Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Лекарственнаяболезнь. (ЛБ)
Вопросо теоретическомриске, которыйберет на себяврач при любомлечении, в томчисле и лекарственнымипрепаратами, приобрел особуюизвестностьв связи с наблюдаемымив последниегоды осложнениями.ПрофессорГеоргий Мандраковтак говорит: «Лекарство– это символцелей преследуемыхмедициной ивозможностей, которыми онарасполагаетдля достиженияэтих целей».
Внастоящее времямы располагаемогромным количествомлекарственныхпрепаратов, у нас имеются наиболее мощныеспецифическиелекарства, применениекоторых излечиваети возвращаетк жизни миллионылюдей. Однакоширокое применениелекарственныхпрепаратов, назначениеподдерживающихи непрерывныхтерапий принекоторыхзаболеваниях(коллагенозы, заболеваниякрови) обусловилопоявлениемножествапобочных эффектовлекарств. Нанаших глазахучащаютсязаболевания, которые ранеебыли большойредкостью(кандидозы, глубокие микозы)и появляютсяновые еще малоизвестныепатологическиесостояния.Итак, как выуже поняли извступительногослова темасегодняшнейлекции — ЛБ .
Мыдолжны сегодняразобратьследующиевопросы:
определение понятия, его правомочность.
разобрать вопросы этиологии и патогенеза.
остановиться на особенностях лекарственной аллергии.
остановиться на вопросах классификации
разобрать клинику ЛБ, поражение отдельных органов и систем при ЛБ
Разобрать клинику анафилактического шока – как самой грозной формы ЛБ
методы диагностики ЛБ
Лечение и профилактика ЛБ
ТерминЛБ был впервыепредложен в1901 году отечественнымученым АркинымЕфимом Ароновичем(он обратилвнимание чтопри втираниисерно-ртутноймази у больногоодновременнос сыпью появилисьтяжелые признакипоражения всегоорганизма(анорексия, астения, лихорадка, диспепсическиерасстройстваи т.д.). Отсюдаон закономерновысказал мнениечто эта болезнь, которая вызваналекарственнымвеществом ив ней сыпь играетроль лишь внешнегопроявления.Эти лекарственныепоражениянельзя называтьсыпями, какбыло бы неправильнокорь назватьпапулезной, а скарлатину– эритематознойсыпью.
Перваяполовина ХХвека характеризоваласьуспехамихимиотерапии.В арсенал лечениявходили производныехинолина, бензола, пирозольные, сульфаниламидныепрепараты, антибиотики.Одновременново врачебнойпрактикенакапливалосьвсе более числоописаний осложненийот их применения.Обобщение этихданных показало, что эти осложнениясовершенноразличные помеханизмувозникновения, патологическимизменениями клиническимпроявлениям.
Большееразнообразиеосложненийлекарственнойтерапии напозволялопривести ихк единой нозологическойформе, но былосовершенноочевидно, чтовоздействиелекарства наорганизм — этосложное биологическоеявление, обусловленноемногими механизмами, т.е. возниклопонятие о побочномдействии лекарств.
А.Н.Кудринв 1968 г на 1 Международномсимпозиумепо побочнымдействиямлекарственныхпрепаратоввсе медикаментозныеосложненияделят на следующиегруппы:
истинно побочные действия лекарственных препаратов
токсические эффекты лекарственных препарат
осложнения, связанные с внезапной отменой лекарственного препарат
индивидуальная непереносимость лекарственного препарат
Остановимсяна этих понятиях.
Подпобочнымдействиемлекарств– понимаютнежелательноедействиелекарственногопрепарата, обусловленноеего структурой и свойствами, которые оноказывает наорганизм нарядус основнымиего действиями.
Токсическиеэффекты лекарств– могут бытьобусловленыпередозировкой, ускореннымнасыщениеморганизма, быстрым введениемсредних и дажеминимальныхдоз, недостаточнойфункцией органоввыделения (ХПН)или нарушениемпроцессовобезвреживанияих в организме(при первичнойпеченочнойнедостаточности).
Осложнениявследствиебыстрой отменылекарств (синдромотмены, обстиненции)– при быстройотмене некоторыхсильнодействующихсредств возникаютболезненныесимптомы, которыетяжело переносятсябольными, средикоторых синдромотмены. онхарактеризуютсяобострениемтех симптомов, для устранениякоторых былопроведенолечение.
Индивидуальнаянепереносимостьлекарств– выражаетсяв необычнойизвращеннойреакции организмана обычные дозылекарств, безвредныхдля большинствалюдей. Индивидуальнаянепереносимость– это болезньизмененнойреактивностиорганизма. Киндивидуальнойнепереносимостиотносятсяидиосинкразияи аллергическаяреакция.
Идиосинкразия–это генетическиобусловленное, своеобразноереагированиена данное лекарствопри первом егоприеме. Причинойидиосинкразииявляетсянедостаточноеколичествоили низкаяактивностьферментов.Например недостатокферментаглюкозо-6-фосфатДГв ответ на приемнекоторыхлекарств (хинидина, СА препаратов, аспирина, пиразалоновых, антибиотиков)приводит кразвитиюгемолитическийанемии.
Аллергическиереакции– это наиболеечастая причинанепереносимостилекарственныхпрепаратов.Термин «аллергия»впервые былвведен венскимпедиатромПиркетом в 1906г. Под АЛЛЕРГИЕЙв настоящеевремя понимаютизмененнуючувствительностьорганизма надействие данноговещества, параспецифическимпутем или вследствиенаследственнойвысокой чувствительностиорганизма. ЛБэто одна изнаиболее значимыхклиническихформ аллергическойреакции организмана медикаменты.
Продолжаяразвитие ученияо ЛБ Landsteiner, который экспериментальнодоказал антигенностьпростых химическихсоединенийи этим самымукрепил теоретическуюоснову о единствемеханизмовреагированияорганизма навещества небелковойприроды. В нашейстране нозологическуюочерченностьЛБ обосновалТареев Е.М. вто же время досих пор продолжаетсяобсуждениео правомочностиприменениятермина ЛБ.Такие авторыкак Адо В.А., Бунинпредлагаюттермином ЛБобозначатьвсю группунежелательныхпоследствийактивнойлекарственнойтерапии, т.е.использоватьего в качествегруппового, а не нозологическогопонятия.
Однако, к настоящемувремени собранодостаточноеколичествоубедительныхи неоспоримыхфактов, подтверждающихнозологическуюочерченностьэтого заболевания(это работыСеверовой, Насоновой, Семенкова, Мондракова).
Итак, сто же понимаютпод ЛБ?
ЛБ– это своеобразная, стойкая неспецифическаяреакция организма, возникающаяпри применениитерапевтическихили разрешающих(малых) дозмедикаментови проявляющаясяразнообразнымиклиническимисиндромами.Частота ЛБ поданным отечественныхавторов составляет7-15%, по даннымзарубежныхавторов 18-50%.
Этиология.
Посути любойлекарственныйпрепарат можетпринести клекарственнойаллергии. Наиболеечастой причинойЛБ являютсяантибиотики(33%). Из них на долюпенициллиновприходитсяоколо 58,7%, БИЦИЛЛИНОВ18,5%, стрептомицина15%. На втором месте– сывороткии вакцины –22,8%, на 3 – транквилизаторы13,6%, на 4—гормоны– 10%, на 5 – анальгетики, СА препараты, на шестом –спазмолитические– 2,7% и анестезирующие– хинин, хинидин, СГ, препаратызолота, салицилаты, витамины и др.
Частотапоражений врезультатефармакотерапевтическийсредств помимосамих лечебныхсвойств препаратаи ответа организмапри их применении, зависит отмногих другихфакторов:
бесконтрольное применение лекарственных препаратов как врачами, так и самими больными
ЛБ чаще всего возникает в предварительно пораженном заболеванием организме, основное заболевание изменяет реактивность организма, а измененная реактивность обуславливает неожидаемые эффекты при применении лекарственных препаратов.
важной причиной развития ЛБ является полипрагмазия, которая создает условия для поливалентной сенсибилизации
несомненную роль играет питание, которое при применении лекарственных препаратов может изменять реактивность организма и переносимость лекарственных препаратов
возраст играет немаловажную роль в возникновении ЛБ. Издавна известна более высокая чувствительность детей к барбитуратам, салицилатам, у пожилых – к СГ. Это связано с недостаточным развитием в детском возрасте, понижением в пожилом возрасте – энзимных систем, принимающих участие в расщеплении и обезвреживании некоторых веществ.
важен вопрос о лекарственных генетических поражениях и генетической обусловленности ряда лекарственных поражений.
степень и темп сенсибилизации организма отчасти зависит от путей введения лекарств. Так, местные аппликации и ингаляции наиболее часто вызывают сенсибилизацию. При в\в введении сенсибилизация организма меньше, чем при в\м и в\к введениях.
Патогенез.Как мы ужедоговорилисьЛБ – это однаиз клиническихформ лекарственнойаллергии. Большинстволекарственныхпрепаратов– это простыехимическиесоединения.Они являютсянеполноценнымиантигенами(гаптенами), способнымиреагироватьс имеющимисяв организмеантителами, но сами не могутвызвать ихобразование.Лекарственныепрепаратыстановятсяполноценнымиантителамитолько послесвязи с белкамитканей организма.При этом образуютсякомплексные(конъюгированные)антигены, которыеи вызываютсенсибилизациюорганизма.Другие желекарственныепрепараты ужебез расщепленияиграют рольгаптенов(левомицитин, эритромицин, диакарб). Приповторномвведении ворганизм этигаптены частомогут соединятсяс образовавшимисяантителамиили сенсибилизированнымилейкоцитамиуже самостоятельнобез предварительногосвязыванияс белками. Этиучастки могутоказатьсяодинаковымиу различныхлекарственныхпрепаратов.Они получилиназвание общихили перекреснореагирующихдетерминант.Поэтому присенсибилизациик одному препарату, могут возникнутьаллергическиереакции и навсе другиелекарства, имеющих ту жедетерминанту.Лекарстваимеющие общуюдетерминанту:
пенициллин (природные, полусинтетические – оксациллин, карбенициллин, цефалоспорины), общей детерминант ой для них является бетта-лактамное кольцо. Если у больного положительная аллергическая реакция на природные пенициллины, то ему нельзя назначать бетта-лактамы (цепорин и др)
новокаин, парааминосалициловая кислота, СА, имеют общую детерминанту – анилин (фениламин)
перорально гипогликемические препараты (бутамид, букарбан, хлорпропамид), дизурические тиазидовые (гипотиазид, фуросемид), ингибиторы карбангидразы (диакарб) имеют общую детерминанту – бензол-сульфонамидную группу.
нейролептики (аминозин), противогистаминные (дипразин, пипольфен), метиленовый синий, антидепресанты (фторацизин), коронарорасширяющие (хлорацизин, нанахлозин), антиаритмические (этмозин) и др имеют общую детерминанту – фенотиазеновую группу
йод натрия или калия, р-р Люголя, йодсодержащие контрастные препараты – йод.
Вотпочем у большинствабольных наблюдаетсяполивалентнаясенсибилизацияк несколькимпрепаратам.
Итак, для развитияЛБ (аллергии)необходимы3 ступени:
превращение лекарственного препарата в такую форму, которая может реагировать с белками
с белками организма с образование полноценного антигена
иммунная реакция организма на этот комплекс, ставший чужеродным в виде образования антител через образование иммуноглобулинов.
Такимобразом, подвлияниемлекарственногопрепаратовпроисходитспецифическаяиммунологическаяперестройкаорганизма.Выделяют следующиестадии аллергическихпроявлений:
преиммунологическую – образование полных (полноценных) аллергенов (антигенов)
иммунологическую – на территории шоковых органов происходит реакция антиген-антитело. Реакция эта строго специфична и вызывается только введением специфического аллергена
патохимическую – в результате образования комплекса антиген-антитело высвобождается до 20 биологических активных веществ (гистамин, гепарин, серотонин, кинин). Реакция не специфична.
патофизиологическую – проявляется патогенетическим действием БАВ на различных органах и тканях.
Различаюталлергическиереакции немедленногои замедленноготипов. Реакциянемедленноготипа связанас наличием вкрови циркулирующихантител. Этореакция возникаетчерез 30-60 мин послевведениялекарственногопрепарата ихарактеризуетсяострым проявлением: местным лейкоцитозом, эозинофилией.Реакция замедленноготипа обусловленаналичием антителв тканях и органах, Ю сопровождаетсяместным лимфоцитозом, возникает через1-2 суток послеприема лекарственногопрепарата. Воснову этойклассификацииположено времяпоявленияреакции послевведениялекарственногопрепарата.Однако она неохватываетвсего разнообразияпроявленийаллергии. Поэтомусуществуетклассификацияаллергическихреакций попатогенетическомупринципу (Адо1970, 1978). Все аллергическиереакции делятсяна истинные(собственноаллергическиереакции) и ложные(псевдо аллергическиереакции, неиммунологические).Истинныеподразделяютсяна химергические(В-зависимые)и китергические(Т-зависимые), в зависимостиот характераиммунологическогомеханизма.Истинныеаллергическиереакции имеютиммунологическуюстадию в своемразвитии, ложно-не имеют. Химергическиеаллергическиереакции вызываютсяреакцией антигенс антителом, образованиекоторых связанос В-лимфоцитами, китергические– соединениемаллергена ссенсибилизированнымилимфоцитами.
Особенностилекарственнойаллергии:
зависимость ее от вида лекарственного препарата или от так называемого индекса сенсибилизации. Например, фениэтилгидантоин вызывает аллергию почти всегда (индекс сенсибилизации 80-90%, у пенициллина — 0,3-3%)
развитие Лекарственной аллергии зависит от индивидуальных способностей организма, в которой больное значение имеют генетические факторы. Например, дети реже страдают лекарственной аллергией, чем взрослые. Чаще лекарственная аллергия развивается у больных (т.е. на фоне основного заболевания ), чем у здоровых. Больные СКВ особенно подвержены лекарственной аллергии. Бронхиальная астма чаще развивается у лиц, имеющих дефицит Ig E, простогландинов и т.д.
для развития лекарственной аллергии большое значение имеет предшествующая сенсибилизация, особенно веществами белковой природы.
преимущественная локализация аллергической реакции независимо от способа введения лекарственного препаратов: СА, золото- повреждают костный мозг, сои тяжелых металлов – токсико-аллергический гепатит.
КЛАССИФИКАЦИЯЛБ: по остротевозникновениявыделяют 2 формы:
Острые формы
анафилактический шок
бронхиальная астма
острая гемолитическая анемия
отек Квинке
вазомоторный ренит
Затяжные формы
сывороточная болезнь
лекарственные васкулиты
синдром Лайела и др.
Потяжести теченияразличают 3степени
легкая (зуд, отек Квинке, крапивница) симптомы исчезают через 3 дня после назначения антигистаминных препаратов
средней тяжести (крапивница, экзематозный дерматит, многоформная эритема, лихорадка до 39, поли- или моноартрит, токсико-аллергический миокардит). Симптомы исчезают через 4-5 дней, но требуют назначения глюкокортикоидов в средний дозах 20-40 мг.
тяжелая форма проявляется анафилактическим шоком, эксфолиативным дерматитом, синдромом Лайела, присоединяются поражения внутренних органов (миокардит с расстройствами ритма, нефротический синдром). Все симптомы исчезают через 7-10 дней после сочетанного назначения не только глюкокортикоидов, но и иммуномодуляторов, антигистаминных.
КЛИНИКА.
РанниепроявленияЛБ очень разнообразныи мало специфичны, что нередкозатрудняетих правильнуюоценку. Срединих наблюдаетсяобщее ухудшениесамочувствия, недомогание, слабость, апатия, обычно необъяснимыхтечением основногозаболевания. может бытьголовная боль, головокружение, диспептическиерасстройстваи т.д. такжечрезвычайноразнообразныклиническиесиндромы ЛБ, Полосухинаобразно выражаясь, говорит, чтопроявленияЛБ многообразныеи неожиданные.Из множестваописанныхсиндромов, мыостановимсялишь на тех, которые имеютнаибольшееклиническоезначение, какчасто встречающиесяили тяжелопротекающие, опасные дляжизни.
Анафилактическийшок.
Впервыепонятие «анафилаксия»было сформулированов 1902 году Ришеи Портье, какнеобычная реакция организмасобак на повторноевведение имэкстракта изщупалек акпениб.В 1905 году аналогичнуюреакцию наповторноевведение лошадинойсыворотки уморских свинокописал Сахаров.
Анафилаксия– это состояние, противоположноезащите организмаот действиятоксическихпродуктов.
Анафилактическийшок – это видлекарственнойаллергии немедленноготипа, возникшейна повторноевведении медикаментав организмбольного. Причинойанафилактическогошока могут бытьвсе применяемыев настоящеевремя лекарственныепрепараты.Наиболее частоанафилактическийшок развиваетсяна введениеантибиотиков(пенициллин0,5-16%). Доза пенициллина, вызываемогошок может бытькрайне мала.Например описанслучай шокана следы пенициллинав шприце, оставшегосяв нем послетого, как шприц, использованныйдля введенияпенициллинаодному больному, промыли прокипятили, сделали иминъекцию другогопрепаратабольному, чувствительномук пенициллину.Описаны случаианафилактическогошока на введениерентген контрастныхвеществ, релаксантов, анестетиков, витаминов, инсулина, трипсина, гормоновпаращитовиднойжелезы. Анафилактическийшок характеризуетсярезким падениесосудистоготонуса, возникшимв непосредственнойсвязи с введениемлекарства иприводящимк жизненноопасным циркуляторным и некротическимизменениямв тканях жизненноважных органов– мозга, сердца, почках и т.д.
Лекарственныйанафилактическийшок возникаетчерез 3-30 мин послевведениялекарственногопрепарата.Клиническиепризнакиразнообразны.В зависимостиот тяжестиразличают 3степени анафилактическогошока. Тяжестьшока обусловленастепенью нарушениякровообращенияи функции внешнегодыхания. Прилегком течениианафилактическогошока наблюдаетсякороткийпродромальныйпериод 5-10 мин, который характеризуетсяпоявлениемзуда, уртикальнойсыпи, гиперемиикожи, отекаКвинке, отекагортани с осиплостьюголоса вплотьдо афонии. Больныеуспевают пожаловатьсяна боль в груднойклетке, головокружение, нехватку воздуха, ухудшениезрения, онемениепальцев, языка, губ, болей вживоте, поясничнойобласти.
Объективно: бледностькожных покровов, цианоз, пульснитевидный, бронхоспазмс дистанционнымисвистящимихрипами, рвота, жидкий стул.АД 60\30 — 50\0 мм рт сттоны сердцаедва прослушиваются, экстрасистолы.
ПРИАНАФИЛАКСИЧЕСКОМШОКЕ среднейтяжести отмечаютсяопределенныесимптомыпредвестники: слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в сердце, рвота, изжога, удушье, крапивница, отек Квинке, судороги. Вследза этим – потерясознания, холодныйлипкий пот, кожа бледная, цианоз, зрачкирасширены, пульс нитевидный, аритмичный, АД не определяется, тоническиеи клоническиесудороги, носовые, маточные ижелудочковыекровотечения, за счет активациифибринолизаи выброса гепаринатучными клетками.
ТЯЖЕЛОЕТЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКСИЧЕСКОГОШОКА характеризуетсяотсутствиемпродромальногосиндрома, внезапнойпотерей сознания, судорогамии смертью.
Поведущему синдромув клиническойкартине различают5 вариантаанафилактическогошока:
гемодинамический
асфиксический
церебральный
абдоминальный
тромбоэмболический
Послешоковыйпериод продолжается3-4 недели. Больные, перенесшиешок, длительноевремя ощущаютслабость, ухудшениепамяти, головнуюболь. Их такжемогут беспокоитьболи в сердце, одышка, тахикардия, вследствиеразвития миокардитаи повреждениямиокарда, симптомыпоражения почек(повышение АД, никтурия, гематурия, протеинурия), печени – увеличениепечени, желтуха, зуд. В послешоковомпериоде могутразвиватьсяинфаркт миокарда, гемолитическаяанемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, менингоэнцефалит, полиартрит, арахноидит.Причиной смертипри анафилактическомшоке могутбыть:
острая сосудистая недостаточность
асфиксия из-за отека гортани, бронхоспазма
тромбозы сосудов мозга и сердца
кровоизлияния в жизненоважные органы – гол. Мозг
запоследние 3-5лет частотасмертельныхисходов прианафилактическомшоке составляет0,4 на 1 млн населенияв год (от пенициллина1 смертельныйисход на 7,5млнинъекций, рентгенконтрастыевещества около9 на 1 млн урологическихисследований.
СЫВОРОТОЧНАЯБОЛЕЗНЬ.
Этодовольно частыйсиндром лекарственнойболезни. В настоящеевремя насчитываетсяболее 30 препаратов, которые могутвызвать сывороточнуюболезнь. этотсиндром сходенс истиннойсывороточнойболезнью, вызываемойгетеролитическийили гомологическийсывороток, выделяют легкую, тяжелую ианафилактическуюформы сывороточнойболезни. Развитиюострой реакциипредшествуетинкубационныйпериод 7-10 сутокот моментавведениялекарственногопрепарата.Продромальныйпериод характеризуетсягиперемией, гиперестезиейкожи, увеличениемл\у, высыпаниямив местах введениялекарственныхпрепаратов.
Острыйпериод.Характеризуетсяповышениемтемпературыдо 39-40, полиартралгией, обильнойуртикальнойи сильно зудящейсыпи. Сыпь можетносить эритематозный, папулезный, папуловезикулезный, геммарогическийхарактер, появляетсяполиартрит, отек Квинке, нередко диагностируетсямиокардит, полиневрит, диффузныйгломерулонефрит, гепатит. Острыйпериод продолжается5-7 суток, притяжелом течениидо 2-3 недель.Осложненияредки. Клиническаякартина присывороточнойболезни приповторномвведениилекарственногопрепаратазависит отсрока, прошедшегопосле первоговведения. Еслиэтот периодравен 2-4 недели, то сывороточнаяболезнь развиваетсянемедленнопосле введениялекарственногопрепарата ипротекаеттяжело в видеразвития отека, воспаленияпо типу феноменаАртюса в местахинъекций илихорадки, сыпи, артралгииили анафилактическогошока.
КРАПИВНИЦАИ ОТЕК КВИНКЕхарактеризуютсямономорфнойсыпью первичныйэлемент которойволдырь, представляетсобой островозникающийотек сосочкогослоя дермы.Заболеваниеначинаетсявнезапно синтенсивногозуда кожи. Затемв местах зудапоявляютсягиперемированныеучастки сыпи, выступающиенад поверхностью.Если общаяпродолжительностьболее 5-6 недель, то говорят охроническойформе крапивницыспособной крецидиву смучительнымзудом, присоединениемпапулезнойсыпи, гнойникови других элементов.
ОтекКвинке характеризуетсяотек дермы иподкожнойклетчатки идаже иногдараспространяетсяна мышцы. ОтекКвинке – этогигантскаякрапивница.Локальныепоражениянаблюдаютсяв местах с рыхлойклетчаткой, излюбленнаялокализация– губы, веки, слизистыеоболочки полостирта (язык, мягкоенебе,, миндалины).Опасным являетсяотек Квинкев области гортани, который встречаетсяв 25% всех случаев.При возникновенииотека гортани– охриплостьголоса, «лающий»кашель, затемзатруднениедыхания, инспираторно-экспираторнаяодышка, дыханиешумное стридарозное, цианоз лица, больные мечутся, беспокойные.Если отекраспространяетсяна трахею, бронхи, то развиваетсябронхоспастическийсиндром и смертьот асфиксии.При легкой исредней тяжестиотек гортанипродолжаетсяот 1 часа до суток.После стиханияострого периоданекоторые времяостается осиплостьголоса, больв горле, затрудненноедыхание, в легкихвыслушиваетсясухие хрипы.При локализацииотека на слизистыхЖКТ – абдоминальныйсиндром, которыйначинаетсяс тошноты, рвоты, присоединяютсяострая боль, сначала локальная, затем по всемуживоту, сопровождаетсяметеоризмом, усиленнойперистальтикой.В этот периодможет наблюдатьсяположительныйсимптом Щеткина-Блюмберга.Заканчиваетсяприступ профузнымпоносом. Абдоминальныйотек в 30% сопровождаетсякожными проявлениями.При локализацииотека на лицев процесс могутвовлекатьсясерозные мозговыеоболочки споявлениемменингиальныхсимптомов исудорог.
Такимобразом, клиническаякартина и тяжестьпроцесса определяетсялокализациейпатологическогопроцесса истепенью егоинтенсивности.Поражение кожи– это наиболеечастая формаЛБ, характеризуетсяразличнымипоражениями: зуд, эритематознаясыпь, макулопапулезная, кореподобная, экземаподобнаясыпь, эксудативнаямногоформнаяэритема, эксфолиативныйдерматит, синдромЛайела и др.Обычно высыпанияпоявляютсяна 7-8 сутки посленачала приемалекарств. Чащевсего они вызываютсяСА препаратами, эритромицином, гентамицином, барбитуратами, препаратамизолота. Сыпьисчезает через3-4 дня после отменыпрепарата.
Извсех кожныхпроявленийЛБ хочетсяостановитьсяна синдромеЛайела. СиндромЛайела –это токсическийэпидермальныйнекролиз –тяжелое буллезноезаболеваниес тотальнымпоражениемкожи и слизистой.Заболеваниеначинаетсяостро в течениенесколькихчасов или днейпосле приемалекарств (амидопирин, аспирин, букарбан, а\б, анальгетиков), иногда внезапнокак остроелихорадочноеинфекционноезаболевание. появляютсяпузыри величинойс грецкий орех, которые лопаются, образуя эрозии, в дальнейшемвливаются, занимают большиеучастки на кожетуловища, конечностях, некротизированныйэпителий отторгаясьобразует большиеучастки беззащитногопокрова эпителияс развитиемтоксемии игибели больныхот сепсиса.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕВАСКУЛИТЫотносятся ксистемнымваскулитам- это группазаболеваний, в основе которыхлежит генерализованноепоражениеартерий и венразличногокалибра с вторичнымвовлечениемв процесс внутреннихорганов и тканей.Связь системныхваскулитовс приемомлекарственногопрепаратовдоказана ещеТареевым.Лекарственныеваскулиты чащеразвиваютсяу лиц с отягощеннымаллергологическиманамнезом.Известно более100 лекарственныхпрепаратов, прием которыхвызывает системныеваскулиты.Лекарственныеваскулиты(артерииты, капилляриты, венулиты, флебиты, лимфанаиты)редко представляютсамостоятельныезаболевания, чаще являютсяодним из слагаемыхдругого патологическогопроцесса.Лекарственныеваскулиты имеютострое и подостроетечение, могутрецидивировать, но обычно непрогрессируют.Процесс носитвременныйхарактер изаканчиваетсяполным выздоровлением.Заболеваниепротекает потипу геморрагическоговаскулиты(болезнь Шенлейн-Геноха), некротическоговаскулита, гранулематозаВегенера, синдромаМашковица, облетерирующеготромбангиитаи др.
Поражениевнутреннихорганов приЛБ.
Органыдыхания – атопическаяформа БА, аллергическийбронхоспастическийсиндром, аспириновая(простогландиновая)астма, хр бронхиты, аллергическиеальвеолиты.
Поражениесердца –токсико-аллергическиймиокардит, перикардит.
ПоражениеЖКТ – энтероколиты, язвенно-некротическиепоражения игангрена кишечникавследствиелекарственноговаскулитымезентеральныхартерий.
Поражениепечени в видетоксико-аллергическогогепатита ихолестатическогогепатита. Клиническимпроявлениемих являетсяжелтуха, увеличениеразмеров печени, изменениефункциональныхпроб печени.Холестатическийгепатит являетсяследствиемвнутрипеченочногохолестаза. Из1000 лекарственныхпрепаратов, которые могутвызвать поражениепечени наибольшеезначение имеютметиландростендиол, СА, хлорпропамид, допегит, нитруфурановыепрепараты.
Поражениепочек – при ЛБхарактеризуетсяразвитиемиммунологическогогломерулонефрита, развитиеминтерстициальногонефрита, нефротическогосиндрома. Поражениепочек при ЛБособенно часторазвиваетсяпри назначенииСА, пенициллина, диуретиков, полимиксинов, азотиапрена, препаратовзолота, метициклина.Гематологическиелекарственныеаллергическиесиндромы –гипопластическая, гемолитическаяанемии, тромбоцитопении, агранулоцитоз.
ДиагностикаЛБ.
Тщательно собранный аллергологический анамнез. Больного надо подробно расспросить, какие медикаменты он принимал накануне развития аллергической реакции, о наличии лекарственной сенсибилизации к лекарственным препаратам. При этом надо помнить. Что существует «скрытая сенсибилизация» обусловленная добавлением антибиотиков, гормонов в корм с\х животных, некоторых веществ в тонизирующие напитки. Следует учитывать, что многие больные не считают за лекарства те препараты, которые они принимают ежедневно (слабительные, седативные, глазные капли, капли в нос, анальгетики).
Элиминационные пробы заключаются в отмене всех лекарственных препаратов. При целенаправленных элиминациях необходимо принимать во внимание возможность перекрестных реакций и поступление лекарственных препаратов в составе комбинированных препаратов, в продуктах питания и вкусовых добавках, а также помните, что после длительного применения препаратов пенициллинового ряда симптомы лекарственной аллегрии персистируют в течении нескольких недель или месяцев после их отмены.
Кожные аллергические пробы (в\к, скарификационные, аппликационные дают резко (+) с определенным лекарственными аллергенами.
Провокационные пробы ( назальные, ингаляционные, конъюнктивальные)
Базофильный тест
Реакция гемагглюцинации – заключается в агглютинации сывороткой больного эритроцитов нагруженных аллергеном.
РБТЛ– реакциябласттрансформациилимфоцитовприменяетсядля диагностикиаллергическойреакции замедленноготипа. Лимфоцитыбольного смешиваютсяс предполагаемымаллергеном.После многодневнойинкубации судято остепенитрансформациилимфоцитовпо морфологическимкритериям илипо синтезу ДНК, РНК с использованиемизотопнойметки.
ЛЕЧЕНИЕЛБстроитсяна единых принципах, но с учетомособенностейклиническойкартины ЛБ:
режим постельный
диета не раздражающая с достаточным введением жидкости
отменить прием всех медикаментов
десенсибилизирующая терапия (хлористый кальций), антигистаминные средства, глюкокортикоиды)
специфическая гипосенсибилизация (хотя она малоэффективна), не проводится при панцитопениях
симптоматическая терапия
лечение анафилактического шока – требует срочных мер по борьбе с сосудистой гипотонией, бронхоспазмом, острой сердечной недостаточностью
Рекомендуетсяпроведениеследующихмероприятийпри анафилактическомшоке.
п\к ввести 0,5 — 1 мл 0.1% р-ра адреналина
уложить больного лучше в положение Тренделенбурга для предупреждения аспирации рвотных масс
в\в ввести 10.0 — 10% р-ра Са хлор или 10%-10.0 глюконата Са в\к
в\в-струйно, затем капельно 300-500 мл 5% р-ра глюкозы или физ р-ра + 0.5-1 0.1% р-ра адреналина или мезатона 1%-1.0 с глюкокортикоидами (гидрокартизон 100-250 мг, преднизолон 50-100 мг). Гормональная терапия продолжается 3-5 дней после снятия острых явлений анафилактического шока.
при бронхоспазме – эуфиллин 2.4% — 10, вазоспастическая новокаиновая блокада
при отеке гортани – трахеостомия, увлажненный кислород
антигистаминные средства (супрастин 2%-2.0, тавегил 0.1%-1.0, димедрол 1%-1.0)
сердечные гликозиды
при анафилактическом шоке пенициллиновой этиологии после принятия послешоковых мер – 800 тыс ЕД (или 1 млн) пеницилменазы, которая разрушает пенициллин, через 6-8 часов введение пенициллиназы повторяется
реанимационные мероприятия (искусственная вентиляция легких, закрытый массаж сердца при остановке дыхания и сердечной деятельности).
ИСХОДЫЛБ:
выздоровление – полное исчезновение признаков непереносимости лекарственных препаратов в 80.7%
переход в хроническое течение 11.7-13%. Типичным примером хронического течения ЛБ является БА, рецидивирующие агранулоцитозы, хронический лекарственный гепатит, хронический интерстециальный нефрит
остаточные явления после затяжного течения лекарственной аллергии с необратимыми явлениями в отдельных органах (миокардитический кардиосклероз, пневмосклероз, остеосклероз, адгезивный конъюнктивит)
смертность больных от ЛБ достаточно высока 6.3%. причины смерти – анафилактический шок, гипопластические анемии, агранулоцитоз, геморрагический энцефалит, миокардит, васкулиты).
ПРОФИЛАКТИКАЛБ делится намеры общегопорядка ииндивидуальные.
Мерыобщего порядка:
борьба с полипрагмазией
запрещение продажи лекарств без рецептов
усовершенствование технологии производства несинтетических гормонов (вместо АКТГ сипактен и т.д.)
запретить использовать лекарства в качестве консервантов (ацетилсалициловая кислота при консервировании фруктов, левомицитин при заготовке крови и плазмы, пенициллина для сохранения мяса при перевозках в жаркую погоду)
киндивидуальнымметодам профилактикиотносятся:
тщательный сбор аллергологического анамнеза
использование одноразовых шприцев
Необходимоотметить, чтовысокая эффективностьсовременныхсильнодействующихмедикаментовнастолько явнопревышаетвозможныенежелательныеэффекты, чтони один врачне может отказатьсяот их применениядостаточновспомнит какоезначение имелооткрытиеантибиотиков, гормонов, транквилизаторова это значитчто основнуюроль в профилактикеЛБ играетвысокообразованныйврач.
Группыпрепаратов, наиболее частовызывающиелекарственнуюаллергию:
антибиотики33%
психофармакологическиеср-ва 13.6%
гормоны10.2%
анальгетики4.4%
СА 4.3%
спазмолитическиесредства 2.7%
анестезирующиесредства 2.2%