--PAGE_BREAK--Приведені дані свідчать про порушення розвитку та функціонування гонад, яке прямо пропорційно залежить від тривалості захворювання (р
Проаналізовано зв’язок між віком хворої дитини та розвитком і функцією яєчок. Для цього хворі були розподілені на 3 вікові групи: І – до 10 років (n=7), ІІ – 10-12 років (n=20), ІІІ – старші 12 років (n=20).
У любому віці у хворих на варикоцеле дітей мала місце затримка росту яєчок (до 1,4 см3 різниці у порівнянні із контрольними групами), однак чітких відмінностей (прямої залежності затримки росту яєчок від віку) не встановлено (c2=2,7; р>0,05). КУДГ показало, що у дітей допубертатного віку мали місце більш виражені зміни в паренхімі та кровотоці (RI становив 0,51±0,02 проти 0,67±0,03 у дітей пубертатного віку та при нормі 0,76±0,035; PI – 7,9±0,39 проти 8,4±0,41 у пубертаті та при нормі 9,1±0,45), які опосередковано свідчать про меншу опірність паренхіми яєчок до ішемії. Дані визнано статистично достовірними (c2=8,7; р
У дітей різного віку із варикоцеле відмічено, що більш виражені зміни в гормональному фоні характерні для дітей пубертатного віку (рівні ЛГ, ФСГ та Тс в допубертатному віці залишаються незмінними, набуваючи достовірних відмінностей у віці після 12 років), що пояснюється зростанням активності системи “гіпофіз-гонади” у дітей цього віку (серед дітей І та ІІ групи – р>0,05, ІІІ групи – р
У допубертатному віці має місце більший дисбаланс імунної системи із включенням аутоімунної агресії, що пояснюється меншою функціональною зрілістю гематотестикулярного бар’єру та більш вираженою аутосенсибілі-зацією в умовах ішемії паренхіми яєчок.
Отже, чим менший вік хворої на варикоцеле дитини, тим більше агресивний перебіг мав патологічний процес із прогресивним пригніченням розвитку та функції яєчка. Чіткого зв’язку між ступенем варикоцеле та вираженістю порушень розвитку та функціонування яєчок у дітей не виявлено (р>0,05).
Відкрите хірургічне лікування застосовувалось у дітей в пубертатному віці (12-14 років), нерецидивним варикоцеле, із відсутністю супутньої інтраабдомінальної патології.
З метою визначення найбільш оптимального способу оперативного лікування варикоцеле відкритими методами хворі були розподілені на групи: І-А – перев’язка судин відбувалась в заочеревинному просторі (максимально висока точка) та І-Б – перев’язка судин відбувалась на рівні виходу судинного пучка із пахового каналу із одночасною оклюзією вени сім’явиносної протоки
Зростання розмірів яєчок спостерігалось у всіх групах оперованих відкритими методами, однак досягнення контрольного рівня зафіксовано лише у терміні 36 місяців, причому лише у групі І-Б (c2 = 9,5; р
Після хірургічного лікування варикоцеле із застосуванням відкритих методик у групі І-А відмічалось зростання RI з 0,56±0,02 до 0,63±0,03 та PI із 8,4±0,4 до 8,7±0,43, тоді як у групі І-Б мало місце зростання RI із 0,58±0,02 до 0,69±0,03 та PI із 8,7±0,4 до 8,95±0,0,44 (при контрольних показниках 0,73±0,03 та 9,1±0,45 відповідно). Також мало місце зменшення діаметру судин сім’яного канатика (до 2,45±0,12 мм у групі І-А та 2,1±0,1 мм у групі І-Б, при 2,7±0,13 мм у контрольній групі), що свідчило про редукцію інвертованого кровотоку в системі внутрішньої яєчкової вени, яка більш ефективна у групі І-Б (p
Вивчено вплив відкритих методів на рівень гормонів периферичної крові із врахуванням різних способів. Мало місце зростання рівня ЛГ до 29,2±1,46 МО/л у групі І-А та 29,6±1,48 МО/л у групі І-Б, що перевищувало контрольний рівень (29,4±1,47 МО/л) (р0,05), при концентрації в контрольній групі 20,1±1,0 МО/л). Відмічалось підвищення концентрації Тс у обох групах у терміни починаючи з 6 місяців (8,2±0,45 нмоль/л в групі І-А та 8,21±0,4 нмоль/л в групі І-Б; р>0,05), зростаючи до 12 місячного терміну (8,29±0,49 нмоль/л в групі І-А та 8,3±0,5 нмоль/л в групі І-Б; р>0,05) та досягаючи максимальної концентрації у термін 24 місяці (8,45±0,28 нмоль/л у групі І-А та 8,5±0,3 нмоль/л – у групі І-Б, при контрольному рівні 8,41±0,3 нмоль/л, р
Під час відкритого оперативного втручання фіксувались кількість та діаметр вен, які пересікались. Чим нижче рівень відходження судин від яєчка, тим більша їх кількість та менший діаметр і навпаки, чим вищий рівень, тим менша кількість та більший діаметр вен. Однак, при відкритих методах оперативного лікування високий рівень перев’язки судин має певні технічні труднощі через анатомічні особливості ходу судинного пучка (глибоке розташування в заочеревинному просторі, що ускладнює доступ до нього).
При проведенні контрастування лімфатичних шляхів судинного пучка яєчка (модифікація Єрохіна) вивчено, що максимальна кількість лімфатичних судин спостерігалась у складі судинного пучка по виходу із внутрішнього кільця пахового каналу. В подальшому ці лімфатичні шляхи розсіювались по очеревині, зменшуючись у діаметрі та кількості. Таким чином, при виконанні операції Іваніссєвіча (Bernardi) на рівні виходу венозних стовбурів із пахового каналу (внутрішнього пахового кільця) існує більший ризик пошкодження лімфатичних шляхів та більша вірогідність відновлення колатерального кровотоку, що призводить до розвитку рецидиву. За умови інтраопераційно діагностованого розширення вени, яка супроводжує сім’явиносну протоку, є технічна можливість виконання її оклюзії, що зводить до мінімуму розвиток колатерального кровотоку та рецидивування варикоцеле.
Тривалість оперативного втручання з застосуванням відкритих методик по групах дослідження становила: І-А – 30±4 хв., І-Б – 35±6 хв.
Лапароскопічний метод лікування варикоцеле застосовувався у дітей раннього (допубертатний) віку, із рецидивуючим варикоцеле, а також при наявності супутньої інтраабдомінальної патології (перенесені в минулому оперативні втручання на органах черевної порожнини чи структурах пахового каналу, травми живота), наявність у дитини пупової кили, двобічне варикоцеле.
Виконання лапароскопічної оклюзії судин давало можливість виконання маніпуляцій на судинному пучку яєчка на різних його відділках після виходу із пахового каналу (на рівні черевної порожнини).
Проаналізовано ефективність різних способів лапароскопічного оперативного лікування варикоцеле у дітей. Для цього виконано розподіл на групи: лише оклюзія (перев’язка, діатермокоагуляція, кліпування) – група ІІ-А, оклюзія основного стовбура внутрішньої яєчкової вени з додатковою оклюзією вени, яка супроводжує сім’явиносну протоку – група ІІ-Б, оклюзія основного стовбура внутрішньої яєчкової вени із висіченням її ділянки на довжину більше 2 см – група ІІ-В та оклюзія основного стовбура внутрішньої яєчкової вени із висіченням її ділянки на довжину більше 2 см з додатковою оклюзією вени, яка супроводжує сім’явиносну протоку – група ІІ-Г. У групах ІІ-Б та ІІ-Г застосовано оригінальну методику („Спосіб лікування ідіопатичного розширення вен сім`яного канатика у дітей та підлітків”: Пат. № 12881 UA МПК А61Р 9/14 (2006/1) Шевчук Д.В. (UA); Опубл.15.03. 2006 р (Бюл. №3)).
Динаміка росту яєчок мала зв’язок із способом лапароскопічної операції. Так, у групах ІІ-В та ІІ-Г мало місце інтенсивніше зростання розмірів яєчок у порівнянні із іншими групами (р
При КУДГ встановлено, що у групі ІІ-А було зростання RI до 0,63±0,03 та РІ до 8,7±0,43, у групі ІІ-Б – зростання RI до 0,65±0,03 та РІ до 8,9±0,44, у групі ІІ-В – зростання RI до 0,68±0,03 та РІ до 9,0±0,44, у групі ІІ-Г – зростання RI до 0,71±0,03 та РІ до 9,1±0,44 (в групі контролю – 0,73±0,03 та 9,1±0,45 відповідно), що свідчило про більшу ефективність способів із групи ІІ-В та ІІ-Г у впливі на внутрішньоорганний кровотік в яєчку (c2=9,3; p
При вивченні зміни концентрації гормонів у периферичній крові виявлено, що у термін до 36 місяців мало місце зростання рівня ЛГ до 29,3±1,46 МО/л у групі ІІ-А; по 29,4±1,45 МО/л у групі хворих ІІ-Б та ІІ-В; 29,6±1,47 МО/л у групі хворих ІІ-Г, при контрольному рівні 29,4±1,46 МО/л) (р>0,05). Відмічалось підвищення концентрації ФСГ до 17,3±0,9 МО/л у групі ІІ-А, 17,9±1,0 МО/л у групі ІІ-Б, 18,2±1,2 МО/л у групі ІІ-В та 18,8±1,2 МО/л у групі ІІ-Г (при концентрації в контрольній групі 20,1±1,0 МО/л) у терміни до 36 місяців (р>0,05). Спостерігалось підвищення концентрації Тс у всіх групах хворих починаючи з 6 місяців, досягаючи максимальної концентрації у термін до 24 місяців (8,35±0,38 нмоль/л у групі ІІ-А; 8,37±0,4 нмоль/л у групі ІІ-Б; 8,56±0,39 нмоль/л у групі ІІ-В та 8,6±0,4 нмоль/л у групі ІІ-Г; р
В ході лапароскопічних втручань встановлено, що чим більша відстань від внутрішнього пахового кільця (чим ближче до ниркової вени), тим більший діаметр та менша кількість стовбурів яєчкової вени, що полегшує виконання оклюзії та покращує результати хірургічного лікування варикоцеле. Також мало місце зменшення кількості лімфатичних шляхів, які проходять вздовж судинного пучка яєчка із віддаленням від яєчка, що призводить до зменшення імовірності їх травматизації та розвитку лімфостазу гідроцеле в подальшому.
При виконанні лапароскопії в 11 (4,1%) випадках було виявлено злуковий процес в черевній порожнині, який успішно ліквідований.
Тривалість операції із застосуванням ендоскопічних методик по групах становила: ІІ-А – 35±6 хв., ІІ-Б – 40±8 хв., ІІ-В – 40±10 хв., ІІ-Г — 43±10 хв.
Тривалість післяопераційного больового синдрому та його вираженість була більша у групі оперованих відкритим методом (ч2 = 9,6; р
Відмічалась різниця в заживленні післяопераційних ран у порівнянні між групами. Застосування малоінвазивних технологій дало можливість знизити розвиток ускладнень з боку післяопераційної рани (ч2 = 8,9; р
По тривалості перебування в стаціонарі хворі розподілились наступним чином: оперовані відкритими методиками – 6,3±1,7 ліжкодні, лапароскопічними – 3,4±1,0 ліжкодні. Отже, використання ендоскопічних методик дало можливість скоротити перебування хворого у стаціонарі (c2 = 7,3).
Для визначення впливу хірургічного лікування на гермінативну функцію яєчок проведено дослідження параметрів еякуляту у оперованих хворих по досягненню ними статевої зрілості (після 18 років). По термінам проведення дослідження хворі були розподілені на 3 групи: 4-5 років з моменту операції, 5-6 років та більше 6 років (з метою оцінки зв’язку між тривалістю післяопераційного періоду та кількісними та якісними показниками еякуляту). Результати порівнювались із спермограмами чоловіків без варикоцеле (n=10) та із тими, яким в дитинстві не було виконано операцію з приводу варикоцеле (n=7).
У віддалені терміни (більше 4 років) після хірургічного лікування варикоцеле у дітей спостерігалось збільшення об’єму сперми (після відкритих методик хірургічного лікування варикоцеле у дітей – до 3,6±0,17 мл, лапароскопічних – 4,0±0,2 мл, при контрольному рівні – 4,3±0,2 мл; р
Визначались зміни в імунній системі у терміни 7 діб, 6 та 24 місяці після операції. У терміни до 24 місяців імунна система набуває змін, які характеризують регрес аутоімунної агресії, а саме: зростання рівнів CD 3 (до 58,4±2,9%) та CD 4 (до 39,34±1,9%), при практично незмінних рівнях CD 8 (24,7±1,2%) та CD 22 (24,9±1,22%), зниження рівня CD 16 (до 16,5±0,82%); значне зростання рівня Ig G (до 12,7±0,63 г/л) при практично незмінних рівнях Ig А (1,85±0,09 г/л) та Іg М (1,2±0,06 г/л); а також зниження рівня ЦІК (до 50,5±3,1 од). Результати визнано достовірно значимими (р
Отже, після хірургічного лікування варикоцеле спостерігалось покращення показників клітинного та гуморального імунітету в кількісному та якісному планах, здійснюючи позитивний вплив на перебіг варикозної орхопатії.
У 84 (13,3%) дітей було застосовано операцію Паломо-Єрохіна. Критерієм до вибору даної методики служив ранній вік хворих (переважно до 12 років), коли технічно складно верифікувати всі структури судинного пучка через їхню розгалуженість та дрібні розміри чи інтраопераційне травмування артерії при виділенні венозних стовбурів. Для оцінки впливу пересічення яєчкової артерії на кровоток в яєчку в ході дослідження було вивчено його параметри. КУДГ виконано у терміни 3 доби, 1 та 3 місяці післяопераційного періоду у групі оперованих по Іваніссєвічу (ОІ), n=10 та Паломо (ОП), n=10. Виявлено, що після пересічення артерії до 3-х діб яєчко знаходиться у стані гострої ішемії (RI = 0,53±0,09; PI = 8,2±0,4; c2 =9,1, р0,01).
Таким чином встановлено, що порушення кровотоку після хірургічного пересічення яєчкової артерії спостерігається лише в ранньому післяопераційному періоді і носить транзиторний характер, відновлюючись у термін до 1-го місяця. У терміні спостереження до 36 місяців атрофії яєчка не спостерігалось у жодному випадку. Навпаки, мало місце зростання розмірів яєчка у відповідності до вікових нормативів.
При обстеженні у 28 (4,44%) хворих виявлено рецидив варикоцеле. Причому, після виконання операцій із застосуванням ендоскопічних методик (ЛОІ+ЛОП) рецидив виявлено у 10 (3,7%) хворих, а після виконання відкритих операцій (ОІ+ОП) – у 18 (4,72%) хворих (ч 2 = 9,8).
Згідно з даними КУДГ у всіх хворих із рецидивом варикоцеле наявні ознаки збереження рефлюксу різного ступеню у венах лозовидного сплетення у терміни до 6 місяців після операції. Із них у 23 (82,14%) хворих діагностовано наявність ілеосперматичного або змішаного (ілеосперматичного та реносперматичного) гемодинамічного типів варикоцеле і лише у 5 (17,86%) – реносперматичного типу. Середня пікова систолічна швидкість кровотоку зліва у хворих на варикоцеле із збереженим рефлюксом становила: у клиностазі – 6,7±0,31 см/с, ортостазі – 13,9±0,65 см/с, із пробою Вальсальви – 40,9±2,0 см/с. Максимальний діаметр вен лівого сім’яного канатика у клиностазі становив 3,3±0,15 мм (р
продолжение
--PAGE_BREAK--