Переломы лодыжек повреждения голеностопного сустава

Анатомияголеностопногосустава в норме.
Голеностопныйсустав представляетсобой сложноеанатомическоеобразование, состоящее изкостной основыи связочногоаппарата спроходящимивокруг негосо­судами, нервами исухожилиями.В функциональномот­ношенииголеностопныйсустав сочетаетфункции опорыи перемещениявеса человека.Поэтому особеннобольшое значениедля нормальнойфункции голеностопногосуста­ва имеетпрочность ицелостностьего суставногохряща, костныхи связочныхэлементов исохранениеправильнойнагрузки.
Костные элементыголеностопногосустава.
Костную основуголеностопногосустава составляютдистальныеконцы большеберцовойи малоберцовойкостей и блоктаранной кости.Дистальныеконцы берцовыхкостей об­разуютвилку — гнездоголеностопногосустава, кудавхо­дит блоктаранной кости.В вилке голеностопногосустава различаютнаружную лодыжку, образующуюсяиз дистальногоконца малоборцовойкости, дистальнуюсустав­нуюповерхностьбольшеберцовойкости и внутреннююлодыжку, образующуюсяиз дисталыюгоэпифиза большеберцовойкости.
Наружная лодыжка(tnalleolus lateralis)в 2 ра­за большевнутренней, имеет переднийи задний края, на­ружную ивнутреннююповерхности.По заднему краюнаружной лодыжкипроходит бороздка, где расположенысухожилиякороткой идлинной малоберцовыхмышц (m. peroneuslongus, m.peroneus brevis).
Наружная поверхностьлодыжки шероховатаяи служит местомприкрепленияфасции и наружныхбоковых свя­зокголеностопногосустава.
Внутренняяповерхностьлодыжки имееттреугольнуюплощадку, покрытуюгиалиновымхрящом. Этаплощадка вместес наружнойповерхностьюблока тараннойкости образуетнаружную боковующель голеностопногосу­става.
На наружнойповерхностидистальногоэпифиза большеберцовойкости имеетсяуглубление—малоберцоваявы­резка (incisurafibularis), ограниченнаядвумя бугорка­ми—передним изадним, которыеобразуютсяразделе­ниеми утолщениеммежкостногогребня болыпеберцовойкости. Величинаэтих бугорков, глубина и направлениевырезки варьируют, но на обеихконечностяхони выраже­ныодинаково. Этонеобходимоучитывать придиагности­керазрывов межберцовогосиндесмоза.
В малоберцовуювырезку большеберцовойкости ча­стичновходит наружнаялодыжка, котораяпрочно удер­живаетсясвязками, прикрепляющимисяко дну вырезкии ее переднемуи заднему бугоркам.Это образованиеназываетсямежберцовымсиндесмозом[syndesmosis tibiofibularis].Оно имеет большоезначе­ние длястабилизациии нормальнойфункции голеностоп­ногосустава.
Дистальнаясуставнаяповерхностьнижнего эпифизабольшеберцовойкости (faciesarticularis inferior)образуетарку, с внутреннейстороны которойрасположенот­росток—внутренняялодыжка. Переднийи задний краянижней суставнойповерхностиболыпеберцовойкости имеютвыпячивания.Destot, Tantonвпервые описалиих и назвалипередней изадней лодыжкой.
Задний крайдистальногоэпифиза болшеберцовойко­сти в 3 разабольше переднегои занимаетзначительнуючасть суставнойповерхности.Суставнаяповерхностьниж­него эпифизабольшеберцовойкости суживаетсякзади. По серединесуставнойповерхностидистальногоэпифиза большеберцовойкости проходитнебольшойгребень, ко­торыйделит ее наменьшую (медиальную)и большую(латеральную)части. Этотгребень соответствуетборозд­ке наблоке тараннойкости и присгибании иразгибанииопределяетнаправлениеего движения.
Внутренняялодыжка (malleolusmedialis) со­стоитиз двух бугорков— большогопереднего именьшего заднего, разделенныхямкой. Внутренняя, внесуставнаяповерхностьвнутреннейлодыжки шероховата.К ней прикрепляютсяфасция и дельтовиднаясвязка. Наружнаясуставнаяповерхностьвнутреннейлодыжки покрытагиалиновымхрящом и образуетвместе с внут­реннейбоковой поверхностьюблока тараннойкости внутреннююбоковую щельголеностопногосустава.
Наружная лодыжкаобразует сдистальнымэпифизомбольшеберцовойкости угол88—110°, внутренняялодыж­кА — угол105—120°. Ось внутреннейлодыжки образуетс осью голеностопногосустава уголв 30°.
Гистологическоеисследованиекостной структурывил­ки голеностопногосустава показывает(А. Е. Трофимов), что ход костныхбалок соответствуетконтурам вилкиго­леностопногосустава. Этозначительноувеличиваетее прочность.
Таранная кость(talus) расположенамежду голеньюи пяточнойкостью, костьсостоит из тела(corpus tali), блока (trochleatali) и шейки(collum lali) сголовкой (caputtali). Блоктаранной костисоеди­няетсяс вилкой голеностопногосустава. Еговерхняя поверхностьвыпуклая; поее серединеи сагиттальнойпло­скостипроходит небольшаябороздка, котораясоответствуетгребню на дистальнойсуставнойповерхностибольшеберцовойкости. Спередиблок тараннойкости шире, чемсзади, и переходитв шейку с головкой, сзади — в зад­нийотросток, разделенныйна два бугоркабороздкой, гдепроходит сухожилиедлинного сгибателябольшого пальца(in. flexorhallucis longus).Наблюдаютсявариации вразмерах шириныголеностопногосустава, высотыбло­ка тараннойкости и ширинылодыжек.
Г. Л. Михайловымвведено понятиеиндекса шириныголеностоп­ногосустава, которыйопределяетсяследующимсоотношением:

ширина голеностопногосустава х 100 /передне-заднийразмер.

Им также введенопонятие индексавнутреннейлодыжки, которыйопределяетсясостношением:

ширина внутреннейлодыжки х 100 /высота внутреннейлодыжки.

И. С. Шидловскийввел понятие индекса блокатаранной кости:

ширина блокатаранной костих 100 / длина блока.

Имеется связьмежду ширинойголеностопногосустава, высотойблока тараннойкости и ширинойлодыжек, т. е.между индексамиширины голеностопногосустава, блокатаранной костии ширины внутреннейлодыжки. У людейс широким икороткимголеностопнымсуставом обычнобывают длинныеи узкие лодыжкии высокий блоктаранной кости; у людей с длинными узким голеностопнымсуставом —широкие и короткиелодыжки и низкийблок тараннойкости.
Подобная связьподтверждаетсяопределениями, произведеннымив ЦИТО у больныхс повреждениямиголеностопногосустава. Большинствобольных имелидлинный и узкийголеностопныйсустав, низкийи плоский блоктаранной костии короткиеширокие внутренниелодыжки. У этихбольных наблюдаласьпронационнаяустановка стопыс небольшимобъемом движенияв суставе. Такиебольные подверженыболее частымпереломам. Этосоответствуетданным И. С.Шидловского, Г. А. Михайловаи др.
Связки голеностопногосустава.
Костные элементы, составляющиеголеностопныйсустав, прочноудерживаютсядруг с другом, посредствоммощных связок, подразделяющихсяна связкимежберцовогосиндесмоза, связки наружнойи внутреннейбоковых сторонголеностопногосустава.
Связки межберцовогосиндесмозасостоят измежкостной(Hg. interosseus), передней нижнеймежберцовой(lig. tibiofibularae anterius), задней нижнеймежберцовой(lig. tibiofibularae posterius)и поперечной(lig. transversus).
Межкостнаясвязка представляетсобой короткиекосые волокнаи являетсяпродолжениеммежкостноймембраны, прочносвязывая берцовыекости.
Передняя нижняямежберцоваясвязка расположенаспереди межберцовогосиндесмоза.Прикрепляетсяк переднемубугорку малоберцовойвырезки большеберцовойкости и к наружнойлодыжке. Связкаограничиваетвращение малоберцовойкости кнаружи.Задняя нижняямежберцоваясвязка расположенасзади межберцовогосиндесмоза.Прикрепляетсяк заднему бугоркумалоберцовойвырезки большеберцовойкости и наружнойлодыжке. Этасвязка служиткак бы продолжениемсуставнойплощадкибольшеберцовойкости и придвижениисоприкасаетсяс блоком тараннойкости.
Связка препятствуетвращению малоберцовойкости внутрь.
Поперечнаясвязка — глубокаячасть предыдущейсвязки. Ее волокнаидут от верхнейчасти заднегобугорка малоберцовойвырезки большеберцовойкости к заднейповерхностималоберцовойкости. Она такжеявляется какбы продолжениемсуставнойповерхностибольшеберцовойкости и препятствуетвращению малоберцовойкости внутрь.
Наружные боковыесвязки составляютпередняятаранно-малоберцовая(lig. talofibularaeanterius), пяточно-малоберцовая(lig. calcaneofibularae)и задняятаранно-малоберцовая(lig. talofibularaeposterius) связки.
Передняятаранно-малоберцоваясвязка самаяслабая, начинаетсяот переднегокрая наружнойлодыжки иприкрепляетсяк тараннойкости.
Пяточно-малоберцоваясвязка представляетсобой уплощенныйширокий тяж, прикрепленныйк переднемукраю и верхушкенаружной лодыжкии к пяточнойкости.
Задняя таранно-малоберцоваясвязка прикрепляетсяк наружномубугорку заднегоотростка блокатаранной костии к наружнойлодыжке. Этосамая мощнаяиз наружныхбоковых связокголеностопногосустава. Притравме почтине разрываетсяи удерживаетдистальныйконец наружнойлодыжки, которыйсмещаетсявместе с тараннойкостью.
Внутренняябоковая связкаголеностопногосустава, илидельтовидная(lig. deltoideum), является самоймощной связкойсустава. Этасвязка играетбольшую рольв осуществлениистабилизацииголеностопногосустава. Дельтовиднаясвязка начинаетсяот внутреннейлодыжки иприкрепляетсяк костям предплюсны—пяточной, тараннойи ладьевидной.
В дельтовиднойсвязке различаютпереднюютаранно-большеберцовую(pars tibiotalaris anterior), пяточно-большеберцовую(pars tibiocalcanearis) и заднюютаранно-большеберцовую(pars tibiotalarisposterior) части.Передняятаранно-большеберцоваячасть начинаетсяот переднейчасти внутреннейлодыжки, частичноприкрепляетсяк шейке тараннойкости; затемее волокнаперекидываютсячерез таранно-ладьевидныйсустав и прикрепляютсяк ладьевиднойкости. Пяточно-большеберцоваячасть начинаетсяот серединывнутреннейлодыжки иприкрепляетсяк пяточнойкости у ееsustentaculum talarae.Этот пучокдельтовиднойсвязки самыймощный. Задняятаранно-большеберцоваячасть идет отзадней поверхностивнутреннейлодыжки к внутреннемубугру заднегоотростка тараннойкости.
Кровоснабжение, отток лимфыи иннервация.
Крово­снабжениеголеностопногосустава осуществляетсявет­вями трехартерий: переднейбольшеберцовой(a. tibialisanterior), заднейбольшеберцовой(a. tibialisposterior) и малоберцовой(a. peroneafibularis). Эти артерииимеют ответвления, которые образуютсосудистыесети в областилодыжек (retcmalleolare mediate,rete malleolaraelaterale), а такжев области связоки капсулыголеностопногосустава.
Ток крови изкостных элементовголеностопногосуcтавапроисходитчерез внутрикостныевены и венынад­костницы.
Венозную сетькапсулы голеностопногосустава обра­зуютповерхностнаяи глубокаявенозные сети.Далее от­токкрови происходитчерез большуюподкожную вену(v. saphenamagna), передниебольшеберцовые(vv. ti­bialisanteriores), малуюподкожную (v.saphena parva) изадние большеберцовыевены (vv. tibialisposterio-res).Между венамиимеется оченьгустая сетьанасто­мозов.
Отток лимфы(спереди голеностопногосустава) проис­ходитпо лимфатическимсосудам, идущимпараллельнопереднейбольшеберцовойартерии, с внутреннейи зад­ней сторонысустава лимфапроходит черезсосуды, па­раллельныезадней большеберцовойартерии, сзадии сна­ружи—соответственнопо сосудам, идущим параллельномалоберцовойартерии.
Иннервацияголеностопногосустава (Hromada)осу­ществляетсяповерхностныммалоберцовымнервом (n.реroneus superficialis), большеберцовым(n. tibialis) иикро­ножнымнервами (п. suralis).Костные элементы, связки и капсулаголеностопногосустава иннервируютсятакже и от глубокойветви малоберцовогонерва (п. peroneusprofundus).
Внутренняяпяточная ветвьбольшеберцовогонерва [г. calcaneusmedialis (n.tibialis)] у 10% людейотходит значительновыше уровнявнутреннейлодыжки (Г. И.Турнер, Н. С.Маркелов). Припереломахвнутрен­нейлодыжки этанервная веточкаможет бытьвовлечена врубцовую икостную ткань, что приводитк постояннымболям.
Капсула голеностопногосуставаприкрепляетсяпо гра­ницамсуставногохряща. Она имеетсзади двавыпячива­ния, расположенныхснаружи и снутриахиллова сухожи­лия, спереди — одно.
Согласно даннымБ. В. Огнева, Г.Н. Александроваи др., полостьголеностопногосустава в 21—36%сообщаетсяс полостьютаранно-пяточногосустава и в16,2% -с влагалищемдлинного сгибателябольшого пальца.Ёмкость голеностопногосустава равна20-36 куб. см.
Движения вголено­стопномсуставесоверша­ютсявокруг оси, проходя­щейчерез центрвнутрен­нейлодыжки (sinustarsi) и точку, расположеннуювпереди наружнойлодыж­ки. Этаось образуетс межлодыжечнойлинией уголв 30°.
Объем движенийв го­леностопномсуставе ра­вен60—90° (П. Ф. Лес-гафт, Л. П. Николаев, Н. А. Герасимоваи др.), причемподошвенноесги­баниесоставляет50°, тыльное 20°.Ввиду косогорасположенияоси движе­нияпри подошвенномсги­баниипроисходитнеболь­шоеприведениеи супинированиестопы, при тыль­ном— отведениеи пронирование.
Движения вмежберцовомсиндесмозеочень незначительны(0,5—2 мм) и возможныв четырехна­правлениях, т. е. когда малоберцоваякость движетсявверх и внизпо своей продольнойоси, сперединазад в сагиттальнойплоскости, снаружи кнутриво фронталь­нойплоскости и, наконец, вокругпродольнойоси. Эти движениясочетаютсяс движениямив голеностопномсуставе.

Анатомо-функциональныеданные голеностопногосустава присвежих повреждениях.
Поврежденияголеностопногосустава возникаютот непрямогои прямого действияна него травмирующейсилы.
Непрямая травмирующаясила действуетна голеностоп­ныйсустав чащев направленииабдукции иэверсии, т.е.стремитсяотвести стопу, пронироватьее и повернутькнаружи, и внаправленииаддукции иинверсии, т. е.когда стопаприводится, супинируетсяи поворачиваетсявнутрь.
Абдукционно-эверсионныеповрежденияголеностопно­госустава возникаютзначительночаще, чемаддукционно-инверсионные.В этом случаетравмирующаясила дей­ствуетсогласно законурычага второгорода, что значи­тельноувеличиваетее суммарныйсиловой эффектна
голеностопныйсустав (Bonnin).Поэтому данныйвид по­врежденияголеностопногосустава наиболеечасто при­водитк осложнениям.
Свежие абдукционно-эверсионныеи аддукционно-инверсионныеповрежденияголеностопногосустава приво­дятк нарушениюразличныхкостных и связочныхэлемен­товсустава: переломамнаружной лодыжкиили малобер­цовойкости на различномуровне, внутреннейлодыжки, заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости, разрывусвязок межберцовогосиндесмозаи другим по­вреждениям.
Однако абдукционно-эверсионныеповрежденияголе­ностопногосустава существеннымобразом отличаютсяот аддукционно-инверсионныхповреждений.
Смежно абдукционно-эверсионныеповрежденияголе­ностопногосустава в зависимостиот величинытравмиру­ющейсилы могутсопровождатьсяпереломомнаружной лодыжкиили малоберцовойкости.

Классификацияповрежденийголеностопногосустава

В отечественнойи зарубежнойлитературесуществуетмного классификаций, которые в основномотносятся ксвежим ловреждениямголеностопногосустава.
Классификацийзастарелыхповрежденийголеностоп­ноюсустава вотечественнойи зарубежнойлитературепочти не встречается.
Некоторыеавторы (Bold)высказываютмысль о не­возможностиклассифицироватьзастарелыеповрежденияголеностопногосустава, таккак они оченьсложны и ва­риабельны.С этим безоговорочносогласитьсянельзя. Классификациязастарелыхповрежденийголеностопногосустава помогаетболее полновыяснить характерослож­нения, систематизироватьего, лучшедиагностировать, наметить эффективныеметоды лечения, определитьпрог­ноз ипроизвестинаучное истатистическоеобобщение.
Классификациисвежих поврежденийголеностопногосустава попринципу построенияразделяютсяна две ос­новныегруппы: анатомическуюи с учетом механизматравмы.
Классификации, построенныепо анатомическомуприн­ципу,впервые предложеныChaput, Destot. ВдальнейшеманатомическиеклассификацииразрабатывалисьQuenu, Tanton, В.Д. Чаклиным, Ф.Ф. Березкиным, А. П. По-нельненкои др.
Вторая группаклассификацииоснована намеханизмеповрежденияголеностопногосустава и внастоящеевре­мя наиболеепризнана.Классификацииэтой группыувя­зываютанатомическиеповрежденияголеностопногосу-папа г направлениеми величинойтравмирующейсилы.
Классификации, основанныена механизмедействия травмирующейсилы, предложеныBoijer, Ashurst инаи­более полноBonnin.
В ЦИТО принятаклассификациясвежих поврежденийголеностопногосустава, основаннаяна механизмедейст­виятравмирующейсилы с учетоманатомическихповреж­денийэлементовголеностопногосустава. Взависимостиот действиятравмирующейсилы классификациясвежих поврежденийголеностопногосустава разделяетсяна две группы:
1) поврежденияголеностопногосустава отне­прямоговоздействиятравмирующейсилы;
2) по­врежденияголеностопногосустава отпрямого воз­действиятравмирующейсилы.
Поврежденияголеностопногосустава отнепрямоговоздействиятравмирующейсилы подразделяютсятакже на двегруппы:
1) свежиеабдукционно-эверсионные;
2) свежиеаддукционно-инверсионные.
Каждая подгруппав зависимостиот величинывоздей­ствиятравмирующейсилы разделяетсяна 3 степени.
Первая степень,когда величинатравмирующейсилы небольшая.При этом возникаютизолированныеперело­мы лодыжеклибо разрывыбоковых связок.
Вторая степень,когда повреждаютсядве лодыжкиод­новременнолибо одна лодыжкаи боковая связкадругой стороны.
Третья степень,когда травмирующаясила особеннобольшой величины.При этом, кромеповреждениялоды­жек ибоковых связок, происходитперелом заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости.
Вторая и третьястепень обычносопровождаютсяпод­вывихамистопы.
Таким образом, классификациясвежих поврежденийголеностопногосустава имеетследующий вид.
--PAGE_BREAK--
Первая группа— свежие поврежденияголеностопногосустава отнепрямой травмы.
Абдукционно-эверсионныеповрежденияголеностопногосустава:
Первая степень— изолированныепереломы внутрен­нейили наружнойлодыжек, разрывыдельтовиднойсвязки.
Вторая степень— двухлодыжечныепереломы, разрывыдельтовиднойсвязки, связокмежберцовогосиндесмоза, подвывих стопыкнаружи.
Третья степень— двухлодыжечныепереломы, отрывзад­него краянижнего эпифизабольшеберцовойкости, раз­рывыдельтовиднойсвязки и связокмежберцовогосин­десмоза, подвывих стопыкнаружи и кзади.
Аддукционно-инверсионныеповрежде­нияголеностопногосустава:
Первая степень— изолированныепереломы наружнойи внутреннейлодыжек, наружнойбоковой связки.
Вторая степень— двухлодыжечныепереломы, разрывынаружной боковойсвязки, подвывихстопы кнутри.
Третья степень— двухлодыжечныепереломы сотрывом заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости, разрывынаружной боковойсвязки, подвывихстопы кза­дии кнутри.
Вторая группа— свежие поврежденияголеностопногосустава отпрямой травмы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СВЕЖИХ ПОВРЕЖДЕНИЙГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА.

Выраженностьи характерклиническойкартины вомногом зависятот механизматравмы, характераповреж­денииэлементовголеностопногосустава, возрастаи кон­ституциибольного, атакже срока, прошедшегос мо­ментатравмы, характераи качествапервой помощии целого рядадругих факторов.При различныхвидах поврежденийголеностопногосустава наблюдаетсяхарак­тернаяклиническаякартина. Больныежалуются вос­новном наболи различнойсилы и локализации, наличие деформациии припухлости, невозможностьпользоватьсяконечностью.

Клиническаякартина свежихабдукционно-эверсионныхповрежденийголеностопногосустава.
Жалобы и клиническаякартина свежихабдукционно-эверсионныхиоиреждеипйголеностопногосустава зависятот вели­чиныдействия травмирующейсилы и характераанатомо-функциональныхнарушенийсустава.
Первая степеньхарактеризуетсяизолированнымипе­реломаминаружной ивнутреннейлодыжек илиразрывом дельтовиднойсвязки.
Больные сизолированнымпереломомвнутреннейло­дыжки илиразрывом дельтовиднойсвязки обычножалуются наболи с внутреннейстороны голеностопногосустава иприпухлость.Больные частоне могут наступитьна ногу. Приосмотре в этомместе определяютсякровоизлияниеи сглаженностьконтуров сустава.Ощупываниеболезненно.
При разрыведельтовиднойсвязки болезненностьло­кализуетсянесколько нижеверхушки внутреннейлодыж­ки иувеличивается, если стопепридаетсяположениепронации иабдукции.
Больные сизолированнымипереломаминаружной ло­дыжкижалуются наболи с наружнойстороны голено­стопногосустава. Тамже объективноопределяетсяпри­пухлостьи деформация.Пальпация вэтой областибо­лезненна.
Часто удаетсяопределитьгематому. Обычнобольшо­горасстройствафункции конечностипри этом видепо­врежденийне встречается.
Вторая степеньпредставляетсобой двухлодыжечныепереломы, сопровождающиесяодновременнымперело­момлодыжек и подвывихомстопы кнаружи.
Больные жалуютсяна сильные болив суставе, лока­лизующиесяс наружной, внутреннейстороны, а такжеспереди. Болимогут иррадиироватьпроксимально— в областьголени и коленногосустава. Больныеотмечают припухлостьи изменениеформы сустава, резкое огра­ничениедвижений в нем.Пользоватьсяконечностьюне могут.
При осмотреопределяетсязначительнаягематома, располагающаясяв области внутреннейи наружнойло­дыжек. Частоопределяетсявальгуснаядеформация.Пальпация вобласти лодыжекболезненна.При сдавли­ванииберцовых костейвыше голеностопногосустава бо­лезненностьопределяетсяв областиповреждений.Ак­тивные ипассивныедвижения всуставе резкоограни­ченыи болезненны.
Третья степень.У больных, кроменарушенийцелост­ностиэлементовголеностопногосустава, характерныхдля второйстепени, т. е.двулодыжечныхпереломов, име­ется отрывзаднего краянижнего эпифизабольшеберцовойкости, сопровождающийсяподвывихомстопы кна­ружии кзади.
Больные жалуютсяна интенсивныеболи в суставе, которые локализуютсяс внутреннейи наружнойсто­роны, а такжемогут бытьспереди и сзади.Боль иррадиируетв область голении коленногосустава. У больныхбыстро развиваетсяприпухлостьсустава скровоизлия­ниямив различныеего отделы, выраженнаядеформация, ограничениедвижений всуставе. Пользоватьсяконеч­ностьюбольные немогут.
Объективноопределяетсявыраженнаядеформацияв области сустава, она при этомсмещена кнаружии кзади. Этохорошо заметнопри измерениипереднегоотдела стопына сторонеповреждения, который укороченпо сравнениюсо здоровойстороной. Такжеопределяютсяотек и гематома, часто можновидеть пузыри, наполнен­ныегеморрагическойжидкостью.Ощупываниесустава болезненноне только снаружной ивнутреннейстороны, нотакже спередии сзади сустава.Сдавлениеберцовых костейвыше областиголеностопногосустава сопровож­даетсясильной болезненностьюв нем. Активныеи пас­сивныедвижения резкоограниченыи болезненны.

Клиническаякартина больныхсо свежимиаддукцион-но-инверсионнымиповреждениямиголеностопногосус­тава.
Жалобы и клиническаякартина у больныхс этими повреждениямиголеностопногосустава зависятот вели­чинытравмирующейсилы и характераанатомо-функциональныхнарушенийсустава.
Первая степеньхарактеризуетсяизолированнымипе­реломаминаружной иливнутреннейлодыжки илираз­рывомнаружных боковыхсвязок. Жалобыбольных сравнительноневелики. Болилокализуютсялибо в об­ластисломаннойлодыжки, либонесколькодистальнееверхушки наружнойлодыжки (приразрывах наружныхбоковых связок).Больные могутопираться набольную конечность.
Объективноопределяетсясглаженностьконтуров сус­тава, наличие гематомыв области наружнойили внут­реннейлодыжки. Однакоось голени истопы правиль­ная, что указываетна отсутствиевывиха илиподвывихастопы. Ощупываниеголеностопногосустава болезненнов месте егоповреждения(внутренняялодыжка, наруж­наялодыжка, наружнаябоковая связка).Активные ипассивныедвижения всуставе возможны, они мало ограничены, но болезненны.
Вторая степеньсопровождаетсяодновременнымпере­ломомнаружной ивнутреннейлодыжек и подвывихомстопы кнутри.Больные жалуютсяна сильныеболи, ко­торыелокализуютсяв боковых областяхсустава, опре­деляютнарушение формысустава. Движенияв суставе ограниченыи болезненны.Опираться наконечностьбольные немогут.
Объективнов суставеопределяетсявыраженнаяпри­пухлостьи гематома, причем последняяобычно располагаетсяв области лодыжек.Окружностьповрежденногосустава увеличенапо сравнениюсо здоровым.Опреде­ляетсявыраженнаяварусная деформацияс отклонениемстопы кнутриот продольнойоси голени.Ощупываниеболезненнов области наружнойи внутреннейлодыжек. Активныеи пассивныедвижения вголеностопномсуставе ограниченыи болезненны.
Третья степеньсопровождаетсяпереломомнаружной; лодыжкиили разрывомнаружных боковыхсвязок, пе­реломомвнутреннейлодыжки вместес участкомсуставнойплощадки нижнегоэпифиза большеберцовойкости. Больныежалуются насильные болив суставе, локализующиесяв его боковыхсторонах исзади, большуюприпухлостьи изменениеформы сустава.Движения всус­таве резкоограниченыи болезненны.Опираться нако­нечностьбольные немогут.
Объективнов области суставаопределяютсябольшая отечностьи гематома, наего коже возможныпузыри, наполненныегеморрагическойжидкостью.Определяетсявыраженнаяварусная деформациясо смещениемстопы не толькокнутри, но икзади. Измерениемопределяетсяукорочениепереднегоотдела стопы.Ощупываниеобласти голеностопногосустава болезненно, особенно состороны внутреннейи наружной лодыжек и сзади.Активные ипассивныедвижения всуставе резкоограниченыи бо­лезненны.
Жалобы и клиническаякартина припрямой травмеу этих больныхзависят отстепени анатомическихи функциональныхнарушенийголеностопногосустава. Жалобы характеризуются болями различной локализации, наличием припухлостии деформации, невозможностьюпользоватьсяповрежденнойконечностью.
Объективноопределяетсяотечность, гематома вобласти сустава; так как в большинствеслучаев поврежденияголеностопногосустава припрямой травметяжелые исопровождаютсяразрушениеммногих егокостных и связочныхэлементов, обычно наблюдаютсябольшие кровоизлиянияв области сустава, часто с отслойкойкожи, пузырями, наполненнымигеморрагическойжидкостью.
Боли локализуютсяв различныхобластях суставав за­висимостиот повреждения.Определяютсяразнообразныедеформации.Активные ипассивныедвижения всуставе резкоограничены.

Рентгенологическаякартина поврежденийголеностопногосустава.

Рентгенологическоеисследованиепри поврежденияхголеностопногосустава частоимеет решающеезначение дляправильнойдиагностикии выбора методалечения.
Для правильнойоценки и сравнениярентгенографиюголеностопногосустава необходимопроизводитьв строго определенномположенииконечностии в двух проек­циях— прямой и боковой.
В прямой проекцииконечностьбольногорасполагаетсятаким образом, чтобы бимоллеолярнаялиния голено­стопногосустава былапараллельнаплоскостипленки. Этоположениедостигаетсяповоротом стопыкнутри на 30°. Вбоковой проекцииконечностьбольногорекомен­дуетсяукладыватьтаким образом, чтобы наружныйкрай стопыприлегал ккассете и контурнаружной лодыжкине выходил изконтура внутренней.
В строенииголеностопногосустава отмечаютсяболь­шие индивидуальныевариации. Этоотносится кглуби­не инаправлениюмалоберцовойвырезки большеберцовойкости, выраженностиее переднегои заднего бугор­ков; наружная лодыжкаварьирует потолщине и степенивхождения вмалоберцовуювырезку большеберцовойкости; значительноварьируют длинаи ширина лодыжек, высота блокатаранной кости, ширина и высотасустав­нойщели голеностопногосустава.
В результатеповрежденийголеностопногосустава мо­жетобразоватьсярецидивирующийсамовправляющийсяподвывих стопы, который наобычных рентгенограммахне диагностируется.Этот подвывихстопы можетбыть кнаружи— при застарелыхразрывах связокмежберцо­вогосиндесмоза, дельтовиднойсвяз­ки илитех и другихсвязок одновре­менно, и кнутри — призастареломразрыве наружныхбоковых связок,
Биомеханическиподвывих стопыможно объяснитьсле­дующимобразом: в период, когда больнаяконечностьимеет нагрузкупри разорванныхсвязках межберцовогосиндесмоза, внутреннейили наружнойбоковой связкахтаранная костьв вилке голеностопногосустава смеща­етсяи образуетсяподвывих стопы.Когда же нагрузкина стопу нет, то под действиемэластическойтяги остав­шихсясвязок и напряжениямышц это смещениесклонно самоустраняться.
При чтениирентгенограммголеностопногосустава необходимоучитыватьвозможностьналичия добавочныхкосточек, расположенныхв области сустава, которые могутимитироватьпереломы костныхэлементовсустава. Этоos trigonum, располагающаясясзади голеностопногосустава. Наличиедобавочнойкосточки создаеттрудности длядифференциальнойдиагностикис переломомзаднего отросткатаранной кости.Os subtibiale, располагающаясяв области внутреннейлодыжки, можетимитироватьпе­релом внутреннейлодыжки. Ossubfibulare, распола­гающуюсяв области наружнойлодыжки, иногдаприни­маютза отломокнаружной лодыжки.
При дифференциальнойдиагностикеследует учитывать, что добавочныекос­точки вотличие отпереломов имеютокруглую формуи четкие контуры.Кроме того, они, как правило, имеются надругой конечности.
При чтениирентгенограммголеностопногосустава, кромеоценки состояниякостных элементовсустава, ихвзаимногоположения, следует большоевнимание уделятьсостояниюсуставногохряща и характерусуставной щелиголеностопногосустава. Так, нечеткостьконтуров линиисуставногохряща при свежихповрежденияхголеностоп­ногосустава свидетельствуето его разрушении.Наличие подчеркнутостилинии суставногохряща, выявлениеузур на егоповерхности, кист в субхондральномслое кости содновременнымсужением суставнойщели при застаре­лыхповрежденияхуказывает надегенеративно-дистро­фическиеявления в суставе, характерныедля деформи­рующегоартроза. Неравномерностьсуставной щели, ее клиновидностьсвидетельствуюто наличии подвывихастопы.

Рентгенологическаякартина свежихабдукционно-эверсионныхповрежденийголеностопногосустава делитсяна степени.
Первая степень— изолированныепереломы внутреннейлодыжки. Рентгенологическихарактеризуютсятем, что линияперелома напрямой и боковойпроекциях имеетпоперечноеили косое направлениеи располагаетсяниже уровнясуставнойплощадки нижнегоэпифиза больше-берцовойкости.
Свежие изолированныепереломы наружнойлодыжки илималоберцовойкости на различномуровне характеризуютсяна рентгенограммахкосой или дажевинтообразнойлинией переломав зависимостиот направлениятравмирующейсилы.
Изолированныеразрывы внутреннейбоковой связкирентгенологическихарактеризуютсярасширениеми небольшойклиновидностьювнутреннейбоковой суставнойщели голеностопногосустава.
Вторая степень— двухлодыжечныепереломы.
Рентгенологическихарактеризуютсяпоперечнойили косой линией
перелома внутреннейлодыжки ниже или на уровнесуставнойплощадки нижнегоэпифиза большеберцовойкости илирентгенологическойкартиной разрывадельтовиднойсвязки, описаннойвыше. Эти повреждениятакже характеризуются переломами наружной лодыжки или малоберцовой кости на различномуровне, разрывамимежберцовогосиндесмоза, когда переломнаружной лодыжкиили малоберцовойкости происходитвыше уровня голеностопного сустава, и подвывихом стопы кнаружи.Рентгенологическиразрывы межберцовогосиндесмозаопределяютсяследующимипризнаками.
1. Расширениепромежуткамежду берцовымикостями более3 мм, уменьшениеналожения тенипереднегобугорка малоберцовойвырезки большеберцовойкости намалоберцовую, увеличениерасстоянияот наружногокрая малоберцовойкости до заднегобугорка малоберцовойкости.
2. Увеличениепромежуткамежду внутреннейлодыжкой и внутреннейповерхностьюблока тараннойкости.
3. Смещениенаружной границыблока тараннойкос­ти кнаружи от наружной границы большеберцовойкости.
4. Уменьшение величины захождения наружной лодыжкина малоберцовуювырезку большеберцовойкости примернона 10 мм, т. е. уменьшениерасстояниямежду краемпереднегобугорка и внутреннимкраем малоберцовойкости.
5. Увеличениеотношениярасстояниймежду краемзаднего бугоркамалоберцовойвырезки большеберцовойкости и внутреннимкраем малоберцовойкости к рассто­яниюмежду передними задним бугоркоммалоберцовойвырезки большеберцовойкости (в нормеэто расстояниеравно либотрети, либополовине).
6. Увеличениеотношениявеличины расстояниямежду наружнымкраем малоберцовойкости и краемпереднегобугорка малоберцовой вырезки большеберцовойкости к расстояниюмежду наружными внутреннимкраем ма­лоберцовойкости на томже самом уровне(в норме оноравно 2/3).
7. Неравномерность суставной щели. Расширениевнутренней ее части и клиновидность горизонтальнойс вершинойклина, обращеннойкнаружи.
Третья степень— двулодыжечныеабдукционно-эверсионныеповрежденияголеностопногосустава с отрывомзаднего краянижнего эпифизабольшеберцовойкости имеютследующуюрентгенологическуюкартину: переломвнутреннейлодыжки с линиейперелома, приближаю­щейсяк поперечнойи расположеннойниже суставнойплощадки нижнегоэпифиза большеберцовойкости, илирентгенологическуюкартину свежегоразрыва дельто­виднойсвязки; переломнаружной лодыжкиили мало­берцовойкости на различномуровне; рентгенологиче­скуюкартину свежегоразрыва связокмежберцовогосиндесмоза; отрыв заднегокрая нижнегоэпифиза боль­шеберцовойкости с образованием«ступеньки», хорошо определяющейсяна профильнойрентгенограммеи зани­мающейопределеннуючасть суставнойповерхностиниж­него эпифизабольшеберцовойкости; подвывихстопы кнаружии кзади, рентгенологическиопределяемыйна прямой проекцииголеностопногосустава расширениемвнутреннейчасти суставнойщели, клиновидностьюее го­ризонтальнойчасти с вершинойклина, обращеннойкна­ружи.
На профильнойрентгенограммеопределяетсятак­же неравномерностьсуставной щели, ее клиновидностьс вершинойклина, обращеннойкзади.

Рентгенологическаякартина свежихаддукционно-инверсионныхповрежденийголеностопногосустава.
Первая степень— изолированныепереломы внутрен­нейлодыжки рентгенологическихарактеризуютсятем, что ее линияперелома приближаетсяк вертикальнойи располагаетсявыше уровнясуставнойплощадки ниж­негоэпифиза большеберцовойкости.
Изолированныепереломы наружнойлодыжки нарентгенограммаххарактеризуютсятем, что линияперелома приближаетсяк поперечнойи располагаетсяниже уров­нисуставнойплощадки нижнегоэпифиза большеберцовойкости.
Разрыв наружнойбоковой связкирентгенологическихарактеризуетсярасширениемнаружной боковойщели сустава, небольшой ееклиновидностьюс вершинойкли­па, расположеннойпроксимально.
Вторая степень— двухлодыжечныеаддукционно-инверсионныеповрежденияголеностопногосустава характери­зуютсяследующейрентгенологическойкартиной: пере­ломомнаружной лодыжкис направлениемлинии пере­лома, приближающейсяк вертикальной; перелом наруж­номлодыжки с линиейперелома, приближающейсяк го­рн титульнойи располагающейсяниже суставнойплощадки нижнегоэпифиза большеберцовойкости, или налинии наружнойбоковой связкис рентгенологическойкартиной, описаннойвыше; подвывихстопы кнутри, рентгенологическиопределяемыйнеравномерностьюсуставной щели, расширениемее наружнойбоковой частии клиновидностыогоризонтальнойчасти с вершинойклина, обращеннойкпутри.
Третья степень- аддукционно-инверсионныедвухлодыжеченыеповрежденияголеностопногосустава с отрывомзаднего краянижнего эпифизабольшеберцовойкости имеютна рентгенограммахследующуюкартину: переломнаружной лодыжкис линией перелома, имею­щей поперечноенаправлениеи располагающейсядистальнеесуставнойплощадки нижнегоэпифиза большеберцовойкости, или разрывнаружной боковойсвязки, характеризующийсярасширениемнаружной боковойсус-тампой щелис небольшойее клиновидностью; перелом внутреннейлодыжки с линиейперелома, имеющейпро­дольное(вертикальное)направление(в отломоквнут­реннейлодыжки можетвходить значительнаячасть суставнойповерхностинижнего эпифизабольшеберцовойкости, хорошозаметная нарентгенограммахв боковой проекции; подвывих стопыкнутри и кзади, определяе­мыйна рентгенограммев прямой проекциирасширениемнаружной частисуставной щели, клиновидностьюгоризонтальнойчасти суставнойщели с вершинойклина, обращеннойкиутри. На профильнойрентгенограммеголеностопногосустава определяетсяклиновидноесужение суставной щели с вершиной клина, обращеннойкзади.
    продолжение
--PAGE_BREAK--
Рентгенологическаякартина свежихповрежденийго­леностопногосустава отпрямой травмы.
Рентгенологи­ческаякартина больныхсо свежимиповреждениямиго­леностопногосустава отпрямой травмычрезвычайновариабельнаи зависит отколичестваповрежденныхкостно-связочныхэлементовголеностопногосустава. Какправило, этиповреждениябывают тяжелыми.Особенно страдаетсуставной хрящ, повреждениекоторого нарент­генограммахопределяетсяв виде неровностисустав­нойлинии, наличияв ней дефектов, общего ее сужения, клиновидностыо.

Лечениебольных сповреждениямиголеностопногосустава.

Однимиз непременныхусловий достиженияхороших результатовпри леченииповрежденийголеностопногосустава являетсяточное анатомическоевосстановлениеповрежденийего элементов, удержание ихдо полногосращения ипоследующеевосстановлениефункции сус­тава.

Прежде чемперейти крассмотрениювопроса о лече­ниибольных сповреждениямиголеностопногосустава, необходимоостановитьсяна обезболивании, которое применяетсяпри леченииэтих повреждений.

Обезболивание
При консервативноми оперативномлечении свежихи застарелыхповрежденийголеностопногосустава большоезначение имеетобезболивание.В зависимостиот харак­тераперелома применяютместное, внутрикостноеи об­щее обезболивание.
Местное обезболиваниеобычно проводятпри закрытойрепозициипереломовлодыжек. В этомслучае 20—40 млраствора новокаина(0,5—1%) вводят впо­лость голеностопногосустава. Местовведения обычнорасполагаетсяпо линии голеностопногосустава, ближек наружнойлодыжке. Хорошегообезболиванияможно достигнутьвведениемновокаинанепосредственнов гема­тому.
Внутрикостнаяанестезия, как правило, при­меняетсяс целью болееполного расслаблениямышц голеностопногосустава.
Для полногорасслаблениятрехглавоймышцы голенирезиновый жгутследует накладыватьна нижнюю третьбедра, послечего в пяточнуюкость вводят100—120 мл 0,5% растворановокаина. Этообезболиваниеособенно показанопри закрытойрепозициидвулодыжечныхабдукционно-эверсионныхпереломов сотрывом заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости, сопровождающихсяподвывихомстопы кнаружии кзади. Полноерасслаблениетрехглавоймышцы даетвозможностьправильносопоставитьотломки заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости и устранитьподвывих стопы.
Показаниямидля общегообезболиванияявляются операцииодновременнона наружнойи внутреннейлодыжках, заднемкрае большеберцовойкости, межберцовомсиндесмозе, связках голеностопногосустава и др., т. е. когда проводитсяособенно большойобъем оператив­ноговмешательства.Кроме того, учитываетсяжелание больного, диктуемоесостояниемего психики, и т. д. Но и припроведенииопераций подобщим обезболиваниемна верхнюютреть голениследует накладыватькровооста­навливающийжгут. Этимдостигаетсяобескровливаниеконечности, что очень важнопри веденииопераций.

Консервативноелечение свежихповрежденийголеностопногосустава.
Разрывы связокголеностопногосустава бываютнеполными(растяжения)и полными.
Наиболее частоповреждаютсянаружно-боковыесвяз­ки сустава, реже внутренняябоковая илидельтовиднаяи связки межберцовогосиндесмоза.Обычно поврежде­ниявнутреннейбоковой связкии связок межберцового синдесмомозасопровождаютсяпереломамикостных элементовголеностопногосустава.
Для лечения неполных изолированных поврежденийголеностопногосустава бываетдостаточнымвве 10—15 мл растворановокаина(0,5—1%) и наложения эластической повязки на7-10 дней. При наличиибольшой гематомы, последнююследует отсосатьи наложить доколена гипсовуюлонгету. Через3—4 недели послеснятия лонгетыможно приступатьк дозированнойнагрузке, массажу, лечебной физкультуре(ЛФК) и бинтованиюголени и стопыэла­стичнымбинтом. В большинствеслучаев достигаетсяпол­ный успех, и лишь в немногихслучаях приходитсяприбе­гатьк оперативномувмешательству.
Лечение свежиходно- и двухлодыжечныхпереломов безсмещения отломков.Этот вид поврежденияголено­стопногосустава несопровождаетсясмещениемотломков, следовательно, репозиции нетребуется. Вслучаях, когдаповреждениесопровождаетсясильными болями, в об­ластьперелома илигематомы вводят15—20 мл 1% рас­творановокаина, после чего на5—6 недель накладываютдо коленабесподстилочнуюгипсовую повязкув виде са­пожка.Иногда передналожениемповязки производятот­жиманиегематомы кверху.На 3—5-й деньбольному раз­решаютходить с помощьюкостылей. Дляоблегченияпе­редвижениярекомендуетсяпригипсовываниекаблучка кгипсовой повязке.По истечениисрока иммобилизацииследует делатьмассаж и ЛФК, в течение 2 месяцевре­комендуетсябинтоватьконечностьэластичнымбинтом. Полнаянагрузка обычноразрешаетсячерез 1/2—2 меся­цас момента снятиягипсовой повязки.
Лечение двулодыжечныхабдукционно-эверсионныхпе­реломовсо смещениемотломков иподвывихомстопы кнаружи.Лечение этоговида повреждениясостоит из трехосновных этапов:
1) вправление(репозиция)от­ломков;
2) удержаниевправленныхотломков отвторич­ногосмещения;
3) восстановлениефункции голеностоп­ногосустава послеиммобилизации.Все этапы леченияочень важны, и от их скрупулезногои точного выполне­ниязависит результатлечения.
Для вправлениякостных элементовголеностопногосус­тава травматологдолжен произвестидвижения, обрат­ныетем, которыевозникли впроцессе травмы.Это про­изводитсяпри полномрасслаблениимышц голени, так как сокращениемышц можетстать непреодолимымпре­пятствиемдля точноговправленияотломков. Анестезия, как правило, местная. Проводитсяона следующимобра­зом: вобласть гематомыс наружной ивнутреннейсторо­ны вводят20—30 мл 0,5—1 % растворановокаина.Боль­ным, непереносящимновокаин либослишком возбужден­ными т. д., обычноназначают общееобезболивание.
Для вправленияотломков больногосажают на крайстола. Травматологсадится напротивтак, чтобы ногабольного опираласьголовкамиплюсневыхкостей на ко­ленотравматолога.Это положениеспособствуетболее полномурасслаблениюмышц голенибольной конечно­сти.
Положениебольного итрав­матологаво время репозициии на­ложениигипсовой повязкипри по­врежденияхголеностопногосустава по Л.Белеру.
Травматологкладет рукина боковыеповерхностиго­леностопногосустава, охватываяладонями областило­дыжек, затем, сильно надавливаяяа наружнуюлодыжку иодновременнооказываяпротиводействиесо сторонывнутреннейлодыжки, производитвправлениеотломков. Чистопод рукамиощущается«передвижение»в области лодыжек.
Продолжаясдавливатьлодыжки, травматологстре­митсяустанить расхождениевилки голеностопногосустава.
Для фиксацииположениялодыжек накладываютU-образнуюлонгету, котораяидет от одногомыщелка большеберцовойкости черезподошву додругого. Лонгетуукрепляютциркулярнымиходами гипсовогобинта. За­темнакладываютподошвеннуюгипсовую лонгету, и по­вязкапревращаетсяв гипсовыйсапожок. Производитсяконтрольнаярентгенографияв двух проекциях.
Некоторыетравматологипри этом видеперелома при­даютстопе положениесупинации иаддукции, однакоподобная установкастопы нежелательна, так как приэтом положениидвижение происходитв основном вподтаранномсуставе, а небольшойповорот тараннойкости вокругоси в сагиттальнойплоскости можетспособство­ватьрасхождениювилки голеностопногосустава.
В первые 10—12 днейбольному предписываютпостель­ныйрежим, причемдля восстановлениятонуса сосудоврекомендуютпериодическиопускать ногу.Быстрое уменьшениеотека можетспособствоватьвторичномусме­щениюотломков.
Через 10—12 днейпроизводятконтрольнуюрентгено­графию.При хорошемстоянии отломкови целости гип­совойповязки больномуразрешаютходить на костылях.Гипсоваяиммобилизацияпродолжается7—8 недель, за­темее прекращаюти вновь производятконтрольнуюрентгенографию.
Заканчиваетсялечение назначениемЛФК, массажа, механотерапиии постепеннойдозированнойнагрузки набольную конечность.
Вопросу нагрузкина голеностопныйсустав придаетсяочень большоезначение. Втечение 1/2 месяцевбольному разрешаютходить с помощьюкостылей, слегканагружая больнуюногу, затемнагрузка наконечностьувеличивает­сяи больномуразрешаютходить с палкой.Для умень­шенияотеков рекомендуетсяпользоватьсяэластичнымбинтом, которыйнакладываютна конечностьот стопы доколенногосустава сразупосле вставанияс постели.
Трудоспособность, как правило, восстанавливаетсячерез 3—3,5 месяцев.
Лечение двулодыжечныхабдукционно-эверсионныхпе­реломовголеностопногосустава с отрывомзаднего краянижнего эпифизабольшеберцовойкости. Этотвид пов­режденияотносится кнаиболее тяжелым, так как травми­рующаясила вызываеточень большиенарушения вкостно-связочныхэлементахголеностопногосустава. Прилечении этоговида поврежденияособенно важнодобить­ся полноговосстановленияанатомическойцелостностиэлементовголеностопногосустава. В противномслучае возможноразвитиедеформирующегоартроза. Ввидутого что приэтом виде поврежденияимеются нарушениямногих костно-связочныхэлементовголеностопногосустава, точноеих анатомическоевосстановлениепредставляетбольшие трудности.Это преждевсего касаетсявправленияотломка заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости.
Обезболиваниеместное, режевнутрикостное с наложениемжгута на нижнюютреть бедраили общее.
При репозициикостных элементовголеностопногосустава применяютсяпоследовательноевправлениеотломков внаправлении, обратном тому, какое наблюдалосьпри травме.Положениебольного итравматологааналогичноописанномупри вправлениидвухлодыжечныхабдукционноэверсионныхпереломов.
Травматологодной рукойохватываетпятку больнойконечности, а другой сперединижнюю третьголени. Од­новременноон оттягиваетпятку вниз ивперед, а голеньсдвигает назад.Надавливаяколеном наголовки плюсневыхкостей больнойконечности, травматологпроизводиттыльноее сгибаниестопы. При этомвправляетсязадний крайнижнего эпифизабольшеберцовойкости, которыйопускаетсявниз благодарятяге заднегоотдела капсулыи связок голеностопногосустава. Вместес этим устраня­етсяподвывих стопыкзади. Этотмомент вправленияможно ясноощутить. Затемтравматологпереводит рукина областьлодыжек голеностопногосустава и однойру­кой давитна наружнуюлодыжку. Рука, лежащая навнутреннейлодыжке, служитпротивоупором.При этом происходитрепозицияотломков лодыжеки устранениеподвывиха стопыкнаружи.
Заключительныйэтап репозициисостоит изсдавлива­ниявилки голеностопногосустава. Чтобыне допуститьсмещения отломков, травматологпродолжаетсдавливатьладонями лодыжкиголеностопногосустава, одновремен­ноосуществляядавление коленомна головкиплюсневыхкостей. В этомположениинакладываетсяU-образнаягипсовая лонгетаот одного мыщелкабольшеберцовойкогти до другого, которая проходитчерез подошву, и затем с помощьюциркулярныхходов гипсовогобинта и подошвеннойлонгеты превращаетсяв гипсовыйсапожок
Контрольныерентгенограммыв двух проекцияхпозво­ляюттщательноисследоватьположениеотломков, сус­тавнойлинии и равномерностьсуставной щели.
В течение 10 —12дней больнойнаходится настрогом постельномрежиме, периоди­ческиопуская ногус целью восстановлениятонуса со­судом.Через 12—14 днейпроизводитсяконт­рольнаярентгенография.При правильномполо­женииэлементовголеностопногосустава больномураз­решаютходить на костылях.Гипсоваяиммобили­зацияпродолжаетсядо 21/2—3 месяцев.Если контрольнаярентгенографияпосле снятиягипсовой лонгетыпоказываетхорошее сращениекостных элементовголеностопногосустава, больномуназначаютмассаж, ЛФК, механотерапиюи дозированнуюнагрузку. Больнойдолжен носитьортопедическуюобувь. Трудоспособностьпоолностьювосстанавливаетсячерез 6—8 месяцев.
Лечение двулодыжечныхаддукционно-инверсионныхпереломов сотрывом заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости с подвывихомстопы кнутрии кза­ди. Посвоему характеруэтот вид переломалодыжек почтине отличаетсяот предыдущего, так как отломокзаднего краячаще всегоявляется частьюсуставнойпло­щадки нижнегоэпифиза большеберцовойкости, связан­нойс внутреннейлодыжкой. Приэтом виде поврежденияголеностопногосустава непроисходитразрыва связокмежберцовогосиндесмоза.
Репозицияповрежденныхфрагментовголеностопногосустава осуществляетсяпод местнойанестезией, как исключениеприменяетсявнутрикостнаяанестезия илинаркоз. Положениебольного итравматологааналогичноописанномувыше. Одна рукатравматологаохватываетпятку и внутреннююлодыжку больного, другая — снару­жии опереди нижнюютреть малоберцовойкости, кото­раяслужит противоупоромпри вправлении.
Травматологдавлением напятку и внутреннююло­дыжку ипротивоупоромна наружнуюлодыжку сбокуи спереди стремитсясдвинуть стопукпереди и кнаружи.Одновременнодавлением наголовки плюсневыхкостей стопепридаетсяположениенебольшоготыльного сгиба­ния.После вправлениянакладываютдве лонгеты(U-об-разнаяпо боковымповерхностямголени черезподошву стопыи задняя), которыеукрепляютциркулярнымихода­ми гипсовогобинта. Затемпроизводятконтрольнуюрент­генограммув двух проекциях.
Первые 5—7 днейбольной находитсяна строгомпо­стельномрежиме, лишьпериодическиопуская ногув це­лях поддержаниянебольшогоотека, затемему разре­шаетсяходить на костылях, слегка приступаяна боль­нуюногу; гипсоваяиммобилизацияпродолжается21/2— 3 месяца.По истеченииэтого срокагипсовую повязкуснимают и производятконтрольнуюрентгенографию.При хорошемсращении переломабольному назначаютЛФК, массаж, ванны, механотерапиюи ношениеорто­педическойобуви. Больнойсначала ходитна костылях, затем с палкой, постепенноувеличиваянагрузку нако­нечность.Трудоспособностьполностьювосстанавливаетсячерез 4—5 месяцев.
Лечение переломовпереднего краябольшеберцовойкости с подвывихомстопы кпереди.Этот вид переломаявляется результатомпрямой травмы, а также резкоготыльного сгибаниястопы, когдаблок тараннойкости от­ламываетпередний крайнижнего эпифизабольшеберцо­войкости.
Обычно репозициякостных фрагментовголеностопно­госустава производитсяпод местнымобезболиванием, и лишь в редкихслучаях приходитсяприбегать квнутрикостнойанестезии инаркозу.
Положениебольного итравматологапри вправлениианалогичнопредыдущим.
Вправлениеосуществляетсяследующимобразом. Од­нойрукой травматологохватываетобласть голеностоп­ногосустава спереди, другой— нижнюютреть голенисзади. Она служитпротивоупором.Придавая стопепо­ложениенебольшогоподошвенногосгибания, травмато­логстремитсяоттянуть.стопукнизу и переместитьее кзади. Путемнатяженияпереднегоотдела капсулыго­леностопногосустава и переднегоотдела егосвязок про­исходитсмещение переднегоотломка нижнегоэпифиза большеберцовойкости книзуи вправлениеподвывихастопы. ЗатемнакладываютU-образнуюгипсовую лонгету, проходящуючерез подошвуи боковые стороныголени, и подошвенную, которые укрепляютсяциркулярнымихо­дами гипсовогобинта. Производитсяконтрольнаярентге­нография.
В первые 4—5 днейбольному назначаютстрогий по­стельныйрежим. Больнойпериодическиопускает конеч­ностьс целью поддержаниянебольшогоотека, затемему разрешаютходить с помощьюкостылей. Гипсоваяиммо­билизацияпродолжается21/2—3 месяца.
После снятиягипсовой повязкипроводитсяконтроль­наярентгенография.При сращенииназначают ЛФК, массаж, механотерапию, ванны и дозированнуюнагрузку наконечность.Рекомендуетсяношение ортопедическойобуви и эластичногобинта. Трудоспособностьобычно восстанавливаетсячерез 5—6 месяцев.
Лечениесвежих поврежденийголеностопногосустава с применениемскелетноговытяжения.
Скелетнымвытяжениемлечат переломылодыжек с большимсмещениемотломков иотеками, прикоторых закрытаярепозиция неудается, а проведениюоператив­ноюлечения мешаетсостояние кожии мягких тканейв областиголеностопногосустава и стопыили общее состояниебольного. Вообщек лечению переломовлодыжек скелетнымвытяжениемследует относитьсяочень осторожно, т. к. часто наскелетномвытяжении неудается сразудобиться устранениясмещения, чтоявляется причинойразвития застойныхявлений, сохраненияотека, трофическихрасстройств, и, как следствие, ухудшениясостояниямягких тканейв областиголеностопногосустава. Помоему мнениюэтот методследует применятьтолько дляустранениясмещения заднегокрая большеберцовойкости.
В ЦИТО проф. А.В. Каштаномразработанметод ле­ченияс применениемскелетноговытяжениясвежих пе­реломовлодыжек с отрывомзаднего краянижнего эпи­физабольшеберцовойкости и подвывихомстопы кзадии кверху. Этотметод состоитиз проведениядвух спиц: однапроводитсячерез пяточнуюкость, другая— через нижнийэпифиз большеберцовойкости. Тягаосуществля­етсяв двух направлениях, что позволяетрепонироватьотломки костныхфрагмен­товголеностопногосустава и устранитьподвывих стопы.
Скелетноевытяжениепро­изводитсяна шине Белерагрузами различнойвеличи­ны дорепозицииотломков, прочногоих удержанияи спада отека(14—18 дней). Затемна 21/2—3 месяцана­кладываютгипсовую повяз­кув виде сапожка(эту по­вязкунакладываютпри на­личиискелетноговытяже­ния, и только послезатвер­деваниягипса последнеесни­мают). Послеснятия гипсо­войповязки производитсяконтрольнаярентгенографияв двух проекциях.При нали­чиихорошего сращенияэле­ментовголеностопногосу­става больномуназначают ЛФК, массаж, механотера­пиюи постепенновозрастаю­щуюдозированнуюнагрузку.Рекомендуетсяпользовать­сяэластичнымбинтом и носитьортопедическуюобувь.
Следует отметить, что при скелетномвытяжении невсегда достигаетсяточная репозиция, в таких случаяхпосле того, каккожа и мяг­киеткани приходятк норме (10—14 дней), назначаютоперативноевмешательство.
    продолжение
--PAGE_BREAK--
Оперативноелечение свежихповрежденийголеностопногосустава.
Показаниямидля оперативноголечения свежихпов­режденийголеностопногосустава являютсянеудавшая­сярепозицияотломков ислучаи их вторичногосмеще­ния.
За последнеевремя в связис усовершенствованиемоперативнойтехники и применениемвысококачественныхматериаловдля фиксацииотломков появиласьвозмож­ностьчаще прибегатьк оперативномулечению повреж­денийголеностопногосустава.
Так, более оправданооперативноевмешательство, поз­воляющееточно сопоставитьотломки, удалитьгематому ипрочно удержатьотломки досращения, чемпроизво­дитьмногократныетравматическиерепозиции, подчас не дающиедаже удовлетворительногорезультата.Но вме­сте стем не должнобыть чрезмерногорасширенияпока­занийдля оперативноговмешательства.Поэтому опера­тивномулечению подлежатсвежие поврежденияголе­ностопногосустава построгим показаниям.
Для проведенияопераций наголеностопномсуставе приего свежих изастарелыхповрежденияхиспользуютследующиеоперативныедоступы: наружныйбоковой, задний, внутреннийбоковой и передний.
Три первыхдоступа служатдля проведениявосстано­вительныхопераций и взависимостиот вида поврежде­ниякостных элементови связочногоаппарата суставасочетаютсядруг с другом.Передний доступобычно слу­житдля выполненияоперации артродезаголеностопногосустава. В некоторыхслучаях приэтом используетсяи наружныйбоковой доступ.
Наружный боковойдоступ.Разрезначинаетсяна 6— Н ом ироксимальнееверхушки наружнойлодыжки, про­ходитпосерединемалоберцовойкости, ближек передне­муее краю, и дистальнееверхушки наружнойлодыжки, плавнозагибаетсякпереди и достигаеттыла стопы. Этим разрезомхорошо обнажаетсямежберцовыйсиндесмоз, переднее-наружнаячасть капсулыголеностопногосустава, наружнаясуставная щель.
Задний доступ.Разрез длиной10—12 см начинаетсяна наружнойповерхностиахиллова сухожилия.Сухожи­лиеобнажают иZ-образнорассекают.Затем рассекаютглубокую фасциюголени и обнажаютсухожилия m.fle­xorhallucis longus,a. tibialisposterior, vv.tibialis pos­teriorи п. tibialis. Всеэти образованияотводят кзадии кнутри. Послеэтого обнажаетсязадний крайи нижний эпифизболынеберцовойкости.
Таким образом, из наружно-боковогои заднего разре­зовпроиз'водятсяоперации нанаружной лодыжке, на­ружно-боковойсвязке, межберцовомсиндесмозе, заднем краенижнего эпифизаболынеберцовойкости.
Внутреннийбоковой доступслужит дляпроведенияопераций навнутреннейлодыжке идельтовиднойсвязке.
Разрез начинаетсяна 6—7 смпроксимальнеевнутрен­нейлодыжки, затемон проходитнесколькокпереди от еесередины и у'верхушки плавнозагибаетсякпереди понаправлениюк ладьевиднойкости. При рассечениипод­кожнойклетчаткинеобходимовыделить иотвести v.saphena magna ип. saphenus.
После обнаружениявнутреннейлодыжки, отделенияи отведениязаднего лоскутамягких тканейкнизу вы­деляютсухожилиезадней большеберцовоймышцы, ко­тороеиспользуютпри операцияхпо поводунесросшего­ся, неправильносросшегосяперелома внутреннейлодыж­ки илизастарелогоразрыва дельтовиднойсвязки. Из этогоже разрезалегко обнажаютсядельтовиднаясвяз­ка, передняяи внутренняячасти капсулыголеностопногосустава и еговнутренняябоковая суставнаящель.
Передний доступ,как правило, служит дляартродезаголеностопногосустава.
Разрез начинается«выше уровняголеностопногосуста­ва попередне-наружнойповерхностибольшеберцовойкости. Далееего продолжаютмежду лодыжкамина тыл стопы.Послойно рассекаютсямягкие ткани, сухожилия m.tibialis anteriorи т. extensor hallucislongus отводятсякнутри вместес a. dorsalispedis, а сухожилияm. exten­sordigitorum longus— кнаружи. Изэтого разрезахорошо обнажаютсямежберцовыйсиндесмоз, передняя поверхностьбольшеберцовойкости, шейкатаранной ко­стии вся суставнаящель голеностопногосустава.
Для достиженияосновной цели— полученияхороших результатовпри леченииповрежде­нийголеностопногосустава — травматологдолжен успешнорешитьтри основныезадачи:
1) достигнутьточного анатомическоговосстановленияповрежденныхэле­ментовголеностопногосустава;
2) удержатьих в этом положениидо сращения;
3) восстановитьфункцию сустава.
Точное анатомическоевосстановлениеповрежденныхкомпонентовголеностопногосустава целикомзависит отхарактера ивида повреждения.Так, при повреждениисвязочногоаппаратаголеностопногосустава, переломеодной лодыжкиили двухлодыжечныхпереломах безсме­шенияотломков репозицииобычно не требуется.Но переломылодыжек сосмещениемотломков требуютобязательнойи тщательнойих репозиции, так как этонеобходимоеусловие длявосстановлениянормальнойфунк­ции сустава.Если же закрытаярепозицияневозможнаиз-за интерпозициимягких тканеймежду отломкамии т. д., это являетсяпервым показаниемдля восстановительнойоперации.
Восстановлениефункции суставарешается путемназ­наченияправильнойнагрузки наконечность, проведениялечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, ношения ортопедическойобуви.
Операции при свежих поврежденияхголеностопногосустава производятв различныесроки. Обычноих назначаютв первые 1-2 дняпосле травмыили на 8—10 сутки, когда уменьшитсяотек, придут к норме кожаи мягкие ткани, уменьшитсягематома.
В случаях открытыхпереломовлодыжек больногоопе­рируютсразу же припоступлении.Операция проводит­сяпо типу первичнойобработки раныс фиксацией, по возможности, и костных фрагментовсустава.
Операции возможныи в более поздниесроки (через14- 20 дней послетравмы). В такихслучаях, какправило, наконтрольныхрентгенограммахвыявляетсявто­ричноесмещение отломков.В последнеевремя широкоиспользуетсяметодикатрансартикулярнойфиксации. Этаметодика заключаетсяв следующем.Первоначальнопроводят операцииоткрытой репозициии остеосинтезакостных фрагментови восстановлениесвязок и мягкихтканей голеностопногосустава. Затемчерез полостьголеностопногосустава в различныхна­правленияхпроводят 1—2 иболее спиц стем, чтобы прочноудержать костныеэлементы суставаи стопы и препятствоватьвторичномусмещению. Концыспиц вы­водятсянаружу и оставляютсяв гипсовойповязке. Спустя3—4 недели спицыудаляются черезокно в гипсовойповязке. К этомувремени исключаетсявозмож­ностьвторичногосмещения отломков.
Обычно спицапроводитсячерез пяточнуюкость, та­раннуюи нижний эпифизбольшеберцовойкости. Иногдадобавляютсяспицы, проведенныев другом направлении.Важно одно —чтобы травматологбыл твердоубежден в том, что костныеэлементыголеностопногосустава и стопыправильноанатомическивосстановленыи проч­но удерживаютсябез тенденциико вторичномусме­щению.
Методикатрансартикулярнойфиксации можетбыть использованаи при закрытойрепозициипереломовло­дыжек, когданаблюдаетсятенденция ковторичномусмещению отломковс образованиемподвывихастопы.
Наиболеечастоэто происходитпри двулодыжечныхпереломах сотрывом заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости и подвывихомстопы кнаружии кзади.

Оперативноелечение свежихабдукционно-эверсионныхповрежденийголеностопногосустава.
Первая степень,этого видаповрежденийв основномлечится консервативно.Только у небольшойчасти больныхс изолированнымипереломаминаружной ивнутреннейлодыжек приинтерпозициимягких тканеймежду их фрагментамиили поворотомдистальногофрагмента, который неудаётся устранить консервативно, приходится прибегать коперации.
Операции навнутреннейлодыжке проводятиз внут­реннегобокового доступа.Обнажают внутреннююлодыжку и внутреннююбоковую щельголеностопногосустава. Извнутреннейбоковой щелии области переломавнутреннейлодыжки удаляют гематому. Дистальныйфрагмент внутреннейлодыжки подводят однозубымкрючком кпроксимальномуи фиксируютвинтом илидвумя перекрещеннымиспицами. Ранупослойно зашивают наглухо. На1,5— 2 месяцанакладывают гипсовую повязку. Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез 2-3 месяца.
Операции нанаружной лодыжкепроводитсяиз на­ружногобокового разреза.Обнажают наружнуюлодыж­ку. наружнуюбоковую щельголеностопногосустава. Фрагментылодыжки точносопоставляютдруг с другоми фиксируютодной или двумяспицами. Ранупослойно ушиваютнаглухо. Глухуюгипсовую повязкунакладываютдо коленногосустава на 1/2- 2 месяца. Послесня­тия этойповязки производятконтрольнуюрентгеногра­фию.При наличииконсолидацииотломков назначаютЛФК, массаж, ношение эластичногобинта. Трудоспособ­ностьвосстанавливаетсячерез 2 — 3 месяца.
Вторая степеньсвежихабдукционно-эверсионныхповрежденийголеностопногосустава такжев основномлечится консервативно.Однако по сравнениюс первой степеньюколичествослучаев оперативноголечения привторой степенивозрастает.Это связанос тем, что привторой степени, кроме переломовнаружной ивнутрен­нейлодыжек, повреждаетсятакое важноеобразование, как связкимежберцовогосиндесмоза, и возникаетподвывих стопыкнаружи, чтоне всегда удаетсяустранитьконсервативно.
Операции привторой степенисвежих абдукционно-эверсионныхповрежденийголеностопногосустава в зависимостиот их объемаподразделяютсяна 2 вида:
1) операции наотдельныхкостных фрагментахсустава (наружнойлодыжке илиодновременнона обеих ло­дыжках);
2) полные восстановительныеоперации (налодыжках, межбсрцовомсиндесмозеи т. д.).
Первый видоперациипроизводитсяв случаях, когдапри первичнойзакрытой репозицииудается анатомиче­скисопоставить, основные поврежденныекостные элемен­тыголеностопногосустава и устранитьподвывих стопыкнаружи. Однакоостаются анатомическине восстанов­ленныминаружная иливнутренняялодыжки из-заинтерпозициимягких тканеймежду их фрагментамиили поворотакнаружи дистальногофрагмента.Обычно опера­циюпроводят на14—16-й день, когдакожа и мягкиеткани суставаприходят кнорме и уменьшаетсяопас­ностьвторичногосмещения отломков.Операция техни­ческине отличаетсяот подобныхопераций первойстепени свежихабдукционно-эверсионныхповрежденийго­леностопногосустава.
В зависимостиот поврежденийголеностопногосустава операцияпроводитсяиз наружногоили внутреннегобоковых разрезов.
Внутреннимбоковым разрезомобнажают внутреннююлодыжку, областиперелома удаляютгематому. Фраг­ментылодыжки сопоставляюти фиксируютвинтом илиспицами.
Из наружногобокового разрезапроизводитсяопера­ция нанаружной лодыжке.После обнаженияее фраг­ментовудаляетсягематома, фрагментыточно анатомиче­скисопоставляютсяи фиксируютсяодной или двумяспи­цами.
Гипсовая повязканакладываетсяна 3 месяца; послеее снятияпроизводитсяконтрольнаярентгенографияв двух проекциях.При наличииконсолидациифрагментовна­значаютЛФК, массаж, механотерапию; рекомендуетсяношение ортопедическойобуви, разрешаетсядозированнаянагрузка.Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез 3-4 месяца.
Операции второговида проводятв случаях, когдакон­сервативноне удаетсяанатомическиточно сопоставитьосновные поврежденияэлементовголеностопногосустава. Обычнооперации проводятна 8—10-й день послепо­пытки репозиции.
Операция начинаетсяиз наружногои внутреннегобо­ковых разрезов.
Наружным боковымразрезом обнажаютнаружную лодыжку, область межберцовогосиндесмоза, наружную боковующель голеностопногосустава. Изобласти пере­ломаи суставнойщели удаляютгематому. Затемустра­няютподвывих стопыи производитсяостеосинтезнаруж­ной лодыжкии межберцовогосиндесмоза.Для этого фрагментынаружной лодыжкиили малоберцовойкости точноанатомическисопоставляюти фиксируютнесколь­кимиспицами, которыепроходят нетолько черезфра­гментынаружной лодыжкии малоберцовойкости, но и черезобласть межберцовогосиндесмозаи нижний эпифизбольшеберцовойкости. Такимобразом одновре­меннодостигаетсяостеосинтезнаружной лодыжки, проч­ное ееудержание убольшеберцовойкости, т. е. устраня­етсярасхождениевилки межберцовогосиндесмозаи подвывихстопы кнаружи.Если же удержатьфрагментынаружной лодыжкимежду собойи устранитьрасхожде­ниевилки берцовыхкостей спицамине удается, топри­меняетсяметаллическийболт с гайкой.Тогда послеточного анатомическогосопоставленияфрагментовнаружной лодыжкиили малоберцовойкости и устраненияподвывиха стопыкнаружи черездистальныйфрагмент наружнойлодыжки, межберцовыйсиндесмоз инижнюю третьбольшеберцовойкости сверломпроводят туннельв направленииснизу вверхсзади напередпод углом 45° кдлинной осиголени. В этоттуннель проводятболт и производятодновременнопрочный остеосинтезфраг­ментовлодыжки и берцовыхкостей в областисиндесмоза.Затем операцияпродолжаетсяна внутреннейлодыжке. Производятточное анатомическоесопоставлениеее фраг­ментов, которые фиксируютсяметаллическимвинтом илиспицами. Операционныераны послойнозашивают наглу­хо.Производятконтрольнуюрентгенографию.Накла­дываютглухую гипсовуюповязку доколенногосустава. Через3 месяца повязкуснимают. Послеконтрольнойрентгенографиии при наличииконсолидациикостных фрагментовголеностопногосустава назначаютЛФК, массаж, механотерапию, дозированнуюнагрузку насу­став. Рекомендуетсяносить эластичныйбинт и ортопеди­ческуюобувь. Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез 6—8 месяцев.
Третья степеньповреждениятакже в большинствеслу­чаев лечитсяконсервативно.Однако процентоператив­ноголечения поврежденийголеностопногосустава этойстепени значительнобольше, чем припервой и второй.Это зависитот тяжестиповреждениякостно-связочныхэлементовголеностопногосустава и трудноститочного анатомическоговосстановленияи удержанияповрежден­ныхэлементовсустава. (Какуказывалосьвыше, при этихповрежденияхвозникаетперелом внутреннейлодыж­ки илиразрыв дельтовиднойсвязки, переломнаружной лодыжкиили малоберцовойкости на различномуровне, полныйразрыв связокмежберцовогосиндесмоза, отрыв заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости, подвывихстопы кнаружии кзади.) Особеннобольшие трудностивозникают прирепозицииотломков заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости. Вместес тем от точнойрепозиции этогоэлемента суста­ва, тем более еслион составляеттреть и болеесустав­нойповерхностинижнего эпифизабольшеберцовойкости, зависитисход лечения.Так, при неточновправ­ленномотломке заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости на суставнойповерхностиэпифиза обра­зуетсяступенька, чтоприводит вдальнейшемк разви­тиюдеформирующегоартроза.
Операции этихповрежденийголеностопногосустава, каки предыдущих, по степени исложности можнопод­разделитьна 2 вида.
Первый вид —операции наотдельныхэлементахголе­ностопногосустава (внутреннейлодыжке, наружнойлодыжке, отломкезаднего краянижнего эпифизабольшеберцовойкости), которыене удалосьанатомическисо­поставитьпри первичнойрепозиции, хотяостальныепо­врежденныеэлементыголеностопногосустава хорошоанатомическисопоставленыи полностьюустранен под­вывихстопы кнаружии кзади.
Обычно этиоперации проводятсяна 16—18-й деньпо­сле закрытойрепозиции, когда опасностьвторичногосмещения отломковзначительноуменьшается.
В зависимостиот цели — остеосинтезнаружной, внут­реннейлодыжек илизаднего краянижнего эпифизабольшеберцовойкости — операцияпроизводитсяиз внут­реннего, наружного илизаднего разрезов.Этими разре­замисоответственнообнажают наружнуюи внутреннююлодыжки илизадний крайнижнего эпифизабольшеберцовойкости. Из областиперелома исуставной щелиудаляют гематомуи после тщательногосопоставленияпроизводятостеосинтезкостных фрагментовголеностоп­ногосустава припомощи спицили винтов.
Второй вид —сложные комплексныевосстановительныеоперации, когдазакрытая репозицияне достиглаточного анатомическоговосстановленияэлементовголе­ностопногосустава и устраненияподвывиха стопыкна­ружи и кзади.
Операция начинаетсянаружным боковымразрезом, которымобнажают наружнуюлодыжку, межберцовыйсиндесмоз инаружную боковующель голеностопногосустава. Изобласти переломанаружной лодыжкии межберцовогосиндесмозаудаляют гематому.Дистальныйфрагмент наружнойлодыжки отводяткнизу, это да­етвозможностьотчетливовидеть отломокзаднего краянижнего эпифизабольшеберцовойкости. Затемобнажают ахилловосухожилие иZ-образнорассекают сцелью свободногодоступа к отломкузаднего краянижнего эпифизабольшеберцовойкости и устранениясилы натя­женияикроножноймышцы, препятствующейего вправ­лению.Тупым крючкомотводят кнутрисухожилия m.flexor hallucislongus, a.tibialis posterior,vv. tibialisposterior и п. tibialis, и отломок заднегокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости легкосмещаетсядистально.
В случаях, когдаимеется препятствиек устранениюподвывиха и, следовательно, вправлениюотломка зад­негокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости, операциюпродолжаютна внутреннейстороне голено­стопногосустава.
Внутреннимбоковым разрезомобнажают внутреннююлодыжку ивнутренне-боковующель голеностопногосу­става. Удаляютгематому. Послеэтого подвывихстопы кнаружии кзади легкоустраняется.
Остеосинтезначинаетсяс отломка заднегокр'ая ниж­негоэпифиза большеберцовойкости. Отломокнизводят острымкрючком и снаружной боковойстороны голе­ностопногосустава определяютточность еговправле­нияпо исчезновению«ступеньки»и появлениюправиль­нойконгруентностисуставногоконца нижнегоэпифиза большеберцовойкости. В этомположенииотломок зад­негокрая временнофиксируют однойили двумя спица­ми(при фиксацииотломка сразувинтом возможновторичноесмещение, котороебывает трудноустранить).Затем, не вынимаяспиц, отломокфиксируютвинтом, и толькопосле этогоспицы удаляют.
Далее производитсявосстановлениеахиллова сухожи­лияи вправлениедистальногоотломка наружнойло­дыжки. Приэтом следуетобратить особоевнимание наточное восстановлениедлины малоберцовойкости с на­ружнойлодыжкой иустранениесмещения дистальногоотломка кзадии ротации егокнаружи.
После репозициичерез наружнуюлодыжку, областьмежберцовогосиндесмозаи нижний эпифизбольшеберцо­войкости проводяттуннель в направленииснизу вверх, сзади напередпод углом 45° кдлинной осиголени, по ко­торомувводят болт, и вилка голеностопногосустава свинчиваетсяв положениитыльного сгибаниястопы.
Затем из внутреннегобокового разрезапроизводятрепозициюотломков внутреннейлодыжки и ихостеосинтезспицами либовинтом. Раныпослойно зашивают.Производятконтрольнуюрентгенографиюв двух проек­цияхи накладываютгипсовую повязкуна 3 месяца.
После снятиягипсовой повязкии контрольнойрентге­нографиии при наличииконсолидацииназначаютле­чебнуюфизкультуру, массаж, механотерапию; больномурекомендуетсяношение ортопедическойобуви. Разреша­етсядозированнаянагрузка набольную конечность.Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез 8—9 месяцев.
Оперативноелечение свежихаддукционно-инверсионныхповрежденийголеностопногосустава.Аддукционно-инверсинныеповрежденияголеностопногосустава встре­чаютсязначительнореже абдукционно-эверсионных.При них неповреждаетсятакое важноеобразование, как связкимежберцовогосиндесмоза, и в большинствеслу­чаев поврежденияуспешно лечатсяконсервативно.Иног­да неудается добитьсяточного анатомическоговправле­нияотломков, тогдавозникаютпоказания дляоператив­ноголечения.
Первая степеньповреждения, как правило, лечится консервативно.Иногда приизолированномпереломе на­ружнойлодыжки, когданаблюдаютсясмещения ирота­ция еедистальногофрагмента, неустраненногоконсер­вативно, назначаютоперацию.
Операция проводитсяиз наружногобокового разреза.Обнажают наружнуюлодыжку, удаляютгематому изобласти переломаи наружнойбоковой щелиголеностоп­ногосустава, фрагментынаружной лодыжкиточно ана­томическисопоставляюти фиксируютдруг с другомме­таллическимиспицами илитонким стержнем.На 1/2—2 месяцанакладываютгипсовый сапожок.После конт­рольнойрентгенографиии наличияконсолидацииназна­чаютЛФК, массаж идозированнуюнагрузку.Трудо­способностьвосстанавливаетсячерез 3—4 месяца.
Вторая и третьястепеньаддукционно-инверсионныхповрежденийголеностопногосустава такжесравнитель­норедко нуждаетсяв оперативномлечении; лишьв ис­ключительныхслучаях, когдаконсервативноне удалосьдобиться точногоанатомическогосопоставленияповреж­денныхэлементовголеностопногосустава. Этонаблюда­етсяпри большихповрежденияхголеностопногосуста­ва (третьястепень), когдаотломок внутреннейлодыжки составляетзначительнуючасть суставнойплощадкибольшеберцовойкости.
Операцииаддукционно-инверсионныхповрежденийголеностопногосустава второйи третьей степениподраз­деляютсяна два вида.
Первый вид —когда закрытойрепозициейдостигнутоточное анатомическоевосстановлениебольшинствапов­режденныхэлементовголеностопногосустава и устра­ненподвывих стопыкнутри и кзади, за исключениемот­дельныхэлементов (чащевсего наружнойлодыжки).
Операция производитсячерез 14—18 днейпосле за­крытойрепозиции, когда уменьшаетсяопасностьвторич­ногосмещения элементовголеностопногосустава. Опе­рацияпроизводитсяиз наружногобокового разреза.Об­нажаютнаружную лодыжку, из областиперелома ина­ружной боковойщели голеностопногосустава удаляютгематому. Точносопоставляютфрагментынаружной ло­дыжкии фиксируютспицами илиметаллическимстерж­нем. Затемоперационнуюрану послойнонаглухо заши­вают.Производятконтрольнуюрентгенограмму, на 2!/2—3 месяцанакладываетсяглухая гипсоваяповязка доколенногосустава. Послеконтрольнойрентгеногра­фиии при наличииконсолидацииназначают ЛФК, мас­саж, механотерапию, рекомендуетсядозированнаяна­грузка насустав, ношениеортопедическойобуви. Трудо­способностьвосстанавливаетсячерез 5—6 месяцев.
Второй вид —когда закрытойрепозициейне удалосьдостигнутьточного анатомическоговосстановленияболь­шинстваповрежденныхэлементовголеностопногосу­става иустранитьподвывих стопыкнутри и кзади.
Операция производитсяиз внутреннегои наружногобоковых разрезов.Внутреннимбоковым разрезомобна­жаютвнутреннююлодыжку и линиюперелома. Изли­нии переломаи внутреннейбоковой щелиголеностоп­ногосустава удаляютгематому. Наружнымбоковым разрезомобнажают наружнуюлодыжку и наружнуюбо­ковую щельголеностопногосустава и удаляютгема­тому. Извнутреннегобокового разрезапроизводитсяточная репозицияотломка внутреннейлодыжки и фикса­цияего к нижнемуэпифизу болыпеберцовойкости спи­цамиили винтами.Если отломоквнутреннейлодыжки включаетзначительныйфрагмент суставнойповерхно­стинижнего эпифизаболыпеберцовойкости, его труднопрочно зафиксироватьс помощью спиц, тогда следуетприменить винтыс торцовойнарезкой либоболт с гай­кой.Для этого проводяттуннель изоснованиявнутреннейлодыжки косокнаружи и кверху, в который вводятметаллическийболт, и костныйфрагмент—внутренняялодыжка и частьэпифиза большеберцовойкости — проч­носвинчиваютс эпифизомбольшеберцовойкости.
Из наружногобокового разрезапроизводятостеосинтезфрагментовнаружной лодыжкиметаллическимиспи­цами, стержнемили сшиваниеразорванныхнаружных боковыхсвязок.
Операционныераны послойнозашивают наглухо.Производитсяконтрольнаярентгенографияв двух проек­циях.На 3 месяцанакладываютглухую гипсовуюпо­вязку доколенногосустава. Затемповязку снимают.Производятконтрольнуюрентгенографию.При наличииконсолидациифрагментовназначают ЛФК, массаж, механотерапиюи дозированнуюнагрузку.Рекомендуетсяношение эластичногобинта и ортопедическойобуви. Тру­доспособностьобычно восстанавливаетсячерез 6—8 ме­сяцев.
    продолжение
--PAGE_BREAK--
Оперативноелечение свежихповрежденийголеностоп­ногосустава отпрямой травмы.Переломыголеностопно­госустава отпрямого действиятравмирующейсилы в большинствеслучаев являютсятяжелыми исопровожда­ютсяповреждениямимногих костно-связочныхэлементов и, что особенноважно, большимиразрушениямисустав­ногохряща.
В меньшем числеслучаев наблюдаютсясравнительнонебольшиеповрежденияголеностопногосустава — пере­ломпереднего краянижнего эпифизабольшеберцовойкости, лодыжкии т. д. Обычноэти поврежденияудается хорошолечить консервативно.Однако в некоторыхслу­чаях, когдапутем закрытойрепозиции неудается точносопоставитькостные фрагменты, назначаетсяоперация.
В зависимостиот цели операции— остеосинтезперед­негокрая нижнегоэпифиза большеберцовойкости, нару­жнойлибо внутреннейлодыжки и т. д.— пользуютсяпе­редним, наружно-боковымили внутренне-боковомдосту­пами.Очень важноперед операциейточно установить, что суставнойхрящ не поврежден.В противномслучае восстановительнаяоперация неимеет успеха.
После обнажениясоответствующегокостного фрагмен­тапроизводятего точноеанатомическоесопоставлениеи остеосинтезс помощью спицили винтов.Операционнуюрану зашиваютнаглухо. Производятконтрольнуюрент­генографию.Накладываютгипсовую повязкуна 2*/я—3 месяца.Затем эту повязкуснимают, производятконт­рольнуюрентгенографию.Если имеетсяконсолидацияфрагментов, назначают ЛФК, массаж и механотерапию.Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез 3—6 месяцев.
Оперативноелечение свежихповрежденийголеностоп­ногосустава, сопровождающихсязначительныминару­шениямицелостностикостно-связочныхэлементов ираз­рушениемсуставногохряща. Большаявеличинатравми­рующейсилы приводитк тяжелымповрежденияммногих элементовголеностопногосустава, особенносуставногохряща. Еслипутем сложныхвосстановительныхопераций иудается достигнутьвосстановленияправильныханато­мическихсоотношенийэлементовголеностопногосустава, тозначительныеповрежденияи разрушениясоставногохряща не восстанавливаются.Это приводитв будущем кразвитиюдеформирующегоартроза голеностопногосу­става. Подобныеповреждениявозникают притретьей сте­пениабдукционно-эверсионных, аддукционно-инверсион-ныхповрежденийголеностопногосустава (отнепрямой травмы)и особенночасто при прямомдействиитравми­рующейсилы.

Ведениебольных, восстановлениефункции конечности.

Одним из важнейшихусловий полученияхороших ре­зультатовпри лечениисвежих и застарелыхповрежде­нийголеностопногосустава, крометщательнопроведен­нойрепозиции, является хорошоосуществленнаяиммоби­лизацияконечностидо срока консолидацииотломков исрастанияповрежденныхмягких тканей.Как правило, иммобилизацияосуществляетсяпри помощигипсовой повязки.В зависимостиот вида поврежденийэлементовголеностопногосустава, а такжеметодов ихлечения (консервативногоили оперативного)изменяетсяи мето­дикаведении больных.
При изолированныхпереломахлодыжек голеностопно­госустава илиразрыве егосвязок достаточнобывает наложитьхорошо отмоделировапнуюгипсовую лонгетнуюповязку па 3—4недели. Лонгетнаягипсовая повязкапро­ходит откончиков пальцев, через подошву, заднюю по­верхностьголени до коленногосустава. Еслиимеется двулодыжечныйперелом илидвулодыжечныйперелом с отрывомзаднего краянижнего эпифизабольшеберцо-войкости, сопровождающийсяподвывихамистопы, то послепроведеннойрепозициинакладываетсябесподкла­дочная, хорошо отмоделированнаягипсовая повязка(са­пожок). Повязкасостоит из двухлонгет, однаиз которыхпроходит отнаружногомыщелка болыиеберцовойкости черезподошву довнутреннего, другая лонгета— от кон­чиковпальцев стопы, через подошву, до коленногосуста­ва. Лонгетыукрепляютсяциркулярнымиходами гипсо­вогобинта.

Первые днипосле репозициибольномурекомендуетсялежать и периодическиопускать ногус целью поддержа­нияотека, которыйпредупреждаетвторичноесмещение отломков.Через 10—14 днейпроизводятконтрольнуюрентгенографию.Если гипсоваяповязка становитсясво­бодной, ее необходимозаменить такойже другой. Вэтой повязкебольному разрешаютходить с помощьюкосты­лей, слегкаприступая набольную ногу.Обычно черезмесяц, послеконтрольнойрентгенографии, если отломкистоят хорошои гипсоваяповязка находитсяв хорошем состоянии, больного выписываютиз больницы.При дву-лодыжечномпереломе гипсоваяиммобилизацияпродол­жается2'/2 месяца, а придвулодыжечномпереломе сотрывом заднегокрая нижнегоэпифиза болыпеберцо-войкости—3 месяца.
Оперативныйметод лечениясвежих и застарелыхпо­врежденийголеностопногосустава такжене исключаетпоследующуюгипсовуюиммобилизацию.При этом ис­пользуетсяподкладочнаягипсовая повязка, т. е. на пос­леоперационнуюрану накладываютнесколько слоевмар­ли, смоченнойспиртом, конечностьукутываютстериль­нойватой и послеэтого накладываютгипсовую повязку.Применять такуюповязку рекомендуетсяпосле откры­тыхрепозицийотломков, сшиванияили пластическоговосстановленияразорванныхсвязок, когдаотломки и концысвязок прочноскреплены.
Гипсоваяиммобилизация, кроме дополнительнойна­ружнойфиксации, создаетпокой оперированнойконеч­ности, предупреждаетзащитное сокращениемышц голе­нии тем самымуменьшает потокболезненныхимпуль­сов, идущих отоперированнойконечности.Подстилка вповязке способствуетустранениюраздражениякожи конечности, особенно подверженнойвлиянию давленияиз-за проведеннойоперации, атакже потому, что.кожа и мягкиеткани нижнихконечностейимеют болеерани­мую трофикуи ослабленноекровообращениепо сравне­ниюс верхнимиконечностями.
На следующийдень в гипсовойповязке противопера­ционныхран вырезаютокна, черезкоторые удаляютвату и спиртовыемарлевые повязкии заменяютсвежими. Этоделается вовсех случаях, так как пропитанныекровью повязкиоказываютнеблагоприятноедействие накожу голеностопногосустава. Па10—12-й день черезокна в гипсовойпоня.чкс снимаютшвы и больномурекомендуютпроизводитьдвижения вколенном иголеностопномсуставе больнойи здоровойконечности.Это способству­етулучшениютонуса мышци более скоромувосста­новлениюдвижений вголеностопномсуставе и суста­вахстопы.
Сроки гипсовойиммобилизациипосле оперативноголе­чения свежихи застарелыхповрежденийголеностопногосустава несколькодлительнеегипсовойиммобилизациипри консервативномлечении. Так, при оперативномлече­нии изолированныхповрежденийлодыжек илиразрывов связокголеностопногосустава гипсоваяиммобилизацияобычно продолжается4—6 недель, послеоперативноголечения двулодыжечныхпереломов илидвулодыжечныхпереломов сотрывом заднегокрая нижнегоэпифиза болыпеберцовойкости —3 месяца, после артродезаголе­ностопногосустава —5—6месяцев, т. е.до образованиясращения междублоком тараннойкости и вилкойго­леностопногосустава. Некотороеувеличениесроков гип­совойиммобилизациипосле оперативноголечения све­жихи застарелыхповрежденийголеностопногосустава объясняетсятем, что операциякак дополнительнаятрав­ма несколькоудлиняет срокиконсолидациикостных фрагментови сращениямягких тканей.
После прекращениягипсовойиммобилизациибольным назначаютлечебную физкультуру, массаж, механотера­пию, ванны.
Упражненияпо разработкедвижений вголеностопномсуставе проводятсяс постепенноувеличивающейсяна­грузкой.Очень осторжиоразрабатываютсядвижения вголеностопномсуставе нааппаратахмеханотерапии.Большую рольв процессевосстановлениятрофики и уменьшенияотеков играютмассаж и бальнеотерапия.
На ночь больнуюконечностьрекомендуетсяуклады­ватьна небольшуюподушку. Необходимоприменениеэластичногобинта. Больнуюконечностьбинтуют утромне туго, начинаяот кончиковпальцев доверхней третиголени; на ночьбинт снимают.Эластичныйбинт спо­собствуетуменьшениюлимфостазав больной конечности, а также улучшениюв ней кровообращенияза счет умень­шениявенозногозастоя. Особенноэто рекомендуетсябольным среднегои пожилоговозраста.
Большое значениев вопросе леченияповрежденийго­леностопногосустава приобретаютнагрузка насустав и ношениеортопедическойобуви.
Постепеннаянагрузка набольную конечностьразре­шаетсяпосле снятиягипсовой повязки.Время ограни­ченияполной нагрузкизависит оттяжести травмы, ка­чествалечения, возрастаи пола больного, условий еготруда и целогоряда другихпричин. Однакоследует всегдапомнить, чтопреждевременноеразрешениеполной нагрузкина больнуюконечностьможет привестик деге­неративнымизменениямсо сторонысуставногохряща и развитиюдеформирующегоартроза.
Обычно послеснятия гипсовойповязки больныеходят с помощьюдвух костылей, приступая набольную конеч­ность.Постепенноодин костыльзаменяют палкой, затем оставляютдругой костыльи, наконец, палку.Но и после этогобольным нерекомендуетсяпереутомлятьногу, де­латьбез отдыхадлительныепереходы и т.д. Мерилом разрешенияполной нагрузкиявляется самочувствиебольного: отсутствиеболей в пострадавшейконечности, исчезновениевазотрофическихрасстройств.
Ортопедическуюобувь назначаютпри двулодыжечныхабдукционно-эверсионныхи аддукционно-инверсионныхповрежденияхголеностопногосустава иповрежденияхголеностопногосустава, связанныхс тяжелой прямойтравмой.
Ортопедическаяобувь, рекомендуемаядля ношенияпосле абдукционио-эверсионныхповрежденийголено­стопногосустава, строитсяпо следующемупринципу: высокийжесткий полукорсет, супинатор, каблук несколь­коотнесен кнутри.Подобногопостроенияобувь хорошокорригируетвальгуснуюдеформацию.Высокий жесткийполукорсети шнуровкасоздают условиялучшей стаби­лизациикостных и связочныхэлементовголеностопногосустава, особеннов областимежберцовогосиндесмозаи внутреннейстороны голеностопногосустава.
Ортопедическаяобувь, рекомендуемаяпосле аддукци­онно-инверсионныхповрежденийголеностопногосустава, строитсяпо такому жепринципу, толькобез отнесениякаблука кнутри.Построеннаяпо такому принципуобувь создаетусловия правильнойоси нагрузкина голеностоп­ныйсустав и уменьшаетсилы, стремящиесяпридать сто­певарусную деформацию.Ортопедическуюобувь реко­мендуетсяносить ещенесколькомесяцев послеполной нагрузкинп больнуюконечность.
Металлическиеконструкции- болты, спицыи др. обычноудаляют спустя6—7 месяцев послеоперативноговмешательства.Операции удаленияметаллическихкон­струкцийобычно проводятсяпод местным, реже внутрикостнымобезболиванием.Гипсовойиммобилизациив этих случаяхне требуется.

Осложненияпри леченииповрежденийголеностопногосустава. Лечениеосложненийи их профилактика

В процесселечения свежихи застарелыхповрежденийголеностопногосустава могутнаблюдатьсяразличныеосложнения.Ранняя диагностикаосложненийдает воз­можностьпредпринятьсвоевременныемеры к их устра­нениюи наметить путипрофилактики, что значительноулучшает результатылечения.

Наиболее частовстречаютсяследующиеосложнения.
Вторичноесмещение отломков.Это осложнениеможет наблюдатьсяв ранние (на10—12-й день) и поздние(1,5—2 месяца) сроки.
Причины этихосложненийв ранние сроки— спад отекаголени и стопыдо образованияспаек междуот­ломками, вследствиечего гипсоваяповязка становитсясвободной ине фиксируетконечность, в поздние —пре­кращениегипсовойиммобилизациираньше прочногосращения отломкови разрешениеполной нагрузкина больнуюконечность.
Лечение консервативное, но в случаях, когда оно недает хорошихрезультатов, следует прибегатьк опера­тивномувмешательству.
Профилактика—своевременнаяконтрольнаярент­генографияголеностопногосустава; постоянныйконт­роль засостояниемгипсовой повязкии при нарушениицелости —своевременнаяее замена; прекращениегипсовойиммобилизациитолько послеполного срастанияповрежденныхэлементовголеностопногосустава; разре­шениедозированнойнагрузки насустав поврежденнойконечностис обязательнымношениемортопедическойобуви.
Несращениекостных элементови связок. Причины:1) интерпо­зициямягких тканеймежду отломками:2) дефекты ле­чения: недостаточнаярепозицияотломков, некачествен­наяи недостаточнаяпо срокам гипсоваяиммобилизация, ранняя нагрузкана поврежденнуюконечность, неисполь­зованиеортопедическойобуви и т. д.
Лечение, какправило, оперативное.Однако прине­сращениинебольшогофрагментанаружной иливнутрен­нейлодыжки, частичномразрыве дельтовидной, наруж­ной боковойсвязок илисвязок межберцовогосиндесмоза, не нарушающихстабилизациюголеностопногосустава, возможноограничитьсяношениемортопедическойобуви и эластичногобинта.
Профилактика:1) своевременнаяи правильнаядиагностикаинтерпозициимягких тканей;2) качествен­наягипсоваяиммобилизация;3) ограниченная, дозиро­ваннаянагрузка набольную конечность;4) ношение впоказанныхслучаях ортопедическойобуви.
Неправильноесращение костныхэлементовголено­стопногосустава.
Причины: 1) неточнаярепозицияотломков; 2)нека­чественнаяи недостаточнаяпо срокам гипсоваяиммоби­лизация;3) ранняя нагрузкана больнуюконечность;4) неиспользованиев показанныхслучаях ортопедиче­скойобуви.
Лечение толькооперативное.В случаях, когдасра­щение костныхэлементовголеностопногосустава про­исходитс небольшимсмещением, неприводящимк из­менениюбиомеханическихусловий и ненарушающимстабилизациюсустава, возможноконсервативноеле­чение.
Профилактикааналогичнапредыдущейгруппе.
Осложнения, связанные снеправильноймето­дикойоперации. Этиосложненияв равной степеникаса­ютсяоперативноголечения свежихи застарелыхповреж­денийголеностопногосустава. В основномвопрос сво­дитсяк тому, производитьли восстановительнуюопера­цию илиделать артродез, т. е. замыканиеголеностопногосустава. Иногдаправильнорешить этотвопрос бываеткрайне трудно, особенно еслипринять вовнимание со­временныйвзгляд и стремлениетравматологовк полномувосстановлениюанатомическихструктур суставаи его функции.
Так, например, при значительныхповрежденияхсустав­ногохряща и параартикулярныхтканей возможновос­становлениеправильныхбиомеханическихусловий ко­нечности, по это не исключаетразвитиядеформирую­щегоартроза, котороев дальнейшемприводит кдополни­тельнойоперации — артродезуголеностопногосустава. Чтобыизбежать подобнойошибки, следуетособенно придирчивоотноситьсяне только ксостояниюсуставногохряща и параартикулярныхтканей поврежденногосуста­ва, нои оцениватьобщее состояниебольного, егообмен­ныепроцессы, измененияво внутреннихорганах, воз­расти т. д.
Осложнения, связанные сдефектом оперативнойтехники.
Наиболее частымиосложнениямиэтой группыявля­ются:
а) расхождениеоперационнойраны. Причина— отде­лениево время операциитонкого лоскутамягких тканей.С целью профилактикиэтого осложнениябоковые раз­резыследует производитьсразу до кости так, чтобы вотодвигаемомлоскуте былисохранены всеслои мяг­кихтканей;
б) невосстановлениедлины наружнойлодыжки ине­устранениеее смещениякзади. Это можетпривести крецидиву вальгуснойдеформациии подвывихустопы кна­ружи.Профилактикойосложненияявляетсявосстановле­ниеанатомическойдлины наружнойлодыжки и устране­ниеее смещениякнаружи, кзадии кверху;
в) недостаточно прочная фиксация сопоставленныхкостных фрагментов, что может привестик их вторично­мусмещению;
г) чрезмерноестягиваниеболтом межберцовогосин­десмозапри его остеосинтезе.Это приводитк ограниче­ниюразгибаниястопы. Для предупрежденияэтого ос­ложненияболт следуетпроводить подуглом 45° к про­дольной оси голени, а берцовые кости свинчиватьв положении разгибания стопы;
д) неточноевправлениеподвывихастопы. Причина— недостаточнаямобилизациятаранной костии наружнойлодыжки отрубцово измененнойткани и рубцовоизме­неннойкапсулы голеностопногосустава, недостаточноеперемещениедистальногофрагментанаружной лодыжкикнутри;
е) слишком высокаяили низкаяостеотомияберцовых костейпри неправильносросшихсядвулодыжечныхаб-дукционно-инверсионпых переломах.
Для предупрежденияосложненияследует заранеевы­бирать уровеньостеотомиипо скиаграммам.
Образованиенекрозов мягких, тканей. Причина— дефекты леченияпосле репозицииотломков, особенноу больных пожилоговозраста. Какправило, у такихбольных наблюдается некоторое вазотрофическое расстройствонижних конечностей, и травма, а затемпосле­дующаязакрытая илиоткрытая репозицияеще более нарушаюттрофику конечностей.
Профилактика— очень внимательное отношение кналожениюгипсовой повязкии дальнейшемуведению в нейбольных.
Развитиедеформирующегоартроза. Причина— кро­ме тяжелой, прямой травмы, ошибки, допущенныена всех этапахлечения больного.
Лечение зависитот степениразвитиядеформирую­щегоартроза: в начальныхстадиях —консервативное(широкое использованиегрязелечения, лечебнойфиз­культуры, массажа, физиотерапии, ортопедическойобуви и щажениебольной конечности); при значительномраз­витииосложнения, сопровождающегосясильными боля­мии ограничениемфункции сустава,—оперативное, т. е. артродезголеностопногосустава.
Профилактика— точная диагностикастепени пов­реждениякостно-связочныхэлементовголеностопногосустава, особенносуставногохряща. При наличииболь­ших поврежденийсуставногохряща и другихэлементовголеностопногосустава необходимошире ставитьвопрос об артродезесустава.
Результатылечения больных
со свежими изастарелымиповреждениями
голеностопногосустава
Правильнаяоценка результатовлечения больныхсо свежими изастарелымиповреждениямиголеностопногосустава имеетбольшое значениедля характеристикиметода леченияи выбора показанийвыработкипрофи­лактическихмероприятийи научно-статистическихобоб­щений.
За основу оценкирезультатовлечения поврежденийголеностопногосустава принимаьотсяналичие и характержалоб больного, клиническиеи рентгенологическиедан­ные и степеньвосстановлениятрудоспособностиболь­ного.
Результатылечения больныхсо свежимиповреждениямиголеностопногосустава оцениваютсяпо трехбалльнойсистеме: хорошо, удовлетворительнои неудовлетворительно.

Заключение.

Поврежденияголеностопногосустава относятсяк наибо­леечастым видамповрежденийопорно-двигательногоаппарата и, несмотря надостигнутыеза последнеевремя успехив лечении, даютдовольно высокийпроцентне­удовлетворительныхрезультатов.Это объясняетсятем, что поврежденияголеностопногосустава относятсяв большинствеслучаев квнутрисуставным.Голеностоп­ныйсустав по своемуанатомическомустроению и повзаимоотношениюкостных и связочныхэлементов оченьсложен. Функцияи биомеханикасустава такжеочень сложныи многообразны— это функцииопоры, переносатела человекав пространстве, т. е. движения.Поэтому поврежденияголеностопногосустава трудныпри диа­гностикеи лечении. Вместес тем некачественноизлечен­ныесвежие поврежденияголеностопногосустава приво­дятк его застарелымповреждениям, что связаносо зна­чительныминарушениямианатомическихсоотношенийэлементовголеностопногосустава, егобиомеханическихусловий и функции.Все это можетпривести ктяжелому осложнению— развитиюдеформирующегоартроза.
Наиболее частосвежие и застарелыеповрежденияго­леностопногосустава происходятв результатеабдукционно-эверсионноговоздействиятравмирующейсилы, за­темследуют егоповрежденияв результатеаддукционно-инверсионногодействия травмирующейсилы и, наконец, от действияпрямой травмы.
Прилечении свежихповрежденийголе­ностопногосустава травматологдолжен успешнорешить триосновные задачи:
1) правильноеанатомическоевосстановлениеповреж­денныхэлементовголеностопногосустава;
2) удержаниеих до моментасращения;
3) восстановлениефункции сустава.

При лечениисвежих поврежденийголеностопногосу­става ведущейметодикойявляетсяконсервативная.Опе­ративнаяметодика применяетсялишь в случаяхнеточно­гоего анатомическоговосстановления.

Несколькопограничномежду консервативными опера­тивнымлечением свежихповрежденийголеностопногосустава стоитметодика леченияс применениемскелетно­говытяжения ичрессуставнойфиксации. Этаметодика применяетсяпри наличиибольших отекови смещенийэлементовголеностопногосустава, которыене удаетсяточно анатомическисопоставитьи удержатьконсерва­тивнымиметодами.
Оперативныеметоды лечениясвежих поврежденийго­леностопногосустава зависятот характераи тяжестипо­врежденийи разделяютсяна сравнительнонебольшие пообъему — остеосинтезспицами отдельныхкостных фрагментовголеностопногосустава — исложные восста­новительныеоперации.
Иммобилизацияпосле консервативногои оперативно­голечения свежихи застарелыхповрежденийголе­ностопногосустава осуществляетсялонгетой илицирку­лярнойгипсовой повязкойв зависимостиот вида по­вреждениясустава. Срокиммобилизацииопределяет­сяхарактеромповреждениясустава и методикойлечения.
В восстановительномпериоде свежихи застарелыхповрежденийголеностопногосустава применяютлечеб­нуюфизкультуру, массаж, механотерапию, бальнеоте­рапию, ношение специальнойортопедическойобуви. Сро­кинагрузки насустав определяютсяхарактеромповреж­денияголеностопногосустава и методикойлечения.
Осложнениямипри леченииповрежденийголеностоп­ногосустава могутбыть вторичноесмещение отломков, несращения, неправильныесращения костныхи связоч­ныхэлементовголеностопногосустава, вазотрофическиеизменения, развитиедеформирующегоартроза и т. д.

Использованнаялитература:
Х.А. Мусалатов, Г. С. Юмашев, «Травматология и ортопедия», изд. «Медицина», 1995г.
В.Н. Гурьев «Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава», изд. «Медицина», 1971г.
«Руководство по хирургии», том 12 под редакцией В. Д. Чаклина, изд. «Медгиз», 1960г.
«Новые решения актуальных проблем в травматологии и ортопедии» (РГМУ), изд. «Эликта принт», 2001г.
Л.Н. Анкин, В.Б. Левицкий «Принципы стабильно-функционального остеосинтеза»
И. А. Мошкович «Оперативная ортопедия», изд. «Медицина», 1983г.

МОНИКИ
Факультетусовершенствованияврачей.

РЕФЕРАТ.
Тема: Переломылодыжек,
поврежденияголеностопногосустава.

Выполнил: Петров П. В..

Москва, 2003г.