--PAGE_BREAK--На основании жалоб пациентки (на интенсивную режущую боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающую), усиливающуюся при движении, некупирующуюся спазмолитиками (но-шпа), сопровождающуюся многократной рвотой и повышением температуры), данных анамнеза (подобную боль испытывает в первый раз, имеется ЖКБ), а так же в результате обследования ( умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной и правой подреберной областях, небольшая болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена) можно предположить у больной острый панкреатит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общие анализы крови и мочи
Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ)
Определение группы крови и резус фактора
Исследование серологических реакций ( RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs-антигену)
Рентгеноскопия органов грудной клетки
ЭКГ
УЗИ брюшной полости
ЭГДС
Обследование терапевтом
Данные лабораторных и дополнительных методов обследования
Общий анализ крови: на 05.05.2008
RBC – 3,69 *1012 /LWBC – 9,2*109/L
HGB –124g/l NE –86,0%
HCT –0,323 1/l LY – 11,3%
MCV – 87FL MO –2,7%
MCH –33,5 pg EO — 0%
MCHC –383g/l BA – 0%
PLT –160*109/L СОЭ – 40мм/ч
PCT – 0,111*10-2l/l
RDW– 14,3 %
MPV – 6,9 L ft
PDW — 16,5%
Общий анализ мочи: на 30.04.2008
Цвет: светло-желтый
Прозрачность: прозрачная
Отн. плотность: 1016
Реакция: кислая
Белок – 0,243 г/л
Глюкоза — не обнаружена
Лейкоциты: 25-30 в поле зрения
Эритроциты: 1-2 в поле зрения
Эпителий
Плоский – много
Переходный – 10-13 в поле зрения
Почечный – 2-4 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые – 1-3 в поле зрения.
Биохимическое исследование крови(05.05.2008):
Общий белок – 58,0 г/л
Мочевина – 6,8 ммоль/л
Креатинин – 88 ммоль/л
Билирубин общ. – 12,2 мкмоль/л
Билирубин прямой – 2,9 мкмоль/л
АЛТ – 40 нмоль/(с*л)
АСТ – 39 нмоль/(с*л)
Альфа-амилаза – 32 мкг/(с*л)
Фосфатаза щелочная – 169 нмоль/(с*л)
Глюкоза – 4,9 ммоль/л
Заключение ЭКГ (05.05.2008):
Ритм синусовый. Горизонтальное расположение оси сердца. Гипертрофия левого желудочка. Изменения миокарда.
Ультразвуковое исследование (05.05. 2008):
Печень: не увеличена, правая доля 140мм, левая доля 55мм. Контуры ровные, паренхима однородная, умеренной эхогенности. Сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные протоки не расширены. Холедох – 5 мм, vena portae – 12 мм.
Желчный пузырь: Среднего объема, стенки уплотненные – 4мм, 70*27мм. Гиперэхогенен. В просвете много конкрементов размером 10 мм. Заполняют почти весь объем пузыря.
Поджелудочная железа увеличена. Головка – 40 мм. Тело — 25 мм, хвост 25 мм. Контуры неровные, нечеткие, паренхима однородная повышенной эхогенности. Над телом небольшое количество жидкости (До 6 мл)
В брюшной полости выявлена свободная жидкость. Небольшое количество в гипогастрии с расхождением листков брюшины 1,4
Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени. Хронический калькулезный холецистит. Острый панкреатит. Незначительное количество жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке.
Рентгенография органов брюшной полости (30.04.2008). Скопление газа под диафрагмой не выявлено. Газ в толстой кишке.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
а) Основное заболевание: Острый панкреатит.
б) Осложнения основного заболевания: нет
в) сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит, ЖКБ, ГБ 3 ст, ИБС, кардиосклероз
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациентки (на интенсивную режущую боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающую), усиливающуюся при движении, некупирующуюся спазмолитиками (но-шпа), сопровождающуюся многократной рвотой и повышением температуры) можно предположить, что патологический процесс локализуется в поджелудочной железе и является острым. Анамнез жизни не исключает этого. У больной имеется ЖКБ, что может являться причиной острого панкреатита. Подобные боли больная испытывает в первый раз, что говорит об остроте процесса, а не обострении хронического течения. Данные физического обследования так же не исключают данное заболевание. Обнаружена умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной и правой подреберной областях, небольшая болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена, что тоже говорит о возможности заболевания поджелудочной железы. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение сое до 40 мм/ч говорят об остром воспалительном процессе. В итоге предполагаемый диагноз подтвердили данные ультразвукового исследования, на основании которого больному поставили диагноз острый панкреатит, который не подлежит сомнению.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз проводим с тромбозом мезентериальных сосудов, инфарктом миокарда, острым холециститом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной колики.
При тромбозе мезентелиальных сосудов возникают внезапные резкие боли, шоковое состояние при мягком животе и нормальной температуре. Так же при этом заболевании возникают паралитическая непроходимост кишечника и перитонит. УЗИ брюшной полости, доказало диагноз острого панкреатита.
Инфаркт миокарда поклиническим данным трудно дифференцировать от острого панкреатита. Возникает острая боль в эпигастральной области, которая, правда может иррадиировать в левую руку и лопатку. Возможна множественная рвота и диарея. В данном случае данные ЭКГ и УЗИ брюшной полости исключают инфаркт миокарда, и доказывают диагноз острый панкреатит.
Острый холецистит сопровождается болями в правом подреберье и эпигастральной области, возможна иррадиация в поясничную область, правую лопатку или предплечье. В данном случае больная жалуется на опоясывающие боли. Приступ острого холецистита может сопровождаться многократной рвотой неприносящей облегчение. В данном случае рвота приносила небольшое облегчение. При обследовании отсутствуют симптомы, свойственные острому холециститу (Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи). Окончательно диагноз подтвержают данные УЗИ брюшной полости.
Прободная язва характеризуется острой резкой болью, наличием защитного напряжения мышц, положительными перитонеальными симптомами. В данном случае живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной и правой подреберной областях. По данным рентгенографии брюшной полости, свобоный воздух под диафрагмой отсутствует. Так же диагноз панкреатита подтверждает УЗИ брюшной полости.
При почечной колике боли обычно иррадиируют в паховую область, в момент приступа болей отмечается поллакиурия. В данном случае это отсутствует.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В основе острого П. лежит повреждение ацинозных клеток поджелудочной железы, гиперсекреция панкреатического сока и затруднение его оттока. Заболевание может возникать после травм живота, оперативных вмешательств на органах брюшной полости, острых нарушений кровообращения в поджелудочной железе (тромбоз сосудов, их сдавление или перевязка), интоксикаций, тяжелых аллергических реакций. Немаловажной при этом является роль алиментариого фактора, особенно при приеме избыточного количества пищи, стимулирующей панкреатическую секрецию (экстрактивных веществ, мяса, жиров, особенно животного происхождения, сладких алкогольных напитков типа ликера) в условиях нарушения оттока панкреатического сока, что характерно для больных желчнокаменной болезнью.
В условиях повышенной функций поджелудочной железы и затрудненного оттока панкреатического сока активируются собственные ферменты железы (трипсин, химотрипсин, эластаза, фосфолипаза) с последующим ферментативным поражением ее ткани. Процесс начинается с выделения из поврежденных клеток железы ферментов, под действием которых трипсиноген переходит в трипсин, в свою очередь активирующий калликреин. Последний, действуя на киноген, образует высокоактивный пептид каллидин, быстро превращающийся в брадикинин. Под действием трипсина из клеток железы освобождаются гистамин и серотонин, в крови активируются фактор Хатемана и плазминоген. По лимфатическим и кровеносным путям панкреатические ферменты попадают в общее кровяное русло.
Патологическая анатомия. Поскольку в основе острого П. лежат первичные деструктивные изменения ацинусов, обусловленные внутриорганной (внутриклеточной) активацией вырабатываемых поджелудочной железой пищеварительных ферментов, и развивающийся при этом ферментный аутолиз ацинозных клеток сопровождается образованием очагов некроза и асептического воспаления, отнесение острого П. к воспалительным процессам весьма условно. Точнее отражает существо патологического процесса термин «панкреонекроз». Собственно воспаление железы, как правило, является осложнением панкреонекроза и развивается в поздних стадиях заболевания вследствие инфицирования некротических очагов. Первичный воспалительный процесс в поджелудочной железе в виде гнойного П. развивается лишь изредка, например при септикопиемии вследствие метастазирования гнойной инфекции. Морфологически различают острый серозный П., некротически протекающий в форме жирового, геморрагического или смешанного панкреонекроза, а также острый гнойный панкреатит.
Острый серозный П. (острый отек поджелудочной железы) развивается в первые часы заболевания. Железа несколько увеличена в размерах, дольчатость ее сохранена, в брюшной полости и сальниковой сумке может быть небольшое количество серозного выпота. Чаще всего серозный П. подвергается обратному развитию, но может переходить и в деструктивную форму. Клиническое течение не всегда соответствует характеру патологических изменений. Так, при молниеносном процессе, наблюдающемся преимущественно у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, возможен летальный исход в течение первых суток от ферментного шока. В этом случае видимая деструкция железы еще не наступила, и о ее поражении могут свидетельствовать лишь немногочисленные жировые некрозы в окружающей клетчатке, однако при микроскопическом исследовании всегда можно обнаружить диффузные мелкоочаговые деструктивные поражения ацинозных клеток.
Патологоанатомические изменения железы при панкреонекрозе в первую очередь зависят от длительности процесса. В начальной стадии (первые — третьи сутки) железа значительно увеличена, уплотнена, на разрезе имеет темно-красный цвет, отмечается стертость дольчатой структуры, но выраженных некротических изменений нет. Рассеянные мелкие желтого цвета очаги жирового некроза обнаруживаются лишь под париетальной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, в малом и большом сальниках, капсуле почек и брыжейке кишечника. В полости брюшины определяется серозный или серозно-геморрагический выпот.
На 3—7-й день от начала заболевания морфологическая картина определяется обширностью поражения (диффузно-очаговое, крупноочаговое, субтотальное или тотальное). Так, при диффузно-очаговом панкреонекрозе некротические очаги диаметром 0,2—1 см желтого или красноватого цвета четко отграничены от сохранившейся паренхимы железы. Исходом такого панкреонекроза является диффузно-очаговый фиброз и липоматоз поджелудочной железы.
В эти же сроки при крупном очаговом поражении определяются один или несколько участков некроза размерами 2´3—3´4 см, имеющих неправильные очертания, желтую окраску, переходящие на брюшину, покрывающую железу. Их эволюция, как и исходы заболевания, зависит от глубины поражения и локализации. Так, некротическая ткань хвоста поджелудочной железы чаще замещается фиброзной тканью. При некрозе тела и головки железы исход обусловлен степенью вторичных поражений стенок сосудов и крупных протоков. Очаги некроза больших размеров этой локализации нередко подвергаются диффузному расплавлению и секвестрации с образованием абсцесса (внутриорганного, сальниковой сумки) или псевдокисты, как правило, связанной с протоками железы, через которые происходит постоянный сброс секрета. При прогрессирующем течении крупноочагового процесса первоначальная стадия серозного отека поджелудочной железы быстро сменяется стадией некроза. Затем следуют расплавление и секвестрация некротических очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. В то время, как отек и некроз поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки развиваются обычно в ближайшие часы заболевания, расплавление некротических очагов начинается не ранее 3—5-го дня, а секвестрация — через 2—3 недели и позже от начала заболевания. В большинстве случаев развитие острого П. останавливается на стадии отека или некроза, не переходя в стадию секвестрации. В последней стадии нередко возникает нагноение, которое вначале имеет асептический характер. Более раннему расплавлению подвержены очаги жирового некроза. Для этой формы, протекающей с формированием большого числа очагов не только под брюшиной, но и в забрюшинной клетчатке, характерно образование в результате расплавления обширных полостей, заполненных гноевидным содержимым.
Гнойное воспаление железы может приобретать диффузный характер. При этом лейкоцитарные инфильтраты распространяются в строме железы по типу флегмоны (флегмонозный панкреатит), что обычно свидетельствует о присоединении инфекции. Тяжесть течения крупноочагового острого П. зависит также от обширности поражения. При множественных экстраорганных очагах жирового некроза наблюдается расплавление клетчатки с последующим формированием парапанкреатической флегмоны, распространяющейся затем по забрюшинному пространству. При геморрагической форме панкреонекроза, даже при обширных поражениях, процесс носит более локальный характер, ограничиваясь в большинстве случаев полостью малого сальника.
Субтотальное (тотальное) поражение имеет обычно характер геморрагического некроза и заканчивается расплавлением и секвестрацией железы.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение острого панкреатита должно быть комплексным и включать следующие компоненты:
1. Торможение панкреатической секреции.:
а}абсолютный голод в течение 3-7 дней а иногда и больше; питание обеспечивают вливанием в вену белковых, солевых и углеводных растворов с добавлением витаминов;
б) отсасывание желудочного и дуоденального содержимого тонким
зондом, введенным через нос, и промывание желудка холодной щелочной водой; оставляют постоянно зонд в желудке для предупреждения попадания желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и исключения стимуляции секреторной функции поджелудочной железы;
в) укладывание пузыря со льдом на эпигастральную область;
г) внутрижелудочная или толстокишечная. гипотермия. Для более эффективного охлаждения поджелудочной железы применяют специальные аппараты для постоянного промывания холодной водой (4-7°, 16-18°) желудка
д) атропинизация по 0,5 мг 2-3 раза в день или введение эфедрина, папаверина 1-2 мл 20/0 раствора 2-3 раза в день или других спазмолитических средств, которые не только угнетают функцию поджелудочной железы, но и расслабляют сфинктер Одди. Больным с психическими нарушениями рекомендуется вместо атропина вводить скополамин (по 1 мл 0,050/0 под кожу). Для угнетения внешней функции поджелудочной железы можно применять бантин, бутилбромид, диамин и др.
2. Борьба с болью:
а) новокаиновая блокада. Хороший обезболивающий эффект оказывает поясничная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому или в любой другой модификации, обеспечивающей подведение теплового 0,25..% раствора новокаина в забрюшинное пространство. Новокаинизация не только снимает боль, но оказывает мощное противовоспалительное, ан- тиферментное, антигистаминное действие и повышает функцию надпочечников. При проведении забрюшинной новокаиновой блокады добавляют к новокаину ингибиторы;
б) новокаиновая терапия. Введение 0,25%. раствора новокаина в больших дозах, до 600-800 мл, медленно — 20-30 капель в 1 мин. Внутривенное вливание раствора новокаина оказывает и угнетающее влияние на функцию поджелудочной железы, так как, включая сосудистые рецепторы, в значительной степени нейтрализуют стимулирующее действие секретина; в) применение промедола, анальгина; при отсутствии достаточного обезболивающего эффекта делают подкожные инъекции 2% раствора промедола по 1-2 мл через 3-4 ч (в первые сутки) или 50% раствор анальгина по 1 мл 3-4 инъекция в сутки. Нельзя применять морфин из-за его способности вызывать длительный спазм сфинктера Одди;
г) нитроглицерин под язык, спазмолитики (папаверин, но-шпа 2% раствор по 2 мл; галидор 2,5% раствор по 2 мл, 2-3 раза).
2. Антиферментная терапия. Одной из самых важных задач является нейтрализация ферментов, устранение ферментативной терапии токсиемии дает хороший эффект оказывают внутривенные вливания ингибиторов.
продолжение
--PAGE_BREAK--