Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ЛЕКЦИЯ№
ТЕМА: ПЕРИКАРДИТЫ.
Перикардит- это воспалениеперикарда.Этиологияперикардитовразнообразнаи невсегдаясна. Этиологическиефакторы, вызывающиеперикардит:
воспаление
травма
неопластические процессы
Воспалениевызывают:
бактерии
вирусы (особенно вирус Эпштейна-Барра, вирус Коксаки гр. В)
грибы
Необходимоотметить, чтоперикардитнередко возникаетпри:
системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, склеродермия, ревматоидный артрит)
сепсисе
проникающих ранениях
после операция на сердце
Еслиэтиологиюперикардитаустановитьне удается, тоон называетсяидиопатическим.Однако, в поздниесроки, нередкоудается установитьвирусноепроисхождениетакого перикарда.
Внекоторыхслучаях острыйперикардивозникает послеперикардиотомиив рамкахпостперикардиотомическогосиндрома, приостром инфарктемиокарда, послеупотребленияновокаинамида, апрелина, дифенина, антикоагулянтов.
Травматическийперикарди — может возникатьпри проникающемили непроникающемранении груднойклетки, гемоперикарде, аневризмеаорты, катетеризации.
Неопластическиепроцессы: карциномалегкого, ракмолочной железы, саркома, лимфома.При диффузномнеопластическомпроцессе нарушаетсямеханическаядеятельностьсердца (маломеста для движениясердца). Крометого, распространенныеметастазы такжемогут сдавливатьсердце и мешатьего деятельности.
Патологическаяанатомия.
Признаки
Острый перикардит
Хронический перикардит
Характер экссудата
фибринозный
серозный
серозно-геморрагический
геморрагический
гнойный (крайне редко)
фибринозный
серозный
геморрагический
гнойный
слипчивый
с кальцинацией фиброзных образования
Наиболее часты причины
вирусы
бактерии
уремия
туберкулез
опухоли
холестериновый перикарди, возникающий из-за обструкции грдуного протока
травмы
опухоли
идиопатический перикардит
Перикардитможет протекатьс тампонадойсердца.
Количествожидкости и еекачество зависитот причины, вызвавшейперикардит.При перикардитев воспалительныйпрцоесс частововлекаютсяповерхностныеслои эпикарди, то есть развиваетсяэпиперикардит.
Исходомперикардаявляется фиброзперикарда, тоесть спаечныйпроцесс. Спайкивисцеральногои париетальноголистков могутоблитерироватьполость перикарда, что ведет кхроническомуконстриктивномуперикардиту.
Патогенез.
Выпотв перикардеможет быть вколичествеот 50 мл до 1 литра.Накоплениежидкости можетбыть:
быстрым, но малым
медленным, но значительным.
Накоплениежидкости иснижение растяжимостиперикарда из-запатологическогопроцесса ведутк уменьшениюнаполненияжелудочковво время диастолы.Таким образомдиастолическоедавление становитсяравным, чтоведет к усилениюсистеменоговенозногозастоя. Крометого, гидросатическоедавление вкапиллярахастановисяравным осмотическомудавлению, чтоприведет ктранссудациииз капилляром, что на периферииприведет котекам и асциту.
Важнознать, чтопатологическиеизменения будутвыражены вбольшом кругукровообращения.Малый кругпрактическине вовлечен, следовательно, при перикардитах, отек легкихразвиваетсякрайне редко.Следствиемвнезапногонакопленияжидкости илисердечнойтампонадыявляется быстроеувеличениедавления вжелудочках, предсердияхи венах с одновременнымпадениемударного выбросаи АД. Сердечнаятампонадапредставляетсобой быстропрогрессирующеенеотложноесостояние вклинике внутреннихболезней. Клиникасердечно тампонадысходна с шоком, то есть наблюдаетсярезкая тахикардия, одышка, ортопноэ, гипотензия.Системноедавлениеподдерживаетсятолько за счеттахикардии.Главным отличиемот шока являетсяповышенноедавление ввенах. Крометого, при сердечнойтампонадеусиленное инспираторноеАД и сниженноесистолическоесистемное АД, то есть наблюдаетсяpulsusparodoxusне являетсяабсолютнымпризнакомсердечнойтампонады.Такой пульсможет быть приобструктивныхболезням легких, бронхиальнойастме, эмболиилегких, инфарктеправого желудочка, шоке.
Вслучаях констриктивногоперикардитабудет постепенноерубцеваниеи ограничениедиастолы сердца, что приведетк:
увеличению диастолического давления в желудочках (это является ранним признаком)
увеличению давления в предсердиях и легких
увеличению венозного давления в большом кругу.
Минутныйобъем и системноеАД поддерживаютсяза счет тахикардиии артериолярнойвазоконстрикции.Данные патологическиеизмененияприводтя кодышке и ортопноэ.Венозная гипертензияприводит кгиперволемии, растяжениюшейных вен, выпоту в плевре, гепатомегалии, асциту, периферическимотекам, pulsusparodoxusнаблюдаетсяредко и мнеевыражен, чемпри тампонадесердца.
Клиникаперикардита.
Начало: боли, лихорадка, могут бытьпризнаки тампонадысердца. В некоторыхслучаях клиникиможет не бытьили она неотчетлива, а перикардитобнаруживаетсяслучайно, входе обследованияпо поводу основногосистемногозаболевания.Характер болипри перикардите: тупая или остраяпрекардиальная, загрудиннаяболь, иррадиирующаяв шею, m.Sternocleidomastoideus, плечи. Такаяиррадиацияобусловленараздражениемдиафрагмальногонерва. Больусиливаетсяпри движениигрудной клетки, кашле, дыхании.Уменьшаютсяболевые ощущенияпри наклонекпереди, сидя, при принятииразличныхвынужденныхположений.Вялые, неактивнотекущийперикардитчаще всегообусловлентуберкулезной, неопластической, уремическойэтиологией.И он полностьюбезболезненный, или малоболезненный.
Перикардиальнаяболь должнабыть отдиференцированаот болей приостром инфарктемиокарда. Приостром инфарктемиокарда болевойсиндром независит отдвижения иносит волнообразныйхарактер.
Характерныепризнаки острогоперикардита:
одышка
непродуктивный кашель
лихорадка
озноб
слабость
Основнымфизикальнымпризнакомявляется появлениепрекардиальногошума тренияперикарда.Традиционносчитается, что этот шум, носитсистоло-диастолическийхарактер. Однако, на практике, было выявлено, чтошум тренияперикарда, чащевсего, присутствуеттолько в систолуили только вдиастолу. Шумносит интермиттирующийхарактер, ибыстро исчезает, особенно принакоплениивыпота в полостиперикарда.Скоплениежидкости вполости перикардаведет к следующимизменениям:
приглушение тонов сердца
увеличение размера сердца
изменение формы сердечного силуэта
Но: даже тампонадасердца можетбыть на фоненормальнойозвученноститонов сердца.Сердце как бы«всплывает»и приближаетсяк переднейповерхностигрудной клетки.Необходимоучитывать, чтосердечный мешокобладает значительнымрастяжением, что может привестик незначительномуувеличениюразмеров сердца.Таким образом, накоплениежидкости ведетк тому, что перикардрастягиваетсяи не будетзначительныхизменений вдеятельностисердца, то естьне будет признаковсердечнойнедостаточности.
Диагностика.
Острыйперикардит:
лейкоцитоз
ускорение СОЭ
ЭКГ: изменение S-T, Т. ST — сегмент во втором и третьем стандартных отведениях, а также во многих грудных отведениях кроме V1 — приподнят, выше изолинии. Затем этот сегмент при динамическом наблюдении постепенно возвращается к изолинии (в отличие от острого инфаркта миокарда нет дискордантных измений ST и патологического Q). Т-зубец из-за поражения эпикарда становится поверхностным и сглаженным, а затем отрицательным. При появлении выпота вольтаж QRS снижается. Может быть появление электрической альтерации, то есть сердечной тампонады. При этом будет чередования нормальных комплексов с комплексами с низким вольтажем. Электрическую альтерацию нельзя путать с электромеханической диссоциацией. Электромеханическая диссоциация — это состояние, при котором нет механической деятельности сердца, а на ЭКГ — синусовый ритм.
Необходимоучитывать, чтопри перикардитеритм синусовыйв 90% случаев.
рентгенологическое исследование: увеличение полости сердца при количестве жидкости более 250 мл.
плевральный выпот слева является общим правилом из-за давления растянутого перикарда на нижнюю долю левого легкого.
Хроническийперикардит.
если нет признаков констриктивного перикардита, то течение асимптоматическое.
констриктивный перикардит даст признаки периферического застоя, то есть периферические отеки и асцит
может быть появление pulsus parodoxus.
при аускультации обнаруживается ранний диастолический тон. Механизм его возникновения: в период систолы желудочки максимально опорожняются и содержат малое количество крови. Следовательно, в раннюю диастолу кровь в большом количестве поступает из предсердия и вен, где она (кровь) находится под очень большим давлением. Таким образом, в начале диастолы будет появление диастолического тона. В случаях наличия тахикардии этот тон будет в виде протодиастолического галопа.
на рентгене может быть увеличение контуров сердца; однако контуры могут быть и нормальными, неизмененными. Кроме того, в перикарде могут быть кальцификаты. Если их очень много, то такое сердце называется панцирным (старое название).
признак Куссмауля — при надавливании на печень — усиливается пульсация шейных вен
ЭКГ: неспецифические изменения (низкий вольтаж QRS, волны Т также изменены, то есть признаки диффузного поражения миокарда).
в 25% наблюдается мерцательная аритмия, очень редко трепетание предсердий.
Перикардиттуберкулезнойэтиологии.
Возникаетпостепеннобез вовлечениялегких. РеакцияМанту положительная, но может бытьнеобходимокультированиеперикардиальнойжидкости дляпостановкидиагнозатуберкулезногоперикардита.В этих случаяхвозможно лечениеexjuvantibus.
Перикардитывирусной, грибковойэтиологии, атакже перикардиты, связанные сколлагенозамимогут бытьпросмотрены.Так как нетклиники.
Идиопатическийперикардит.
Этойформе предшествуетинфекция верхнихдыхательныхпутей. Для постановкитакого диагнозанеобходимоисключить всевозможныепричины перикардита.
Диагностика:
антинуклеарный фактор
РСК на токсоплазмоз
реакция нейтрализации антител на вирусы Коксаки, ЕСНО, гриппа, которые проводятся с парными сывортками крови с интервалом 2 недели. О наличии инфекции судят по нарастанию титра антител.
определение LE- клеток в сыворотке крови
антитела к ДНК и РНК
Перикардиальнаяжидкость должнабыть направленана культурологическоеисследования, и цитологическоеисследование( надо искатьатипичные, опухолевыеклетки).
Труднадиагностикаперикардита, возникающегопосле перикардиотомиив рамкахпостперикардиотомическогосиндрома, атакже постинфарктногоперикардита, так как возвратболей рассматриваетсякак проявлениеповторногоострого инфарктамиокарда. Однако, проявленияострого инфарктамиокарда, оченьбыстро отвечаютна терапиюглюкокортикоидами.
Травматическиеперикардиты- диагностикепомогает анамнез, а также быстроенакоплениекрови в полостиперикарда.
Хроническийфибризнозныйперикардит.
Признаки:
отложение кальция в перикарде, перикардиальной констрикции может не быть
застой в большом кругу кровообращения
Констриктивныйперикардитдолжен отдифференцированот клапанныхпороков, рестриктивнойкардиомиопатей, цирроза печени, застоя.
Дифференциальныйдиагноз.
Диагностический метод
Констриктивный перикардит
Рестриктивная кардиомиопатия
Эхокардиография — основной метод
выпот в перикарде обнаруживается по появлению второго эхосигнала в области задней стенки сердца. Один из этих сигналов представлен импульсами от эпикарда, а второй сигнал идет от париетального листка перикарда.
Нет второго сигнала.
Зондирование сердца (ангиокардиография).
Характерная впадина на кривой диастолического давления. Кривая имеет вид квадратного корня за счет того же механизима, который образует ранний диастолический тон, то есть происходит ограничение диастолы.
Кривая равномерная, впадины нет.
Внеясных случаяхиспользуетсякомпьютернаятомография.
Острыйперикардитнеобходимоотдифференцироватьот плеврита, острого инфарктамиокарда, инфаркталегкого. Появлениеперикардиальноговыпота можетбыть заподозренопри чистыхлегочных поляхи увеличениисилуэта сердцана серии рентгенограмм.Если увеличениесердца в размерахпроисходитиз-за сердечнойнедостаточности, то одновременнопрогрессируетлегочный застой.Силуэт сердцапри выпотечасто симметричноувеличен, расширен, дуги сердцасглажены.
Накоплениежидкости вполости перикардаможет быть примикседеме, застое привторичнойсердечнойнедостаточности.Однако, даженаличие жидкостив полости перикардав этих случаяхнеобязательноподразумеваетразвитие перикардита.
Лечение.
Острыйперикардит.
Острый(болевой) период:
антиангинальная терапия: промедол, морфин в обычных дозах. Иногда боли очень сильные. В этих случаях наркотические анальгетики вводятся каждые 4 — 8 часов.
беспокойным больным и больным с бессоницей назначают диазепам по 5-10 мг на ночь.
! антикоагулянты противопоказаны, так как они сами по себе могут вызвать перикардит. По этой же причине отказываются от новокаинамида и дифенина. Если при остром инфаркте миокарда выслушивается шум трения перикарда, то также отказываются от вышеперечисленных препаратов.
Гнойныйперикардит:
дренирование перикардиального мешка
антибактериальная терапия
Идиопатическийперикардит:
индометацин по 25-50 мг 3 раза в день.
в тяжелых случаях назначается преднизолон по 20-60 мг в течение трех дней с постепенным снижением дозы и полной отмены препарата в течение одной — двух недель.
Уремическийперикардит: может возникатьиз-за учащениясеансов гемодиализа.
Тампонадасердца:
перикардиоцентез после премедикации и местной анестезии лидокаином
техника перикардиоцентеза: делается прокол справа или слева от мечевидного отростка и игла проводится через диафрагму, то есть максимально близко к задней поверхности грудной стенки. Игла идет снизу вверх. Необходим постоянный ЭКГ контроль. Кровь, полученная из перикарда не свертывается. Кровь из полости сердца свертывается. ЭКГ контроль позволяет предупредить или вовремя распознать появление аритмий. В случае нахождения иглы в мешке перикарда будут колебания ЭКГ, соответствующие сердечным сокращениям.
Констриктивныйперикардит: перикардэктомияпосле началаспецифическойантибактериальнойтерапии. Перикардэктомияне проводитсяу пожилых, атакже у больныхс коллагенозамии радиоционнымипоражениями.