Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ЛЕКЦИЯПО ГИНЕКОЛОГИИ.06.10.97.
ЛЕКТОР: ДОЦЕНТ НЕЖЕНЦЕВАЕ.Л.
ТЕМА: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕЗАБОЛЕВАНИЯЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХОРГАНОВ".
Воспалительныезаболеванияженских половыхорганов занимают1-е место средивсей гинекологическойпатологии. 40%больных в стационаре- больные с ВЗПО.Рост связанс sex — революцией.Повышаетсярост трансмиссивныхинфекций, тоесть инфекций, передающихсяполовым путем.В 99% инфекцияпопадает вженские половыеорганы половымпутем.
Причинойвсех воспалительныхзаболеванийгениталийявляются микробы, а не аборты, инструментыкак студентыотвечают наэкзаменах.
Микробыпопадают в 99%случаев половымпутем, но существуети лимфогенныйпуть — это преждевсего из кишечника; гематогенныйпуть — главнымобразом — туберкулез, когда очагинфекции вгениталияхявляется вторымочагом, а первыйочаг расположенэкстрагенитально; по протяжению- например извоспаленногоаппендикулярногоотростка, приколитах, припатологии кишкии интраканаликулярныйпуть при специфическойинфекции (гонококк).
Механизмреализациипереноса инфекции:
Сперматозоиды являются переносчиками инфекции; они обладают отрицательным зарядом, который притягивает микроб — они таким образом являются транспортом микроорганизмов.
Жгутиковые — трихомонады — являются активным транспортом для микробов.
Существуети пассивныйпуть распространенияинфекции. Попадаютмикроорганизмыактивно — половымпутем, а затемпассивнораспространяютсяпо гениталиям.
Факторы, способствующиераспространениюинфекции:
Внутриматочные вмешательства: аборты, диагностические выскабливания, гистеросальпингография, то есть все инвазивные процедуры: зондирование полости матки, постановка и удаление внутриматочного контрацептива, роды и выкидыши.
Переохлаждение
Ослабление организма в результате хронической инфекции экстрагенитального характера.
Защитныефакторы организма:
Влагалище и его содержимое, то есть биоценоз влагалища
бели, которые выделяют железы влагалища в количестве 1-2 мл в сутки являются нормальными. Все что больше — патологические бели.
микрофлора влагалища, которая представлена аэробами и анаэробами, но имеется динамическое равновесие между сапрофитными группами и условно-патогенными группами (аэробные микробы преобладают над анаэробными)
достаточное содержание лактобактерии — палочек молочнокислого брожения, которые создают кислую рН во влагалище за счет своего метаболизма и кислая рН является тем защитным барьером на пути проникновения микроорганизмов.
слизистая пробка — бактерицидная пробка цервикального канала; пробка играет огромное значение по предупреждению генерализации инфекции: в слизистой пробке имеются неспецифические антитела, как факторы защиты; за счет изменения своей вязкости она препятствует проникновению микробов. На протяжении маточного цикла вязкость пробки изменяется: уменьшается вязкость в середину менструального цикла, для облегчения проникновения сперматозоидов и процессов овуляции. Прием оральных контрацептивов обеспечивает увеличение вязкости слизистой пробки, затрудняют проникновение сперматозоидов в вышележащие отделы гениталий — это один из эффектов контрацепции. Прием оральных контрацептивов, особенно женщинами с хроническими воспалительными заболеваниями (ХВЗГ) гениталий снижает риск развития рецидивов и обострений воспалительного процесса. Так как сперматозоиды являются активными переносчиками микроорганизмов, то затрудняя проникновение сперматозоидов мы уменьшаем риск проникновения инфекции, то есть прием оральных контрацептивов особенно у женщин, страдающих ХВЗГ имеют двойной эффект:
контрацепция
профилактика рецидивов и обострений инфекции
эндометрий: функциональный слой эндометрия ежемесячно отторгается, идет очищение организма, также на месте отторгнувшегося эндометрия образуется лимфоцитарный вал. Для генерализации инфекции необходимо взаимоотношение макро- и микроорганизма. Агрессивность микроорганизма обуславливает его вирулентность и реактивность макроорганизма. У женщин с тяжелыми гнойными осложнениями выделены при исследовании ассоциации микробной флоры, причем сочетание аэробов и анаэробов (+) состояние иммунитета у них резко снижено, таким образом состояние макро- и микроорганизма определяет дальнейшее развитие заболевания. У девственниц острый сальпингит или острый сальпингоофорит может быть или туберкулезной этиологии или может проникнуть из кишечника, то есть лимфогенным или гематогенным путем. К специфическим на данный момент официально относятся 3 инфекции — гонорея, трихомониаз, туберкулез. Хламидийную инфекцию устно ( то есть не по документам) относят к специфической, хотя официально она относится к неспецифическим.
БАКТЕРИАЛЬНЫЙВАГИНОЗ. Понятиестало звучатьв 80-х годах. Этозаболеваниеобусловленонарушениембиоценозавлагалища, нарушениемнормальноймикрофлорывлагалища.Соотношениеаэробной ианаэробнойфлоры изменяетсяв сторону увеличенияанаэробов, количестволактобактерийзначительноуменьшается, рН влагалищастановитсящелочным.
Клиническиженщину беспокоятзначительноеувеличениевыделениябелей, то естьэто основнаяжалоба. Режеможет быть зудили жжение. Тоесть повышениепродукции белейпри отсутствиикаких-либопризнаковвоспаления.При осмотрев зеркалах мыне увидим — нигиперемии, ниотека влагалища.
Синоним болезнь Гарднера, который впервыеизучал микрофлорувлагалищаобнаружилпалочки — Гарднереллы.Они при бактериальномвагинозе определяютсяпрактическивсегда. Но наданный моментесть исследования, говорящие чтов биоценозевлагалища ив норме встречаютсяединичныемикоплазмыи палочки Гарднера.Учитывая, чтопри обследованиибиоценозавлагалища мыимеем повышениесодержанияанаэробнойинфекции и рНвлагалищастановитсящелочным, соответственно, вытекает илечение. Лечитьэто надо. Изменятьсявлагалищнаясреда можетне только засчет инфицирования, но и за счетснижения эстрогенов, приема антибактериальныхпрепаратовили контрацепции, на фоне гиповитаминоза.
Положительныйаминотест: придобавленииопределенногокомпонентабудет появлятьсязапах гнилойрыбы этих выделений(сами по себевыделения ничемне пахнут), который доказываетналичие бактериальноговагиноза.
Лечение: так как преобладаетв биоценозевлагалищаанаэробнаяфлора, то лечимпрепаратамитрихопола.Гарднереллачувствительнак трихополу.Поскольку рНвлагалищастановитсящелочной, тоделает 1-2 спринцеваниякислыми растворами(борной кислоты, лимонной кислоты, марганцовки).Частые спринцеваниявредны дляорганизма, таккак они нарушаютбиоценоз влагалищаи способствуютразвитиюбактериальноговагиноза. Частоеиспользованиевлагалищныхтампонов ( вовремя менструации)также вредно, так как онитакже нарушаютнормальныйбиоценоз влагалища, а так как у насво влагалищеимеются микроорганизмы, то это будетфактором, способствующимвозникновениюинфекции.
Следующийкомпонентлечения — клиндомицин- его используюти как крем и втаблетках по150 мг ( в капсулах)3 раза в день.В лечение всехкольпитоввходит восстановлениенормальноймикрофлорывлагалища: внесение лактобациллпутем введениятампонов слактобактерином(6-8 тампонов, неболее чем на4-5 часов 1 тампон).Если естьгиповитаминозто необходимавитаминотерапия.
Хламидийнаяинфекция. Хламидииэто Гр(-) палочки.Это инфекция№1 на данномэтапе. У нихочень многообщего с гонококком:
хламидии тропны к цилиндрическому эпителию
хламидии, располагаются внутриклеточно
хламидийная инфекция приводит к обширному образованию спаек в брюшной полости и главным образом в ампуллярном отделе маточных труб и таким образом основной жалобой у женщин будет являться бесплодие, нередко первичное бесплодие. Это из-за отсутствия у этой инфекции яркой клинической картины — она протекает стерто, малосимптомно. А у мужчин, болеющих ею вообще чаще всего симптомы отсутствуют, даже анализы на хламидийную инфекцию у них могут быть отрицательными. Таким образом, первой жалобой является бесплодие. При хламидийной инфекции характерен симптом перигепатита — симптом образования спаек в области печени — впервые был описан при гонококковом пельвиоперитоните. Нередко женщины, страдающие хламидийной инфекцией предъявляют жалобы на боли в правом подреберье и эти жалобы нужно дифференцировать с обострением хронического холецистита, острым холециститом, патологией печени или даже острой пневмонией. А на самом деле они связаны с перигепатитом, наличием спаек в области печени, куда инфекция распространяется лимфогенно.
Это скрытая инфекция так как помимо стертых клинических проявлений идентификация самих хламидий затруднена. Гонококк можно увидеть в мазках по Грамму, а хламидийную инфекцию мы можем определить при помощи специальных исследований — при помощи иммунофлуоресценции с использованием иммунноклональных антител. Так как хламидийная инфекция тропна к цилиндрическому эпителию следовательно необходимо брать анализ из цервикального канала и из уретры. Антитела к хламидийной инфекции в крови говорят нам и о болезни, и о результате (женщина пролечилась и у нее нет никакого носительства); но в тоже время она может быть и больна. На основании исследования антител к хламидиям в крови мы не имеем правом поставить диагноз хламидийной инфекции. Диагноз ставится только на основании исследования мазков, соскобов из цервикального канала и из уретры.
Лечение:
Хламидия чувствительна к тетрациклинам (доксициклин 0.1 2 раза в день в течение 10 дней, также есть растворимый доксациклин — юнидоксолютаб).
Макролиды
эритромицин (используется реже, так как есть другие), 0.25 4 раза в день минимум 7 дней
суммамед 500 мг 1 раз в день — 5 дней
маропен 400 мг 4 раза в день — 7 дней
рулид 150 мг 2 раза в день — минимум 7 дней
клацид 150 мг 3 раза в день
Этотолько общедоступныеантибиотикии они в некоторойстепени вызываютгепатотоксичныеэффекты и являютсяменее выраженнымиаллергенами.
Использованиегруппы офлоксацинов, ципрофлоксацинов(например, таривид)сейчас нерекомендуетсяиспользоватьдля леченияхламидийнойинфекции, таккак они вызываютустойчивыеформы.
Лечениемикоплазменнойи уреоплазменнойинфекции проводитсятеми же препаратами, что и хламидийной.Все они опасны тем что вызываютбесплодие, выкидыши, преждевременныероды, послеродовыеосложнения- хорионамнионит, эндометрит, метроэндометрит, также оказываютотрицательноедействие наплод — плацентуи внутриутробныеинфекции плода- хламидийная, микоплазменная, вирусная пневмония.
Вирусныеинфекции.
Вирус герпеса 2-го серотипа и вирус папилломы человека — они вызывают воспалительный процесс шейки матки.
Цитомегаловирусная инфекция как правило протекает в форме носительства, редко имеется активный процесс, но оказывает повреждающее действие на беременность: помимо выкидышей цитомегаловирусная инфекция вызывает уродства плода.
Всевирусные инфекциипротекаютскрыто, трудноподдаютсятерапии с помощьюпротивовирусныхпрепаратови склонны крецидивам иобострениям(переохлаждение, смена климата, смена воды, гиповитаминозмогут вызватьобострениевирусной инфекции). При герпесвирусной инфекции еслиимеется активныйпроцесс нагениталияхи если женщинабеременна, тородоразрешениевыполняетсяпутем операцииабдоминальногокесаревогосечения, иначев 100% случаевпроизойдетинфицированиеплода.
Диагностика: в обычных мазкахэти инфекциине определяются.Диагностируютэти инфекциипри помощииммунофлуоресцентногомикроскопаили специальныхсывороток.
Лечение: крайне сложно.Как правило, встречаемсясо следующим- женщина приходит, у нее был выкидышили мертворождениеплода, а приисследованииплаценты былпоставлендиагноз: вирусныйплацентит, а самая главнаяпричина прерыванияв 1-м триместре- вирусная инфекция.
Лечениегерпесвируснойинфекции (вирусгерпеса 2-госеротипа)
ацикловир (виролекс, зовиракс) — нарушает синтез ДНК вируса и таким образом оказывает повреждающее действие.
для лечения вирусной инфекции необходимо введение препаратов не только местно, но и перорально или даже внутривенно. Ацикловир используется во форме таблеток по 200 мг 5 раз в день в течение 2-х недель.
дополняется применением крема. Местная противирусная терапия дополняется новым препаратов из группы интерферонов — вифероном. Он представлен в форме влагалищных ( для женщин) или ректальных (для мужчин) свечей. Утром и вечером по 2 свечи ( в упаковке 20 свечей). Он повышает неспецифическую противовирусную активность.
Также используется неовир в комплексной противовирусной терапии — это индуктор эндогенного интерферона.
фамвир (фамцикловир) — очень дорогой препарат. Он также используется для лечения герпеса, вызванного Herpes zoster. 250 мг 3 раза в день. 500 мг 3 раза в день — для лечения рецидивирующего герпеса гениталий, плохо поддающегося лечению.
для лечения всех генитальных инфекция необходимо использовать местное лечение и препараты перорально.
Кандидозныйкольпит.
Грибырода Кандидапредставляютнормальнуюмикрофлорувлагалища. Нобудем лечитькольпит тольков том случае, если в мазкеимеется мицелий, а не отдельныедрожевые клетки; наличие мицелияговорит о размножениигрибы родаCandida. Диагнозставится просто, так как дляэтой инфекциипатогномоничнымявляется наличиебелых творожистыхвыделений.необходимоотметить, чтокандидозныйкольпит непередаетсяполовым путем.Некоторыеавторы отмечают, что лечениепартнера неявляетсяобязательным.Однако этотвопрос до концане изучен иявляется спорным. Грибы родаКандида повышаютсвою активностьна фоне антибактериальнойтерапии, заместительнойтерапии, гиповитаминоза, гипоэстрогении.Также активирующимфактором можетбыть беременность(беременностьсоздает гипоэстрогению).
Вданном случаетребуетсятолько местноелечение:
так как рН влагалища изменяется, то необходимы 1-2 спринцевания кислыми растворами
клотримазол — активен против грибов рода Кандида и трихомонад. Применяется в виде крема или вагинальных таблеток.
Представители эконазола: гинопиворил, гинотравален в форме вагинальных таблеток по 150 мг (3 капсулы в течение 3-х дней во влагалище), свечей.
Пимафуцин. В составе содержит антимикотический антибиотик катамицин. Курс лечения составляет 10-14 дней (интравагинальное введение свечей). Также пимафуцин применяется при дисбактериозе.
Нистатин и леворин малоэффективны ля лечения кандидозного кольпита. Пероральный прием таблеток применяется только при дисбактериозе кишечника.
тержикан и полижинакс в свечах: в состав входит неомицин — антибиотик местного действия.
тернидазол — входит в тержикан — активен против трихомонад и анаэробной инфекции. Таким образом, таржикан применяется для санации и для местного лечения кольпитов.
Еслилечить только одним вагинальнымпрепаратом, то излечениене будет. Поэтомунеобходимодополнятьлечение введениемпрепаратовперорально.
Трихомонадныйкольпит.
Трихомонадытропны к многослойномуплоскому эпителиювлагалища.Также можетпоражать эндометрий, вызыватьсальпингоофоритв ассоциациив другими микробами, так как трихомонодаявляется активнымпереносчикомдругих микроорганизмов.
Лечение:
трихопол — 5 г на курс лечени. Трихопол гепатотоксичен, поэтому рекомендуют применять флагил (США) или атрикан (Франция) по 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней + лечение партнера.
Если трихомониаз рецидивирует или плохо поддается лечению, то используют вакцины солко-триховак и солко-уровак, которые вводятся по 2 мл через 2 недели (всего 3 инъекции). Они нормализуют влагалищную микрофлору, оказывают повреждающее действие на трихомонады, повышают резистентность организма.
Папиломовируснаяинфекция.
Вируспапиломы нечувствителенк ацикловиру, фамвиру. Заболеваниелечится лазернойи криодеструкцией.Вирус вызываетэктоцервикс- мелкие плоскиекандиломы — папиломы, которыемогут быть невидны прикольпоскопии.При цитоскопическомисследованиинаходят пойлоцитыс пузырьками воздуха в цитоплазме(Ballon cells). Этиклетки являютсямаркерамивируса папиломы.Это заболевание плохо поддаетсядиагностике, и очень труднолечится. Известно, что вирус папиломыявляется факторомриска для развитиярака шейкиматки, следовательно, лечить папиломовируснуюинфекцию необходимо.Отметим, чтоэта инфекцияпередаетсятолько половымпутем.
Специфическиеинфекции.
Свойства:
Передаются половым путем.
вызывают двустороннее поражение (гонорея, туберкулез, хламидии)
в анамнезе имеется указание на половой контакт и связь с менструациями (как физиологическая провокация).
Развитие спаечного процесса, который приводит чаще всего к бесплодию.
Антибактериальная терапия дает хороший эффект (особенно при гонококковой инфекции)
Параметрит- воспалениеоколоматочнойклетчатки.
Развитиюпараметритавсегда предшествуетвнутриматочноевмешательство: роды, аборт, операциянадвлагалищнойампутацииматки, удалениепридатков, диатермокоагуляцияили диатермоэксцизия.Инфекция впараметральнуюклетчаткупопадает лимфогенно.
Диагностика: не смотря наналичие активнойклиническойкартины и выраженногоинтоксикационногосиндрома диагнозставится толькона основанииданных бимануальногоисследования.Слизистаявлагалища припальпации иисследованиисводов не подвижнатак как тудараспространяетсяинфильтрация.Отметим некоторыеанатомическиеособенности: клетчатки содной стороныограничиваетсяматкой, с другой- стенкой таза, внизу — влагалищнымсводом. Извышесказанногоследует, чтошейка маткии матка припараметритенеподвижны.Также неподвиженвлагалищныйсвод. Вышеперечисленныеособенностикасаютсядвустороненнегопараметрита.При одностороннемпараметритешейка маткиотклонена впротивоположнуюсторону. Инфильтрацияплотная, болезненная, неподвижная, идет вееромот боковойстенки маткидо стенок тазапо переднейили заднейповерхности.Однако в клиникечаще всего мынаблюдаембоковой параметрит.
Дифференциальныйдиагноз необходимопроводить спиоваром, тубоовариальнымабсцессом.Дифференциальныйдиагноз проводитсядля решениявопроса о способетерапии. Оперативноелечение проводитсятолько в случаенагноенияинфильтрата(дренирование).Также проводитсядифференциальнаядиагностикас острым аднекситом, острым сальпингоофоритом, внематочнойбеременностью, перекрутомножки опухоли, МКБ, острымпиелонефритом.
Учитываются данные анамнеза и объективные данные:
при остром сальпингоофорите — подострое начало, постепенное нарастание болей в нижних отделах живота, указание на внутриматочное вмешательство, связь с половым контактом или менструацией. Температура — субфебрильная или высокая лихорадка.
При внематочной беременности характерна аменорея с последующими мажущими кровянистыми темными выделениями после задержки, как правило нет температурной реакции и имеется определенный болевой синдром: боли в правой или левой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку или на внутреннюю поверхность бедер или с иррадиацией в правую надключичную область (френикус симптом), или с иррадиацией в надпеченочную область. Все сопровождается признаками анемии или кровотечения: головокружение, слабость, снижение АД. Также имеются положительные тесты на беременность.
Перекрут ножки опухоли: характерны резко возникающие боли внизу живота, справа или слева, эти боли могут спровоцировать повышение внутрибрюшного давления в результате поднятия тяжестей или удара; тошнота, рвота. Может быть субфебрилитет.
МКБ: для МКБ или пиелонефрита характерны боли в пояснице, иррадиирующие по ходу мочеточника, в паховую область.
Осмотр в зеркалах и бимануальное исследование:
при наличии воспалительного процесса гнойные выделения, признаки кольпита или цервицита. При бимануальном исследовании матка плотная, нормальных размеров, с обеих сторон, либо с одной стороны — болезненные, увеличенные придатки. При движении за шейку матки слева направо — болезненность. Своды свободные.
при внематочной беременности: темные, кровянистые выделения, шейка матки цианотична. При бимануальном исследовании матка мягкая, больше нормы может быть болезненная за счет действия прогестерона. Придатки увеличены только с одной стороны, определяется плотное образование. Своды могут быть утолщены
перекрут ножки опухоли: осмотр в зеркалах информацию не дает. При бимануальном исследовании — матка нормальных размеров, справа или слева определяется резко болезненное образование, плотное, определенных размеров.
МКБ: осмотр в зеркалах и бимануальное исследование ничего не дают.
Дополнительные методы:
тест на беременность при внематочной беременности
УЗИ