Этотфайл взят изколлекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail:medinfo@mail.admiral.ru
ormedreferats@usa.net
orpazufu@altern.org
FidoNet2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
ВMedinfo для вас самаябольшая русскаяколлекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ
Фамилия: x
Имя: x
Отчество: x
Пол: мужской
Возраст: 66лет
Социальныйстатус: пенсионер
Домашнийадрес:
Датапоступления: 21апреля 1998 года,2130
Порядокпоступления: экстренный(по «Скоройпомощи»)
Диагнознаправления: ИБС, прогрессирующаястенокардия
Клиническийдиагноз:
основноезаболевание
ИБС, постинфарктныйкардиосклероз(от января 1997 года, поражениезадней стенкилевого желудочка), прогрессирующаястенокардиянапряжения, синусоваяаритмия, недостаточностькровообращения1 степени.
фоноваяпатология
Гипертоническаяболезнь IIстадии? Симптоматическаяпочечная артериальнаягипертензия?
сопутствующиезаболевания
Мочекаменнаяболезнь в стадииобострения.
ЖАЛОБЫПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Болиза грудинойдавящего, сжимающегохарактера, возникающиеприступами.Приступы болипостепеннонарастают попродолжительностии силе, затемболь быстропроходит. Провоцируетприступынезначительнаяфизическаянагрузка, нитроглицериномони не купируются.Боли уменьшаютсяпри принятиивертикальногоположения(сидя, стоя).Приступыболи сопровождаютсяощущениемтревоги, страхомсмерти. Послеприступа больнойчувствуетслабость, разбитость, отсутствуетаппетит. Продолжительностьприступа – от5 до 15 минут.
Ощущениеперебоев вработе сердца, возникающеево время приступовболи за грудиной.
Головнаяболь распирающегохарактера, возникающаяпосле приеманитроглицерина.
Одышкас затруднениемвдоха, возникаетпосле физическойнагрузки и вовремя приступа.
АНАМНЕЗБОЛЕЗНИ
Считаетсебя больнымсо 2 января 1997года, когда всостоянииалкогольногоопьянениявпервые почувствовалострые болиза грудиной, которые сопровождалисьощущениемперебоев вработе сердца(«замирания»), чувством тревоги.Приступы боливозникали до10 раз за сутки, никакими лекарствамибольной их некупировал ик врачам необращался. 4января больнойобратился сэтими жалобамив поликлиникук участковомутерапевту, быласделана ЭКГ, на которойобнаружились(со слов больного) признакипредынфарктногосостояния. Вполиклиникубыла вызванабригада «скоройпомощи» и больнойбыл доставленв железнодорожнуюбольницу. Отгоспитализацииотказался. Былиназначеныпрепараты(сустак), эффектаот лечения небыло. Через 4дня (8 января)состояниеухудшилось: появились оченьрезкие, «кинжальные»боли за грудиной, которые некупировалисьнитроглицерином.Больной вновьобратился кучастковомутерапевту, по«скорой помощи»из поликлиникибыл доставленв клиники СГМУс диагнозом«инфаркт миокарда».Лечился в стационаре1 месяц, затем2 месяца амбулаторно, терапия проводиласьгепарином, нитроглицерином, коринфаром, аспирином.После выпискибыло рекомендованопостоянноеприменениекапотена ианаприлинапо Ѕ таблеткиутром и вечером.Рекомендациибольной соблюдал.
Веснойи летом 1997 годаприступы болейза грудинойвозникалиредко: не чаще1-2 раз в месяц.Провоцировалаих умереннаяфизическаянагрузка (послеперенесенногоинфаркта больнойрезко ограничилсвою физическуюактивность): например, поднятиегруза более10 кг, ходьба болеечем на 100-150 м.
Осенью1997 года приступыстали учащаться, количествоих доходилодо 3-4 раз в сутки, они стали болеепродолжительнеепо времени иболее интенсивными, стали возникатьпосле меньшей, чем раньше, физическойнагрузки. Длякупированияприступовбольной ничегоне принимал.
18апреля 1998 годаприступы болизначительноучастились(без видимойпричины), ихколичестводостигло 10-15 разза сутки. Больстала болееинтенсивной, сопровождаласьощущениемперебоев вработе сердца, тревогой, страхомсмерти. Приступыпровоцировалисьминимальнойфизическойнагрузкой(вставание спостели, разговор).Для купированияболи больнойстал приниматьнитроглицерин, который снималприступ на 2-3часа.
Скаждым днемсостояниеухудшалось, приступы учащалисьи удлинялись, нитроглицеринперестал оказыватьдействие.
21апреля утромбольной проснулсяот боли за грудиной, принял 7 таблетокнитроглицерина, но приступ некупировался.В течение днябольной принялеще 8 таблеток, состояние неулучшалось.Появиласьголовная боль, тошнота. В 20.00 больной вызвалбригаду «скоройпомощи» и былдоставлен втерапевтическоеотделение 3городскойклинической больницы.
АНАМНЕЗЖИЗНИ
Травмыи операции ванамнезе больнойотрицает.
Ввозрасте 27 летбыла обнаруженабольшая язваДПК, котораязатем осложниласькровотечением.От операциибольной отказался, лечился консервативно, язва зарубцевалась.В 1992 году быладиагностированаязва желудка, назначеноконсервативноелечение, достигнутаполная ремиссия.
Примернос 40 лет страдаетпериодическимповышениемартериальногодавления до160-180/100 мм рт ст. Проявляетсяэто головнойболью, общимнедомоганием.
20лет назад больнойперенес несколькоприступовпочечной колики, был госпитализирован, на рентгенограммебыл обнаруженкамень в левойпочке, предложенооперативноелечение. Отоперации больнойотказался, лечился консервативнои примерночерез 3 неделиот начала заболеваниякамень вышелсамостоятельно.Повторнаярентгенограммапочек не выполнена.
Курил48 лет, бросилв 1992 году.
Непереносимостьлекарственныхсредств и пищевуюаллергию отрицает.
СЕМЕЙНЫЙАНАМНЕЗ
Туберкулез, рак, нервные, психические, венерическиезаболеванияв роду отрицает.
Роднаясестра больногострадала врожденнымпороком сердца(каким-больнойуточнить неможет), от которогои умерла на 9месяце беременностив 27 лет.
ОБЪЕКТИВНОЕОБСЛЕДОВАНИЕ
Рост: 168 см
Вес: 70 кг
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Тип телосложения: гиперстенический
Выражениелица: обычноеКожныепокровы
Кожабледная, сухая, на многих участкахотмечаетсяшелушение.Имеется гиперкератозлоктей. Эластичностькожи снижена.Видимые слизистые оболочки
Задняя стенка глоткислегка гиперемирована, болей в горлеи налетов нет. Подкожная жировая клетчатка
Развитиеподкожногожирового слояизбыточное, особенно наживоте.Костная система
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненныпри пальпации и перкуссии, очагов размягченияв костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Обнаружено искривлениепозвоночникавправо в грудномотделе. Поясничный лордоз сглажен.Мышечнаясистема
Пальпация отдельных мышечных группбезболезненна.Сила мышц достаточная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.
Мышцы брюшного пресса ослаблены. Лимфатическиеузлы
Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа.Остальныегруппы лимфатическихузлов не пальпируются. Пальпируемыегруппы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не спаяны сокружающей клетчаткой.Дыхательная система
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.
Деформаций грудной клетки нет.
Эластичность грудной клетки сохранена, голосовоедрожание на симметричных участках проводится одинаково.
Приперкуссииграницы легкихопределяются на обычном уровне, высотастояния верхушек легких спереди- 3.5 см от ключицы справа и слева.Поля Кренигасправа — 6 см, слева- 5.5. см.
При сравнительной перкуссии над симметричнымиучасткамипередних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый- ясный, легочной.
Дыханиенад всей поверхностью легких везикулярное.Бронхофония сохранена.Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре «сердечный горб» не определяется.Пульсации сосудов не видно.
Верхушечныйтолчок определяетсяна 1 см кнаружи от срединноключичной линии в 5 межреберьеслева. Верхушечный толчок разлитой, достаточнойсилы, совпадаетс пульсовойволной.
На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.
Границытупости сердца:
слева
сверху
справа
относительной
на 1 см кнаружи от срединноключичной линии слева
3 межреберье слева
на 1 см кнаружи от правого края грудины
абсолютной
4 межреберье слева
по левому краю грудины
Тонысердца приглушены.Ритм правильный.
I тонгромче на верхушкесердца, IIтон- на основаниисердца.
АД– 140/100 мм рт ст.
Пульс 68 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.Эластичность стенки сосудасохранена.Дефицита пульса нет .
Органыжелудочно-кишечного тракта
Язык влажный, обложенбелым налетом, по краям языкаимеются отпечаткизубов
Зубыжелтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Деснырозовые, умеренновлажные, выводные протоки слюнныхжелез не гиперемированы.Зев гиперемирован, миндалины невыступают за края небных дужек.
Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено.Время прохождения жидкости по пищеводу — 9 секунд.
Приосмотре животправильнойформы, не выступает за края реберных дуг, хотя имеетсяувеличениеего объема засчет подкожнойжировой клетчатки, подкожные веныне расширены, кожа бледная, сухая.
Поверхностнаяпальпациякишечника безболезненназа исключениемправой подребернойобласти.
Глубокая пальпацияотделов кишечникабезболезненна.
Приаускультации над кишечником выслушиваетсязвук перистальтики. Пальпация точек тела ихвоста поджелудочной железы безболезненна.
Симптомыжелчного пузыря отрицательны.
Стул регулярный, оформленный, безболезненный, окраска его темная.
Печеньвыступает на1 см из-под краяреберной дуги.
Размерыпечени по Курлову:10х10х8 см.Мочеполовая система
Почкине пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируетсясразу над лобковым сочленением в виде округлогобезболезненного образованиятугоэластической консистенции.Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспусканиерегулярное, безболезненное.
ОБОСНОВАНИЕПРЕДВАРИТЕЛЬНОГОДИАГНОЗА
Основнымсиндромом, выявленныму данного больного, является синдромзагрудинныхболей (стенокардитический).Он проявляетсяу больногоприступамидавящей, сжимающейболи за грудиной, не имеющейиррадиации, возникающейпосле минимальнойфизическойнагрузки, длящейсяот 3 до 10 минут.Приступысопровождаютсячувством тревоги, страхом смерти, ощущениямиперебоев вработе сердца, его «замирания».
Практическивсе вышеперечисленныепризнаки являютсядостовернымипризнакамистенокардиинапряжения(по Василенко), за исключениемотсутствияиррадиацииболей.
Запоследние 10дней количествоприступов болизначительновозросло (до10 в сутки), тяжестьих также увеличилась.Снизиласьтолерантностьк обычной физическойнагрузке: приступыстала вызыватьменьшая, чемраньше, степеньнагрузки. Появилисьночные боли, эффективностьнитроглицеринапри купированииболевых приступовзначительноснизилась.
Всеэти факты заставляютпредположитьсуществованиеу больногопрогрессирующейстенокардиинапряжения.
Ванамнезе убольного имеетсяперенесенныйв январе 1997 годаинфаркт миокарда.
Ощущениеперебоев вработе сердца, возникающееу больного вовремя приступов, характернодля преходящихнарушенийритма, чащеэкстрасистолий, которые могутсопровождатьприступы стенокардии.
Жалобыбольного наодышку, возникающуюпри физическойнагрузке и вовремя приступазагрудиннойболи, а такжерасширениелевой границысердца можнорасценить какнедостаточностькровообращения1 (начальной)стадии.
Имеющиеместо эпизодыповышенияартериальногодавления до160-180/100-110 мм рт ст всочетании срасширениемлевой границысердца заставляютпредположитьналичие гипертоническойболезни, предположительно IIстадии. Крометого, 27 апрелябольной предъявилжалобы на возникшиенакануне интенсивныеколющие болив поясничнойобласти, большеслева, с иррадиациейв левую лопаткуи плечо. Со словбольного, приперенесенномим 20 лет назадприступе почечнойколики болибыли такимиже. Симптомпоколачиванияположителенс обеих сторон, больше слева.
Таккак больному20 лет назад былпоставлендиагноз мочекаменнойболезни, и стех пор обследованиямочевыделительнойсистемы он непроходил, возможнопредположениеоб обострениимочекаменнойболезни. Необходимолабораторноеи инструментальноеисследованиедля выясненияпричин беспокоящихбольного болей.Наличие у больногохроническойпатологии почекможет объяснитьи повышениеартериальногодавления (возможно, это симптоматическаяпочечнаягипертензия).Для дифференциальнойдиагностикиэтих состоянийнеобходимопровести ряддополнительныхисследований.
Такимобразом, предварительныйдиагноз:Основной:
Ишемическаяболезнь сердца, постинфарктныйкардиосклероз(от января 1997года), прогрессирующаястенокардиянапряжения, аритмия (экстрасистолия?), недостаточностькровообращения1 стадии.
Фоновоезаболевание:
Гипертоническаяболезнь IIстадии? Симптоматическая почечнаяартериальнаягипертензия?
Сопутствующеезаболевание:
Мочекаменнаяболезнь в стадииобострения
ПЛАНОБСЛЕДОВАНИЯ
1.ЭКГв динамике: длядиагностикинарушений ритмаи контроля застепенью ишемическихнарушениймиокарда (оценкаэффективностипроводимоголечения). Необходимотакже выяснитьлокализациюпостинфарктногорубца, подтвердитьналичие гипертрофиилевого желудочка.
2.УЗИсердца: длявыявленияучастка гипокинезапосле инфаркта, гипертрофиилевого желудочка.
3.ОАК: для оценкипоказателейСОЭ и лейкоцитов(повышение этихпоказателейбудет подтверждениемобострениямочекаменнойболезни).
4.ОАМ: для выявлениясолей, почечногоэпителия вмоче, микрогематурии, пиурии, чтоподтверждаетобострениемочекаменнойболезни.
5.Анализмочи по Нечипоренко: для выявленияпатологическогомочевого осадка(эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, эпителия).
6.УЗИпочек: для выявленияэхоконтрастныхкамней, оценкисостояниячашечно-лоханочнойсистемы.
7.Внутривеннаяконтрастнаяурография: показана, еслипредыдущийметод не дастрезультата.
8.Исследованиеглазного дна: для выявлениясосудистыхизменений, свойственныхгипертоническойболезни и для уточнения еестадии.
9.Биохимическоеисследованиекрови: АЛТ, АСТ(для исключениянекротическихпроцессов вмиокарде), холестерин,-липопротеиды,(для подтвержденияналичия атеросклероза, который можетбыть причинойразвития ишемическойболезни сердца), сахар крови, креатинин, мочевина (дляподтвержденияналичия хроническогозаболеванияпочек).
10.Рентгенограммагрудной клетки: для подтверждениягипертрофиилевого желудочкаи выявленияпризнаковатеросклерозааорты.
ДАННЫЕЛАБОРАТОРНЫХИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙ
ЭКГ. 21.04. 2240.
Ритмсинусовый, правильный, ЧСС-77 уд/мин.
R-R 0.78с PQ 0.15 с
QRS 0.08с P 0.10 с
Электрическаяось сердцаотклоненавлево, имеетсяповорот сердцапротив часовойстрелки (переходнаязона смещенав V1-V2).Позиция сердцагоризонтальная.
Помимокосвенных, имеется прямойпризнак гипертрофиилевого желудочка:R в V5-V6больше 25мм (26 и 27 мм соответственно).В 5 и 6 грудныхотведенияхзубец Т отрицательный, что свидетельствуето наличиисистолическойперегрузкилевого желудочка, либо об ишемическихизмененияхв боковой егостенке.
Естьпризнаки рубцовыхизменений вмиокарде заднейстенки левогожелудочка: в3 стандартноми в аVFотведенияхимеется толькопатологическийзубец Q, зубца Rнет совсем, следовательно, перенесенныйинфаркт былтрансмуральным.Сегмент STнаходится наизолинии, зубецTположителен.
Имеетсянарушениевнутрижелудочковойпроводимости в виде неполнойблокады переднейветви левойножки пучкаГиса.
ЭКГ. 22.04.
Ритмсинусовый, неправильный, ЧСС колеблетсяот 65 до 78уд/мин.
R-R от 0.92 до 0.76с PQ 0.18с
QRS 0.08с Р 0.10 с
Признакигипертрофиилевого желудочка и рубцовыеизменения назадней стенкесохраняются.Кроме того, появилисьпризнаки ухудшениякоронарногокровообращенияв задней стенкелевого желудочка: в 3 стандартноми в аVFотведенияхпоявилсяотрицательныйзубец Т и снижениесегмента STнижеизолинии на1-2 мм. Электрокардиограммаснята в моментприступа загрудиннойболи.
--PAGE_BREAK--
ЭКГ. 24.04.
Ритмсинусовый, правильный, ЧСС 66 уд/мин.
R-R 0.91с
P 0.10с
PQ 0.17с
QRS 0.10с
Посравнению сЭКГ от 22 апреляпризнаки нарушениякровоснабжениязадней стенкилевого желудочкаисчезли: в 3стандартноми аVFотведенияхсегмент STвышел на изолинию, зубец Т сталположительным.
Признакигипертрофиилевого желудочкасохраняются, но явленийперегрузкинет: в 5 и 6 грудныхотведенияхзубец Т положителен, сегмент STнаизолинии.
УЗИсердца. 26.04.
Заключение:атеросклерозаорты, гипертрофиялевого желудочка, дилатация ирубцовые изменениязадней стенкилевого желудочкас умереннымгипокинезом.
Рентгенограммаорганов груднойклетки. 21.04.
Заключение:инфильтративныхизмененийлегочной тканине выявлено.Корни легкихструктурны, в них – крупныекальцинаты.
Конфигурациясердца сохранена, контуры диафрагмыпросматриваютсяобычно, синусысвободны. Имеютсяпризнакиатеросклерозааорты.
Исследованиеглазногодна. 22.04.
Заключение:умеренныеявления артериосклерозасосудов сетчатки.
Общийанализ мочи. 22.04.
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельныйвес: 1023
Белок: отрицательный
Сахар: отрицательный
Эпителийплоский: 3-4-5в поле зрения
Лейкоциты: 2-3-4в поле зрения
Заключение:обнаруженоповышенноесодержаниелейкоцитов(в норме у мужчин– до 3 в поле зрения)и плоскогоэпителия (внорме 0-1 в полезрения).
Общийанализ крови. 22.04.
Показатель Значение Эритроциты
4.7 х 1012/л Гемоглобин
132 г/л Лейкоциты
7.3 х 109/л Эозинофилы
4% Сегментоядерные
56% Лимфоциты
36% Моноциты
4% СОЭ
20 мм/ч
Заключение:
Патологиине найдено.
Биохимическийанализ крови.
Показатель
21.04.
22.04.
24.04. Глюкоза
5.9 ммоль/л
Общий белок
79.4 г/л
Креатинин крови
0.142 ммоль/л
-липопротеиды
48 ед
Мочевина
9.8 ммоль/л
Холестерин
5.27 ммоль/л
АЛТ
0.2
0.4 АСТ
0.48
0.97 Протромбиновый индекс
104%
Фибриноген
4.0 г/л
Этаноловый тест
-
Заключение:
21.04.: патологиине обнаружено.
22.04.: повышениеуровня глюкозы(норма 3.3-5.5 ммоль/л)
повышениекреатининакрови (норма0.044-0.100 ммоль/л)
повышениеуровня мочевины(норма 2.5-8.32 ммоль/л)
повышениеуровня холестеринакрови (нормадо 5.2 ммоль/л).
24.04.: повышениеконцентрацииАСТ в 2 раза посравнению снормой.
ОБОСНОВАНИЕОКОНЧАТЕЛЬНОГОДИАГНОЗА
НаЭКГ, выполненныхв динамике, имеются признакиишемии миокарда, гипертрофиии систолическойперегрузкилевого желудочка.Найдены такжеявления ухудшениякоронарногокровообращенияв задней стенкелевого желудочка.Все это являетсядоказательствомналичия ишемическихизменений вмиокарде, характерныхдля стенокардиипри ИБС.
Крометого, диагнозИБС подтверждаетсяналичием признаковатеросклерозав других органах(на рентгенограммегрудной клеткиобнаруженыпризнакиатеросклерозааорты, в биохимическоманализе кровиимеется повышениекровня холестерина).
Признакипостинфарктногокардиосклерозана ЭКГ имеютсяв 3 и аVFотведениях, следовательно, рубцовые изменениянаходятся взадней стенкелевого желудочка.
Нарушенияритма проявляютсяу больного ввиде эпизодовсинусовойаритмии.
Отсутствиедругих признаковсердечнойнедостаточности, кроме одышки, подтверждает1 стадию недостаточностикровообращения.
Окончательнодифференцироватьгипертоническуюболезнь отсимптоматическойпочечной артериальнойгипертензииу данного больногоне удалось.Четкой хронологическойсвязи возникновенияэпизодов повышенияартериальногодавления сначалом проявленийпочечной патологиисо слов больногоне установлено.Повышениеартериальногодавления сталобеспокоитьбольного примернос 40 лет (не в молодомвозрасте). Ноимеются данныео наличиихроническогопоражения почек(по УЗИ), в анамнезеесть указаниена почечнуюпатологию(мочекаменнаяболезнь). В общеманализе мочипатологическогомочевого осадкане найдено.
Дляокончательногорешения вопросанеобходимыследующиедополнительныеисследования: анализ мочипо Нечипоренко, исследованиеудельного весамочи в течениесуток, внутривеннаяурография.
Диагнозмочекаменнойболезни подтвержденультразвуковымисследованиемпочек (обнаруженыкамни в обоихпочках), обострениеболезни проявляетсяклиническиболевым синдромом.
Такимобразом, окончательныйдиагноз:
Основной:
ИБС, постинфарктныйкардиосклероз(январь 1997 года, поражениезадней стенкилевого желудочка), прогрессирующаястенокардиянапряжения, синусоваяаритмия, недостаточностькровообращения1 степени.
Фоновый:
Гипертоническаяболезнь IIстадии? Симптоматическаяпочечная артериальнаягипертензия?
Сопутствующий:
Мочекаменнаяболезнь в стадииобострения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ
Нестабильнуюстенокардиюпри ИБС у данногобольного необходимодифференцироватьс повторныминфарктоммиокарда. Подозреватьинфаркт миокардазаставляетдлительныйприступ интенсивной загрудиннойболи (более 30минут), не купировавшийсянитроглицерином, предшествующийгоспитализации.
Отличияинфаркта миокардаот стенокардииимеются на ЭКГ: в первые часыразвития инфарктапоявляютсяпризнаки ишемическогоповреждениямиокарда (подъемсегмента ST, отрицательныйТ). ЭКГ у данногобольного быласнята в первыечасы заболевания, и на ней нетэтих признаков, зато имеютсяпризнаки ишемиимиокарда, характерныедля приступастенокардии.
Кромеэтого, прибиохимическомисследованиикрови повышенияАЛТ и АСТ необнаружено, что свидетельствуето наличии ишемии, а не инфаркта.
НаЭКГ в динамикеявления ишемииуменьшаются, и их динамикане напоминаеткартину инфарктамиокарда, проходящуюопределенныестадии и длящуюсяопределенноевремя.
Эпизодыповышенияартериальногодавления до160-180/100-110 мм рт ст, гипертрофиюлевого желудочкаи артериолосклерозсосудов глазногодна
уданного больногоможно объяснитьналичиемсимптоматическойартериальнойгипертензиипочечногогенеза, либогипертоническойболезнью IIстадии.
Ванамнезе уданного больногоимеется указаниена наличиепочечной патологии:20 лет назад емубыл поставлендиагноз мочекаменнойболезни, примернов это же времяпоявилисьэпизоды повышенияартериальногодавления.
Прилабораторномисследованииполученыдоказательствапораженияпочек: повышениецифр креатининаи мочевины вкрови, признакихроническогопоражения почекна УЗИ, в клиникеимеется обострениемочекаменнойболезни, проявляющеесяболями в пояснице.Но анализы мочи(общий, по Нечипоренко)в момент обострениявзяты не были.Нет также результатоввнутривеннойурографии.
Дляокончательнойдифференциальнойдиагностикиэтих состоянийнеобходимополучение иоценка вышеперечисленныхдополнительныхметодов исследования.
ОБОСНОВАНИЕЛЕЧЕНИЯ
1.Режимдляданного больногорекомендованпалатный.
2.Диетапри данномзаболеваниидолжна бытьнаправленана ограничениепоступленияжиров и холестеринав организм: ограничиваютсяживотные жирыи другие продуктыс повышеннымсодержаниемхолестерина.
3.Медикаментознаятерапия.
При лечениипрогрессирующейстенокардиинапряженияиспользуетсята же схемалечения, чтои для стабильнойстенокардии4 функциональногокласса: применяетсянаиболее рациональнаякомбинация3 и более антиангинальныхпрепаратовс учетов возрастабольного исопутствующейпатологии.
Дляпредупрежденияприступовстенокардиибольному назначен нитросорбид.Этот препаратпоказан больномудля профилактикиприступов, имеет продолжительностьдействия до6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженныйантиишемическийэффект, длящийсядо 4 часов. Препаратназначен в дозе40 мг/сут (по 10 мг4 раза в день).Доза соответствуетсредней терапевтической, кратностьназначенияобоснована.
В схемекомбинированнойантиангинальнойтерапии у данногобольного присутствует-адреноблокаторанаприлин, назначенныйв среднейтерапевтическойдозе: 40мг/сут.Этот препаратпоказан присочетании ИБСс гипертоническойболезнью, онимеет гипотензивныйэффект и снижаетпотребностьмиокарда вкислороде, чтоявляется желательнымэффектом пристенокардии.
Изантагонистовкальция длякомбинированнойтерапии быливыбраны 2 препарата:коринфар иверапамил.У них разныеточки приложениядействия: коринфарнарушает активациюмедленныхканалов, а верапамилзадерживаетих восстановление.Кроме того, коринфар имеетгипотензивноедействие засчет артериолярнойвазодилатации, а при умереннойсердечнойнедостаточности(имеющейся уданного больного)его применениесопровождаетсязаметным уменьшениемполостей сердцаи улучшениемего насоснойфункции. Онтакже нормализуетфункциональноесостояниетромбоцитарногозвена гемостаза.
Верапамилобладаетантиангинальнымдействием засчет увеличениякоронарногокровотока, втом числе иколлатерального(в зоне ишемиимиокарда), сниженияпотребностимиокарда вкислороде, способствуетлучшему усвоениюдоставляемогов миокард кислорода.То есть, этотпрепарат имеетсобственныемеханизмыдействия, дополняющиеэффекты другихпрепаратовв комбинации.
Обапрепаратаназначены всредних терапевтическихдозах: верапамил– по 40 мг 3 разав день, коринфар- по 20мг 3 раза вдень.
Комбинацияверапамилас адреноблокаторамиявляется опаснойиз-за потенцированияэтими препаратамиотрицательногоинотропногоэффекта другдруга. Но у данногобольного сердечнаянедостаточностьвыраженанезначительнои при условиипостоянногонаблюденияза больным этукомбинациюможно осторожноназначить.
Больномудополнительноназначен аспаркамдля улучшенияпереносимостимиокардомгипоксии.
Сцелью профилактикивнутрисосудистыхнарушениймикроциркуляции, для улучшенияреологическихсвойств крови, предотвращениявнутрисосудистойкоагуляции, ингибированияактивноститромбоцитов, а также дляустраненияи предотвращенияспазма коронарныхартерий у больныхИБС целесообразноиспользоватьантикоагулянтыи дезагреганты.Из антикоагулянтовдля терапииу данного больноговыбран гепарин.Онназначен вминимальныхдозах: по 5.000 ЕДподкожно 2 разав день в течение3 недель. Притакой схеменазначениягепаринагеморрагическихосложненийпрактическине наблюдаетсяи частый контрольсостояниясвертывающейсистемы кровине нужен.
Дезагрегационнаятерапия проводитсяаспирином, назначеннымв дозе 0.25 мг 1 разв день. Курслечения длительный(несколькомесяцев). Аспиринподавляетагрегационнуюспособностьтромбоцитов, уменьшаетвязкость крови, предупреждаямикротромбообразование.
ЭТАПНЫЙЭПИКРИЗ
Больнойx 66 лет поступилв 1 терапевтическоеотделение 3городскойклиническойбольницы 21 апреля1998 года со следующимижалобами: болиза грудинойсжимающегохарактера, приступообразные, возникающиепосле минимальнойфизическойнагрузки, сопровождающиесястрахом смерти, тревогой, некупирующиеся нитроглицерином.Кроме того, больного беспокоилиперебои в работесердца, головнаяболь послеприема нитроглицеринаи одышка сзатруднениемвдоха при физическойнагрузке. Изанамнеза известно, что в январе1997 года больнойперенес инфарктмиокарда, послекоторого периодическивозникалиприступы стенокардии.Больной постояннопринимал капотен, анаприлин, длякупированияприступовнитроглицериномне пользовался.Количествоприступовначало нарастатьпо силе и продолжительностис осени 1997 года.18 апреля приступыстали оченьчастыми (до10-15 в сутки) иинтенсивными, появилосьощущение перебоевв работе сердца.Состояниеухудшалось, нитроглицеринперестал оказыватьдействие и 21апреля больнойвызвал бригадуСМП, котораядоставила егов 3 городскуюбольницу.
Ванамнезе имеетсяуказание наперенесенный20 лет назад приступпочечной колики, после которогобыл поставлендиагноз мочекаменнойболезни. Крометого, в стационаребольной предъявилжалобы на интенсивныеболи в поясничнойобласти. У больногов анамнезетакже имеютсяэпизоды повышенияартериальногодавления до160-180/110-100 мм рт ст.
Наоснованиипредъявленныхжалоб, анамнестическихданных, результатовобъективногообследования, лабораторныхи инструментальныхисследованийбыл поставлендиагноз:
Основной:
ИБС, постинфарктныйкардиосклероз(от января 1997 года, поражениезадней стенкилевого желудочка), прогрессирующаястенокардиянапряжения, синусоваяаритмия, недостаточностькровообращения1 степени.
Фоновый:
Гипертоническаяболезнь IIстадии? Симптоматическаяпочечная артериальнаягипертензия?
Сопутствующеезаболевание:
Мочекаменнаяболезнь в стадииобострения.
Назначенолечение гепарином, аспирином(антикоагулянтнаяи антиагрегантнаятерапия), -блокаторанаприлин, антагонистыкальция верапамили коринфар.
После2 недель терапиисостояниебольного улучшилось: приступы загрудиннойболи возникаютзначительнореже (3-4 раза внеделю) онистали менееинтенсивными, перебоев вработе сердцанет.
Больномурекомендованопродолжениелечения в стационаре, а также проведениедополнительныхисследованийдля выясненияприроды артериальнойгипертензии.
Необходимопровести курслечения мочекаменнойболезни, либорешить вопрособ оперативномвмешательстве.
Послевыписки рекомендуетсяпродолжатьлечение комбинациейантиангинальныхпрепаратов(их количествобудет определенов зависимостиот достигнутогофункциональногокласса стабильнойстенокардии.
Крометого, больномунеобходимопродолжатьнаблюдениеу участковоготерапевта, скорректироватьдиету дляпредупрежденияпрогрессированияатеросклероза(исключитьпродукты, богатыехолестерином).
ДНЕВНИКНАБЛЮДЕНИЯ
27 апреля, понедельник.
Больнойпредъявляетжалобы на приступызагрудиннойболи, которыебеспокоилиего накануне: было 3 приступаза 2 дня, продолжительностью3-4 минуты, среднейинтенсивности, нитроглицеринбольной непринимал. Одиниз этих приступоввозник ночью.
В ночьс субботы навоскресеньеу больногопоявились болив пояснице, резкие, колющие, приступообразные, с иррадиациейпод левую лопаткуи в левое плечо.Со слов больного, при перенесеннойим 20 лет назадприступе почечнойколики болив пояснице былитакими же, номеньшей интенсивности.
Объективно:
Пульс 68 уд/мин
ЧДД 18 в мин
АД 130/80 ммрт ст
В легкихдыхание везикулярное, хрипов нет.Тоны сердцаприглушены, ритм правильный.Живот безособенностей.
Симптомпоколачиванияположителенс обеих сторон.
28 апреля, вторник.
Жалобына боли в поясницесохраняются, поздно вечеромэти боли резкоусилились, больной не спалдо 2 часов ночи.Никаких препаратовдля купированияболи назначеноне было. Болезненностимочеиспускания, измененияколичестваи цвета мочибольной неотмечает.
Приступовзагрудиннойболи в прошедшиесутки не было.
Объективно:
Пульс 72уд/мин
ЧДД 20 в мин
АД 140/90 ммрт ст
Объективныйстатус прежний.
Больномуназначено УЗИорганов брюшнойполости.
30 апреля, четверг.
За прошедшие2 суток у больногобыло отмечено3 приступазагрудиннойболи слабойинтенсивностипродолжительностьюдо 5 минут. Одиниз приступовбольной купировалнитроглицерином, эффект достигнутчерез 3 минутыот одной таблетки.
Жалобына приступообразныеболи в поясницесохраняются, расстройствмочеиспусканиясо слов больногонет.
Объективно:
Пульс 64уд/мин
ЧДД 18 в мин
АД 140/95 ммрт ст
Дыханиев легких везикулярное, хрипов нет.Тоны сердцаприглушенные, ритмичные. Приглубокой пальпациилатеральныхотделов кишечникабольной отмечаетусиление боле йв пояснице.Почки пропальпироватьне удалось, нопальпация ихболезненна.Симптом поколачиваниясохраняетсяположительнымс обеих сторон.
РезультатыУЗИ органовбрюшной полости(заключение):
Диффузныеизмененияпечени, поджелудочнойжелезы. Нефроптоз1 степени слева.Признаки хроническогопораженияпочек. В нижнейчашечке правойпочки конкрементдо 10 мм, в нижнейчашечке правойпочки – подозрительноена конкрементобразованиедо 7 мм.
4 мая, понедельник.
За прошедшие3 дня у больногобыло несколькоприступовстенокардии, интенсивностьих была средней, продолжительностьне более 3-4 минут.Для купированияприступанитроглицеринбольной неприменял. 3 маяво второй половинедня был болееинтенсивныйи продолжительныйприступ (до 10минут), больнойкупировал его1 таблеткойнитроглицерина, эффект наступилсразу. Крометого, больнойотмечает уменьшениеодышки и повышениетолерантностик физическойнагрузке (онможет выполнятьте действия, которые раньшевызвали быприступ боли).
Больногопо-прежнемубеспокоятчастые приступыболи в пояснице.Никаких лекарственныхпрепаратовили процедурему не назначается.
Объективно:
Пульс 66уд/мин
ЧДД 16 в мин
АД 140/90 ммрт ст
Объективныйстатус безизменений.
6 мая, среда.
Больнойпредъявляетжалобы назаложенностьноса, затруднениеносового дыхания, отделяемоеиз носа, сухойкашель, болив горле приглотании, ухудшениеобщего состояния.
Со словбольного, наканунев палате целыйдень было открытоокно.
Приступовстенокардииза прошедшие2 суток не было.
Боли впояснице сохраняются, приступы возникаютс прежней частотойи интенсивностью.
Объективно:
Пульс 72уд/мин
ЧДД 18 в мин
АД 120/80 ммрт ст
Температуратела 37.4С.
Носовоедыхание затруднено, голос имеетгнусавый оттенок.Из носа – обильноеслизисто-гнойноеотделяемое.Зев гиперемирован, миндалинывыступают закрая небныхдужек, глотаниеболезненно. Периодическивозникает сухойнепродуктивныйкашель. Дыханиев легких везикулярное, в верхних отделахспереди прослушиваютсяединичные сухиехрипы. Сердцеи органы брюшнойполости безизменений.Симптом поколачиванияположителенс обеих сторон.
Дополнительнок лечению назначенбисептол-480 по1 таблетке 4 разав день.
Крометого, больнойсамостоятельнопринимаетнастои трав: ромашки, подорожника, мать-и-мачехи.
8 мая, пятница.
За прошедшеевремя у больногобыло 2 приступастенокардии, один из них –ночью. Приступыдлились неболее 5 минут, интенсивностьих была средней, нитроглицеринбольной неприменял. Жалобна одышку прифизическойнагрузке больнойне предъявляет.
7мая во второйполовине дняболи в поясницеусилились ибольной самостоятельнопринял таблеткуно-шпы, послекоторой болиуменьшились.
По-прежнемубольного беспокоятболи в горле, насморк, нокашель сталвлажным, заложенностьноса исчезла.
Объективно:
Пульс 64уд/мин
ЧДД 18в мин
АД 130/90мм рт ст
Отделяемоеиз носа и гиперемиязадней стенкиглотки сохраняются.Дыхание в легкихвезикулярное, хрипов невыслушивается.Тоны сердцаприглушены, ритм правильный.Живот безособенностей.Пальпацияверхних и среднихмочеточниковыхточек слегкаболезненна.Симптом поколачиванияположителенс обеих сторон.Изменений вмоче со словбольного нет, анализы мочине проводились.
СИБИРСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ
Кафедравнутренних
болезней№2.
Зав.кафедрой: профессор
ВолковаЛ.И.
ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
Куратор:студентка1324 гр.
лечебногофакультета СГМУ
ГоловановаА.А.
Проверил:доценткафедры
ЖивотягинаН.А.
ТОМСК-1998