припухлости нет. Дизурическихрасстройств нет.
Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности вмочеточниковых точках нет. Мочевой пузырь над лоном не пальпируется, перкуторно не определяется. Симптом поколачивания впоясничной области отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система:
Нарушений роста (рост средний, 168 см), телосложения (нормостеник) нет; пропорциональность частей тела ненарушена. Кожные покровы сухие, без истончения или огрубления, гиперпигментациикожи и кожных складок нет. Черты лица пропорциональны, кисти рук и ногпропорциональны. Внешний вид характерен для взрослой женщины — оволосение по женскому типу, молочные железы выражены.
Щитовидная железа пальпируется,увеличена, мягкая, подвижная.
Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Дальримпля, Жоффруа, Штельвага отрицательные.Ретробульбарная резистентность не определяется.Симптомов гипокальциемии нет.Нервная система и органы чувств:
Сознание больной ясное,активное, ориентирована в пространстве и времени; состояние адекватное; менингиальной симптоматики нет. Выражение лица спокойное.
Положение пациенткиактивное (может самостоятельно передвигаться по палате и ухаживать за собой).
Интеллект не ослаблен,соответствует уровню развития, амнезии не наблюдается. Больная контактна.
Сухожильные рефлексы в норме. Патологических рефлексов не наблюдается.
Слух, обоняние, вкус,осязание, не нарушены и не изменены.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании данных эпид.анамнеза(употребление в пищу недоброкачественных продуктов), anamnesis morbi (острое начало, тошнота,рвота, понос (10 раз), общая слабость, головокружение, температура тела 36,9°С),status praesense objectivus (отсутствие болезненностипри пальпации живота, бледность кожных покровов) можно поставитьпредварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
- ОАК;
- ОАМ;
- АК на сахар;
- АК на мочевину;
- АК на электролиты;
- анализ кала на я/г и простейшие;
- копрограмма;
- РНГА с дизентерийным и сальмонеллёзным антигеном;
- бак. посев кала на кишечную группу, ротавирусную инфекцию;
- ЭКГ;
-Серологическиереакции на определение специфических эпидемиологических маркеров гепатитов А, В, С и D в крови;
- Обследование наВИЧ.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
- Мезим форте1тб. 3 р. в д.;
- Норфлоксацин0,4тб. 2 р. в д.;
- Регидрон1,0 л. рer os;
- р-р Рингера 400,0 в/в кап.;
- Дисоль400,0 в/в кап.;
- Глюкоза 2,0 в/в кап.;
- Но- шпа1тб. 2 р. в д.;
- Поливитамины.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ:
Общий анализ крови:
1.03.2005
Норма.
Гемоглобин
131
м: 130-160 г/л,
ж: 120-140 г/л
Эритроциты
3,93
4-5·1012 /л
Цветовой показатель
1,0
0,85-1,05
Ретикулоциты
0,2-1% от числа эритроцитов
Тромбоциты
180-320·109 /л
Лейкоциты
-
4-9·109 /л
Нейтрофилы
миелоциты
-
0% от числа лейкоцитов
метамиелоциты
-
0% от числа лейкоцитов
палочкоядерные
16
1-6% от числа лейкоцитов
сегментоядерные
45
47-72% от числа лейкоцитов
Эозинофилы
1
1-5% от числа лейкоцитов
Базофилы
-
0-1% от числа лейкоцитов
Лимфоциты
32
19-30% от числа лейкоцитов
Моноциты
6
3-11% от числа лейкоцитов
СОЭ
5 мм/ч
2-15 мм/ч
Дополнения
Анализ мочи:
Дата
1.03.2005
Количество
100 мл.
Цвет
светло-желтый
Прозрачность
полная
Относительная плотность
1015
Реакция
кислая
Белок
Нет
Глюкоза
Нет
Кетоновые тела
Реакция на кровь
Билирубин
Уробилиноиды
Желчные кислоты
Эпителий
незначительное количество
Лейкоциты
Ед./в поле зрения
Эритроциты
Нет
Цилиндры
Нет