Лекцияпо поликлиническойтерапии.
ТЕМА: ЛЕЧЕНИЕ ВАМБУЛАТОРНЫХУСЛОВИЯХ БЛЬНЫХС ЗАБОЛЕВАНИЯМИЖКТ.
Здравоохранениенашей страныпереживаеттяжелый периодреформированияи перехода вамбулаторно-поликлиническомзвене на принципиальноновую основу- врач общейпрактики.
Всвязи с перспективойулучшениядиагностическогопотенцилаполиклиники, введения вдействие мощныхдиагностическихцентров взначительнойстепени изменяетподход к госпитализациибольных и ведениябольных вамбулаторныхусловиях.
Помещениебольных накойку в стационарстановитсянеобходимымчтобы снятьостроту процесса, чтобы лечитьбольных, которыене поддаютсялечению вамбулаторныхусловиях, атакже с цельюпроведениясложных, инвазивныхисследований.
Рольполиклиникиизменяетсяс тех позиций, что 80% больныхобращаютсяв поликлинику, и 20% госпитализируютсяв стационар.Таким образом, роль поликлиникивсе более иболее растет.
Задачаврача не толькочетко, быстро правильнопоставитьдиагноз с учетомразличныхуровней диагностическогопоиска (анамнез, объективноеисследование, лабораторныеи инструментальныеметоды исследования), но также задачейполиклиническоговрача являетсявыявление доклинических, ранних признаковзаболевания(предболезни).
Лечениев амбулаторныхусловияхпредусматриваетряд принципов:
Часть лекарств назначается перорально для того чтобы препарат дошел естественно до места поражения.
При назначение лекарств необходимо учитывать индивидуальную чувствительность больного.
Вряд ли найдется другая группа заболеваний при которых так важно говорить как принимать лекарства (до или после еды). Точные рекомендации важны не только для больного и его психики, но и для того чтобы привести к оптимальному действию лекарств.
Из практики известно, что хороших сильнодействующих препаратов немного поэтому каждый врач должен приобрести опыт назначения какого-либо препарата и назначать самое необходимое — те препараты, которые истинно помогут больному при данном заболевании.
В настоящее время, учитывая, что появились сильнодействующие препараты, появилась тенденция (особенно на западе) назначать монотерапию. Многие врачи выступают против полипрагмазии, то есть назначения 4 и более препаратов одновременно. У пожилых нужно назначать препарат против заболевания, которое доминирует в клинике, а не назначать 5-6 препаратов. Кроме того, врач поликлиники должен знать цену того или иного препарата.
Вэтом году введеныкритерии ВОЗ:
Врач должен знать эффективность препарата
Безопасность лекарства.
Доступность лекарства.
Стоимость лекарства.
Вотчалпредложил 3принципа:
врач должен лечить, когда нельзя не лечить больного
Назначать поменьше лекарств — только когда необходимо
Назначать лекарства, без которых нельзя обойтись
ДИЕТОТЕРАПИЯ.
Эффективностьдиетотерапиипри многихболезняхпищеварительноготракта до настоящеговремени недоказана. Особеннобольшой споридет в назначениидиеты при язвеннойболезни. Помнению западныхученых и некоторыхотечественныхисследователейслишком большаяограниченностьв диете, назначениемаксимальнощадящих диет( по Певзнеру)являютсянеполноценными.
Напримеррезко измельченная, протертая, проведеннаяпища не участвуетв 1 фазе пищеварения, нет прожевыванияпищи, воздействияамилазы.
1а,1б, диагностическийстол сейчасне используют.
Существуют3 заболевания, которые требуютстрого подходак диете:
Целиакия или аглютеновая энтеропатия. Нет фермента, который растворяет глютен. Глютен содержится в пщенице, овсе, рже.
печеночная кома. Ограничивается прием белка до минимальных количеств (любых белков)
Выраженная стеатореия при патологии поджелудочной железы, желчевыводящх путей. Нарушается расщепление жиров. Используется ограничение жиров.
Приостальныхзаболеванияхдиет должнабыть индивидуальная.
Частыйприем пищирекомендуетсятольк при такхизаболеванияхкак язвеннаяболезнь — 4-6 разв день.
Нужноучитыватьэтнографическиеданные пациента.Нужно ограничиватьвсе, что раздражает, стимулируетвыделениежелудочногосока — кофе, алкогольи др.
Молоко, молочные продуктымогут привестик обострениюязвенной болезни.Молоко стимулируетжелудочнуюсекрецию. Внастоящее времясуществуеттенденция, когда больнымрекомендуютсвежую капусту.Овощи, мягкиефрукты можноразрешатьбольному внебольшихколичествах.Больны доступныбелковые продукты.
Пищадолжна бытьприятна на вид, вкусна, хорошопахнуть.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕЛЕЧЕНИЕГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХБОЛЬНЫХ.
Заболеванияпищевода.
Недостаточностьзамыкательногоотверстиякардии, грыжапищеводногоотверстиядиафрагмы(хиатальнаягрыжа); эзофагит.Все это относитсятеперь к рефлюкснойболезни.Желудочно-пищеводныйрефлюкс — эторетроградноепоступлениежелудочногосодержимогов пищевод приснижении тонусанижнего пищеводногосфинктера.Нижний пищеводный сфинктер внорме препятствуетпопаданаиюжелудочногосодержимогов пищевод. Рефлюксуспособствуетожирение, поднятиетяжестей, злоупотреблениеалкоголем, шоколод, томатныйсок, апельсины.
Лечатрефлюкс антацидами.
Тактикамедикаментозноголечения рефлюкснойболезни:
Снизисть повреждающее действие желудочного сока, а также увеличить тонус нижнего пищеводного сфинктера.
Предотварить гастроэзофагальный рефлюкс.
Назначение препаратов оказывающих протективное действие.
Малосимптомныйэзофагит. Приэтом заболеваниибеспокоиттолько изжога.Применяются:
Маалокс (антациды)
Альмагель во время изжоги. По 30 г в течении дня и на ночь ( 1 ст ложка)
Аналогичноелечение применяетсяпри хиатальнойгрыже.
Эрозивныйязвенный эзофагит:
Н2 — гистаминоблокаторы -омепразол. Омепроазол за 2 недели заживляет язву. Сейчас появились данные, что омепразол обладает канцерогенным действием. Не назначают более 4-х недель.
Также назначают антациды. Альмагель (вызвает упорные запоры), фосфолюгель, маалокс, смекта, смесь Бурже. Не более 2-х недель. У больных с язвенной болезнью антациды даются 4 недели и даже больше, но с перерывами. При рефлюкс эзофагите антациды даются 10-12 дней.
Препараты, повышающие тонус нижнего пищеводного сфинктера: церукал (метоклопрамид, реглан), сизаприд (препульсид) — 10 мг, долперидон (антагонист дофаминовых рецепторов).Церукал 10 мг, 1 таблетка 4 раза в день за 20 минут до еды (один раз на ночь). Может быть побочный эффект — головокружение.
Цитопротекторы — сукральфат (вентер) — соль алюминия с сульфатированным дисахаридом.
Все препаратыназначать неследует. Приумеренно эзофагите, недостаточностизамыкательногоотверстиякардии можетбыть использовансукральфат(вентер) + альмагель+ церукал. Примедиогастральныхязвах, язвахжелудка могутбыть использованыцитопротекторы.
Хроническийгастрит.
Гастрит необходимолечить тольков период обострения.
Аутоиммунныйгастрит А.
Травы: поддорожник, гранулированный пантаглюцид 0.5 — 1 г 2-3 раза в день перед едой, 2-3 недели.Травы в комплексе: тысячелистник, ромашка, мята, настойка корня валерианы и зверобоя. При поносе — только зверобой — 1-2 столовых ложки 4-6 раза в день до еды. Полстакана перед завтраком и ужином. Травы давать в течение месяца. Низкая секреция в желудке ведет к размножению там микробов.
Заместительная терапия: соляная кислота, лимонный сок. Препараты: желудочный сок — 1 столовая ложка на 0.5 стакана воды (можно использовать лимонный сок). Ацедин пепсин, бетацид, пепсидил, ацепепсал
Полиферментные препараты (так как нарушено переваривание пищи): фестал, дигестал, панзинорм, панкреатин, абомин, мезим-форте.
Препараты, улучшающие микроциркуляцию желудка: солкосерил (2 мл 1 раз в день — 15 -20 иньъекций на курс), анаболики (ретаболил) — 1 раз в неделю, нерабол.
При гастрите типа А наблюдается атрофия, часто наблюдается отсутствие внутреннего фактора Кастла, поэтому у этих больных может развиваться В12-дефицитная анемия. Витамин В12 200 мкг внутримышечно 10 дней или 100 мкг 2 раза в неделю.
В 1983 году Маршал и Митчел открыли микроб — Helicobacter pylori. В 100% встречается при гастрите типа В, в антральном (выходном) отделе желудка. Назначают де-нол. Де-нол сочетается с молоко и антацидами. Клиника более выражена, эрозивный антральный гастрит — двойной стандарт или тройной стандарт. Эти стандарты назначаются при гастите В и язвенной болезни.
ЛЕЧЕНИЕЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.
Монотерапия — 1 раз в сутки на ночь. Стихание за несколько дней — амбулаторное лечение.
Больной может работать и амбулаторно лечится (1-2 раза в год — обострение). При медиогастральных язвах и язвах желудка необходимо делать фиброгастроскопию, динамическое наблюдение, множественные биопсии из краев язвы, исследование желудочного содержимого (нет язвы без повышения кислотности).
Базисныесредства (3 группы)
Антисекреторные препараты
Пленкообразующие препараты
Цитопротективные препараты
Антисекреторныепрепараты.
блокаторы Н2-гистаминорецепторов
омепразол (блокаторы протонной помпы)
селективные холинолитики (М1 холинолитики) — при медиогастральных язвах. Гастроцепин (пирензипин) 25 мг — по 1 таблетке 2 раза в день. Курс — 4-6 недель.
Пленкообразующиепрепараты:
сукральфат (вентер)
де-нол
Содержат металлы(аллюминий, висмут), образуютзащитную пленку.Сукральфатстимулируетвыделениебикарбонатов, слизи, активируетзаживление, рубцеваниеязвы. По 1 г 4 разав день до едыи на ночь. Сукральфат(вентер) не обладаетпротиворецидивнымэффектом.
Цитопротекторы.Цитопротективныйдействие обладаютсинтетическиепростогландиныгруппы Е2:
абупростил
энпростил
лизопростил
Этипрепаратыповышают устойчивостьслизистойжелудка, репарациюслизистой, немного снижаютсекрецию. По200 мкг 4 раза всутки. Курс 4-6недель. Побочныедействия: диарея, головокружение, головные боли, боли в животе.Для снятияболей используютхолилитики- платифиллин0.2% 1 мл подкожно.Иногда используетсябеладонна ( уженщин с климаксоми язвеннойболезнью) — беллаоид, беллоспон.Спазмолитики- но-шпа, папаверин.
Прирезистентностик проводимойтерапии используютсянетрадиционныесредства:
лечение покоем (лежат в горизонтальном положении)
иглорефлексотерапия
клей «лиофузоль» на язву
обкалывание язвы гормональными препаратами
баротерапия
Лечениеязвы проводятпримерно 4-6 недель, омепразолназначают неболее 2 недель.Противорецидивноелечение проводятс серединысентября (4-5 недель)и с серединымарта. Дляпротиворецидивноголечения можноиспользовать1 препарат: блокаторгистаминновыхрецепторов; можно использоватьметацин + викалин.Пролонгированноелечение показано, если обострениеязвы происходит2-3 раза в годуи есть факторыриска у больного.
Минеральныеводы показаны: северный кавказ- Железноводск, Ессентуки — 4при язвеннойболезни сгиперсекрецией.При снижениисекреции: боржоми, Ессентуки 4.
Ессентуки -17показаны приязвенной болезнис пониженнойсекрецией (4недели, послечего назначаютЕссентуки 4).
Есликал на реакциюГрегерсенаотрицательный, то можно назначитьозокерит ипарафин.
ПрименениеблокаторовН2-гистаминовыхрецепторови омепразола.Препарат язва 12 п.к. заживление язва 12 п.к. поддерживающия терапия язва желудка парентерально циметидин (200 мг)
300 мг 4 раза в сутки
400 мг 2 раза в сутки
800 мг на ночь 400 мг на ночь 300 мг 4 раза в сутки 300 мг каждые 6 часов ранитидин (150 мг)
150 мг 2 раза в сутки
300 мг на ночь 150 мг на ночь 150 мг на ночь 50 мг каждые 8 часов раматидин (150 мг)
40 мг на ночь 20 мг на ночь 40 мг на ночь 20 мг каждый 12 часов омепразол (20, 40 мг)
20 мг 1 раз в сутки - - - низатидин
300 мг на ночь, 150 мг 2 раза в сутки 150 мг на ночь - -
ПриобнаруженииН.pylori:
Де-нол 120 мг 4 раза в день за 30 минут до еды, 28 дней
Двойной стандарт:
де-нол
метронидазол 200 мг 4 раза в сутки (тинидазол 500 мг 2 раза утром и на ночь в течение 10 дней)
Тройной стандарт:
де-нол
трихопол (или фуразолидон)
амоксициллин 0.5 4 раза в сутки (тетрациклин 0.25 4 раза в сутки или эритромицин 0.5 4 раза в сутки,, то есть антибиотики с щелочной рН