--PAGE_BREAK--Гігієнічний стан порожнини рота оцінювали за індексом Грін-Вермільона, інтенсивність ураження зубів карієсом – за індексом КПВ. Визначали швидкість слиновиділення та в’язкість слини (Грачева Н.В., 1999).
Комплексне лікування 127 хворих на кандидоз СОПР складалось із загального та місцевого. Серед загальних рекомендацій – призначення раціональної дієтотерапії. Місцеве лікування у всіх групах починалось з проведення повної санації порожнини рота та професійної гігієни з наданням рекомендації щодо чищення зубів зубною пастою «Пародонтакс», яка в своєму складі містить екстракти лікарських трав та бікарбонат натрію.
Враховуючи особливості клінічної картини кандидозного ураження СОПР, були розроблені дві схеми застосування препарату «Гівалекс». Показання до I-ої – гіперпластична форма, при якій «Гівалекс» протягом перших 5 днів застосовують для ротових ванночок у розведенні 1:4 двічі на день, у послідуючі 7-10 днів в розведенні 1:32. Показання до II-ої схеми – атрофічна форма, або кандидоносійство на СОПР. «Гівалекс» протягом перших 5 днів застосовують для ротових ванночок в розведенні 1:8 двічі на день, у послідуючі 7-10 днів – в розведенні 1:32.
Антимікотичний препарат призначали згідно індивідуальної чутливості грибів роду Candida, виділених із СОПР («5-НОК» у 88,2 %, «Ністатин» у 51,9 %). Імунокорегуючий препарат – згідно індивідуальної чутливості до імунокоректорів («Імунофан» у 76,8 %, «Ербісол» у 63 %, «Траумель-С» у 59,4 %).
Схема призначення пробіотику «Симбітер» – в залежності від генералізації кандидозної інфекції: I група – «Симбітер концентрований» – по 1 дозі на ніч, у вигляді ротової ванночки (30 днів). II та III групи – «Симбітер-2» по 1 дозі на добу per os вранці та 1 дозі на ніч у вигляді ротової ванночки (30 днів). Додатково – вагінальні свічки «Вагілак» (призначалися лікарем-гінекологом).
Всім хворим призначали комплекс полівітамінів: «Квадевіт», або «Дуовіт» – 30 днів за схемою, антигістамінні засоби: «Телфаст», або «Кларитин», а також седативні препарати: «Персен», або «Ново-Пассит» за схемою загальним курсом 14 днів.
Підтримувальна терапія на етапі реабілітації хворих всіх груп: через 6 та 12 міс. – пробіотик «Симбітер» – за вказаними схемами, курсом 10 днів, ротові ванночки «Гівалекс» у розведенні 1:8 двічі на день протягом 5 днів.
За критерії ефективності лікування були обрані клінічні показники: зменшення і зникнення болю, свербіння, печіння, сухості, стягнутості СОПР, а також відсутність рецидивів у перебігу ХУГП. Додатковими об’єктивними показниками ефективності лікування були результати мікробіологічних та імунологічних досліджень.
Статистичну обробкуотриманих результатів проводили на персональному комп’ютері Intel Pentium з визначенням моментів випадкових величин та оцінювали за t-крітерієм Стьюдента (Мінцер О.П., Вороненко Ю.В., 2003).
Результати дослідження та їх обговорення. За результатами медичного анамнезу було встановлено, що давність ХУГП кандидидозної етіології у жінок II та III групи становила від 5 до 14 років. Зі збільшенням віку досліджуваних (старше ніж 35 років) зростає кількість жінок з тривалістю ХУГП від 5 до 10 та більше ніж 10 років. При цьому 86 % жінок відмічали часті рецидиви захворювання – до 4-6 разів на рік. Тобто ХУГП має постійно рецидивуючий характер, що вказує на недостатню ефективність раніше проведеного лікування.
При об’єктивному клінічному дослідженні СОПР у жінок з ХУГП кандидозне ураження було виявлено у 72,9 % (III група), тоді як у 27,1 % клінічних випадків (II група) симптомів, що характерні для кандидоза ПР виявлено не було. Аналіз виявлених скарг у пацієнток із кандидозом СОПР (I група) та кандидозом СОПР із супутньою ХУГП (III група) показав, що при гіперпластичній формі кандидозного стоматиту у жінок п/гр. 1.1. домінували скарги на сухість в порожнині рота, наявність нальоту на язиці та відчуття дискомфорту, тоді як у жінок п/гр. 3.1. ведучими були скарги на дискомфорт та наявність нальоту на язиці. У жінок з атрофічною формою кандидозного стоматиту скарги на дискомфорт, сухість та стягнутість СО у п/гр. 1.2. та у п/гр. 3.2. були виражені практично однаково, разом з цим скарги на біль та печію були більш виражені у жінок п/гр. 3.2. Швидкість слиновиділення була знижена у пацієнток всіх груп, в’язкість слини була суттєво збільшена у пацієнток I та III групи з обома формами кандидозного стоматиту, тоді як фізичні властивості слини у жінок II групи були кращими, ніж у хворих I та III групи. Пацієнтки всіх трьох груп потребували санації порожнини рота (індекс КПВ від 12,4±1,3 до 14,2±1,2) та професійної гігієни порожнини рота (індекс Грін-Вермільона від 1,9±0,7 до 2,3±1,2 бали).
Діагноз кандидозний стоматит був верифікований на підставі сукупності скарг пацієнтів, кількості на СОПР колоніїутворюючих одиниць грибів роду Candida аlbicans (> 3 lg КУО/мл) та ознак інвазії Candida аlbicans на СОПР.
Порівнюючи отримані результати мікробіологічних досліджень у жінок I, II та III груп встановлено ідентичні значні концентрації висіву грибів роду Candida з поверхні язика та щоки, але у II групі при глибокій мікроскопії брунькування та скупчення міцелію на СОПР не спостерігалося, що свідчить про відсутність у хворих II групи інвазивної форми інфікування.
Відмінності мікробіологічних показників між різними біотопами ПР I, II та III груп полягали в значно вищому кількісному рівні висіву як грибів pоду Candida аlbicans, так і бактеріальної флори з поверхні язика, ніж зі СО щоки. Концентрація грибів Candida аlbicans на поверхні СО щоки складала 4,2±0,03 КУО/мл, з поверхні язика 6,5±0,02 КУО/мл (р
При мікроскопічному дослідженні мікрофлори ПР, піхви, кишечника жінок III групи було переважно виділені гриби роду Candida аlbicans. Бактеріоскопія піхви у жінок з кандидозом свідчить про наявність інвазійної псевдоміцеліальної форми інфікування та проростання грибів у глибокі шари епітелію у 51 % випадків, брунькування – у 16,4 %. Виявлений дисбактеріоз у жінок з поєднаним кандидозом ПР, піхви та травного тракту характеризувався зниженням кількості представників нормальної мікрофлори – біфідумбактерій, лактобацил: ПР – 3,0±0,04 КУО/мл, піхви 2,5±0,03 КУО/мл, кишечника – 3,7±0,03 КУО/мл, нормальної кишкової палички: ПР – 4,0±0,05 КУО/мл, піхви 5,3±0,07 КУО/мл, кишечника 4,3±0,04 КУО/мл.
Мікроскопічний аналіз хворих I та III групи виявив присутність різних видів патогенних стафілококів (золотистий стафілокок у 17 %, стафілокок епідермальний з гемолізом 12 %), ентеробактерій (кишкова паличка у 15 %), клебсієл (12 %), коринебактерій та нейсерій. Кількісний рівень грампозитивної кокової флори висіву з поверхні язика складав 5,3-6,8±0,05 КУО/мл, ентеробактерій – 4,0 – 4,8±0,04 КУО/мл. У 68 % жінок гриби pоду Candida входили до складу двох- та трьохкомпонентних асоціацій з грампозитивними коками та ентеробактеріями. При цьому, у хворих на кандидоз виявлено дефіцит лактобактерій (3,3±0,04 КУО/мл та 3,1±0,02 КУО/мл) (р
Таким чином, встановлені значні порушення мікроекології ПР у жінок з кандидозним стоматитом із ХУГП вказують на необхідність використання відновних методів терапії, спрямованих не тільки на нормалізацію мікрофлори ПР, але і на санацію інших біотопів організму уражених грибами.
Видова ідентифікація дріжджоподібних грибів, які ізольовані зі СОПР у жінок трьох груп показала розповсюдженість non-albicans видів та появу нових, раніше відомих, як сапрофітні види організмів. Дослідження адгезивності клінічних штамів дріжджоподібних грибів на еритроцитах людини показали, що всі ізоляти належать до неадгезивних (рівень ІМА не перевищував – 1,05), тоді як за нижню межу адгезивності рахують ІМА-1,75.
В результаті визначення чутливості свіжевиділених штамів грибів до антимікотичних препаратів була визначена висока чутливість тільки до 5-НОК (88,2 %), а також до ністатину (51,9 %).
Імунологічні дослідження при гіперпластичній формі кандидозного стоматиту СОПР на фоні ХУГП показали, що абсолютна кількість лімфоцитів складає 56,02 ± 0,12 % від даних у здорових осіб, CD3+ лімфоцитів – 31,45±2,16 %, CD4+ клітин – 37,21±4,3 %, а CD8+ супресорів цитотоксичних – 46,15±0,15 %. У хворих цієї підгрупи спостерігалися значні зміни в цитокіновому статусі, які характеризувалися збільшенням вдвічі (р
Експериментальне дослідження препарату «Гівалекс» показало, що гриби роду Candida albicans, виділені у хворих зі СОПР мають до нього високу чутливість – 77,5±1,8 %, що вказує на можливість його застосування, як на етапах лікування та профілактики захворювання. Дослідження виконанні in vitro показали, що розчин «Гівалекс» максимальну антимікотичну здатність має при розведеннях 1:4 и 1:8 з експозицією у 5 хвилин. При дослідженні впливу препарату «Гівалекс» на показники місцевого імунітету порожнини рота встановлена його позитивна дія в розведенні 1:32 на вміст секреторних імуноглобулінів з підвищенням s Іg A с 0,17±0,13 мг/л до 0,22±0,11 мг/л (р
Після проведеного лікування у хворих I групи (п/гр. 1.1 та 1.2) спостерігалося повне одужання у 84,2±0,05 % хворих. Дані мікробіологічного та імунологічного обстеження свідчать про ефективність проведеного лікування.
В результаті проведеного лікування хворих III групи (п/гр. 3.1 та 3.2) спостерігалось повне одужання у 92,8 % хворих. При мікроскопічному дослідженні дріжджоподібних грибів, псевдоміцелій не визначений. Показники Candida аlbicans становили 3,0±0,04 КУО/мл. Висів Lactobacillus 6,6±0,04 КУО/мл (I ступінь дисбіозу). Кількість біфідумбактерій, лактобацил становила 10,2±0,07 та 6,6±0,04 КУО/мл, відповідно. Кількість грибів роду Candida становила у ПР – 3,0±0,04, піхві – 3,2±0,06, кишечнику – 3,9±0,04 КУО/мл.
При імунологічному дослідженні спостерігалося достовірне підвищення майже всіх основних показників імунного статусу. Так, кількість лейкоцитів зросла на 39,16 % (р
Покращилася поглинальна та перетравлювальна функція фагоцитів, знизився рівень IgG та мономерної молекули IgA, що свідчило про зменшення активності запального процесу та бактеріального (грибкового) обсіменіння. Підвищився рівень S IgA на 51,72 % (р
Клінічне обстеження хворих у віддалені строки було здійснено через 6 та 12 міс. Через 6 міс. Після проведеного лікування у пацієнток ІІІ групи повторних рецидивів кандидозної інфекції не спостерігалось. Через 12 міс. рецидиви кандидозного стоматиту та ХУГП спостерігали у 12 хворих (15,3 %).
У хворих ІІ групи клінічні прояви кандидозного ураження СОПР були відсутні, як через 6, так і через 12 міс. Проте рецидиви ХУГП були визначені через 12 міс. у 21 % обстежених.
Отримані результати свідчать про високу ефективність запропонованих диференційованих схем лікування та доцільність проведення підтримувальної терапії.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі вирішене актуальне науково-практичне завдання сучасної стоматології, що полягає в підвищенні ефективності лікування кандидозного ураження СОПР у жінок із ХУГП кандидозної етіології з досягненням стійкої, тривалої ремісії на підставі вивчення клінічних, мікробіологічних та імунологічних особливостей патогенезу, притаманних визначеним формам кандидозного стоматиту, шляхом розробки нових диференційованих підходів до комплексного лікування.
1. Кандидозне ураження СОПР серед жінок, хворих на ХУГП кандидозної етіології зустрічається у 72,9 %, кандидоносійство без виражених клінічних ознак – у 27,1 %. У всіх пацієнток з ХУГП була визначена 100 % потреба у санації ПР (індекс КПВ-12,7±1,31 – 14,2±1,2) та професійної гігієни (індекс Грін-Вермільона – 1,7±0,7 – 2,8±1,2 балів). Серед клінічних особливостей кандидозного стоматиту був визначений більш тяжкий перебіг атрофічної форми порівняно з гіперпластичною. У всіх жінок була знижена швидкість слиновиділення та збільшена в’язкість слини.
2. Мікроскопічний аналіз СОПР хворих з ознаками кандидозного стоматиту (I та III групи) свідчить, що більш інформативним є глибинний шар СО щоки та язика, де було виявлено крім клітин злущенного епітелію значну кількість лейкоцитів та явища клітинного поліморфізму, із суттєвим зростанням частоти вияву грибів роду Candida в формі псевдоміцелію: зі щоки до 20 %, з язика до 37 % та одночасною присутністю різних видів патогенних стафілококів (золотистий стафілокок у 17 %, стафілокок епідермальний з гемолізом 12 %), ентеробактерій (кишкова паличка у 15 %), клебсієл (12 %), коринебактерій та нейсерій. Кількісний рівень грампозитивної кокової флори висіву з поверхні язика складав 5,3-6,8±0,05 КУО/мл, ентеробактерій – 4,0 – 4,8±0,04 КУО /мл. У 68 % жінок гриби pоду Candida входили до складу двох- та трьохкомпонентних асоціацій з грампозитивними коками та ентеробактеріями. При цьому, у хворих на кандидоз виявлено дефіцит лактобактерій (3,3±0,04 КУО/мл та 3,1±0,02 КУО/мл) (р
продолжение
--PAGE_BREAK--