Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ЛЕКЦИЯ№17.
ТЕМА: КРОВОТЕЧЕНИЯВ ПОСЛЕДОВОМИ РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМПЕРИОДЕ.
Раньшепогибали именноот этих кровотечений.
Нормальныйпоследовыйпериод продолжается2 часа ( в течение2-х часов последдолжен отделятьсяот стенок матки).Плацента внорме располагаетсяпо задней стенкематки с переходомна боковую (илидно). Отделениепоследа происходитв первые 2-3 схваткипосле рожденияплода, хотя онможет отделитьсяот стенок и вовремя рожденияплода.
Чтобыотделиласьплацентасократительнаяспособностьматки должнабыть высока( то есть равнатаковой в 1 периоде).
Плацентаотделяетсяв связи с тем, что имеетсянесоответствиеобъема полостиматки и плацентарнойплощадки. Отделениечаще всегопроисходитв первые 10-15 минутпосле рожденияплода (в классическомакушерствеплацента можетотделятьсяв течение 2 часовпосле родов).
МЕХАНИЗМГЕМОСТАЗА ВМАТКЕ.
Ретракция миометрия — самый главный фактор это сократительная способность матки.
Гемокоагуляционный фактор — процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки ( они не касается других систем органов). Обеспечивают процессы тромбообразования:
плазменные факторы
форменные элементы крови
биологически активные вещества
Родывсегда сопровождаютсякровопотерейтак как имеетсягематохориальныйтип строенияплаценты.
Тканевые факторы
Сосудистые факторы.
Проф.Сустапак считаетчто часть плаценты, околоплодныеводы и др. элементыплодного яйцатакже участвуютв процессетромбообразования.
Этипредположенияверны, потомучто нарушенияпри:
антенатальной гибели плода (рождение мертвого плода) если плод рождается более чем через 10 дней после смерти то может развиться ДВС. Поэтому при антенатально гибели роды стремятся закончить как можно быстро.
Эмболия окоплодными водами (летальность 80%) также приводит к ДВС.
Нарушенияв любом звенегемостаза можетпривести ккровотечениюв последовоми раннем послеродовомпериоде.
Нормальнаякровопотерясоставляетне более 400 мл, все что вышеэто патология( не более 0.5% отмассы тела).
Отделениеплаценты происходитс центра (образованиеретроплацентарнойгематомы) илис края, отсюдаи клиническоеразличие втечении периода:
если плацента отделяется с центра, кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет.
Если отделяется с краю то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.
ГРУППЫРИСКА ПО РАЗВИТИЮКРОВОТЕЧЕНИЯ(ВООБЩЕ).
I.Если исходитьиз того чтомышечная ретракция-основной механизмгемостаза томожно выделить3 группы риска:
нарушение сократительной способности матки до начала родов:
аномалии развития матки
опухоли матки (фибромиома)
если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит).
Дистрофические нарушения.
Женщины у которых имеет место перерастяжение миометрия:
крупный плод
многоводие
многоплодие
Женщины которые имеют соматическую и эндокринную патологию.
IIгруппа риска.
Женщиныу которыхсократительнаяспособностьматки нарушенияв процессеродов.
Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности).
При чрезмерном применении спазмолитических препаратов.
Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища).
IIIгруппа риска.Это женщиныу которых нарушеныпроцессы прикрепленияи отделенияплаценты ианомалии расположенияплаценты:
предлежание плаценты полное и неполное
ПОНРП развивается в родах
плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты
задержка частей последа в полости матки
спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.
Тоесть группамириска являютсяженщины сэкстрагенитальнойпатологией, с осложнениемтечения беременности, с осложнениемтечения родов.
КРОВОТЕЧЕНИЕВ ПОСЛЕДОВОМПЕРИОДЕ.
Обусловленонарушениемпроцессовотделенияплаценты ивыделенияпоследа.
Различают2 фазы в течениепериода:
отделение плаценты
выделение последа
Нарушениепроцесса отделенияплаценты:
у женщин со слабостью родовой деятельности
при плотном прикреплении и истинном приращении
Плотноеприкреплениеплаценты этокогда ворсиныхориона невыходят запределы компактногослоя децидуальнойоболочки. Бываетполное илинеполное взависимостиот протяженности.
Истинноеприращение- ворсины проникаютв мышечнуюоболочку маткивплоть до серозыи иногда являютсяпричиной разрываматки. Встречается1/10000 родов. Бываетполное и неполноев зависимостиот протяженности.
Еслиимеется полноеистинное приращениеи полное плотноеприкреплението кровотеченияникогда небудет то естькогда всяплацентарнаяплощадка примыкаетили врастаетв мышечнуюстенку.
Приистинном частичномприращениичасть плацентыотделяетсяи возникаеткровотечениев последовомпериоде.
Кровотечениев последовомпериоде можетразвиться призадержке частейпоследа, когдачасть плацентыотделяетсяи выделяется, а остаетсянесколько долекили кусочекоболочки остаетсяи мешает сокращениюматки.
Нарушениевыделенияпоследа.
Нарушениепри:
гипотонусе матки
спазм внутреннего зева
Спазмможет возникнутьпри неправильномприменениисократительныхсредств в последовомпериоде.
ТАКТИКАВЕДЕНИЯ ПОСЛЕДОВОГОПЕРИОДА.
Принцип: руки прочь отматки!
Преждечем проверятьконтактныепризнаки надопроверитьбесконтактные: смотрят напуповинныйостаток, которыеудлиняется(положительныйпризнак Альфельда).Матка отклоняетсявправо, вверхи уплощается(признак Шредера), втягиваниепуповины приглубоком вдохе(признак Довженко).
ПРИСТУПАТЬК ОТДЕЛЕНИЮПОСЛЕДА НУЖНОСРАЗУ КАК ТОЛЬКОПОЯВИЛИСЬПРИЗНАКИ ЕГООТДЕЛЕНИЯ.
Или физиологическим путем (потужится)
наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) — этими приемами можно отделять только отделившийся послед.
ЕСЛИВОЗНИКАЕТКРОВОТЕЧЕНИЕВ ПОСЛЕДОВОМПЕРИОДЕ, ТОПЕРВАЯ ЗАДАЧА АКУШЕРА — ОПРЕДЕЛИТЬЕСТЬ ЛИ ПРИЗНАКИОТДЕЛЕНИЯПЛАЦЕНТЫ.
Есть признаки отделения плаценты.
Нет признаков отделения плаценты.
Немедленно выделить послед наружными приемами
оценить кровопотерю
ввести или продолжить введение утеротоников
положить лед и тяжесть на живот
уточнить состояние роженицы и объем кровопотери
осмотреть послед и целостность его тканей
оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери
дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников проведя перед этим наружный массаж матки
приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
Если кровопотеря в норме то надо:
следить за состоянием женщины
вводить утеротоники еще 30-40 минут.
Если кровопотеря патологическая то надо сделать:
Уточнить состояние женщины
Провести возмещение кровопотери:
при кровопотере 400-500 мл — желатиноль + солевой раствор + окситоцин внутривенно.
Если кровопотеря больше 500 мл то возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.
ОПЕРАЦИЯРУЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯПЛАЦЕНТЫ ИВЫДЕЛЕНИЯПОСЛЕДА.
Рука вводится в полость матки.
Профессор Акининц предложил метод — одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы при введении во влагалище ассистенты натягивают рукав к себе и таким образом уменьшается инфицирование.
Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадки отделяют ее от стенки и выделяют послед.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400, то во время операции она увеличивается за счет травматических повреждений.
Возместить кровопотерю.
Продолжить внутривенно введение утеротоников.
Приполном истинномприращениии полном плотномприкреплениикровотечениянет (по классическимзаконами ждут2 часа). В современныхусловиях правило: отделять плацентучерез 30 минутпосле рожденияплода если нетпризнаковотделенияплаценты приотсутствиикровотечения.Проводится: операция ручногоотделенияплаценты ивыделенияпоследа.
Дальнейшаятактика зависитот результатаоперации:
если кровотечение остановилось в результате операции то надо:
оценить кровопотерю
возместить кровопотерю и далее действовать как при нормальных родах
Если кровотечение продолжается вследствие приращения, прикрепления плаценты и т.п. то это кровотечение переходит в ранний послеродовый период.
Дооперации ручногоотделенияплаценты нипо каким даннымнельзя поставитьдифференциальныйдиагноз плотноеприкреплениеили истинноеприращениеплаценты.Дифференциальныйдиагноз толькопри операции.
При плотном прикреплении рука может отделить децидуа от подлежащей мышечной ткани
при истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствовать так как может развиться очень сильное кровотечение.
Приистинном приращениинадо удалятьматку — ампутация, экстирпацияв зависимостиот расположенияплаценты акушерскогоанамнеза и т.д.это единственныйспособ остановитькровотечение.
КРОВОТЕЧЕНИЕВ РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМПЕРИОДЕ.
Чащевсего являетсяпродолжениемосложненийво всех периодахродов.
Основнаяпричина — гипотоническоесостояниематки.
ГРУППАРИСКА.
Женщины со слабостью родовой деятельности.
Роды крупным плодом.
Многоводие.
Многоплодие.
ПАТОГЕНЕЗ.Нарушениетромбообразованиявследствиевыключениямышечногофактора измеханизмовгемостаза.
Такжепричинамикровотеченияв раннем послеродовомпериоде могутбыть:
травмы матки, шейки, влагалища
заболевания крови
Вариантыгипотоническихкровотечений.
Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут — небольшая порция крови — матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.
Основнаяоперация котораяпроводитсяпри кровотечениив раннем послеродовомпериоде называетсяРУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕПОЛОСТИ МАТКИ.
Задачиоперации РОПМ:
установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
Определить сократительный потенциал матки.
Определить целость стенок матки — нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬВЫПОЛНЕНИЯОПЕРАЦИИ РУЧНОГООБСЛЕДОВАНИЯПОЛОСТИ МАТКИ.
Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
Обработать руки и наружные гениталии.
Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
Определить тонус матки и целость стенок матки.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬДЕЙСТВИЙ ПРИОСТАНОВКЕГИПОТОНИЧЕСКОГОКРОВОТЕЧЕНИЯ.
Оценить общее состояние и объем кровопотери.
Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.
Приступить к операции ручного обследования полости матки.
Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
Определить целость матки и ее тонус.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
Введение тампонов с эфиром в задний свод.
Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
Возмещение кровопотери.
Акушерывыделяют ещеатоническиекровотечения(кровотечениепри полномотсутствиисократительнойспособности- матка Кувелера).Они отличаютсяот гипотоническихкровотечений, тем что матканаходитсясовершеннов отсутствующемтонусе, и нереагирует навведениеутеротоников.
Еслигипотоническоекровотечениене останавливаетсяпри РОПМ тодальнейшаятактика такая:
наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой — по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.
Этиметоды иногдапозволяютостановитькровотечение, а иногда являютсяэтапами подготовкик операции (так как ониуменьшаюткровотечение).
Массивнойкровопотерейсчитаетсякровопотеряв родах 1200 — 1500 мл.Такая кровопотерядиктует необходимостьоперативноголечения — удалениематки.
Приступяк операцииудаления маткиможно попоброватьеще один рефлекторныйметоды остановкикровотечения:
перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.
Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.
Иглорефлексотерапия
Нарядус остановкойкровотеченияведут возмещениекровопотери.
ПРОФИЛАКТИКАКРОВОТЕЧЕНИЙ.
Прогнозироватькровотечениеможно и надопо группамириска:
экстрагенитальная патология
осложнения беременности
гестоз (хроническая стадия ДВС)
многорожавшие
крупный плод, многоводие, многоплодие
слабость родовой деятельности в процессе родов
Дляэтого требуетсяобследованиеженщины вовремя беременности:
анализ крови на тромбоциты
коагуляционный потенциал крови
квалифицированное ведение родов
Профилактикакровотеченийв последовоми раннем послеродовомпериоде:
Введениеутеротониковв зависимостиот группы риска.
Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть так как роды — стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин, питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД ( 1 Ед = 0.2 мл)
группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки.
В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.
Нарушениегемостаза вродах выявляютследующимобразом:
проба по Ли-Уайту ( из вены в пробирку берут кровь и смотрят когда свернется кровь).
Можно определить свертывающий потенциал на предметной стекле по методы Фолиа: 2-3 капли из пальца и определяется через сколько минут свернется кровь.
НОРМЫ.
Первыйпериод родов3-5 минут.
Второйпериод родов1-3 минут.
Третийпериод 1-3 минут.
НОРМАПО ЛИ-УАЙТУ.
Первыйпериод 6-7 минут.
Третийпериод 5 минут.
Раннийпослеродовыйпериод 4 минуты.
Женщинавходящая вгруппу рискадолжна бытьдо вступленияв роды бытьобеспеченакровезамещающимипрепаратамии кровью.