--PAGE_BREAK--Пептиди середньої молекулярної маси (ПСММ) визначали за скринінговим методом Н.І. Габріелян та співавт., (1981 р.). для дослідження використовували спектрофотометр СФ-24 при довжині хвилі 254 нм.
Рівень оксиду азоту (NO) визначали за методом L.C.Green et al. (1982), при якому проводиться визначення нітрит-аніону (NO2) та нітрат-аніону (NO3) в реакції з реактивом Грісса. Оцінка результатів проводилася на фотоелектроколориметрі при довжині хвилі 540 нм., за допомогою певної калібровочної кривої.
Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали за методикою, яка викладена в методичних рекомендаціях «Уніфіковані імунологічні методи обстеження хворих на стаціонарному та амбулаторному етапах лікування» (1988р.).
Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) визначали за відомою формулою Я.Я. Кальф-Каліфа (1941р.).
Комплекс бактеріологічних досліджень включав мікробіологічне вивчення ран в динаміці та бактеріологічні аналізи на гемокультуру. Якісний склад мікроорганізмів визначали за класичною методикою посіву ранових виділень на кров’яний агар з наступною інкубацією у термостаті при температурі 37° С протягом 20 годин. При визначенні у добовій культурі мікробних асоціацій проводили ідентифікацію всіх колоній, що виросли з домінуючої флори. Кількісне визначення рівня мікробної контамінації тканин ПГО проводили за методикою E.C. Zoeble et all. (1975 р.) в модифікації М.І. Кузіна та співавт. (1980 р.).
Чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів визначали за експрес-методом М.Ф. Камаєва та В.П. Ващука (1975 р.), а з 2005 р. – за удосконаленим експрес-методом С.Д. Шаповала. Останній метод базується на здатності мікроорганізмів виробляти дегідрази, які при взаємодії з реактивом Грісса утворюють забарвлений комплекс. Відповідь отримували через 4 години. Достовірність удосконаленого експрес методу контролювали стандартним способом (відповідь через 48 годин).
Отримані результати проведених досліджень оброблені на персональному комп’ютері Semprontm («AMD») з програмним забезпеченням «Microsoft» та використанням операційної системи «Windows XP», пакетів програм «Microsoft Office» и «Statistic for Windows 5,0».
Проаналізувавши клінічні прояви сепсису у 74 хворих-наркоманів та 32 хворих, у яких розвиток септичного процесу не був пов'язаний з ін’єкційною наркоманією встановлено:
Больовий синдром у зоні первинного гнійного осередку був властивий усім хворим на сепсис (як основної, так і групи порівняння). Однак його інтенсивність була більш вираженою серед пацієнтів основної групи.
Температурна реакція (гіпер- або гіпотермія). Гіпертермія спостерігалась у 67 (90,5 %) хворих основної та у 30 пацієнтів (93,8 %) групи порівняння. Гіпотермія – у 7 хворих (9,5 %) основної та у 2 (6,2 %) групи порівняння відзначена при ускладнених формах тяжкого сепсису.
Задишка, з частотою дихальних рухів більше 20 на хвилину була виявлена у 60 хворих основної групи (81,0 %). Серед пацієнтів групи порівняння задишка спостерігалась у 28 осіб (87,5 %). Переважання даного симптому серед пацієнтів групи порівняння пояснюється наявністю у останніх кардіальної та легеневої патології.
Тахікардія понад 90 ударів на хвилину була притаманна хворим обох груп (відповідно 97,3 % та 93,7 %). У 2 хворих як основної, так і групи порівняння мала місце брадикардія.
Зниження артеріального тиску спостерігалося у 16 хворих-наркоманів (21,6 %) та у 6 пацієнтів групи порівняння (18,8 %). Зниження артеріального тиску в більшості випадків було значним та досягало 80/40 — 60/40 мм рт.ст. при ускладнених формах тяжкого сепсису.
Порушення нервової системи носили поліморфний характер. У 3 хворих (4,1 %) основної групи індекс Глазго знаходився в межах 9 -12 балів, що відповідало сопору, у 1 пацієнта (1,4 %) з септичним та геморагічним шоком була зареєстрована кома в 7 балів за шкалою Глазго; у 2 (2,7 %) – відзначено оглушення, на тлі наркотичного сп’яніння, що відповідало 13 балам. Серед пацієнтів групи порівняння порушення свідомості у вигляді сопору ми спостерігали у 1 пацієнта (3,1 %).
Щодо інших неврологічних розладів, (крім порушення свідомості, як одного з критеріїв тяжкого сепсису) – то вони спостерігалися у всіх хворих-наркоманів у вигляді дратівливості, агресивності, зниження порогу больової чутливості, міалгій, тощо. Серед пацієнтів групи порівняння ці симптоми зустрічалися вкрай рідко.
Кількість лейкоцитів в 1 мкл. У 52 пацієнтів основної групи (70,3 %) спостерігався лейкоцитоз більш ніж 12 Ч 109/л із зрушенням формули вліво. Гіперлейкоцитоз 20 Ч 109/л і більше відзначено у 16 хворих-наркоманів (21,6 %) з появою в лейкоцитарній формулі мієлоцитів, юних форм та токсичної зернистості нейтрофілів. Ці зміни у хворих-наркоманів спостерігалися достовірно (P
Крім того, у 4 хворих основної групи (5,4 %) з септичним шоком та синдромом ПОН відзначена вихідна лейкопенія, яка не спостерігалася у пацієнтів групи порівняння.
Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) була підвищена в обох групах хворих приблизно на однаковому рівні (P > 0,05) та залишалася прискореною аж до терміну клінічного видужання.
Анемічний синдром був характерним та постійним у хворих на сепсис. Проте, якщо у хворих основної групи токсична анемія відзначена в 81,1 % випадків (60 хворих), то у пацієнтів групи порівняння цей показник рівнявся 65,6 % (21 хворий), (P
Зміни в сечі у хворих обох груп з неускладненим перебігом септичного процесу характеризувалися легкою протеїнурією, тоді як при тяжкому сепсису та його ускладнених формах білок у сечі коливався від 0,033 до 0,264 ‰, з’являлися гіалінові циліндри (відповідно – 55,4 % та 53,1 %). Крім цього, у хворих основної групи при дослідженні загального аналізу сечі у 9 (12,2 %) пацієнтів відзначені бактерії, чого не спостерігалось у пацієнтів групи порівняння.
Коливання глікемії були не характерними при неускладненому перебігу септичного процесу. Тільки при тяжкому сепсису та його ускладнених формах відзначена помірна (до 7,5 ммоль/л) гіперглікемія, відповідно у 12 хворих-наркоманів (16,2 %) та у 6 пацієнтів (18,2 %) групи порівняння. Гіпоглікемію спостерігали у 2 хворих групи порівняння, у яких був діагностований синдром ПОН.
Гіперкоагуляційний синдром у хворих обох груп виявлявся практично постійно, вже на початкових стадіях захворювання. Одночасно, при ускладнених формах тяжкого сепсису спостерігався високий рівень вільного гепарину, що свідчило про активацію протизгортуючої системи. Подібна обставина спостерігалась в обох групах з однаковою частотою (P > 0,05).
Порушення з боку печінки та нирок були притаманні хворим на тяжкий сепсис в обох досліджуваних групах і відзначені, відповідно, в 86,5 та 71,9 % спостережень. Проте, явища токсичного гепатиту у хворих-наркоманів на сепсис реєструвались достовірно частіше (P
Гіпопротеїнемія нижче 60 г/л була характерним симптомом у хворих на сепсис обох груп. ЇЇ ступінь корелював (r = 0,7096) з тяжкістю септичного процесу, а показники загального білка залишались нижче контрольного рівня на протязі усього періоду реконвалесценції (28 – 30 доба). Слід зазначити, що у хворих-наркоманів на сепсис гіпопротеїнемія була більш вираженою (P
При об’єктивному огляді у хворих-наркоманів на сепсис, на відміну від пацієнтів групи порівняння була невідповідність зовнішньої картини об’єму первинного гнійного осередка (ПГО) інфекції. А саме: були відсутні ознаки локальної гіпертермії, гіперемії, вираженої болючості (по типу «холодних» натічників). Крім цього для хворих основної групи були характерними більші площа та глибина ураження, ніж у пацієнтів групи порівняння (P
Проведене в динаміці вивчення мікрофлори ПГО показало, що за досліджуваний період часу характер ранової інфекції у хворих як основної, так і групи порівняння піддався кількісним змінам (табл. 2).
Як свідчать дані, що наведені у табл. 2, за час дослідження мікробний пейзаж ПГО у хворих на сепсис обох груп мав як спільні риси, так і розбіжності.
Загальним для хворих як основної, так і групи порівняння було збільшення висіваємості стафілококів (відповідно з 34,3 до 42,2% та з 38,0 до 42,7 %).
Таблиця 2
Динаміка мікробного пейзажу первинного гнійного осередка у хворих на сепсис
Розбіжності полягали у наступному: в основній групі відзначалася висока питома вага висіваємості ентерококів (9,2 – 12,8 %), чого не було в групі порівняння (2,1 – 4,2 %). У останніх, серед грам (+) флори частіше (P
Визначення чутливості до різних за способом дії антибактеріальних препаратів свідчило, що у хворих на сепсис обох груп відсоток чутливих культур до антибактеріальних препаратів як I – II, так і III – IV покоління в динаміці знижується. Подібна обставина свідчить про те, що вірулентність мікробної флори у хворих на сепсис висока і, можливо, пов’язана з продукцією різноманітних плазмідних та хромосомних β-лактамаз, зменшенням проникливості мембранних структур мікробних клітин, або з активним виведенням з них антибіотиків при септичному процесі.
Другою обставиною, що пояснює зниження відсотку чутливих культур до антибактеріальних препаратів, є неадекватне або невдале їх призначення, без урахування основних положень та принципів деескалаційної терапії.
Слід зазначити, що частка метицилінрезистентних стафілококів як в основній, так і в групі порівняння за досліджуваний період часу збільшилася в середньому на 3 % та складає близько 16 %. При цьому у хворих-наркоманів на сепсис відсоток метицилінрезистентних стафілококів достовірно (P
Кількісне визначення мікробної контамінації на 1 г тканини свідчило про те, що розвиток сепсису у хворих як основної групи, так і групи порівняння, відповідно в 94,6 – 90,6 % спостережень відбувався тоді, коли ступінь контамінації первинних гнійних осередків перевищував «критичний» рівень (105).
Ми не спостерігали розвитку септичного процесу у хворих гнійно-септичного центру, коли ступінь мікробного забруднення складав нижче 102 – 103 мікробних тіл на 1 г тканини. Подібна обставина має важливе клінічне значення, тому що саме прогресуюча інфекція в первинному осередку є пусковим моментом і генератором синдрому системної запальної відповіді (SIRS).
Встановлено, що мікробне забруднення тканин ПГО понад «критичного» рівня (більш ніж 107) було характерною особливістю у хворих-наркоманів і спостерігалось у 28,4 % випадків, тоді як серед пацієнтів групи порівняння такий рівень контамінації спостерігався значно рідше (Р
Бактеріємія була досить характерною ознакою хворих на сепсис та спостерігалась в обох групах з однаковою частотою, відповідно в 56,8 % та 56,2 % випадків.
Мікрофлора ПГО та гемокультури у хворих на сепсис часто (≈ 25 %) не співпадала. Очевидно це пояснюється тим, що з часу проникнення інфекції до розвитку клінічної картини сепсису, мікрофлора в первинному осередку змінюється під впливом хірургічної обробки, лікування, внутрішньошпитальної інфекції та інших факторів.
Слід зазначити, що часто позитивні результати посівів крові були отримані на тлі масивної антибактеріальної терапії, тому відсутність мікрофлори не можна пояснити тільки впливом антибактеріальних препаратів. Не спостерігалося також очікуваної переваги відсотку позитивних результатів виявлення бактеріємії у хворих-наркоманів, які вводять собі в судинне русло вже завідомо контаміновані сурогатні розчини наркотиків. Очевидно, феномен бактеріємії вимагає додаткового тлумачення та подальшого вивчення.
З огляду обставин, що в науковій концепції сепсису велике значення має синдром ендогенної інтоксикації (СЕІ), від вираженності якого багато в чому залежить перебіг септичного процесу та кінцеві наслідки захворювання, проведені дослідження об’єктивних маркерів ендотоксикозу у 74 хворих-наркоманів на хірургічний сепсис. Групу порівняння склали 32 хворих на сепсис, які не вживали наркотики. Контрольну групу склали 16 здорових осіб-донорів у віці від 20 до 45 років.
Вивчення показників, які є об’єктивними маркерами ендотоксикозу проведене в динаміці: до початку лікування, на 6 – 8, 12 – 14 та 28 – 30 добу післяопераційного періоду.
СЕІ оцінювався відповідно до стандартної класифікації, яка виділяє три ступені тяжкості: I – компенсації, II – субкомпенсації, III – декомпенсації (табл. 3).
Таблиця 3
Вираженість СЕІ у хворих на хірургічний сепсис
Ступінь виразливості СЕІ
Клінічні форми сепсису
Основна група
Група порівняння
Сепсис (n=31)
Тяжкий сепсис* (n=43)
Сепсис (n=15)
Тяжкий сепсис** (n=17)
Абс.
число
%
Абс.
число
%
Абс.
число
%
Абс.
Число
%
I
21
67,7
3
7,0
10
66,7
1
5,9
II
10
32,3
28
65,1
5
33,3
13
76,5
III
—
—
12
27,9
—
—
3
17,6
Примітки: * — в тому числі 3 хворих з септичним шоком та 9 – з синдромом ПОН
** — в тому числі 1 хворий з септичним шоком та 3 – з синдромом ПОН
Виразливість СЕІ при неускладненому перебігу сепсису у пацієнтів обох груп була приблизно рівною (P > 0,05), I ступіть його спостерігався у 24 (32,4 %) хворих основної та у 11 пацієнтів (34,4 %) групи порівняння. В динаміці дослідження достовірних розходжень (P > 0,05) в значеннях об’єктивних маркерів ендотоксикозу у хворих порівнюваних груп ми не спостерігали. Очевидно, зміни ступеню ендогенної інтоксикації в початкових стадіях септичного процесу у хворих основної та групи порівняння відбуваються за подібними механізмами.
продолжение
--PAGE_BREAK--