--PAGE_BREAK--Інтенсивність процесів ПОЛ оцінювали за вмістом малонового альдегіду в еритроцитах за методом В.Б. Гаврилова в модифікації Е. Н. Коробойнікової.
Оцінку ендогенної інтоксикації здійснювали шляхом визначення молекул середньої маси (МСМ) та їх фракційного складу за методом Н.І. Габріеляна (1984).
Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою комп’ютерної програми «Statistica 6.0» та пакетом статистичних функцій програми «Мicrosoft Ехсеl» на персональному комп’ютері. Результати досліджень обробляли методами варіаційної статистики з використанням дисперсійного аналізу, критеріїв Ст’юдента та U-критерію Манна-Уітні. За вірогідну приймали різницю середніх при р
Результати роботи та їх обговорення. Для реалізації мети обстежено 120 пацієнтів з артропатичним псоріазом віком від 22 до 79 років та 30 практично здорових осіб, що складали групу контролю. Встановлено переважання випадків захворювання серед пацієнтів чоловічої статі: чоловіки – 75 % (90 осіб), жінки – 25 % (30 осіб). Отримані дані корелюють із даними зарубіжної та вітчизняної літератури, які також підтверджують більшу частоту захворювання в чоловіків. Тривалість псоріазу в обстежених коливалася від 6 місяців до 30 років. Середній вік хворих (49,6±3,29) років, у чоловіків – (46,4±1,69), у жінок – (50,6±2,78) років. Серед обстежених пацієнтів, котрі хворіють на АП, домінували дві вікові групи: 40–49 років та 50–59 років. До їх складу входило відповідно 38 і 32 особи, що склало по 58,3 % від загальної кількості обстежених. Таким чином, пік захворюваності АП припадає на вік 40–50 років, що відповідає даним літератури. Серед обстежених хворих 84 особи (82,4 %) були в працездатному віці, 52 (43,3 %) пацієнти мали групу інвалідності з приводу даної хвороби.
У всіх хворих виявлено шкірні прояви псоріазу. У більшості хворих переважали розповсюджені форми псоріазу: у 78 (65,0 %) – розповсюджений бляшковий псоріаз, у 18 (15,0 %) хворих – псоріатична еритродермія, у 2 (0,02 %) хворих – ексудативно-пустульозний псоріаз.
У 89 (87,3 %) пацієнтів спостерігали зміни за типом псоріатичної оніходистрофії різного ступеню вираженості. Це дозволяє розглядати псоріатичну оніходистрофію як своєрідний маркер ураження опорно-рухового апарату при псоріазі.
У більшості хворих 56 (46,7 %) виявлено ураження суглобів кистей і ступнів – так званий дистальний варіант АП, рідше проксимальний варіант – у 18 (15,0 %), у решти хворих спостерігався проксимально-дистальний варіант 38 (31,7 %) хворих. У 8 обстежених спостерігали ізольоване ураження хребта (6,7 %), у 33 хворих (27,5 %) – поєднане ураження хребта та суглобів, у 7 хворих – (5,8 %) стійкі деформації суглобів у вигляді контрактур і анкілозів.
Під час дослідження та обробки отриманої інформації встановлено, що в більшості пацієнтів переважали зимова ( 42,5 %) та змішана форма перебігу псоріазу (30,8 %), що вказує на певний вплив сезонності на розвиток АП.
При денситометричному обстеженні патологічні зміни МЩКТ були виявлені у 83,3 % хворих АП, а саме остеопенія – у 38 (31,7 %), остеопороз – у 31 (25,8 %), підвищена МЩКТ – у 31 (25,8 %). Нормальна МЩКТ діагностована у 20 (16,7 %) осіб.
Аналіз показників денситограми, які представлені у вигляді абсолютних показників, підтвердив загальну тенденцію, а саме, що остеодефіцит характеризується зниженням сумарної висоти хребців, середньої ширини хребців, сумарної площі хребців (р
З іншого боку, зростання МЩКТ супроводжується тенденцією до зростання морфометричних показників, проте у цих хворих, як і у пацієнтів з остеопорозом, виявлено зниження висоти хребців (13,39±0,15) см (група контролю (14,06±0,11) см). Це говорить про те, що в основі як остеопенічних, так і остеосклеротичних змін хребта лежать патогенетичні механізми, що супроводжуються деструкцією кісткової тканини.
При вивченні впливу таких факторів, як вік, тривалість захворювання, тривалість суглобового синдрому, індекс PASI на стан мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на АП встановлено, що значні зміни МЩКТ припадають на період найвищої соціальної активності – вік 35–55 років. Хворі з нормальною МЩКТ та остеопенією були достовірно молодшими за віком (відповідно (39,9±2,3) і (43,7± 2,1) роки, р>0,05) та тривалістю захворювання (відповідно (14,9±2,1) і (13,8±2,9) роки, р>0,05) порівняно з хворими з остеопорозом та підвищеною МЩКТ (відповідно (53,1±2,1) і (46,2±1,2) роки). Аналіз тривалості захворювання виявив аналогічні закономірності – із збільшенням тривалості хвороби констатували більш значні зміни МЩКТ. Тривалість захворювання у пацієнтів з остеопорозом ((22,93±2,8) роки) була достовірно довшою порівняно з іншими групами хворих (р
Індекс PASI теж був достовірно вищий у хворих з остеопорозом і підвищеною МЩКТ (відповідно (36,6±1,8) і (41,3±2,1) роки), що підтверджує взаємозв’язок між вираженістю шкірного синдрому та змінами кісткової тканини. У пацієнтів з нормальною МЩКТ індекс PASI був достовірно меншим, ніж у хворих з остеопенією.
Ретельний аналіз різноспрямованих змін МЩКТ у хворих на АП різних вікових груп, дозволив стверджувати, що з прогресуванням захворювання відбувається посилення процесів кісткової резорбції з розвитком остеопорозу, який з прогресуванням недуги трансформується в процеси патологічного ремоделювання кісткової тканини, які в частини хворих (з спонділоартричним варіантом суглобового синдрому) закінчуються розвитком остеосклерозу поперекового відділу хребта.
Оцінка взаємозв’язків статі та показників міцності кістки виявила, що лише у хворих, в яких діагностовано остеопороз, виявлено переважання осіб жіночої статі над чоловічою (43,4±9,0 % проти 20,0±4,2 %), на відміну від інших груп, де це співвідношення було приблизно рівномірним. Це свідчить про те, що ризик виникнення глибокого остеодефіциту при АП вищий у жінок.
Враховуючи, що вагомим чинником резорбції кісткової тканини є наявність постменопаузи, було проаналізовано стан МЩКТ в осіб жіночої статі залежно від стану менструальної функції. У групах, в яких діагностували остеодефіцит, частка пацієнток у постменопаузі перевищувала відповідний показник серед фертильних жінок, і відповідно становила 50,0±14,4 % проти 38,8±10,5 % – у групі з остеопорозом та 25,0±18,5 % проти 16,7±8,8 % – у групі з остеопенією. У групах з нормальною та підвищеною МЩКТ відмічалася протилежна тенденція (відповідно 8,4±8,0 % проти 16,7±8,8 % і 16,6±10,7 % проти 27,8±10,6 %). Встановлено, що загальні закономірності розвитку остеопорозу зберігаються і за умов АП: наявність менопаузи в жінок з АП є фактором, який підвищує ризик виникнення остеодефіциту різного ступеню вираженості, проте невелика кількість пацієнток у кожній групі не дозволяє розглядати цю відмінність на рівні значущої достовірності.
При порівнянні поширеності змін мінеральної щільності кісткової тканини залежно від активності запального процесу констатовано, що у хворих з нормальною МЩКТ та остеопенією запальний процес в суглобах є менш агресивним і характеризується більшою частотою виявлення мінімального ступеня активності запалення (відповідно 26,3±10,1 % і 47,4±11,5 %). Разом з тим, пацієнти з ІІІ рентгенологічною стадією демонстрували і при мінімальній активності різке ослаблення рухової спроможності. Тому порівняння цих параметрів не відповідає реальним клінічним зв’язкам.
Дослідження змін мінеральної щільності кісткової тканини в залежності від рентгенологічної стадії захворювання продемонструвало прогресивне зменшення частоти нормальної МЩКТ (I – 36,6±8,8 %, II – 12,0±3,8 %, ІІІ – 5,8±5,5 % ) із прогресуванням рентгенологічних стадій АП при одночасному збільшенні частоти як вираженого остеодефіциту (у хворих з остеопорозом: I – 26,6±8,1 %, II – 21,3±4,7 %, III – 46,6±12,9 %), так і підвищеної кісткової маси (I – 3,1±3,0 %, II – 34,6±5,5 %, III – 33,3±18,7 %).
При вивченні залежності МЩКТ від ступеню функціональної недостатності суглобів у хворих на АП встановлено, що у пацієнтів, в яких функція суглобів була збережена, найчастіше діагностувалась нормальна МЩКТ та остеопенія (відповідно 40,5±7,6 % і 35,7±7,4 %). У хворих із першим ступенем функціональної недостатності спостерігалося зменшення частоти нормальної МЩКТ (5,5±3,8 %) та зростання остеодефіциту різного ступеню вираженості (остеопороз у 36,1±8,0 % і остеопенія у 30,5±7,7 %). При другому ступеню ФНС спостерігався відсотковий перерозподіл хворих із зміщенням у бік підвищеної кісткової маси та остеопорозу (відповідно 35,7±7,4 % і 33,3±7,3 %).
При встановленні залежності стану МЩКТ від клініко-анатомічного варіанту перебігу виявлено, що ризик розвитку остеодефіцитних станів зростає при проксимально-дистальній (55,2±8,1 %) та дистальній (69,7±6,1 %) формах і є достовірно вищим, ніж при проксимальній (38,8±11,5 %) формі. Поряд із цим при проксимально-дистальній формі відбувається перерозподіл у бік збільшення частоти виявлення остеопорозу (31,6±7,5 %) та підвищеної МЩКТ (31,6±7,5 %). Спонділоартритичний варіант характеризується достовірно вищою частотою виявлення підвищеної МЩКТ (75,0±15,3 %) порівняно з іншими клініко-анатомічними варіантами протікання АП.
Аналіз показників кісткової щільності залежно МЩКТ від суглобових індексів, що відображають важкість АП показав, що у хворих з більш вираженими змінами мінеральної щільності кісткової тканини (остеопорозом та підвищеною МЩКТ) перебіг суглобового синдрому був агресивнішим: у них спостерігали достовірне підвищення больового (відповідно 2,24±0,11 і 2,54±0,09 бали), суглобового (відповідно 2,42± 0,12 і 2,19±0,08 бали), запального індексів (2,12±0,11 і 2,18±0,09 бали) та індексу ранкової скутості хребта (2,28±0,09 і 2,55±0,08 бали) порівняно з пацієнтами, в яких була діагностована остеопенія (відповідно 1,92±0,07, 1,69±0,08, 1,43±0,09, 1,82±0,06 бали) та нормальна МЩКТ (відповідно 1,82±0,12, 1,62± 0,13, 1,21±0,14, 1,68±0,11 бали). Необхідно зазначити, що у хворих з підвищеною МЩКТ больовий індекс та індекс ранкової скутості були достовірно вищими, ніж у хворих з остеопорозом.
Оскільки при ревматоїдних захворюваннях розвиток остеопорозу пов’язують з активністю запального синдрому, ми дослідили залежність між вираженістю остеодефіциту та клініко-лабораторними показниками, що визначають активність суглобового синдрому при АП. Аналіз біохімічних показників кісткового метаболізму дозволив розділити пацієнтів кожної групи на дві підгрупи (залежно від активності суглобового синдрому: а – активна фаза, б – фаза ремісії).
Показники кальцію в усіх групах не виходили за межі норми, що є закономірним, адже рівень кальцію – одна з констант організму, рівень якої підтримується найбільш ретельно. Проте, в усіх групах встановлена загальна тенденція: при загостренні показники кальцію були нижче групи контролю, а зі стиханням запального процесу рівень кальцію підвищувався.
Достовірної різниці між рівнями фосфору крові хворих обстежених нами груп та групою контролю не виявлено (р>0,05), окрім показників групи пацієнтів з остеопорозом: у них у підгрупі з високою активністю запалення рівень фосфору крові достовірно перевищував показники групи контролю (відповідно (1,17±0,08) і (0,97±0,03) ммоль/л, р
Аналіз рівня оксипроліну дозволив зробити висновок, що у хворих з остеопорозом, остеопенією та підвищеною МЩКТ відбувається його зростання, порівняно з групою контролю (29,31±1,46 мкмоль/л), як при загостренні суглобового синдрому (відповідно 39,81±2,14, 42,07±1,29, 58,34±1,62 мкмоль/л), так й у фазі ремісії (відповідно 57,98±2,12, 65,72±1,53, 63,76±1,44 мкмоль/л). Це свідчить за те, що суглобовий синдром при АП супроводжується вираженою резорбцією кісткової тканини. При зниженні активності суглобового синдрому рівень оксипроліну в усіх групах достовірно вищий, порівняно з хворими у фазі загострення АП.
Аналіз показників румалончутивих антитіл показав аналогічну тенденцію, що й при аналізі показників оксипроліну. Це доводить про те, що суглобовий синдром при АП супроводжується деструкцією як кісткової, так і сполучної тканини.
Оцінка активності лужної фосфатази в різних групах хворих, виявила наступні особливості: в групах з остеопорозом, остеопенією та підвищеною МЩКТ загострення суглобового синдрому супроводжувалось тенденцією до підвищення рівня цього показника (відповідно 1,59±0,11, 1,82±0,08, 1,57±0,12 мкмоль/л), порівняно з групою контролю (1,42±0,18 мкмоль/л). Навпаки стихання суглобового синдрому супроводжувалось тенденцією до зниження активності лужної фосфатази порівняно з групою контролю, і достовірним зниженням (р
З метою виявлення асоціацій між змінами МЩКТ був проведений аналіз показників синдрому ендогенної інтоксикації за умов різних варіантів стану МЩКТ. В усіх групах обстежених спостерігали ознаки активації токсемії. Навіть за умов нормальної кісткової тканини рівень як МСМ254, так і рівень МСМ280 був збільшений в 1,3 рази. Найвищі показники МСМ254 спостерігали у пацієнтів з остеопорозом (508,17±8,79 ум. од.) та підвищеною МЩКТ (488,53±9,87 ум. од). Аналогічні тенденції виявлено і при аналізі вмісту МА у крові обстежуваних.
У хворих на АП виявлена ферментативна недостатність системи антиоксидантного захисту, що проявлялася в зниженні активності супероксидисмутази, підвищенні активності каталази в плазмі крові та компенсаторному підвищенні рівня церулоплазміну. Встановлено позитивну кореляцію між рівнем молекул середньої маси та рівнем каталази (r=+0,57; p
Беручи до уваги вагоме значення показників ендогенної інтоксикації в розвитку та прогресуванні АП, при проведенні кореляційного показників обміну сполучної тканини та синдрому ендогенної інтоксикації, встановлено кореляцію між рівнем маркерів дегенерації сполучної і кісткової тканини та вираженістю ендогенної інтоксикації (оксипролін, r=+0,56, румалончутливі антитіла, r=+0,41), а також рівнем малонового альдегіду (оксипролін, r=+0,65, румалончутливі антитіла, r=+0,51). Високий рівень кореляції вказує на значну роль синдрому ендогенної інтоксикації як в дегенерації сполучної тканини, так і в патогенезі та клінічних проявах АП.
З метою корекції виявлених змін була застосована диференційована схема лікувальних препаратів з урахуванням активності суглобового синдрому та ступеню порушень кісткового ремоделювання. З цією метою хворі були розподілені наступним чином: перша група (І) – 31 хворий, що отримував традиційну терапію (ТТ); друга група (ІІ) – 48 хворих на АП, яких лікували за розробленими нами методиками (модифікована терапія, МТ), зокрема: ІІа група – 24 особи, в яких традиційну терапію поєднували з застосуванням ензиму «Серти» (модифікована терапія – МТ1) по 10 мг 3 рази на день всередину протягом 14 днів, з продовженням курсу лікування препаратом по 5 мг 3 рази на день упродовж 14 днів (оцінювали вплив серти на активність суглобового синдрому при АП), ІІб група – 24 особи, комплексна терапія, яка разом з традиційною, включала застосування ензиму серти та антиостеопоротичного препарату, деривату вітаміну D3, форкалу (модифікована терапія – МТ2) в дозі 0,5 мкг на добу (оцінювали вплив форкалу на корекцію остеодефіциту); – ІІІ група – контрольна – 30 осіб (практично здорові).
продолжение
--PAGE_BREAK--