Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ
ИВАНОВСКАЯГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯ
КАФЕДРАНЕВРОЛОГИИИ НЕЙРОХИРУРГИИ
Зав. кафедройпрофессорЕ.М.Бурцев
Преподавательасс. В.Б.Гринштейн
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
x, 22 года.
Клиническийдиагноз: Остеохондрозпояснично-крестцовогоотдела
позвоночника.РадикулопатияLIII-LIVслева.
Люмбоишиалгия.Корешковаягиперестезия.
Куратор: Студент 8 группыIV курса
общеврачебногофакультета
БашлачевАндрей Александрович.
Дата курации:18/XI 1997 г.
ИВАНОВО — 1997
.I.ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ
Ф.И.О.:x
Возраст:22 года.
Национальность: русский.
Образование: среднее.
Профессияи место работы: коммерческийотдел колхоза; грузчик.
Семейноеположение: холост.
Местожительства: Ивановскаяобл.,
Поступлениев клинику: 14 ноября1997 г.
II.ЖАЛОБЫ
Больнойпредъявляет жалобы на ломящие боли в областипоясницы и
копчика, больше слева, умереннойинтенсивности, продолжительные,
периодические. Боли возникают при движении, наклонах, помере
«расхаживания»уменьшаются. В положении лежа на спинена твердой
поверхностиболей нет.
Отмечаетсятакже тупая боль средней интенсивности в левом
тазобедренномсуставе придвижениях внем.
Послесеанса лечебного массажа больной предъявляет жалобы на
ощущениежжения в областипоясницы.
III.ANAMNESIS MORBI
Сослов больного, первые признаки заболевания появились в 1994
году, во время службы в армии, когда возникли ломящиеболи в
пояснице.С того времени боли периодически возникали, а затем
прекращались.Периодичность возникновенияболей больнойуказать не
может, однако отмечаетих связь с физическойнагрузкой, движениями
впоясничномотделе.
9 августа1997 года пациентперенес травму — упал на спину. В
результатеотнялись ноги(отсутствиечувствительностии движения).
С 11августа больнойснова сталходить, однакосохраниласьслабость
влевой ноге.
С 9 августа больной находится набольничномлисте. В течение3
месяцевполучал амбулаторноелечение (витаминыВ1, В6, В12в/м). В
стационар поступил в плановом порядкена обследование. Получает
витаминВ6, ибупрофен. В настоящеевремя улучшения состояния от
проводимоголечения неотмечает, жалобысохранились.
IV.ANAMNESIS VITAE
Родилсяв Кинешме, первымребенком всемье. Рос и развивался в
соответствиис возрастом. С 7 лет пошелв школу, училсяхорошо. По
окончаниишколы служилв армии в Войсках МЧС и ГО. С момента
демобилизации работал грузчиком, с августа 1997 годанаходится на
больничномлисте.
Изперенесенныхзаболеванийотмечает частыепростудныезаболевания.
Туберкулез, вирусный гепатит, венерическиезаболеванияотрицает.
Полученныетравмы — вывих левого плечевого сустава (1984 г.),
переломII пястной костилевой кисти (1992 г.), перелом лодыжки
правой ноги (сентябрь1997 г.). Черепно-мозговыхтравм не было.
Аллергическихреакций лекарственныепрепараты неотмечает. Имеется
реакцияна яблоки.
Переливаниякрови не проводились.
Изпрофессиональных вредностейотмечает поднятиетяжестей, частые
переохлаждения.
Материальныеусловия удовлетворительные.Проживает вчастном домес
родителями. Питание регулярное3-х разовое.Физкультуройи спортом
незанимается.
Куритпо 1 пачке сигаретв день. Алкогольупотребляетнерегулярно.
Родителии брат живы, на здоровьене жалуются.Наследственностьне
отягощена.
V.STATUS PRAESENS
Общеесостояниеудовлетворительное, самочувствиехорошее. Сознание
ясное. Выражение лицаосмысленное. Положениеактивное. Рост- 169
см. Масса — 62 кг. Телосложение по нормостеническому типу,
пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.
Температуратела 36,8.
Кожныепокровы естественной окраски, чистые, слегка влажные,
эластичные.Тургор сохранен.
Оволосениепо мужскому типу, волосы на голове густые, прямые,
темного цвета. Ногти обычной формы без трофическихизменений.
Подкожно-жироваяклетчатка распределена равномерно, отеков нет.
Толщинаподкожно-жировойскладки наживоте — 2 см.
Лимфатическиеузлы: при пальпации определяются подчелюстные
лимфатические узлы величинойс горошину, безболезненные, мягкой
консистенции, подвижные, неспаянные другс другом и окружающими
тканями. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над-и
подключичные, подмышечные, паховые, подколенныене пальпируются.
Развитиемышечной системысреднее, мышечныйтонус и силав норме,
мышцыбезболезненныпри пальпации, за исключениемобласти поясницы.
Суставыне деформированы, при пальпации безболезненны, кожа над
суставамине изменена.Имеется умереннаяболезненностьпри движении
влевом тазобедренномсуставе. В остальных суставах активные и
пассивныедвижения выполняютсяв полном объеме.
Головаокруглой формы, лицевой череп преобладает над мозговым.
Прикусправильный, зубы ровные.Соотношениеголовы и тела- 1/6.
Конфигурацияпозвоночника нормальная. Имеется болезненность при
пальпациипоясничного отдела; максимально выражена в надостной
точкеLIV и паравертебральныхточках LII-LIVслева.
Ногипрямые, плоскостопиянет.
Системаорганов дыхания.
Носпрямой, дыханиечерез нос свободное, отделяемогонет. Гортань-
деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка
цилиндрической формы. В актедыхания обеполовины груднойклетки
участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной.
Вспомогательная мускулатурав акте дыханияне участвует. ЧД — 16/
мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична.
Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной
перкуссиислышен ясный легочный звук во всех участках грудной
клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической
перкуссиине изменены.Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Органыкровообращения.
Пульсацийи выбуханийшейных вен ненаблюдается, «сердечныйгорб»
отсутствует. Прекардиальнаяобласть при пальпации безболезненна.
Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по
среднеключичнойлинии, неразлитой, резистентный, невысокий, ширина
2 см.
Границыабсолютнойтупости:
— правая: в IV межреберьепо правому краюгрудины
— левая: в V межреберьепо левой среднеключичнойлинии
— верхняя: на 3 ребре полевой окологрудиннойлинии.
Наверхушке иосновании сердца выслушиваются 2 тона: I тон -
низкий, продолжительный, ясный; II тон — высокий, короткий, ясный.
Тоныритмичные, побочных шумовнет. Пульс 60 вминуту, ритмичный,
синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии
эластична.АД — 110/70 мм рт.ст.
Органыпищеварения.
Аппетитне снижен. Полостьрта розовойокраски, безповреждений,
блестящая. Язык розовый, влажный. Зубысохранены.Десны, мягкоеи
твердоенебо розовогоцвета, влажные, без налетов, трещин, язв.
Животокруглой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания.
Перистальтикижелудка и кишечникане видно, венозныеколлатералина
переднейбрюшной стенкеотсутствуют. При поверхностной пальпации
живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц переднейбрюшной
стенкине отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц
живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости
безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Нижняя граница
печени проходит покраю правойреберной дуги. Перкуторнограницы
печенине изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации
выслушиваетсяперистальтикакишечника ижелудка. Шумтрения брюшины
исосудистыешумы отсутствуют.
Органымочеотделения.
Припухлостей, красноты вобласти проекциипочек нет.Мочеиспускание
свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки; цвет мочи
соломенно-желтый, без патологическихпримесей. Почкипальпаторноне
определяются.Симптом Пастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.
Эндокриннаясистема.
Оволосениепо мужскому типу. Экзофтальм отсутствует. Тремор не
наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не
наблюдаются. Щитовиднаяжелеза не увеличена, при пальпациимягкая,
безболезненная.
VI.НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙСТАТУС
1.Черепно-мозговыенервы.
I пара- n. olfactorius (обонятельный нерв)
Запахиразличает хорошо, одинаково обеими половинами носа.
Обонятельныхгаллюцинацийнет.
II пара- n. opticus (зрительныйнерв)
visus OD =1; visus OS = 1. Цветоощущениене страдает. Выпадений
полейзрения нет.Зрительныхгаллюцинацийнет.
III,IV,VIпары — n.n. oculomotorius, trochlearis, abducens
(глазодвигательный, блоковой, отводящий)
Ширинаглазных щелейдостаточная,D=S. Птоза, косоглазия, диплопии,
экзо- и эндофтальма, блефароспазма нет. Зрачкиокруглой формы,
диаметр3 мм, равномерные(D=S), реакция насвет живая, реакция на
аккомодациюи конвергенциюне нарушена.
V пара- n. trigeminus (тройничный)
Болейи парестезийв лице не отмечается. Тригеминальныеточки при
пальпации безболезненны. Чувствительность лица не нарушена.
Корнеальный и нижнечелюстной рефлексы сохранены, не нарушены.
Затруднений при жевании не испытывает, признаков атрофии
жевательнойи височной мышцнет, при открываниирта нижняячелюсть
не отклоняется от срединнойлинии. Сила инапряжениежевательных
мышцдостаточные,D=S.
VII пара- n. facialis (лицевой)
Лицов покое симметрично. Носогубные складки одинаковы с обеих
сторон, (D=S). Лагофтальми гиперакузияотсутствуют, симптом Белла
отрицательный. Слезоотделительнаяфункция не нарушена. Вкус на
передних2/3 языка не нарушен(сладкое и кислоеразличает).
VIII пара- n. vestibulocochlearis (преддверно-улитковый)
Слуховаяпорция.
Шепотнуюречь различаетсправа и слевана расстоянии 6 м. Шума,
звонав ушах и слуховыхгаллюцинацийне отмечает.
Вестибулярнаяпорция.
Головокружения, нистагма, атаксиине наблюдается.
IX,X пары — n.n. glossopharingeus et vagus (языкоглоточный и
блуждающий)
Голосзвучный, глотаниесвободное, поперхиваниянет. Мягкоенебо и
язычок в покое не провисают, при фонации небная занавеска
подтягивается равномерно. Небный и глоточныйрефлексы неснижены.
Соленоеи горькое не задней трети языка различает. Нарушений
сердечногоритма и расстройствдыхания неотмечает.
XI пара- n. accessorius (добавочный)
Головане отклоненаот срединнойлинии. Поворотыи наклоны головы,
поднятиянадплечий, сближениелопаток осуществляетв полном объеме.
Силагрудинно-ключично-сосцевидной, а также трапециевидноймышцы
оценена в 5 баллов. Атрофия, фибриллярные и фасцикулярные
подергиванияотсутствуют.
XII пара- n. hypoglossus (подъязычный)
Языкпри высовывании расположен по срединной линии. Атрофии,
фибриллярныхи фасцикулярныхподергиванийне наблюдается.
2.Двигательнаясфера.
Атрофий, гипертрофий, фибриллярныхи фасцикулярныхподергиванийне
выявлено. Объем активных движений вправом тазобедренномсуставе
незначительноограничен из-заумереннойболезненности, в остальных
суставахконечностей- полный. Объемактивных движенийв поясничном
отделе позвоночника ограничен из-за боли в левой поясничной
области. При пассивныхдвижениях тонусравномерныйна симметричных
участках, не изменен. Мышечная сила по 5 баллов в различных
мышечныхгруппах руки ног.
3.Рефлекторнаясфера.
Глубокиерефлексы: сгибательно-локтевойD=S, разгибательно-локтевой
D=S, лучезапястныйD=S, коленный D=S, ахиллов D=S; живые.
Кожныерефлексы: верхний, средний и нижнийбрюшные — D=S, живые.
Клонусов, патологическихрефлексов невыявлено.
4.Координаторно-статическаясфера.
Пальценосовая, пяточноколенная пробы не нарушены, D=S.
Адиадохокинезотсутствует. АсинергииБабинскогонет. Речь и почерк
не нарушены. Статической атаксии нет. Устойчив в простой и
усложненнойпозе Ромберга.
5.Чувствительнаясфера.
Испытываетломящие болив области поясницыи копчика, большеслева,
умереннойинтенсивности, продолжительные, периодические.Возникают
придвижении, наклонах, по мере «расхаживания»уменьшаются.
Припальпации поясничного отдела позвоночника отмечается
болезненность, максимально- надостнаяточка LIV, паравертебральные
точкиLII-LIV слева.
Перваяфаза симптома Ласега слабоположительная, вторая -
отрицательная.Остальныесимптомы натяженияотрицательные.
Имеетсягиперестезия поверхностных видов чувствительностив зоне
иннервацииLIII-LIV слева(поясничнаяобласть, передняяповерхность
бедра, частично голень). На остальных участках прикосновение
горячего, холодного и уколы различает. Нумерацию пальцев
конечностейи направлениеих движенийразличает, D=S.
6.Менингеальныесимптомы.
Менингеальнаяпоза, ригидность затылочныхмышц, а такжесимптомы
Кернига, Брудзинского( верхний, средний, нижний ) отсутствуют.
7.Вегетативно-трофическиефункции.
Кожныепокровы бледно-розового цвета, умеренной влажности и
эластичности.Гипертрихоз, алопеции, трофическиеизмененияногтей и
суставовотсутствуют. Дермографизм розовый, возникает через 10
секунд, исчезает через 2 минуты. Шейныесимпатическиеузлы при
пальпациибезболезненны. Пульс лежа 60ударов в минуту, стоя — 62.
Разницасоставляет2 удара.
Функциятазовых органовне нарушена.
8.Высшие корковыефункции.
Речь.Устную речьпонимает, способен осмысленно высказываться в
видеактивной устнойречи. Речеваяактивностьне нарушена.
Чтение.Предложенныйтекст читает, прочитанноепронимает.
Письмо.Списывает предложенный текст, способность писать под
диктовкуне утрачена.
Счет.Счетные операции производит на уровне полученного
образования.
Праксис.Способность выполнятьпоследовательныекомплексыдвижений
исовершатьцеленаправленныедействия по выработанному плану не
нарушена.
Гнозис.Способность узнавать известные больному предметы по
чувствительнымвосприятиямне нарушена.
Памятьне нарушена.
9.Психическаясфера.
Ориентируетсяв пространстве, во времени, собственной личности,
окружающих предметах илицах. С окружающимихорошо контактирует,
критическиоценивает состояние собственного здоровья. Мышление,
память, внимание, интеллектсоответствуютвозрасту, образованиюи
социальному положению. Личность больного сохранена. Поведение
адекватное. Засыпает быстро, сон глубокийи продолжительный.После
пробуждениячувствует себяхорошо.
VII.ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХМЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общийанализ крови.
Заключение: без патологии.
2. Общийанализ мочи.
Заключение: без патологии.
3. Анализкрови на RW.
Результатотрицательный.
4.Рентгенограммапоясничногоотдела позвоночника.
Заключение: остеохондрозIII степени спереходом вIV степень.
VIII.ОБЩЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Болевой синдром: ломящие боли в областипоясницы икопчика,
больше слева, умеренной интенсивности, продолжительные,
периодические. Возникают при движении, наклонах, по мере
«расхаживания»уменьшаются.
2.Болезненностьпри пальпациипоясничногоотдела позвоночника.
3.Гиперестезия поверхностных видов чувствительности в зоне
иннервацииLIII-LIV слева.
4.Слабоположительныйсимптом Ласега.
IX.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙКЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ И ЕГООБОСНОВАНИЕ
Дискогеннаярадикулопатия LIII-LIV слева, обусловленная
остеохондрозомпоясничногоотдела позвоночника.
Диагнозпоставлен наосновании:
— характерныхжалоб: на ломящиеболи в областипоясницы икопчика,
больше слева, умеренной интенсивности, продолжительные,
периодические, возникающие при движении, наклонах, по мере
«расхаживания»уменьшающиеся.
— анамнеза: появлениев 1994 году периодическивозникающихломящих
болейв пояснице. Имеется связьс физическойнагрузкой, движениями
впоясничномотделе. Профессиональныевредности: поднятие тяжестей,
переохлаждение. Развитие настоящегозаболевания после травмы (9
августа 1997 года — падениена спину, чтопривело к выпадению
межпозвонковогодиска). Сразупосле травмы- временныйпаралич,
вызванный, вероятно, отекомкорешков.
— клинических проявлений: локализация гиперестезии в зоне
иннервации конкретных корешков (LIII-LIV слева); максимальная
болезненность при пальпации поясничного отдела позвоночника
отмечаетсяв надостнойточке LIV, паравертебральныхточках LII-LIV
слева.Слабоположительныйсимптом Ласега.
— данныхрентгенологическогоисследования.
--PAGE_BREAK--
X.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ
Остеохондрози дискогеннуюрадикулопатию надо дифференцировать с
экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника
(невриномой).
Общее:наличие болевогосиндрома, корешковогосиндрома, включающего
всебя двигательные, чувствительныеи вегетативныенарушения.
Отличия:для экстрамедуллярной опухоли характерна стадийность
развитияпроцесса: появляющиесяв начале корешковыеболи, сменяемые
затем синдромом частичного, а затем полногосдавленияспинного
мозга. Для стадиикорешковыхболей типичныболь, гиперальгезии в
зоне иннервации пораженного корешка. Боли в начале имеют
односторонний характер, характерен симптом ликворного толчка.
Втораястадия проявляетсясиндромомБроун-Секара. В третьей стадии
появляются спастические парезы и параличи, защитные рефлексы,
расстройство всех видов чувствительности и деятельноститазовых
органов.Расстройствачувствительностиначинаютсяс пальцев стопыи
помере ростаопухоли поднимаютсявверх.
Поясничныйостеохондрозпроявляетсябыстро и остро. Расстройства
чувствительности начинаются в зоне иннервации определенного
сегментана всем его протяжении, а не с пальцев стопы. Имеет
рецидивирующее течение, а не прогрессирующее; не развивается
синдромБроун-Секара; не характерныпараличи ирасстройствафункции
тазовыхорганов.
XI.ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙКЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Радикулопатия LIII-LIV слева. Люмбоишиалгия. Корешковая
гиперестезия.
XII.ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ
20/XI 97г.
Общеесостояниеудовлетворительное.
Сохраняютсяболи в пояснице. Жалобы на жгущуюболь послелечебного
массажа.
Пульс- 60/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота
дыхания- 16/мин, АД — 110/70 ммрт.ст.
Аппетитудовлетворительный.Физиологическиеотправленияв норме.
Назначения:
— режимобщий
— столобщий
— Sol.Vitamini B6 5% — 1 ml в/м
— Ibuprofeni по 1 таблетке3 раза в день.
— массаж
21/XI 97г.
Общеесостояниеудовлетворительное.
Жалобыте же.
Пульс- 64/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота
дыхания- 18/мин, АД — 110/70 ммрт.ст.
Аппетитудовлетворительный.Физиологическиеотправленияв норме.
Назначенияте же.
XIII.ЭТИОЛОГИЯ ИПАТОГЕНЕЗ
Остеохондроз- наиболее тяжелаяформа дегенеративно-дистрофического
пораженияпозвоночника. В основе этогопроцесса лежит дегенерация
дисков с последующим вовлечением тел смежных позвонков,
межпозвонковыхсуставов исвязочногоаппарата.
Существуетряд теорий, объясняющих причину возникновения
остеохондроза, вернее, некоторых его клинических проявлений
(пояснично-крестцовыйрадикулит, плечевая невралгияи т.д.).
Инфекционнаятеория.
Возниклав 1914 году, когдабыло доказано, что боли обусловленыне
стволовым, а радикулярным(корешковым)процессом.
Ревматоиднаятеория.
Сторонникиэтой теорииотождествляют процессы, происходящие в
суставах при ревматоидныхартритах, спроцессами, протекающимив
межпозвонковыхсуставах. Действительно, если межпозвонковаяткань
является разновидностью соединительнотканного образования,
способнойподвергатьсяразличным гуморальным воздействиям, то в
принципе любое аллергическое состояние, отражаясь насуставах,
можетвлиять на диск. Гистологическиеисследованияпоказали, чтов
пораженных дисках происходитдезорганизацияколлагеновойткани без
специфическихреакций (набухание волокон, фибриноидный некроз и
т.д.). Изменение химизма основноговещества ипоражениеклеточных
элементов диска сопровождаются накоплением кислых
мукополисахаридов. Эти изменения весьма характерны для
коллагенозов, к которым относятся и ревматоидные полиартриты.
Пожалуй, наибольшим доказательством ревматоидного происхождения
некоторых форм остеохондроза будет являться так называемая
распространенная (генерализованная) форма остеохондроза, когда в
процесс вовлекается много сегментов различной локализации
(например, шейный и поясничныеотделы).
Аутоиммуннаятеория.
Некоторыеавторы пытаются объяснить этиологию и патогенез
остеохондрозапроявлениемаутоиммунныхпроявленийв организме.
Оказалось, что в кровибольных остеохондрозомциркулируют антитела
(титр которых в среднем составлял 1:32, в то время как в
контрольной группе он был равен 1:2 — 1:4), специфически
взаимодействуяс антигенамитканей диска. Однако остаетсянеясным,
являетсяли иммунологическийкомпонентпусковым, т.е. принадлежит
ли ему основная роль в этиологиизаболеванияили он сопровождает
развитиеболезни.
Травматическаятеория.
Травматическийфактор может носить как этиологический, так и
провоцирующийхарактер.
Рольтравматического фактора в этиологии остеохондрозапризнана
всемии подтвержденаследующимиданными:
1.Излюбленная локализация остеохондроза совпадает ссегментами,
несущиминаибольшуюнагрузку.
2. Нередкислучаи развитияостеохондрозапосле однократнойтравмы.
3.Остеохондроз- распространенное заболевание у лиц, профессия
которых связана с тяжелым физическим трудом, или у людей,
подвергающихсяпостояннымсотрясениям(водители машин, поездов, и
др.)или совершающиходнотипныедвижения (постоянныемикротравмы).
4.Заболевание часто развивается при статико-динамических
нарушениях, ведущих кнеравномернойнагрузке диска.
5.Воспроизведениеостеохондрозавозможно вэкспериментепри помощи
механическихфакторов.
Аномалииразвития позвоночникаи статическиенарушения.
Аномалииразвития позвоночникаи статическиенарушения могутиграть
определенную роль в этиологии остеохондроза. В 20 — 30-х годах
нашегостолетия нарядус инфекционнойтеорией господствовалвзгляд,
что аномалии развитияпозвоночникасами по себеявляются причиной
люмбоишиалгии.
Инволютивнаятеория.
Существуетпредположение, что причинойзаболеваниймежпозвоночного
дискаявляется егопреждевременноестарение.
Недостаточноепитание, а также постоянная нагрузка дисковиз-за
вертикальногоположенияпостепенноведет к процессамстарения. Этот
физиологическийпроцесс, внормальныхусловияхнаблюдающийсяуже к
50 годам, во многом обусловлен процессами обезвоживания диска
(примернона 22%) и приводитк снижениютургора ядраи эластичности
диска.В норме этот процесс возникает синхронно и особых
расстройствне вызывает.
Приостеохондрозе описанные процессы возникают в более ранние
сроки, развиваются асинхронно, неравномерно, и, достигая
значительной выраженности, быстрее заканчиваются гибелью ядра,
патологическойподвижностьюи т.д.
Мышечнаятеория.
Некоторыеавторы считаютпоражениемышечной системыодной из причин
остеохондроза, при этом болевой синдром объясняют постоянным
напряжением мускулатуры, воспалением мышц и связок и
нетренированностьюмышечной системы.
Эндокриннаяи обменнаятеории.
Внаправленииразвития этихтеорий в данноевремя ведутсяработы.
Теориянаследственности.
Некоторыеисследователи упоминают о возможном участии
наследственных факторов в возникновении остеохондроза.
Клинико-генеалогическое исследование 170 больных, проведенное
И.Р.Шмидтом(1970), показало, что в половинеслучаев клинические
проявления остеохондроза имели семейный характер ивозникали в
возрастемоложе 30 лет. Вместе с тем, как указываетавтор, ведущая
роль в возникновении и обострении заболевания принадлежала
травматическомуфактору.
Патогенезостеохондрозапозвоночника.
Еслипричину остеохондроза не всегда удается установить, то
механизм развития заболевания довольно хорошоизучен. В нормев
возрастеоколо 50 лет резкоснижается тургор ядра и уменьшается
эластичность позвонкового диска. При остеохондрозеэтот процесс
начинаетсяраньше и быстреезаканчиваетсягибелью ядра. Даже при
обычной нагрузке появляютсянадрывы и трещиныв фиброзномкольце,
чтоблагоприятствуетсмещению тканидиска.
Дегенеративныйпроцесс, начавшийсяв диске, распространяетсяи на
тела смежных позвонков. Разрывы гиалиновойпластинкиспособствуют
проникновениючасти диска в губчатое вещество тела позвонка с
образованиемтак называемойвнутрителовойгрыжи Шмоля.Как показали
исследования, дегенеративныепроцессы в дисках едины по своему
существус артрозамии протекаютпо типу первично-хрящевойформы.
Большоезначение в патогенезе клиники остеохондроза имеют
нарушения, возникающиев нервном корешке.
Взависимостиот фазы развития процесса различают три синдрома:
раздражение, компрессиюи перерывпроводимостикорешка. Первыедва
синдромахарактеризуютсяболями, притретьем синдроме развивается
«корешковыйпаралич».
Припоражении дискаважна не столькокомпрессия, сколько ирритация
корешков. С развитием фиброза корешок становится резко
чувствительным к трению при движении в данном сегменте
позвоночника. Ирритативные процессы проявляются нарушением
кровообращенияи ликвороциркуляции, отеком (венозный застой) и
фиброзомсоединительнотканныхмембран в окружностикорешков.
XIV.КЛИНИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больныепредъявляютжалобы на боль в пояснице и ноге, чаще по
наружной или задней поверхности бедра, голени, наружной или
внутреннейповерхностистопы. У 73,6% больныхболь локализуетсяв
поясницеи одной ноге, у 12,4% — только вноге, у 14% — в пояснице
иобеих ногах.
Уполовины больных боль была резкой, усиливалась при ходьбе,
движениях, кашле, чиханьеи физическомнапряжении. Интенсивность
боли зависит от положения больного. Чаще больные отмечают
уменьшениеболи в положениилежа на здоровойстороне с согнутой в
тазобедренноми коленномсуставах больнойногой. Некоторыеотмечают
уменьшениеболи в положениина спине, другие — в положении на
животе. У большинства больных наблюдаетсяизменениеконфигурации
позвоночника: сглаженность или отсутствие поясничного лордоза,
либо, в некоторых случаях, его усиление. Может наблюдаться
ишиалгическийсколиоз. Наблюдается напряжение паравертебральных
мышцв поясничнойобласти. Такжеимеет место ограничение объема
движенийв поясничномотделе позвоночника.Отмечаютсяположительные
симптомыКернига, Ласегаи Нери.
Участи больныхотмечаетсянерезкий парезтыльных сгибателейстопы,
мышцбедра.
Значительночаще, чем двигательные нарушения, встречаются
расстройства чувствительности. Чаще они наблюдаются в зоне
иннервациикорешков LIV, LV, SI. Больныеотмечают гипестезиюкожи,
реже гиперестезию; имеется болезненностьпри давлениина остистые
отросткинижних поясничныхпозвонков. Часто наблюдается снижение
ахилловаи коленногорефлексов напораженнойстороне.
XV.ЛЕЧЕНИЕ
Впериод обостренияназначаетсяпостельныйрежим на жестком щите
под матрасом, что обеспечивает разгрузку пораженного сегмента
позвоночника, способствуетуменьшениювнутридискового давления и
уменьшает натяжение корешков. В остром периоде лечение в
стационаре. Назначаетсястол N 15. Большое значение придается
разгрузочным корсетам облегченного типа. Лицам, выполняющим
физическуюработу, рекомендуетсяношение поясаштангиста. Ношение
корсета или пояса не должно быть постоянным или длительными
обязательнодолжно сопровождатьсялечебной гимнастикойили массажем
мышц.Патогенетическимметодом леченияявляется вытяжение.Наиболее
простой способ — вытяжение по наклонной плоскости массой
собственноготела с приподнятымголовным концомкровати и фиксацией
мягкимикольцами за подмышечные впадины продолжительностью 4-6
часов в сутки в течение3-4 недель. Применяетсяпровисаниепри
помощи установки Порна. Для избирательной декомпрессии задних
отделовдиска необходимоискусственнокифозироватьпоясничныйотдел
позвоночника. У части больных с хорошим успехом применяется
позвоночноевытяжение.
Лечебнаягимнастикаприменяетсяс целью восстановленияпарциального
тонусамышц, улучшениялимфо-кровообращенияв пораженномсегменте и
больной конечности, укрепления мышц спины, брюшного пресса и
конечностей, устранения нарушенияосанки. В первомпериоде курса
делают упражнения, направленные на расслабление мышц спины,
находящихся в состоянии защитного напряжения и улучшения
анатомических взаимоотношений структур позвоночника, что
способствует уменьшению болевого синдрома. Во втором периоде
главнаяцель — повышение стабильности позвоночника. Назначается
массаж для восстановления нормального тонуса мышци уменьшения
мышечныхконтрактур.
1. Смесьпо Бойко:
Sol.Analgini 50% — 2,0 }
Sol.Novocaini 2% — 2,0 } в/м N 10
Sol.Cyanocobalamini 500 }
Оказываетвыраженное анальгезирующее, противовоспалительное и
жаропонижающеедействие, атакже улучшаеттрофику тканей.
2. Rp:Sol. Diclofenac-Natrii 3,0
D.t.d. N 20 in amp.
S.По 3 мл 2 раза всутки.
Нестероидныйпротивовоспалительный препарат, оказывающий и
анальгезирующее действие благодаряблокированиюциклооксигеназной
реакциии выработкипростагландинов.
3. Rp:Extracti Aloes fluidi pro injectionibus
D.t.d. N 20 in amp.
S.По 1 мл п/к 1 разв день.
Биогенныйстимулятор, способствуетрепарации ирегенерациитканей.
4. Rp:Corpii vitrei 2 ml
D.t.d. N 20 in amp.
S.По 2 мл п/к
Механизмдействия тот же. С этой же целью применяют змеиный,
пчелиныйяд.
5. Rp:Sol. Cyanocobalamini 0,02% — 1,0
D.t.d. N 15 in amp.
S.По 1 мл в/м 1 разв день.
Rp:Sol. Thiamini bromidi 3% — 1,0
D.t.d. N 15 in amp.
S.По 1 мл в/м черездень.
Положительновлияют на проведениенервного возбужденияв синапсах.
Тиамин- умеренноеганглиоблокирующее действие, цианокобаламин -
выраженное.Можно такженазначитьвитамины В6по 0,02 3 раза в день, В3
по1 мл 3 раза в день.
6. Rp:Sol. Acidi nicotinici 1% — 1,0
D.t.d. N 10 in amp.
S.По 1 мл в/м 1 разв день.
Расширяетпериферические сосуды, усиливает коллатеральное
кровообращение, усиливает окислительноефосфорилированиеи синтез
АТФ
7. Местноназначаетсяфенталгоноваямазь.
Обладаетвыраженным противовоспалительными местныманестезирующим
действием.
8. Rp:Sol. Novocaini 2% — 2,0
D.t.d. N 10 in amp.
S.По 2 мл в/м на ночь.
Местный анестетик:
Rp:Sol. Analgini 50% — 2,0
D.t.d. N 10 in amp.
S.По 2 мл в/м на ночьвместе с новокаином.
Обладаетболеутоляющими противовоспалительнымэффектом.
9. Rp:Ibuprofeni — 0,2
D.t.d. N. 10 in tabulettis obductis.
S.По 1 таблетке3 раза в день.
Ибупрофен- препарат группы нестероидных противовоспалительных
средств.Обладает выраженнымпротивовоспалительными обезболивающим
действием.
10.Физиолечение.
Электрофорезновокаином на поясничную область по 25-30 минут
ежедневно. Токи Бернара, «Луч-58». Тепловыепроцедуры, вызывающие
глубокуюгиперемию, востром периодеприменять нельзя, т.к. они
усиливают боль. По окончании острого периода благоприятные
результаты дает гидротерапия: 10-15 процедур на курс. Ванны
оказываютне только общеевоздействие, но и способствуютуменьшению
контрактуры. Показаны импрегнации сосневской водой на
пояснично-крестцовый отдел позвоночника (t 39-40 градусов, 8
сеансов).
11.Санаторно-курортноелечение.
XVI.ПРОФИЛАКТИКА
1.Противопоказано:
а)поднятие тяжестей;
б)длительнаяезда, особеннопо неровнымдорогам;
в)переохлаждение.
2. Если тяжести будут подниматься, то необходимо следить за
правильной позицией туловища. Наилучший вариант — выпрямленная
спина, когда позвоночныйстолб прочно упирается в таз. В этом
случае межпозвонковые диски нагружаются равномерно и не
деформируются.
3.Укреплять так называемый «мышечный корсет» позвоночника.
Заниматьсяежедневнойутренней гимнастикой.
4.Обращать большоевнимание намебель, особеннона стулья. Очень
хорошиерезультатыдает привязанная к внутренней стороне спинки
стулаподушечка.
5.Целесообразнотакже ношениеобуви на резиновойподошве, т.к.при
этомснижаетсяамортизационнаянагрузка надиски.
6.Использованиежесткой постелисо щитом подматрацем.
7.Периодическиймассаж спиныи шеи.
8. Борьбас излишнимвесом.
XVII.ПРОГНОЗ ИТРУДОСПОСОБНОСТЬ
Прогноздля жизни благоприятный, для полного выздоровления
сомнительный. Требуетсяперевод надругие видыработы с меньшими
нагрузками на поясничныйотдел позвоночника. Желательнонаправить
больногона ВТЭК с цельюрешения вопроса об установлении группы
инвалидности. В дальнейшем следует соблюдатьмеры, изложенныев
разделе«Профилактика».
.
XVIII.ИСПОЛЬЗОВАННАЯЛИТЕРАТУРА
* ГусевЕ.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервныеболезни.- М: Медицина,
1988.-640 с.
*МашковскийМ.Д. Лекарственныесредства. Изд. 8-е, перераб. и
дополн.-М.: Медицина,1977, т. I, II.
* Михеев В.В., Мельничук П.В. Нервные болезни.- М.: Медицина,
1981.-544 с.
*Руководствопо медицине. Диагностикаи терапия. В2-х т. Т.1:
Пер.сангл./Под ред.Р.Беркоу, Э.Флетчера.-М.: Мир, 1997.- 1045 с.
* СкоромецА.А. Топическаядиагностиказаболеванийнервной системы:
Руководстводля врачей.-Л.: Медицина,1989.- 320 с.
* ХаркевичД.А. Фармакология.Учебник. Изд.5-е, стереотипное.-М.:
Медицина, 1996.- 544с.
* Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника.- М.:
Медицина, 1989.- 432с.
XIX.ДАТА Подписькуратора
26ноября 1997 года.