МОСКОВСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
Куратор: студентVкурса 11 группылеч.веч. ФлеровИ.С.
МОСКВА2002.
Ф.И.О.СтрельниковаМаргаритаМихайловна
Возраст:72 года.
Профессия: На пенсии.
Адрес:г.Москва,
Датанаписания ИБ:9.IV.2002год.
Жалобыпри поступлении:Жалобы на болив области пупка, грыжевоговыпячивания.
Жалобына момент осмотра:жалобне предъявляет.
AnamnesisMorbi.
Больнав течение последних2-х лет, когдавпервые заметилапоявлениевыпячиванияв области пупка, увеличивающеесяпри кашле ифизическойнагрузке. Последнееобострениев течение 3-хдней, когдавпервые появилисьзаметные болив области грыжевоговыпячиванияв области пупка, после физическойнагрузки (принесладомой тяжёлуюсумку). Болиносили острыйхарактер. Болине купировалисьприемом анальгинаи Но-Шпа. Обратиласьв ГКБ№52, госпитализированаво II хирургическоеотделение.
AnamnesisVitae.
Родиласьпервым ребенкомиз двух детей.На момент рождениямать и отецздоровы. Жилищныеусловия – хорошие.Росла и развиваласьпо возрасту.
Заболеванияперенесённыев детстве: Корь, ОРЗ. О проводимыхпрофилактическихпрививках непомнит.
Вшколу пошлас семи лет, закончиласемь классовсредней школы.Училась хорошо.
Менструацияс 13 лет регулярныебезболезненные.Имеет двоихздоровых детейВредных привычек– отрицает.
Наследственныйанамнез – неотягощён.
Сопутсвующиезаболевания: ИБС, артериальнаягипертензия, стенокардияф.к.II.
Психическиезаболевания, венерическиеболезни, болезникрови, туберкулёз, травмы, операцииотрицает.
Аллергологическийанамнез – отрицает
Материальнообеспечена.Условия жизни– хорошие. Питаниеполноценное,3-х разовое.
ОБЩИЙОСМОТР.
Состояниебольной намомент курацииудовлетворительное, сознание ясное, положение –активное. Режим– постельный.Нормостеническоготелосложения, повышенногопитания (ожирение1-2 степени). Кожныепокровы телеснойокраски, сухие, эластичностькожи снижена, тургор тканиснижен, отёковнет. Подкожно-жироваяклетчаткавыражена хорошо, наибольшиеотложения жираотмечаютсяна животе ибёдрах.
Доступныедля пальпациилимфатическиеузлы не увеличены.
Мышцыразвиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён.
Суставынормальнойконфигурации, безболезненные, кожа над суставамине изменена, движения всуставах вполном объёме, безболезненные.
Костнаясистема развитахорошо. Осанкаправильная.Пальпируемыекости не деформированы, безболезненны.
ДЫХАТЕЛЬНАЯСИСТЕМА
Жалобы.
Жалобне предъявляет.
Осмотр.
Дыханиечерез нос, свободное.Голос звучный.Грудная клеткаконусовидная, симметричная.Обе половиныгрудной клеткиодинаковопринимаютучастие в актедыхания. Дыханиенормальнойглубины, груднойтип, ритмичное.ЧДД – 17 в минуту.
Пальпация
Безособенностей.
Перкуссия
Топографическаяперкуссия:
Нижниеграницы лёгких.
Правоелёгкое:
l.parasternalis – 6 ребро;
l.medioclavicularis – 7ребро;
l.axillaris anterior – 7 ребро;
l.axillaris media – 8 ребро;
l.axillaris posterior – 8 ребро;
l.scapularis – 9 ребро;
l.paravertebralis– на уровнеостистогоотростка Th10.
Левоелёгкое:
l.parasternalis – 6 ребро;
l.medioclavicularis – 6ребро;
l.axillaris anterior – 7 ребро;
l.axillaris media – 8 ребро;
l.axillaris posterior – 9 ребро;
l.scapularis – 10 ребро;
l.paravertebralis– на уровнеостистогоотростка Th11.
Границыверхнего краялёгких:Правоелёгкое:
Спередина 3,5 см вышеключицы.
Сзадина уровне остистогоотростка 7 шейногопозвонка.
Левоелёгкое:
Спередина 3 см выше ключицы; Сзади на уровнеостистогоотростка 7 шейногопозвонка.
Сравнительнаяперкуссия.
Надсимметричнымиучасткамилёгких перкуторноопределяетсяясный лёгочныйзвук.
Аускультация
Дыханиевезикулярноена всём протяжениилёгочных полей.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯСИСТЕМА.
Жалобы.
Начувство головокружения, мелькание«мушек» передглазами, чувствотяжести в затылке.Частые головныеболи. С 1990 годаэпизодическипринималагипотензивныесредства (дибазол, папазол, раунатин)в случаях повышенияартериальногодавления до160-170/100-110 мм.рт.ст. Втечение последних2-3 месяцев принимаетКапотен по 1таблетке 2 разав сутки. РабочееАД-140/80.
Осмотр
Пульсацииу основаниясердца, в областиверхушечноготолчка, надчревнойобласти ненаблюдается.
Пальпация
Верхушечныйтолчок определяетсяпо 5-му межреберью2 см кнаружи отсреднеключичнойлинии. Нормальнойвысоты, умереннойсилы, нерезистентный.Пульс симметричный, частотой 75 ударовв минуту, ритмичный, хорошего наполнения.
Перкуссия
Границыотносительнойсердечнойтупости:
Правая- в 4-м межреберьена 2 см кнаружиот правого краягрудины
Верхняя- на уровне 3-горебра междуl. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая- в 5-м межреберье, на 2 см кнаружиот левой среднеключичнойлинии. Сосудистыйпучок выходитза пределыгрудины в 2-ммежреберьена 1.5 см. Поперечниксосудистогопучка – 8 см.
Аускультация
Тонысердца ритмичные, звучность тоновприглушена.ЧСС- 80 уд. в мин.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯСИСТЕМА
Жалобы.
Жалобне предъявляет.
ОсмотрВ областипоясницы видимыхизменений необнаружено.Почки пропальпироватьне удалось.Симптом поколачиванияв области поясницы – слабоположительныйсправа, слева- отрицательный.Болезненностьпри пальпацииверхних и нижнихмочеточниковыхточек отсутствует.Перкуторномочевой пузырьне выступаетнад лобковымсочленением.Дизурическихявлений нет.
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕИCСЛЕДОВАНИЕ
Жалобнет.
Сознаниеясное, настроениеспокойное.Реакция зрачковна свет живаяD=S.
Грубойневрологическойсиптоматикинет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯСИСТЕМА
Жалобыпри поступлении:На болив области грыжевоговыпячивания, носящие «тянущий»характер.
Осмотрдежурногохирурга припоступлении:язык влажныйживот мягкий, в пупочнойобласти в областигрыжевоговыпячиванияпальпируетсяплатное невправимое вбрюшную полостьобразованиеразмерами 1х2см. Кашлевойтолчок – непроводится.
Жалобы(на момент курации)
Непредъявляет
Осмотр.
Языквлажный, сотпечаткамизубов, покрытсеровато-желтоватымналётом. Животправильнойформы, симметричный, участвует вакте дыхания, в области пупка– клеевая повязка.При пальпациивыявляетсяумереннаяболезненностьв областипослеоперационнойраны. Сигмовидную, поперечно-ободочную, слепую кишку, нижний крайпечени, желчныйпузырь, селезёнкупропальпироватьне удалось. Припальпации походу поджелудочнойжелезы отмечаетсянерезкаяболезненность, поджелудочнуюжелезу пропальпироватьне удалось.Симптом Ортнера– отрицательный, при поколачиваниипо ребернойдуге слевавыявляетсянерезкаяболезненность; симптом Василенко– слабо положительный, френикус-симтом(Мюсси) – отрицательный; симптом Мерфи– отрицательный; симптом кашлевоготолчка – отрицательный; симптом Мейо-Робсона- отрицательный.
СимптомЩеткина-Блюмберга– слабо положительный.
Границыпечени по Курлову:l.med.clavicularis12 cm;l.ma– 11cm; лев реб.
Дуга9 см.
Приаускультацииживота выслушиваетсяшум перистальтикикишечникаритмичный, средней громкости.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ
Наосновании жалобна боли, появившиесяв области грыжевоговыпячиванияоколо 3-х сутокназад, данныхобъективногообследования: наличие плотногоневправимогообразованияразмерами 1х2см. в областигрыжевоговыпячивания, кашлевой толчокне проводитсяпоставленпредварительныйдиагноз – «ущемленнаяпупочная грыжа»
ПланОбследования.
Обзорная R-грамма брюшной полости.
Общий анализ мочи;
Общий анализ крови;
Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT;
Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок);
RW, ВИЧ, Hbs-АГ;
ЭКГ;
Флюорография грудной клетки;
План лечения1. Необходимопроведениесрочной операции«грыжесечение»с последующейпластикойпередней брюшнойстенки, дляпредупрежденияразвития кишечнойнепроходимости, перитонитаи перфорациикишки.Данныелабораторныхи инструментальныхисследований
Анализмочи от 8/IV/2002
Цвет– жёлтый;
Прозрачность– полная;
Плотность– 1015
Реакция — кислая;
Белок– ABS;
Глю– abs;
Кетоновыетела — abs;
Эпителий– 3-5 в поле зрения;
Лейкоциты– до 1-2 в полезрения;
Эр.Неизменённые– 0-1 в поле зр.;
Общийанализ кровиот 8/IV/2002
Hb– 130,0
Эр– 5,6
Цветовойпоказатель– 0,9
Тр– 180,0
Leu – 14,7
Анализкрови на Групповуюи резус принадлежность
Группакрови – В (III)Rh+; Анти Rh-ATне обнаружены;
Осмотрдежурноготерапевта вприемном отделении.
Обективно: состояниеотносительноудовлетворительное, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-18, ЧСС-110, АД170/110 ммю.рт.ст. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС-120, высокийRв V1-V2неизвестнойдавности.
Диагноз: ИБС, Артериальнаягипертензия, кардиосклероз.В госпитализациив терапевтическоеотделение ненуждается.
8/IV/200215:00-15:30 Операция«грыжесечениес пластикойпередней брюшнойстенки по Мейо»
ПодЭТН разрезомокаймляющимпупок рассеченакожа, клетчатка.Выделен и вскрытгрыжевой мешок.Последнийсодержал прядьсальника. Сальникперфорирован, тусклого цвета.Сальник иссеченв пределахнеизмененныхтканей, гемостаз.Рана ушитапослойно. Швына кожу.
ДНЕВНИК
9/IV/2002
Жалобнет. Ночь спалахорошо. Объективно: ЧДД=16 в мин, приаускультациилегких – везикулярноедыхание, тонысердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76уд/мин, при пальпацииживот мягкий, отмечаетсянекотораябюолезненностьв областипослеоперационнойраны, газы отходят, мочеиспусканиесвободное, диурез адекватный.Температура36,7°С.
10/IV/2002
Жалобыпрежние иприсоединилисьжалобы на головныеболи в областизатылка, головокружение(связывает свынужденнойотменой антигипертензивногопрепарата(капотен)).Объективно: ЧДД=15 в мин, А/Д170/100 мм.рт.ст приаускультациилегких – везикулярноедыхание, тонысердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70уд/мин, при пальпацииживот мягкий, умеренно болезненныйв областипослеоперационнойраны, газы отходят, мочеиспусканиесвободное, диурез адекватный.Температура36,8°С.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ
Вданном случаедифференциальныйдиагноз невызывает особыхсложностей.Возраст больной, четкая связьс анамнезом:«Больна в течениепоследних 2-хлет, когда впервыезаметила появлениевыпячиванияв области пупка, увеличивающеесяпри кашле ифизическойнагрузке. Последнееобострениев течение 3-хдней, когдавпервые появилисьзаметные болив области грыжевоговыпячиванияв области пупка, после физическойнагрузки (принесладомой тяжёлуюсумку). Болиносили острыйхарактер. Болине купировалисьприемом анальгинаи Но-Шпа.»; наличиегрыжевоговыпячиванияна переднейбрюшной стенкев области пупка, плотно-эластическойконсистенции, невправимоев брюшную полость, кашлевой толчокне проводится, позволяют суверенностьюпоставитьдиагноз. 1. Сомнениямогут возникнутьлишь в отношенииопухоли переднейбрюшной стенки, но и здесь помогаетправильнособранныйанамнез и четкаясвязь болейс физическойнагрузкой. 2.Острый холецистит– характерновозникновениеострых болейв области правогоподреберья, положительныесимптомы Ортнераи Мёрфи, иррадиацияболей в правоенадплечье илопатку. 3. Резкоевозникновениеболей в эпигастральнойобласти с развитиемперитонитахарактернодля клиникипрободенияполого органа.4. Появлениеболи в эпигастральнойобласти и смещениееё в правуюподвздошнуюобласть, а такженаибольшаяболезненностьв данной областихарактернодля острогоаппендицита.
ОБОСНОВАНИЕЛЕЧЕНИЯ.
Т.к.у больной ущемленнаяпупочная грыжа, необходимопроведениесрочной операции«грыжесечение»с последующейпластикойпередней брюшнойстенки, дляпредупрежденияразвития кишечнойнепроходимости, перитонитаи перфорациикишки.
ЛЕЧЕНИЕ
Перевязка области послеоперационной раны.
Sol. Baralgini 5,0 – в/м
D.S.при болях.
3.при появлениипризнаковвоспаленияцелесообразноназначитьантибиотикиширокого спектрадействия.