--PAGE_BREAK--Лапароскопическая лазерная аблация крестцово-маточных связок (нейрэктомия) осуществляется при наличии первичной дисменореи и наружного эндометриоза, сопровождающихся выраженным болевым синдромом.
Для проведения операции используют углекислотный лазер. Операцию проводят в условиях стационара под общим обезболиванием. Применяют технику одного или двух проколов. Прежде всего необходимо локализовать ход мочеточников под брюшиной, после чего производят лапароскопическую аблацию сегментов крестцово-маточных связок (длиной 1 – 2 см и глубиной 1 см) в их шеечной области лучом углекислотного лазера мощностью 15 Вт и диаметром пятна 0,5 – 1 мм. Выпаривание необходимо проводить с медиальной стороны связок, так как латерально располагаются сосудистые пучки.
После операции пациентка находится в стационаре в течение 3 – 5 дней. Данный метод оперативного лечения является атравматичным и бескровным способом разрушения чувствительных нервных волокон, иннервирующих шейку матки и нижний маточный сегмент. Техника операции проста, аблация занимает в среднем 5 мин. Реперитонеализация участка, подвергшегося вапоризации, происходит без образования спаек. После операции купирование болевого синдрома отмечается у 50% больных с первичной дисменореей и у 64% больных с эндометриозом (J.F. Daniell, J.R. Feste, 1995). Согласно данным R.W. Kelly, D.K. Roberts(1993), улучшение состояния достигается у 80% больных после проведения нейрэктомии.
Операции при внематочной беременности
Лапароскопическая операция может быть выполнена при внематочной беременности малого срока без выраженного внутрибрюшного кровотечения (кровопотеря до 150 мл) и явлений геморрагического шока. Единственное абсолютное противопоказание для использования лапароскопии при внематочной беременности – геморрагический шок III–IV
степени, чаще возникающий при кровопотере более 1500 мл.
Наряду с этим существуют относительные противопоказания к лапароскопии при эктопической беременности.
1. Нестабильная гемодинамика (геморрагический шок I–IIстепени) с кровопотерей более 500 мл.
2. Интерстициальная локализация трубной беременности.
3. Плодное яйцо в добавочном роге матки.
4. Старая трубная беременность.
5. Разрыв стенки маточной трубы.
6. Общие противопоказания к лапароскопии:
а.ожирение;
б.выраженный спаечный процесс в малом тазу;
в.сердечно-сосудистая недостаточность;
г.лёгочная недостаточность.
Сальпингэктомия
Показания для удаления маточной трубы
1.Нежелание пациентки иметь беременность в будущем.
2. Выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы и сопутствующий спаечный процесс в малом тазу III–IVстепени.
3. Пластические операции на маточных трубах по поводу трубно-перитоне-альной формы бесплодия в анамнезе.
4. Старая трубная беременность.
5. Повторная беременность в трубе, ранее подвергавшейся консервативной операции по поводу трубной беременности.
Необходимые условия для выполнения консервативно-пластических лапароскопических операций при трубной беременности:
1. Размеры плодного яйца, не превышающие 4 см в диаметре.
2. Целостность стенки маточной трубы.
3. Проведение мониторинга концентрации ХГЧ в крови после операции.
Операцию выполняют через три троакара: один – диаметром 10 мм (для лапароскопа) и два – диаметром 5 мм (для инструментов).
Объем операции определяется расположением плодного яйца (истмическая, истмико-ампулярная, ампулярная часть маточной трубы), выраженностью перифокальных изменений и спаечного процесса, состоянием второй маточной трубы и возрастом пациентки.
При реконструктивно-пластических операциях на маточных трубах производят рассечение стенки маточной трубы над плодным яйцом. Разрез производят по свободному краю маточной трубы вдали от брыжеечного отдела. Рассечение может быть произведено с помощью электрокоагулятора, ножниц, углекислотного или неодимового АИГ-лазера. Для уменьшения кровотечения перед рассечением стенки маточной трубы некоторые гинекологи рекомендуют в стенку маточной трубы вводить раствор адреналина или вазопрессина. После рассечения стенки маточной трубы плодное яйцо удаляют щипцами. Производят коагуляцию сосудов и тщательный гемостаз. Как правило, линию рассечения трубы не ушивают. Как показывают наблюдения, у большинства женщин после лапароскопических операций полностью восстанавливается проходимость маточной трубы. По данным R. Soderstrom(1998), у 40% женщин после лапароскопической операции с сохранением маточной трубы в дальнейшем наступает маточная беременность. По данным З.Р. Зурабиани, С.И. Киселева (1995), проходимость маточных труб через 2 мес. – 1 год после пластических операций отмечалась у 86% женщин. При имплантации плодного яйца в ампулярной части маточной трубы и неполном трубном аборте удаляют остатки плодного яйца со стороны фимбриальной части маточной трубы и производят сегментарную резекцию маточной трубы в области плодовместилища с последующим восстановлением ее целости.
При значительном нарушении целости маточной трубы, перитубарной гематоме, локализации плодного яйца в истмической части маточной трубы, а также при отсутствии заинтересованности пациентки в сохранении репродуктивной функции осуществляют радикальную операцию – удаление маточной трубы.
Лапароскопическая сальпингэктомия заключается в фиксации маточной трубы, биполярной или лазерной коагуляции мезосальпинкса и маточного отдела трубы с последующим их рассечением и удалением маточной трубы из брюшной полости. При необходимости производят дополнительную коагуляцию маточного угла.
Лапароскопические операции при внематочной беременности имеют значительные преимущества перед обычными операциями: короткое пребывание больной в стационаре, низкая частота осложнений, прекрасный косметический эффект.
Операции при опухолях и кистах яичников
Показаниями к лапароскопическим операциям являются:
1) доброкачественные опухоли яичников (серозная цистаденома, зрелая тератома, эндометриома и др.);
2) опухолевидные образования (параовариальная, тубоовариальная, фолликулярная кисты).
Противопоказанием к лапароскопическим операциям являются подозрение на злокачественный характер опухоли яичников. При выполнении диагностической лапароскопии производят биопсию и срочное гистологическое исследование. При подтверждении злокачественного процесса производят лапаротомию и выполняют операцию открытым способом.
Объем вмешательства при доброкачественных кистах и опухолевидных образованиях зависит от характера процесса и возраста пациентки. Функциональные кисты (фолликулярные, желтого тела) пунктируют, содержимое их аспирируют, с помощью L-образного электрода производят крестообразное рассечение стенки кисты в нескольких местах, выполняют фенестрацию яичников с биопсией стенки кисты. Фенестрация стенки кисты способствует хорошему дренажу и полному удалению содержимого кисты. В целях снижения частоты рецидивов кист производят электрокоагуляцию внутренней стенки кисты для деструкции эпителиального покрытия (A. Malinowskiи соавт., 1999).
При наличии больших кист, как правило, производят цистэктомию. Операцию выполняют через три троакара: один – диаметром 10 мм и два – диаметром 5 мм. Яичник захватывают мягким зажимом за собственную связку и фиксируют. С помощью электроножниц или L-образного электрода в зоне наиболее поверхностного залегания кисты коагулируют и рассекают ткань яичника. Если удается сохранить целость кисты, производят ее вылущивание с помощью диссектора, тупфера и извлекают кисту щипцами. После вылущивания кисты осматривают ложе удаленного образования и проводят гемостаз. Рану яичника, как правило, не ушивают. Кисту удаляют через один из проколов передней брюшной стенки после аспирации ее содержимого (И.Н. Корабельникова и соавт., 1996; T. Vildaiteи соавт., 1997; C. Rasmussenи соавт., 1999).
Кисты больших размеров вылущить удается редко. K. Semm(1993) предложил методику удаления стенки большой кисты путем «выкручивания». После аспирации содержимого стенку кисты захватывают зажимом и накручивают на него при вращении зажима вокруг оси. Таким образом можно достаточно легко вылущить и удалить крупную кисту. Для удаления больших кист, содержащих вязкую ткань, используют специальные эндомешки EndoCatch. Кисту погружают в пластиковый мешок, который затягивают и потом извлекают после расширения троакарного прокола передней брюшной стенки.
Овариэктомия. При достаточно крупных опухолях иотсутствии здоровой ткани яичника у молодых женщин может быть выполнена овариэктомия с сохранением маточной трубы. Яичник захватывают зажимом и, производя тракцию за него, добиваются натяжения собственной связки яичника. Последнюю тщательно коагулируют, используя монополярную или биполярную диатермокоагуляцию, после чего пересекают ножницами. После удаления препарата проводят тщательный контроль гемостаза (A. Malinowskiи соавт., 1999). Если не удается добиться адекватной коагуляции кровоточащих сосудов, можно наложить клипсу на кровоточащий сосуд или на брыжейку яичника и маточную трубу накладывают эндопетлю – «Endoloop», при затягивании которой добиваются надежного гемостаза (C. Rasmussenи соавт., 1999).
В последнее время при многих лапароскопических вмешательствах применяют ультразвуковые ножницы. Использование ультразвукового коагулятора позволяет добиться надежного гемостаза при пересечении достаточно крупных артерий.
Аднексэктомия. У женщин в возрасте старше 40 лет, в пременопаузальный период при наличии показаний к удалению кист яичника целесообразно выполнять аднексэктомию – одновременное удаление яичника и маточной трубы. Для этого зажимом захватывают маточную трубу, создают тракцию, обеспечивая натяжение тканей. Брыжейку маточной трубы тщательно коагулируюти пересекают. Производят коагуляцию брыжейки яичника. Натягивают и после предварительной коагуляции пересекают воронко-тазовую связку. После этого электро- или ультразвуковыми ножницами коагулируют и пересекают оставшуюся часть брыжейки маточной трубы и яичника. Для надежного гемостаза аднексэктомию можно выполнять после набрасывания на маточную трубу и яичник эндопетли. Затягивая эндопетлю, хирург добивается надежного гемостаза. При этом отсечение маточной трубы и яичника производят выше наложенной эндопетли. Удаление препарата целесообразнее производить с помощью специального эндомешка (C. Rasmussenи соавт., 1999). После удаления препарата тщательно осматривают яичник на разрезе и при наличии папиллярных разрастаний выполняют срочное гистологическое исследование удаленного препарата. Выявление признаков малигнизации является показанием к лапаротомии и выполнению открытой операции с соблюдением онкологических принципов.
Удаление препарата из брюшной полости возможно через небольшой разрез заднего свода влагалища.
Операции при ретроперитонеальных
параовариальных кистах. Чаще всего такие кисты наблюдаются у женщин репродуктивного возраста. Необходимо помнить, что в 2% случаев может наблюдаться малигнизация кист.
При выполнении лапароскопического вмешательства брюшину, покрывающую параовариальную кисту, рассекают с помощью крючковидного электрокоагулятора, Используя методику аквадиссекции, производят отслаивание брюшины от стенки кисты. Методика аквадиссекции заключается в следующем: под брюшину вводят изотонический раствор натрия хлорида, 0,5% раствор новокаина либо другой. Лучом углекислотного лазера производят диссекцию тканей. Поскольку инфракрасное излучение углекислотного лазера полностью поглощается водой, при лазерном воздействии происходит быстрое вскипание жидкости и бескровное отслаивание брюшины или стенки кисты от окружающих тканей. Методика аквадиссекции очень эффективна при выделении образований в забрюшинном пространстве, так как позволяет производить бескровное разделение тканей. Кисты больших размеров пунктируют и эвакуируют их содержимое. Затем стенку кисты захватывают зажимом и методом «выкручивания» удаляют ее оболочки, вылущивая кисту из забрюшинного пространства. Ложе кисты обязательно тщательно коагулируют, проводят гемостаз. Большую кисту можно извлечь через троакар диаметром 10 мм, заменив предварительно 10-миллиметровый лапароскоп на 5-миллиметровый. Наличие папиллярных разрастаний на внутренней оболочке кисты является признаком возможной малигнизации.
Операции при синдроме поликистозных яичников. У 35 – 40% женщин причиной бесплодия является ановуляция. Одним из наиболее распространенных синдромов, сопровождающихся ановуляцией, является синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
Традиционным методом хирургического лечения при данной патологии является лапаротомическая клиновидная резекция яичников, при которой удаляют 2/3 ткани яичника с последующим его формированием. Лапароскопическая операция при СПКЯ была впервые выполнена H. Gjon-nassв 1984 г. с помощью электроножа. В дальнейшем было предложено использовать для лапароскопической клиновидной резекции яичников лазерное излучение (Е. Коjimaи соавт., 1989). Альтернативой массивной клиновидной резекции яичников является резекция его отдельных участков либо множественная пункционная резекция, которую можно выполнять с помощью скальпеля, электроножа, термокоагулятора либо различных видов лазеров: углекислотного, АИГ-, КТФ- и аргонового лазера.
Техника лапароскопической лазерной пункционной резекции заключается в проведении перфоративной вапоризации на повернутой к маточной трубе поверхности яичника в10 – 20 точках лучом аргонового (мощность 10 Вт, диаметр световода 400 мкм) или углекислотного (мощность 20 Вт, диаметр пятна 1 мм) лазера. Диаметр перфорационных отверстий 2 мм. В зависимости от размеров поликистозного яичника J. Daniell, W. Miller(1999) рекомендуют производить выпаривание в 25 – 40 точках. В целях профилактики образования спаек производят тщательное промывание зон выпаривания для удаления оставшихся обугленных тканей. В послеоперационный период в этих же целях интраперитонеально вводят 150 мл 6% раствора декстрана через орашающе-выводящий катетер или инстиллируют 150 – 200 мл изотонического раствора натрия хлорида ежедневно в течение 3 – 5 дней.
Преимуществами данного метода в сравнении с традиционным являются: малая инвазивность вмешательства, минимальная кровопотеря (5–10 мл), снижение выраженности послеоперационного спаечного процесса, отсутствие послеоперационных осложнений и необходимости антибактериальной терапии. После лазерной лапароскопической вапоризации беременность наступает у 60% больных с СПКЯ (U. Herrmann, 1992). Применение различных видов лазеров, по данным J. Daniell, W. Miller(1994), для пункционного выпаривания при СПКЯ приводило к наступлению беременности у 56% пациенток в течение 6 мес. После операции. R. Lueken(1992), воздействуя на переднюю и заднюю поверхности яичника приблизительно в 12 точках неодимовым АИГ-лазером в контактном режиме, отмечал наступление беременности у 50% женщин в течение 1 – 6 мес. После лапароскопической лазерной вапоризации. В.И. Кулаков (1995) использовал для вапоризации аргоновый лазер и отмечал наступление беременности у 46,6% больных.
Продолжительность периода после операции, при котором сохраняется овуляция, различна. Однако, по данным В.И. Кулакова (1995), отдаленные результаты наблюдений (до 10 лет) убедительно свидетельствуют о том, что нормализация менструального цикла и наступление беременности имеют место в первые 8–12 мес. После оперативного вмешательства.
Т.Д. Гуриев и соавторы (1997) для лечения СПКЯ использовали метод эндотермокоагуляции. Электрод с рабочей поверхностью 5*15 мм вводили перпендикулярно к яичнику радиально на глубину 7–10 мм; температура рабочей поверхности – 120 °С, длительность коагуляции 10 – 15 с, в среднем 8–12 манипуляций с отверстиями на расстоянии 10 – 12 мм друг от друга. Длительность операции составляет 20 – 35 мин, осложнений во время и после операции не отмечено. Через 1– 2 мес. Овуляторный цикл восстановился у 88,9% больных. На протяжении 7 мес. После лапароскопии беременность наступила у 53%, 12 мес – у 79% женщин. По данным Т.А. Бережной (1998), у больных, страдающих СПКЯ, с успехом применяют эндоскопическую микрорезекцию яичников. Во время лапароскопии производят клиновидное иссечение яичников в трех зонах с удалением клина размерами 1,0х0,5х0,8 см ножницами через троакар диаметром 11 мм. Гемостаз осуществляют электрокоагулятором. Автор отмечает восстановление овуляции и менструальной функции у 88% женщин, наступление беременности – у 60% на протяжении 1 года после операции.
Комбинированные лапароскопические вмешательства с минилапаротомией
В ряде случаев при выделении больших опухолей яичника могут встретиться значительные технические трудности. При этом операция может быть начата с лапароскопии. После осмотра органов малого таза выполняют минилапаротомию, производя разрез длиной 3 –4 см и используя технику безгазовой лапароскопии (лапаро-лифтинг). Минилапаротомный разрез позволяет под контролем лапароскопа, используя стандартные инструменты, удалять опухоли яичника в технически сложных случаях.
Операции при гнойных заболеваниях придатков матки
В течение длительного времени острые гнойные заболевания придатков матки считались абсолютным противопоказанием к лапароскопии. В настоящее время возможности лапароскопической аппаратуры и оперативной техники позволяют произвести органосохраняющие операции даже при таких тяжелых заболеваниях, как пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные образования придатков матки.
К гнойным заболеваниям придатков матки относят острый гнойный сальпингит, пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс. При гнойном сальпингите без деструктивных изменений тканей маточной трубы показаны санация и дренирование брюшной полости. У женщин репродуктивного возраста при лечении тубоовариальных гнойных образований предпочтительным является выполнение органосохраняющих операций. В возрасте старше 40 лет целесообразно выполнять радикальные вмешательства с удалением очага инфекции – тубэктомию или аднексэктомию.
Лапароскопические органосохраняющие операции при гнойных заболеваниях придатков матки включают следующие этапы:
1) аспирация выпота, промывание и санация брюшной полости;
2) рассечение спаек и сращений в полости малого таза;
3) вскрытие абсцесса и промывание его полости растворами антисептиков;
4) дренирование брюшной полости.
При выполнении аднексэктомии для контроля гемостаза целесообразно накладывать эндопетлю на брыжейку маточной трубы и яичника. Из-за выраженного воспалительного процесса у ряда больных более обоснованным является выполнение комбинированных вмешательств с использованием безгазовой лапароскопии и минилапаротомного доступа. Успех операции зависит от техники лапароскопического вмешательства, а также адекватной антибиотикотерапии.
По мнению С.В. Штырова (1996), при выявлении пиосальпинкса, пиовара и тубоовариальных образований придатков матки без признаков диффузного перитонита у больных, перенесших ранее оперативные вмешательства на матке или длительно пользующихся ВМК, можно ограничиться лапароскопической аднексэктомией. При отсутствии указаний на инвазивные вмешательства у таких больных возможно проведение органосохраняющих операций.
Операции при
заболеваниях матки
Доброкачественные новообразования матки наиболее часто встречаются в практике врача-гинеколога. Лейомиома (миома, фиброма, фибромиома) матки развивается из гладкомышечных клеток и является одной из самых распространенных опухолей. Она встречается у 10–15% женщин всех возрастов, 20 – 25% женщин фертильного возраста, у каждой 4 –5-й женщины пременопаузального возраста и у 30 – 77% женщин, которым производят гистерэктомию (Л.В. Адамян, 1997; S.F. Cramer, A. Patel, 1996). У 20 – 34% женщин имеются клинические проявления заболевания. Лейомиомы матки в зависимости от локализации подразделяются на субсерозные, интралигаментарные, интрамуральные, субмукозные и цервикальные.
Лапароскопическим методом можно выполнять как консервативные операции на матке – миомэктомию (при субсерозном и инт-рамуральном расположении узлов), так и радикальные – различные модификации надвлагалищной ампутации и экстирпации матки, в том числе с лимфаденэктомией тазовых и парааортальных лимфатических узлов.
Лапароскопическая консервативная
миомэктомия.
Показания
1. Узлы на ножке и субсерозной локализации.
2. Невынашивание беременности и бесплодие. Наличие хотя бы одного ми-оматозного узла диаметром более 4 см при исключении других причин невынашивания и бесплодия.
3. Мено- и метроррагии, приводящие к анемии. Основная причина – деформация полости и нарушение сократительной способности матки.
4. Быстрый рост и большие размеры миоматозных узлов (более 10 см).
5. Синдром тазовых болей, возникающий в результате нарушения кровообращения в миоматозных узлах.
6. Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) за счёт их механического сдавления опухолью.
7. Сочетание миомы матки с другими заболеваниями, требующими хирургического лечения.
продолжение
--PAGE_BREAK--Абсолютные противопоказания
1. Общие противопоказания к проведению лапароскопии – заболевания, при которых плановая операция может быть опасна для жизни пациентки (заболевания ССС и дыхательной системы в стадии декомпенсации, гемофилия, тяжёлые геморрагические диатезы, острая и хроническая печёночная недостаточность, сахарный диабет и др.).
2. Подозрение на злокачественное заболевание гениталий.
3. Величина миоматозного узла более 10 см после проведённой гормональной подготовки.
В литературе обсуждают вопрос о величине миоматозного узла, позволяющей проводить консервативную миомэктомию лапароскопическим доступом. По мнению многих отечественных и зарубежных авторов [1–3], величина миоматозного узла не должна превышать 8–10 см, так как при большей величине миоматозных узлов после вылущивания возникают трудности их удаления из брюшной полости. С внедрением в практику электромеханических морцелляторов стало возможным удаление миоматозных узлов размерами до 15–17 см.
4. Множественные интерстициальные узлы, удаление которых не позволит сохранить детородную функцию.
По мнению некоторых хирургов, лапароскопическую миомэктомию можно проводить пациенткам с количеством узлов, не превышающим 4. В случаях большего количества узлов необходима лапаротомия.
5. При множественной миоме матки необходимо в целом оценить возможность проведения консервативной операции из-за высокой частоты рецидивов (50% и более), в то время как единичные узлы миомы рецидивируют только в 10–20% случаев [6].
6. Также следует учитывать, что относительность противопоказаний зачастую зависит от квалификации хирурга.
Относительные противопоказания, по мнению некоторых хирургов, включают ожирение II–IIIстепени и выраженный спаечный процесс после проведённых ранее чревосечений.
Операцию производят под общим обезболиванием обязательно в первой половине менструального цикла.
Техника выполнения операции различна в зависимости от размеров миоматозного узла (узлов) – более или менее 5 см в диаметре, а также отличается от стандартной при проведении манипуляций на беременной матке.
При миоматозном узле (узлах) диаметром более 5 см рассекают капсулу узла углекислотным лазером, при интрамуральном расположении узла в вышележащий слой миометрия предварительно вводят раствор вазопрессина в разведении 1:30 для четкой визуализации границы здоровых тканей. После этого лапароскопическим зажимом с зубцами захватывают миоматозный узел, подтягивают и с помощью диссектора или ножниц вылущивают. Кровоточащие сосуды тщательно коагулируют. При небольшом дефекте мышечного слоя коагуляционную рану не ушивают, при значительных дефектах накладывают эндоскопический шов с экстракорпоральным завязыванием узлов. Миоматозный узел помещают в пластиковый мешок и удаляют через один из проколов в передней брюшной стенке. Узлы больших размеров рассекают и удаляют по частям.
При наличии миоматозного узла (узлов) диаметром до 5 см производят выпаривание лучом углекислотного лазера мощностью 20 – 25 Вт. Образовавшаяся коагуляционная поверхность, как правило, не требует ушивания и перитонизации (рис. 234).
У беременных женщин при необходимости проведения консервативной миомэктомии (субсерозное расположение узла) для рассечения капсулы, вылущивания узла и отсечения ножки узла применяют неодимовый АИГ-лазер мощностью 10 Вт, оснащенный сапфировым наконечником (диаметр 0,2 мм, длина 40 мм) с ручным аппликатором. Через 3 мес. После операции проводят повторную лапароскопию (A. Matteiи соавт., 1999).
D.S. McLaughlin(1985) и A. Watrelot(1995) к преимуществам данного метода относят атравматичность, практически полное отсутствие кровопотери, а также отсутствие риска вскрытия полости матки.
В.И. Кулаков и соавторы (1990) получили положительные результаты, применив углекислотный лазер у 121 больной с миомой матки. Авторы применяли луч лазера для рассечения стенки матки и дополнительной обработки ран на матке в целях создания надежного гемостаза, асептики и абластики, что позволило сократить продолжительность операции, снизить объем кровопотери, активизировать процессы заживления ран на матке, и в конечном итоге – сохранить функцию органа.
Л.В. Адамян и соавторы (1991) при лапароскопическом лечении женщин с миомой матки небольших размеров (узлы диаметром до 5 см) отдают предпочтение их лазерной вапоризации, которая менее травматична и более эффективна в плане профилактики дальнейшего роста и рецидивирования опухоли.
По данным ряда авторов, использование углекислотного лазера в лапароскопическом лечении миомы матки (органосохраняющие операции) позволяет уменьшить кровопотерю, продолжительность вмешательства, послеоперационной гипертермии и количество послеоперационных койко-дней (С.И. Киселев и соавт., 1995; А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, 1995).
В 1989 г. появилось первое сообщение об удалении матки эндоскопическим способом, автором которого был H. Reich. С начала 90-х годов многие гинекологи (В.Н. Запорожан и соавт., 1993; Г.М. Савельева и соавт., 1993; L. Minelliи соавт., 1991; P. Maherи соавт., 1992; G. Padial, J. Sotolongo, 1994, и др.) начали сообщать об успешном использовании метода вспомогательной лапароскопии при влагалищной гистерэктомии.
В 1991 г. К. Semmописал оригинальную лапароскопическую методику надвлагалищной ампутации матки. В модификации автора операция называется «классическая интрафасциальная гистерэктомия без кольпотомии по Земму». Особенностью данного оперативного вмешательства является удаление матки лапароскопическим методом с сохранением фасций тазового дна.
Первая лапароскопическая пангистерэктомия с удалением регионарных лимфатических сосудов и узлов при раке шейки матки IIа стадии была выполнена M. Canisи соавторами в 1990 г. Подобные операции при раке шейки матки 1а-1б стадии были выполнены J. Childersи соавторами (1992), N. Kadar(1992), C. Nezhatи соавторами (1992). В 1994 г. N. Kadarсообщил о выполнении целой серии лапароскопических радикальных пангистерэктомий с лимфаденэктомией у больных раком шейки матки Ia– IIа стадии.
С середины 90-х годов лапароскопическая гистерэктомия стала распространенной операцией в клиниках США и Западной Европы. В настоящее время в США 75% гистерэктомии выполняют лапароскопическим, 20% – влагалищным и только 5% – абдоминальным доступом.
R. Garryи H. Reich(1994) выделяют следующие виды лапароскопических гистерэктомии:
1. Лапароскопическая ассистенция при влагалищной гистерэктомии. Эту операцию производят в случае невозможности выполнения гистерэктомии только влагалищным доступом – при спаечном процессе в области малого таза, эндометриозе, опухолях яичников, тубоовариальных образованиях, миоме матки больших размеров. Операция состоит из двух этапов – лапароскопического и влагалищного. На первом этапе осуществляют адгезиолизис, иссечение эндометриоидных гетеротопий, кистэктомию, пересечение круглых, воронкообразных связок, вскрытие пузырно-маточной складки. Прошивание маточных артерий, пересечение крестцово-маточных и кардинальных связок, эвакуацию матки из брюшной полости, ушивание влагалищной раны осуществляют со стороны влагалища (J. Daniellи соавт., 1993; R. Garry, 1994; H. Reich, 1994).
2. Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки. Особенностью данной операции является то, что эвакуация матки осуществляется с помощью морцелляции со стороны передней брюшной стенки или через кольпотомное отверстие. К. Semm(1991) изобрел специальный инструмент – морцеллятор. Сущность операции заключается в том, что с помощью морцеллятора извлекают основную часть ткани матки с сохранением подходящих к матке сосудов и связок.
3. Лапароскопическая гистерэктомия. При выполнении этой операции лигирование и коагуляцию маточных сосудов производят лапароскопическим методом, после чего последующие манипуляции выполняют влагалищным доступом (H. Reich, 1994).
4. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия. Операцию выполняют только лапароскопическим методом без ассистенции со стороны влагалища (C. Liu, 1994; H. Reich, 1994).
5. Лапароскопическая радикальная пангистерэктомия. Во время этого вмешательства наряду с маткой одномоментно удаляют придатки, параметрий, верхнюю треть влагалища, регионарные тазовые и парааортальные лимфатические узлы (N. Kadar, 1992, 1994; C. Nezhatи соавт., 1992, 1994).
Лапароскопическая ассистенция при влагалищной гистерэктомии. Операция состоит из двух этапов – лапароскопического и влагалищного. На первом этапе осуществляют адгезиолизис, иссечение эндометриоидных гетеротопий, кистэктомию, пересечение круглых, воронкообразных связок, вскрытие пузырно-маточной складки. Прошивание маточных артерий, пересечение крестцово-маточных и кардинальных связок, эвакуацию матки из брюшной полости, ушивание влагалищной раны производят со стороны влагалища (J. Daniellи соавт., 1993; R. Garry, 1994; H. Reich, 1994).
K. Semm(1993) предложил методику влагалищной интрафасциалыюй гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией. Сущность операции заключается в том, что на первом этапе производят лапароскопическую ревизию матки и ее придатков, производят адгезиолизис, коагулируют и пересекают круглые связки матки, между ними ножницами рассекают брюшину по пузырно-маточной складке, отслаивают тупым способом мочевой пузырь. При необходимости удаления придатков матки на данном этапе пересекают воронко-тазовые связки. Затем приступают ко второму – влагалищному – этапу операции. После обработки влагалища шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами на 3 и 9 ч. Этими щипцами шейку матки подтягивают книзу. Электрокоагулятором вскрывают стенку влагалища по верхней полуокружности от 9 до 3 ч проксимальнее пузырно-маточной складки. Длинными ножницами вскрывают брюшину, и большими пальцами обеих рук хирург расширяет отверстие для максимального смещения мочеточников в латеральную сторону. Затем расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до №5.
Под контролем лапароскопа в полость матки вводят направляющий стержень специального аппарата, разработанного К. Земмом. По стержню продвигают центральный цилиндр аппарата, имеющий на дистальном конце заостренные ножи, до уровня наружного зева шейки матки. Затем начинают собственно процедуру иссечения «сердцевины» шейки и тела матки обычно на глубину, соответствующую 2/3 длины матки по зонду (не более 6 – 7 см). Для уменьшения кровотечения в шейку матки вводят раствор, содержащий вазопрессин или норадреналина гидротартрат.
После извлечения «сердцевины» на края шейки матки накладывают два временных шва. Через разрез по верхней полуокружности влагалища тело матки вывихивают во влагалище. Поочередно с обеих сторон лигируют кардинальные связки, а затем прошивают нисходящие ветви маточных артерий. Тело матки отсекают скальпелем. Ушивают культю шейки матки. Культи круглых маточных связок подшивают к перицервикальной ткани культи шейки матки. В конце операции производят подшивание пузырно-маточной брюшины к задней стенке культи шейки матки. Передний свод влагалища ушивают отдельными швами и при необходимости оставляют Т-образный дренаж, расположенный экстраперитонеально.
У женщин с гиперпластическими процессами в матке и придатках, страдающих опущением и выпадением внутренних половых органов, может быть произведена лапароскопическая гистерэктомия в сочетании с пластикой влагалища. Так, В.Н. Запорожаи и соавторы (1995) предложили оригинальную методику гистерэктомии, которая включает лапароскопический и влагалищный этапы. На лапароскопическом этапе производят мобилизацию круглых, воронко-тазовых и крестцово-маточных связок биполярным эндокоагулятором с последующим их пересечением; вскрытие листков широкой связки матки, пузырно-маточной складки со смещением мочевого пузыря до уровня переднего свода влагалища; коагуляцию маточных сосудов трижды биполярным эндокоагулятором; аквапурацию и заднюю кольпотомию.
Влагалищный этап включает: переднюю кольпотомию; вывихивание матки с придатками через переднее или заднее кольпотомное отверстие; дополнительное лигирование маточных сосудов и кардинальных связок; сшивание между собой круглых, крестцово-маточных и кардинальных связок; переднюю и заднюю кольпоррафию с леваторопластикой. По данным авторов, у всех без исключения больных получены хорошие и отличные как ближайшие, так и отдаленные результаты.
S. Mehraи соавторы (1999) считают, что лапароскопическая ассистенция при влагалищной гистерэктомии имеет значительные инеоспоримые преимущества перед абдоминальной гистерэктомией, и по низкому уровню осложнений, небольшой стоимости и по показателям выздоровления ее можно сравнить с влагалищной гистерэктомией. Авторы рекомендуют применять лапароскопическую ассистенцию в тех случаях, когда влагалищная гистерэктомия противопоказана или невозможна.
Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки. Операцию выполняют под интубационным наркозом. Первый троакар для лапароскопа вводят в околопупочную область, два троакара диаметром 5 мм вводят в подвздошные области. В некоторых случаях целесообразно вводить четвертый троакар диаметром 10–12 мм по средней линии выше лобкового сочлечения. Устанавливают внутриматочную канюлю для смещения матки. Диссектором в режиме монополярной электрокоагуляции пересекают круглые связки матки, между ними электрокоагуляционными ножницами рассекают брюшину по пузырно-маточной складке. Тупым способом отслаивают мочевой пузырь. Используя биполярную и монополярную коагуляцию, пересекают собственные связки яичников и мезосальпинкс. При необходимости удаления придатков матки на этом этапе операции пересекают воронко-тазовые связки.
Тело матки отсекают от шейки с помощью монополярного электрода в виде лопатки или петли. Дополнительно коагулируют кровоточащие сосуды шейки матки, используя биполярные электрокоагуляционные щипцы. Перитонизацию культи шейки матки осуществляют одним или двумя швами за счет сшивания брюшины пузырно-маточной складки. После этого производят кольпотомию заднего свода влагалища. Через троакар, введенный в кольпотомное отверстие, в брюшную полость вводят щипцы, которыми захватывают и извлекают отсеченное тело матки. Кольпотомное отверстие ушивают, как правило, со стороны влагалища. Альтернативный способ извлечения препарата – разрезание тела матки на несколько частей электро- или лазерным коагулятором, удаление их через троакар диаметром 10–12 мм.
Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки по Земму. Классическая интрафасциальная гистерэктомия без кольпотомии по Земму заключается в оставлении интактными кардинальных связок, фасций тазового дна и богато васкуляризованной экстрафасциальнои клетчатки с ее нервными сплетениями. При этом с помощью лапароскопии последовательно лигируют круглые маточные связки, которые затем пересекают ножницами и отсепаровывают вниз до кардинальных связок, производят мобилизацию придатков матки. После этого лигируют и коагулируют маточную часть трубы, мезосальпинкс и мезоовариум. Вскрывают пузырно-маточную складку, отсепаровывают мочевой пузырь.
Следующий этап операции – набрасывание на матку первой (страховочной) эндопетли Редера на уровне внутреннего зева. При больших размерах миомы применяют технику экстракорпорального наложения эндопетли Редера. Первую лигатуру накладывают до проведения манипуляции резекции «сердцевины» шейки и тела матки так, чтобы сразу после извлечения «сердцевины» отверстие в шейке матки было немедленно закрыто. Этот позволяет предотвратить потерю газа, лигировать все парацервикальные нервы и сосуды, а также избежать газовой эмболии сосудов матки СО2.
Со стороны влагалища по специальному зонду в матку вводят разработанный Земмом инструмент – CURT(CalibratedUterineResectionTool). Этим инструментом вырезают «сердцевину» шейки и тела матки и перфорируют дно последней. По мере извлечения «сердцевины» шейки и тела матки во влагалище тело матки щипцами подтягивают к передней брюшной стенке, а первую страховочную петлю Редера затягивают, опуская ее как можно ниже в сторону влагалища.
Со стороны влагалища производят каутеризацию эндоцервикса, после чего на уровне внутреннего зева последовательно накладывают еще две петли Редера, выше которых матку отсекают от шейки.
Культю шейки матки коагулируют с помощью эндокоагулятора (100 °С) в течение 1 мин, затем производят дезинфекцию культи спиртовым раствором йода. Матку удаляют из брюшной полости через переднюю брюшную стенку с помощью лапароскопического острозубчатого морцеллятора Земма. Этот инструмент вырезает ткань из матки в виде цилиндрических срезов, удобных для выполнения гистологического исследования.
Обязательно укрепляют тазовое дно путем фиксации культи шейки матки к связочному аппарату матки. При выполнении гистерэктомии с аднексэктомией производят фиксацию культи шейки матки к круглым маточным связкам. При выполнении гистерэктомии без удаления придатков матки культю шейки матки фиксируют к круглым маточным связкам и маточным концам труб.
Перитонизацию выполняют классическим путем, как при лапаротомии, одним швом.
Метод Земма синтезировал в себе надвлагалищную ампутацию матки, конизацию шейки, оперативную лапароскопию, при которой остаются интактными тазовое дно и мочеточники.
По данным K. Semm(1991, 1997), P. Vietz(1994), при использовании этого метода существенно сокращается риск развития послеоперационных осложнений. К такому же выводу пришли А.А. Попов и соавторы (1996), считающие интрафасциальную гистерэктомию по Земму менее сложной хирургической манипуляцией по сравнению с другими видами лапароскопической гистерэктомии. Авторы несколько усовершенствовали методику операции и модифицировали трансвагинальный морцеллятор. Морцеллятор, предложенный авторами, состоит из трех частей: перфорирующего матку стержня, проводника и фрезы. Рабочий конец стержня, вводимый в цервикальный канал, заострен. Для удобства работы рукоятка стержня сконструирована в виде ломающегося пальца. После перфорации дна матки по стержню вводят проводник с фрезой до шейки матки. Фреза представляет собой полый тонкостенный цилиндр. Рабочий конец пилы имеет специальную пилообразную заточку. Во время операции фрезу по проводнику вращательными движениями вводят в шейку и тело матки. Диаметр фрезы и проводника подбирают индивидуально, исходя из размеров шейки матки. Внутренний диаметр фрезы должен быть на 4 мм меньше наружного диаметра шейки матки. Продвижение фрезы по шейке и телу матки контролируют со стороны брюшной полости. Резецированный участок шейки и тела матки, представляющий собой слизисто-мышечный цилиндр, удаляют вместе с фрезой при ее выведении из шейки матки и влагалища.
Этапы интрафасциальной гистерэктомии по Земму в модификации А.А. Попова и соавторов (1996) следующие:
А. Вскрытие переднего параметрия после коагуляции и пересечения круглых связок и мобилизация пузырно-маточной складки.
Б. Мобилизация матки путем пересечения широких связок, а при необходимости удаления придатков – пересечение воронко-тазовых связок.
В. Циркулярная резекция эндоцервикса и матки с помощью трансвагинального морцеллятора.
Г. Лигирование шейки матки и ампутация матки.
Д. Кольпотомия. Извлечение матки. Ушивание раны культи шейки и заднего свода влагалища.
Е. Перитонизация и дренирование.
Продолжительность операции составляет, по данным авторов, от 1,5 до 2,5 ч, длительность пребывания больных в стационаре – 5 – 7 дней. У 23 женщин через 6–12 мес. После операции отрицательного влияния операции на функцию смежных органов не выявлено. Авторы подчеркивают преимущество предлагаемой методики перед лапароскопической гистерэктомией и влагалищной гистерэктомией с лапароскопической ассистенцией.
S. Evvenи С. Sutton(1994) несколько видоизменили методику Земма, предложив прошивать шейку матки с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов типа EndoGIA-60. T. Lyons(1995), выполняя интрафасциальную гистерэктомию, широко пользуется неодимовым АИГ-лазером. С помощью лазера отделяют тело матки от шейки и коагулируют эндоцервикс. Матку эвакуируют по методике автора через пупочное отверстие. Предварительно ее разрезают на несколько частей спомощью неодимового АИГ-лазера, а затем извлекают через канюлю троакара.
R. Taylor(1996) во время операции использует углекислотный лазер, с помощью которого практически бескровно производится отсепаровка и разделение пузырно-маточной складки, пересечение связок матки. По данным автора, применение лазера значительно уменьшает кровопотерю.
Преимущество лапароскопических операций, по данным большинства гинекологов, заключается в меньшей травматичности операции, меньшей кровопотере, сокращении сроков пребывания в стационаре после операции, уменьшении потребления анальгетиков в послеоперационный период, более быстром восстановлении активности и трудоспособности. По данным C. Liu(1995), на выполнение лапароскопической гистерэктомии затрачивают в среднем 2 ч, при этом кровопотеря составляет в среднем 115 мл, койко-дней – 1,4. T. Lyons(1993, 1996) на выполнение интрафасциальной гистерэктомии по Земму затрачивал в среднем 93 мин, кровопотеря составляла в среднем 50 мл, койко-дней – 0,75. Активность пациенток восстанавливлась через 2 – 3 дня после выписки из стационара, к работе они могли приступать через 7 – 10 дней, жить половой жизнью – через 2 нед.
продолжение
--PAGE_BREAK--