Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ГЛАЗНЫЕБОЛЕЗНИ ЛЕКЦИЯ№1
ТЕМА: ПОВРЕЖДЕНИЯОРГАНА ЗРЕНИЯ
Поврежденияоргана зренияв зависимостиот условийвозникновенияподразделяютсяна нескольковидов:
Промышленный травматизм: характер травм зависит от вида производства: на химических, текстильных предприятиях чаще наблюдаются химические ожоги, на металлургических предприятиях чаще наблюдаются термические ожоги, на металлообрабатывающих предприятиях чаще микротравмы.
Сельскохозяйственный травматизм: часто при ремонте техники. Травма колосьями. Особенности: ранящее тело загрязнено; специализированная помощь находится далеко от пациента.
Бытовая травма. Очень часто бывают ожоги нашатырным спиртом, уксусной кислотой, но чаще бывает в результате драк.
Спортивный травматизм: наиболее часто при занятии боксом, хоккее, при катании с гор.
Военный травматизм: боевой травматизм — у военнослужащих участвующих в боевых действиях и травматизм мирного времени. В связи с применением новых видов оружия очень часто встречаются сочетанные и комбинированные поражения глаз.
Детский травматизм.
ПОВРЕЖДЕНИЯОРГАНА ЗРЕНИЯ
механические
химические
термические
лучевые
комбинированные
МЕХАНИЧЕСКИЕПОВРЕЖДЕНИЯОРГАНА ЗРЕНИЯ
Механическиеповрежденияоргана зренияпо механизмувозникновенияделятся на:
тупые травмы и контузии
ранения
Полокализациимеханическиеповрежденияделят на:
механические повреждения защитного аппарата: орбиты, век, слезного аппарата.
Механические повреждения глазного яблока.
Сочетанные повреждения (1+2).
Комбинированные повреждения (повреждение 1 и/или и повреждение других органов или областей лица).
КОНТУЗИИОРГАНА ЗРЕНИЯ
Приповреждениистенок орбитынаблюдаетсякровоизлияниев полость орбиты, вследствиечего можетнаблюдатьсясмещение глазногояблока и тогдав зависимостиот поврежденныхсосудов могутнаблюдатьсясмещение глазногояблока и ограничениеего подвижности.Вследствиегематомы зрительногонерва возникаетснижение зрениявплоть досветоощущения.Т.к. орбита граничитс придаточнымипазухами носа, повреждаютсястенки: особенночасто повреждаетсябумажная пластинкарешетчатойкости и наблюдаетсяэмфизема, припальпации векопределяетсякрепитация.Таким больнымдля уточнениядиагноза необходимоделать рентгенографическоеисследованиеорбиты, придаточныхпазух. В оказаниипомощи помогаютотоларингологи, челюстно-лицевыехирурги. Оченьчасто страдаетнижняя стенкаорбиты и глазноеяблоко при этомсмещается вниз.Таким образом, требуетсяспециальныепластическиеоперации.
Приконтузии веканаблюдаетсякровоизлияния, так как тканьбогата снабженасосудами. Привыраженныхгематомах векачерез переносьегематома можетраспространятьсяна другой глаз.Если естькровоизлиянияна обоих глазах, то в первуюочередь надоподумать о томне ли переломаоснованиячерепа (“поздниеочки”). При сильныхударах можетнаблюдатьсянарушениецелостностикожных покровов: рваные раныи очень частонаблюдаетсяотрыв нижнеговека от внутреннегоугла глаза.Особенно приударах сверхувниз натягиваетсянижнее веко надрываетсяи лежит на скуловойобласти. Такиебольные подлежатгоспитализациив хирургическоеотделение. Припроведениипервичнойхирургическойобработки надовосстановитьпроходимостьслезного канала(слезный каналимеет диаметроколо 0.2 мм) поэтомунадо работатьпод микроскопом.
Рассмотримконтузии глазногояблока. Критерии, по которымотносят те илииные степениконтузии:
Легкая степень — относится к поражению глаз, когда нет органических изменений. Острота зрения сохранена или понижена не более чем на 0.2. Зрение восстанавливается полностью при проведении консервативной терапии. К контузиям легкой степени относят:
эрозия роговицы — нарушение целостности только эпителиального покрова роговицы, что можно определить при боковом освещении, и если в конъюктивальный мешок закапать раствор флюоресцеина (дефект роговицы окрашивается в ярко зеленый цвет). Сейчас раствор флюоресцеина заменяют на бумагу пропитанную флюоресцеином. Клинически эрозия роговицы проявляется роговичным синдромом: слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, чувство инородного тела, перикорнеальная инъекция.
Гифема (скопление крови в передней камере глаза). Уровень крови в передней камере составляет при легкой степени контузии 5 мм (т.е. не выше нижнего края зрачка).
Изменение зрачка: после контузии реже наблюдается сужение зрачка, но наиболее чаще наблюдается травматический мидриаз: зрачок становится широким и не реагирует на свет, обусловлено это парезом сфинктера зрачка.
Изменение со стороны сетчатки: отечность ткани сетчатки, особенно в заднем полюсе глаза.
2.Контузия среднейстепени: наблюдаютсяорганическиеизменения, острота зренияснижаетсярезко, и частодо светоощущенияс правильнойпроекциейсвета. Повышениеостроты зрениявозможно приоперативномлечении.
Кконтузиям 2-йстепени относят:
травматический кератит: страдает основная ткань роговицы — нарушение прозрачности, в последующем может наблюдаться помутнение роговой оболочки.
глубокая эрозия роговицы
гифема, которая закрывает зрачок. Кровь в переднюю камеру поступает из сосудов радужной оболочки.
разрыв (чаще в области зрачка радужки — при ударах внутриглазная жидкость расширяет зрачок и он лопается; в последующем необходимо оперативное лечение. Отрыв радужной оболочки происходит у корня: корень радужной оболочки более плотный, при ударах спереди назад, глаз сплющивается и склеральное кольцо увеличивается и происходит разрыв радужки — иридодиализ. Если щель в радужке находится в области верхнего века, то больного ничего не беспокоит, если щель в радужке располагается в пределах глазной щели, то больного будет беспокоить монокулярная диплопия, т.е. необходимо оперировать.
подвывих или вывих хрусталика. У таких больных если приставить лупу 12 дптр. к глазу, то они будут видеть нормально. В этом случае надо удалить хрусталик, в настоящее время делают пересадку хрусталика. В ГИДУВе предложили выполнять прижигание краев хрусталика что вызывает воспалительную реакцию и хрусталик укрепляется. В противном случае наблюдается дрожание радужки — иридодонез. Иногда хрусталик своим краем переходит в переднюю камеру и раздражает радужку, которая суживается вследствие чего нарушается отток из передней камеры и развивается приступ вторичной глаукомы (в этом случае надо закапать атропин; пилокарпин в данном случае ухудшает состояние).
травматическая катаракта
кровоизлияние в стекловидное тело в виде пятен, полос. Кровь находящаяся в глазу очень токсична.
кровоизлияние в сетчатку, хориоидею. Кровотечение может быть субретинальным, ретинальным и преретинальным.
отрыв сетчатки и ее отслойка. Чаще отрыв сетчатки идет по периферии (по зубчатой линии). Если имеется дефект сетчатки, то жидкость из стекловидного тела поступает в это отверстие и отслаивает сетчатку от хориоидеи. Все такие больные подлежат переводу в хирургический стационар. Помутнение сетчатки может быть из гипоксии и называет в таком случае берлиновским помутнением сетчатки.
3.Третья степень контузии. Притретьей степениконтузии наблюдаютсянеобратимыеорганическиеизменения, приводящиек функциональнойгибели глаза.Очень частонаблюдаетсяснижение остротызрения до 0. Кконтузии третьейстепени относятся:
разрыв склеры. При контузии повышается внутриглазное давление и наблюдается разрыв склеры. Чаще всего разрыв склеры происходит:
в переднем отделе глаза — в области расположения шлемова канала — там имеется спиральная полоска, которая истончается у склеры в области верхнего лимба. Т.к. шлемов канал расположен несколько кзади от места прикрепления конъюнктивы, поэтому происходит субконъюктивальный разрыва склеры. При этом наблюдается наличие крови в передней камере (тотальная гифема), кровь может быть под конъюнктивой глазного яблока. Внутриглазное давление понижено, острота зрения понижена до светоощущения. Такие больные подлежат направлению в офтальмологический стационар.
Сразу за местом прикрепления наружных мышц глаза и очень часто этот разрыв идет до зрительного нерва. Наблюдается кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм). Острота зрения понижена до светоощущения. Больные подлежат направлению в стационар.
Гемофтальм — все стекловидное тело пропитывается кровью Самостоятельно кровь рассосаться не может. Надо удалять стекловидное тело.
тотальная отслойка сетчатки. Сначала формируется небольшое отверстие в сетчатке через которое проникает жидкости, в результате при осмотре глазного дна можно увидеть на дне полулуния.
нарушение целостности зрительного нерва (нерв иногда вырывается из глаза).
Такоеподразделениена контузиичисто условное.В настоящеевремя появиласьвозможностьпроведенияочень тонкихоперативныхвмешательств, даже при контузияхтретьей степениможно повыситьостроту зрения.Техника позволяетудалить стекловидноетело, расправитьсетчатку, прижатьее к хориоидеи, прикрепитьее лазернымлучом, разрывасетчатки нужноприжечь.
РАНЕНИЯГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
Еслиранящее телопроходит черезвсе оболочкиглаза, то этопроникающееранение. Еслиранящее телопроходит ичерез все слои, то это непроникающееранение. Непроникающиеранения болеелегкие. Наиболеечасто из нихвстречаютсямикротравмы, наличие инородныхтел. Все инородныетела, расположенныев роговой оболочкенеобходимоудалить. В глаззакапываетсяместные анестетикии иглой удаляетсяинородное тело.Очень трудноподдаетсяудаление кусочкаколоса от ячменя, жало пчелы (таккак на них имеютсязазубринки).Эти тела приудалении проникаютглубже. Послеудаление инородноготела необходимозакапатьдезинфицирующиекапли и заложитьмазь (антибиотикиили сульфаниламиды).
ОСОБЕННОСТИТРАВМ ГЛАЗА
функциональная ценность тканей глаза: если в общей хирургии рекомендуется иссечение тканей, то в офтальмологии стараются все сохранять
тяжелые последствия гнойной инфекции ( воспаление внутренних оболочек называется эндофтальмит, воспаление всех оболочек глаза — панофтальмит).
внутричерепные осложнения, особенно при сочетанных повреждениях
симпатическая офтальмия — развивается на 2-м здоровом, неповрежденном глазу. Выделяют 3 формы симпатической офтальмии:
пластический иридоциклит — воспаление в передней камере, проникает в радужную оболочку с экссудацией, наблюдается сращение передней поверхности хрусталика с задней поверхностью радужки что называется синехеией. Синехия может быть круговой ( вызывает вторичную глаукому), может суживать зрачок.
серозный иридоциклит наблюдается меньше экссудация. Менее выражен воспалительный процесс, исход легче.
нейроретинит — более легкая форма.
Симпатическаяофтальмиявозникаеттолько припроникающихранениях.
АБСОЛЮТНЫЕПРИЗНАКИ ПРОНИКАЮЩЕГОРАНЕНИЯ.
зияющая рана роговицы или склеры
выпадение в рану радужки, цилиарного или стекловидного тела
отверстие в радужке
внутриглазное инородное тело или пузырек воздуха в стекловидном теле
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕПРИЗНАКИ ПРОНИКАЮЩЕГОРАНЕНИЯ РОГОВИЦЫ.
гипотония (снижение внутриглазное давления)
мелкая передняя камера (за счет истечения влаги)
гифема
изменения формы зрачка
локальное помутнение хрусталика
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕПРИЗНАКИ ПРОНИКАЮЩЕГОРАНЕНИЯ СКЛЕРЫ
гипотония наблюдается за счет выпадения стекловидного тела
глубокая передняя камера
наличие крови в стекловидном теле
ПЕРВАЯПОМОЩЬ ПРИПРОНИКАЮЩЕМРАНЕНИИ ГЛАЗАИЛИ ПОДОЗРЕНИИНА НЕГО.
Закапать местно-анестезирующие капли (0.25 % раствор дикаина, или 2% раствор новокаина) и дезинфицирующие капли.
Удалить поверхностно лежащие инородные тела влажным тампоном. В области раны лучше не манипулировать.
Закапать дезинфицирующие стерильные капли и наложить стерильную повязку на оба глаза, особенно в тех случаях, когда имеется большая рана.
Ввести противостолбнячный анатоксин или сыворотку, антибиотики широкого спектра действия.
Направить в стационар на носилках.
Припоступлениив офтальмологическийстационарокончательнорешается вопроспроникающееэто ранениеили нет, и имеетсявнутри глазаинородное телоили нет. Поэтомувсе подлежатьрентгеновскомуобследованиюв 2-х проекциях, даже при подозрении.Снимки производятсяв фас и профильи если определяютинородное тело, то проводятдополнительноеисследованиедля уточнениялокализации- на глазноеяблоко надеваетсяспециальныйпротез выполненныйиз алюминиевогосплава с 4-мяточками изсвинца. Надеваяна глаз этиточки располагаютсяв области лимбана 6,12,15,21 часах. Затемделаются снимкив фас и профиль.С помощью специальнойсетки накладываемойна снимокрассчитываетсяглубина залеганияи место расположенияинородноготела.
Вдиагностикетакже помогаетУЗИ глаза. Впоследующемпроизводятудаление инородноготела, поэтомучто:
1.инородное теломожет бытьисточникоминфекции.
2.Оставаясьвнутри глазаоно может даватьизменениеоболочек: еслиинородное телоявляется железомто развиваетсякартина сидероза: ржавый оттенок, окислы могутрасполагатьсяпод капсулойхрусталика.Страдаютфоторецепторы, могут быть впоследующемотслойка сетчатки, изменениястекловидноготела.
Еслитело содержитмедь, то развиваетсякартина халькоза- окислы меди(зеленого цвета)пропитываютрадужку и можетбыть разрушениесетчатки истекловидноготела.