ДНЕПРОПЕТРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ
КАФЕДРА ВАЛЕОЛОГИИ
КУРСОФТАЛЬМОЛОГИИ
Историяболезни
ФИО:ЛенскийОлег Николаевич.
DS.:Комбинированныйожог обоих глазIст., травматическийкератит.
Руководитель:доц. Л.М.Одинцова.
Куратор:студент медицинскогофакультета,Vкурса, 1годесятка Д.В.Солоп.
Днепропетровск– 2002г.
Ф.И.О. Ленский ОлегНиколаевич
Пол: мужской
Домашнийадрес:Днепропетровскаяобласть, г.Подгороднее
Дата поступления:1.01.2002г.
Диагноз при поступлении: Комбинированныйожог обоихглаз.
Возраст:19 лет
Диагноз клинический:Комбинированныйожог обоих глазIст., травматическийкератит.
Жалобы больного:
При поступлении больной жаловался на боли в областивек и в глазах, на чувствоинородноготела в глазах, на слезотечение.
Anamnesismorbi:
Больным себя считает с 1.01.2002 года, когда в 0015при попыткеиспользованияпиротехникикустарногопроизводства, взорваласьмагниево-марганцеваясмесь в результатечего и получилтравму глаз.Дома промывалиглаза водойи закапываликапли (названияне указаны).Была вызванакарета скоройпомощи, котораяи доставилапострадавшегов офтальмологическоеотделениеобластнойклиническойбольницы им.Мечникова.
Anamnesisvitae:
Социально-бытовыеусловия удовлетворительные.Рос и развивалсяв соответствиис возрастом.Болезнь Боткина, кожвен-заболеванияотрицает. Изперенесенныхзаболеванийотмечает пневмонию, аллергологическийанамнез безособенностей, популяция «А».
Statuspraesensobgectivus:
Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.
Органы дыхания:
Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично.
Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких:
Линия перкуссии правое легкое левое легкое
1.L.parasternalis 5м/р -
2.L.clavicularismedia 6 ребро -
3.L.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
4.L.axillaris media 8 ребро 8 ребро
5.L.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро
7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка
Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.
Органы кровообращения
Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.
Относительная граница тупости сердца:
Правая: По правому краю грудины.
Левая: На один сантиметркнутри от ЛСКЛ по пятому межреберью.
Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии.
Абсолютная граница тупости сердца:
Правая: По левому краю грудины
Левая: На один сантиметр кнутри от границы относительной тупости.
Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца:
Тонысердца ясные, ритмичные, шумов нет.
АД 130/80 мм. рт. ст.
Пульс на периферических артериях симметричный. ЧСС 80 ударов в минуту.
Органы пищеварения:
Аппетитхороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.Диспепсических явлений нет. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову:
1.По правой СКЛ 9см.
2.По срединной линии 8 см.
3.По левой реберной дуге 6 см.
Органы выделения:
Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.
Органы кроветворения:
Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычной окраски.
Нейро-психическое состояние:
Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы. Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.
Statuslokalis:
Левый глаз (S)
Правый глаз (D)
Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены.
В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
Поле зрения в норме:
/>
Цветоощущение нарушено по врожденному типу.
Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены.
В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
Поле зрения в норме:
/>
Цветоощущение нарушено по врожденному типу.
Клинический диагноз:
Комбинированныйожог обоих глазIст., травматическийкератит.
Обоснование клинического диагноза:
Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного на боли в областивек и в глазах, на чувствоинородноготела в глазах, на слезотечение.
На основании данных анамнеза болезни: болеетс 1.01.2002 года, травмуполучил привзрыве магниево-марганцевойсмеси.
На основании локального статуса:
Правый глаз:Кожа век отечная, гиперемированная.Глазная щельсужена. Ростресниц правильный, ресницы уменьшеныв размере засчет ожога.Слизистая векрыхлая, гиперемированная, отечная. Роговаяоболочка отечнаяв ее толщеимпрегнированыкусочки марганца.В свете щелевойлампы видныимпрегнированныекусочки марганцав толще роговойоболочки, выраженыскладки десцеметовойоболочки, умеренныйотек роговойоболочки. ВГД(внутриглазноедавление) пальпаторнов норме.
Левый глаз:Рост ресницправильный, ресницы уменьшеныв размере засчет ожога.Слизистая векрыхлая, гиперемированная, отечная. Роговаяоболочка отечнаяв парацентральнойобласти, имеетинфильтрат1*1 мм. с нечеткимиграницами, серого цвета.В свете щелевойлампы виденинфильтратна роговойоболочке 1*1 мм.с нечеткимиграницами, выражены складкидесцеметовойоболочки, умеренныйотек роговойоболочки. ВГД(внутриглазноедавление) пальпаторнов норме.
Данныелабораторныхметодов исследования:Клиническийанализ крови
гемоглобин
эритроциты
цветной показатель
количество лейкоцитов
эозинофилы
сегментоядерные
лимфоциты
моноциты
СОЭ
146 г\л
4.7 х 1012/л
0.96
3 х 109/ л
1
56
35
4
7 мм\ч
Анализ мочи
цвет
реакция
удельный вес
белок
сахар
лейкоциты
эритроциты
эпителий
светло-желтый
кислая
1012
0.033 г\л
1-2 в поле зрения
свежие 0-2 в поле зрения
плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови:
мочевина
креатинин
холестерин
билирубин
АЛТ
6.4
0,07
8.3
10.88
0.4
Лечение:
А) воздействиена вторичнуюинфекцию:
Rp.:Penicillini200000 ED
Sol. Natrii chlorati0.85% 20.0
MDS.Глазные капли, закапыватьпо 2 капли каждыйчас.
Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 200.0
DS.Для промыванияконьюнктивальногомешка 4-6 раз всутки.
Б) лечениеосложнений, в частностииридоциклита:
Rp.: Sol. Atropinisulfurici 1% 10.0
DS.Глазные капли, по 1-2 капли 3 разав день в обаглаза.
Rp.: Em. Cortisoni 1% 10.0
DS.По 1-2 капли закапыватьв коньюнктивальныймешок обоихглаз каждые2 часа.
Эпикриз: Больной Ленский ОлегНиколаевич 1982 года рождения, проживающий по адресуДнепропетровскаяобласть, г.Подгороднее, поступил 1.01.2002г. в глазное отделение областнойклиническойбольницы им.Мечникова с диагнозом: Комбинированныйожог обоих глазIст., травматическийкератит.
При поступлении больной жаловался на боли в областивек и в глазах, на чувствоинородноготела в глазах, на слезотечение. Из анамнеза болезни: болеет с 1.01.2002 года, травму получилпри взрывемагниево-марганцевойсмеси.
Изанамнеза жизни:патологий необнаружено.
Из объективного статуса: особых изменений не выявлено.
Локальный статус: Правый глаз: Кожавек отечная, гиперемированная.Глазная щельсужена. Ростресниц правильный, ресницы уменьшеныв размере засчет ожога.Слизистая векрыхлая, гиперемированная, отечная. Роговаяоболочка отечнаяв ее толщеимпрегнированыкусочки марганца.В свете щелевойлампы видныимпрегнированныекусочки марганцав толще роговойоболочки, выраженыскладки десцеметовойоболочки, умеренныйотек роговойоболочки. ВГД(внутриглазноедавление) пальпаторнов норме.
Левый глаз:Рост ресницправильный, ресницы уменьшеныв размере засчет ожога.Слизистая векрыхлая, гиперемированная, отечная. Роговаяоболочка отечнаяв парацентральнойобласти, имеетинфильтрат1*1 мм. с нечеткимиграницами, серого цвета.В свете щелевойлампы виденинфильтратна роговойоболочке 1*1 мм.с нечеткимиграницами, выражены складкидесцеметовойоболочки, умеренныйотек роговойоболочки. ВГД(внутриглазноедавление) пальпаторнов норме.
В отделении больной получает: раствор пенициллинав каплях, растворфурацилинав каплях, атропинв каплях и эмульсиюкортизона вкаплях.
В динамике: Без изменений.
Продолжается лечение.
Дневник:
4.01.02г. состояние больного удовлетворительное. При осмотре Роговая оболочкалевого глазаумеренно отечнаяв ее толщеимпрегнированыкусочки марганца, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная.Роговая оболочкаправого глазаумеренно отечнаяв парацентральнойобласти, имеетинфильтрат1*1 мм. с нечеткимиграницами, серого цвета.Передняя камераглаза среднейглубины, влагаее прозрачная, радужная оболочкасерого цвета, рисунок еечеткий. Со стороны других органов и систем больной жалоб не предъявляет.
Списокиспользуемойлитературы:
Ковалевский Е.И. Офтальмология: учебник.-М.: Медицина, 1995. – 170-180с.
А.І.Дашевський, О.І.Кузіна, С.П.Шмуль Практичні заняття з очних хвороб: підручник.-Київ: “вища школа”, 1971. – 144-160, 203-206с.
Одинцова Л.М. Офтальмология и ирридодиагностика: конспект лекций.-Днепропетровск, 2001.