Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
МОСКОВСКАЯМЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯ им.И.М.СЕЧЕНОВА
Историяболезни
Больной: Бендиков М… А.
Куратор:
Преподаватель: СтремоуховА.А.
Паспортныеданные:
Ф.И.О.:x
Возраст: 51год
Место жительства: г.Москва
Профессия: научный сотрудник
Жалобы припоступлении:
На приступысердцебиения(ЧСС более 150 уд.в 1 мин), проходящиепосле приемаанаприлина, коринфара, головные боли, боли в прекардиальнойобласти, неинтенсивные, ноющие, безиррадиации, возникающиев покое и проходящиесамостоятельно; одышку прифизическихнагрузках; повышение АДдо 170/110 мм.рт.ст., ушудшениезрения, частыесинкопальныесостояния.
Anamnesis morbi:
В 1966 году несколькораз госпитализировалсяпо поводу болейв области сердцас диагнозом«ИБС. Вазоспастическаястенокардия».После проведенногокурса лечениячувствовалсебя удовлетворительно.
В 1988 году нафоне стрессавновь возниклиболи в областисердца. Лечилсяамбулаторно, не систематически.
В 1992 году убольного сталивозникатьприступы сердцебиения(ЧСС до 150 уд. в 1мин.) и брадикардии(ЧСС 40 уд. в 1 мин.)с периодическимвозникновениемчувства нехваткивохдуха, короткиеприступы затемнениясознания. Наблюдалсяв ГТК по поводуприступовпароксизмальнойтахикардии, получал анаприлин, апрессин, триампур.
В 1993-94 гг. больнойстал отмечатьподъемы АД до170/110 мм.рт.ст., резкиеголовные боли.
Настоящееухудшениевозникло полгоданазад: участилисьприступысердцебиения, подьем АД до170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшениезрения. Лечилсяне систематически.В июле-августедважды отмечалпотерю сознания, с ощущениемотсутствиябиения сердца, приходил всознаниесамостоятельно, продолжительностьприступа не знает. ЭКГ пленкив момент потерисознания неимеет.
30 октябряэтого годагоспитализированв ГКТ для дообследованияи лечения.
Anamnesis vitae:
Рос и развивалсянормально. Вшколу пошелс 7 лет, окончил10 классов. Наданный моментработает научнымсотрудникомв организации«Агат».
Перенесенныеи сопутствующиезаболеваниязаболевания:
Скарлатина, болезнь Боткина, хроническийхолецистит, хроническийпанкреатит, хроническийгастрит. Операцийи травм не было.
Аллергологическийанамнез:
Аллергическиереакции больнойне отмечает.
Наследственность:
Не отягощена.Со слов больногомать страдаетгипертоноческойболезнью.
Status divasens:
Общеесостояниебольногоудоволетворительное, положениеактивное, сознаниеясное, телосложениенормостеническое.Рост 185см., вес86кг. Температура36,7С.
Кожныепокровыбледнорозовогоцвета, чистые; слизистыеротовой полости, глотки и склернормальногоцвета. Влажностьи эластичносьнормальная.Волосянойпокров развитумерено, помужскому типу.Ногти нормальнойформы, исчерченные, неломкие.
Подкожнаяклетчаткаразвита умеренно, распределенаравномерно, отеков нет.
Лимфатическаясистема: периферическиелифатическиеузлы не пальпируются.
Костно-мышечнаясистема: жалоб нет. Общееразвитие умеренное.Тонус мышцнормальный.Болезненностипри пальпациине наблюдается.Активные ипассивныедвижения незатруднены.Со сторонысуставов измененийне выявлено.
Системадыхания: Жалобына одышку прифизическонагрузке. Дыханиечерез нос свободное.Гортань нормальнойформы, при ощупыванииболезненностине отмечается.Грудная клеткаконическойформы без деформаций.Тип дыханиябрюшной. Вспомогательнаядыхательнаямускулатурав акте дыханияне участвует.ЧДД=16 в 1 минуту.При перкуссиизвук ясныйлегочный, одинаковыйв симметричныхучастках груднойклетки. Границылегких в норме.При аускультации: дыхание везикулярное, шума тренияплевры и хриповнет.
Системакровообращения:Жалобы не болив области сердцаи сердцебиение.Сосуды шеи неизменены. Верхушечнытолчок — ограниченый, неусиленный, приподнимающий, нерезистетный- пальпируетсяв Vмежреберьена 1 см. кнутри от левой среднеключичнойлинии. Сердечныйтолчок отсутствует.Пульсации вэпигастриинет. При аускультации: тоны сердцаритмичные, звучные. Шумыотсутсвуют.ЧСС 60 уд. в мин.Пульс 60, одинаковыйна правой илевой лучевыхартериях, нормальногонаполнения, напряжениявеличины иформы. АД 110/70 мм.рт.ст.
Системапищеварения:Аппетит хороший.Запаха из ртанет. Язык розовый, влажный, слегкаобложен белымналетом у корня.Видимые слизистыебез изменений.Глотка нормальнойокраски. Миндалинынормальнойвеличины. Актглотания ненарушен.
Форма животаобычная, брюшнаястенка принимаетучастие в актедыхания, выпячиваний, втяжений, видимойпульсации иперистальтикине отмечается.Рубцов нет.
При перкуссииотмечаетсятимпанит различнойстепени выраженности.Скопленияжидкости вбрюшной полостине отмечается.Живот при пальпациибезболезненный.Симптом Щеткина-Блюмбергаотрицательный.Границы печенив норме. Крайпечени мягкий, ровный, с гладкойповерхностью, безболезненный.Желчныйпузырь непальпируется.Пальпация вточке желчногопузыря безболезненная.Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи отрицательные.При аускультациивыслушиваютянормальныеперистальтическиекишечные шумы.
Системамочеотделения:Жалоб нет. Приосмотре областепочек патологическихизменений неопределяется.Симптом Пастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.Мочеиспусканиесвободное, безболезненное,3-4 раза в сутки.Почки не пальпируются.
Эндокриннаясистема:Жалоб нет. Щитовтднаяжелеза не увеличена, при пальпациибезболезненна.
Невно-психическийстатус:Больной правильноориентированв пространстве, времени и собственнойличности. Головныхболей нет. Контактен, правильноотвечает навопросы. Нарушенийсна нет.
План обследования:
Общий анализ крови
Биохимия крови (АЛТ, АСТ, -ГТ, СРБ, фибриноген).
Общий анализ мочи
Анализ мочи по Нечипоренко
ЭКГ
Эхокардиография
Рентгенография органов грудной полости
ЭГДС
Холтеровское моноторирование
Общий анализкрови 3.11.97:
Лейкоциты6 000 /мм3
Эритроциты5,6 х 106/мм3
Гемоглобин16,2 д%
Немотакрит43%
СОЭ 15 мм/ч
Цветовойпоказатель0,86
Биохимиякрови 3.11.97:
Общий белок7,0г% (6-8)
Альбумин4,3г% (3,5-5,0)
Неорганическийфосфор 3,9мг%(2,5-4,5)
Глюкоза 119мг%(80-120)
Общий билирубин0,7мг% (0,1-1,0)
Прямой билирубин0,2мг% (0-0,3)
ХС-ТГ 224мг/дл(200-400)
Белковаяфракция альбуминов50% (54-62)
-1 5,4% (2,7-5,1)
-2 6,0% (7,4-11,2)
13,0% (11,7-15,3)
26,0% (15,6-21,4)
тимоловаяпроба 2,4ед (0-4)
фибриноген9,0мг/мл (6,5-11,0)
СРБ отриц.
АЛТ 19мг
АСТ17мг
-ГТ 7мг
Общий анализмочи 31.10.97:
Количество160мл
Цвет желтый
рН 6
удельныйвес 1011
Прозрачность неполная
Белок нет
Сахар нет
Желчныепигменты нет
Уробилинв норме
Лейкоцитыединичные вполе зрения
Анализ мочипо Нечипоренко18.11.97:
Количество150мл
Лейкоциты 2750/мл (4000)
Эритроциты2000/мл (1000)
Цилиндры--- (250)
ЭКГ 30.10.97:
Заключение: выраженнаясинусоваябрадикардияс ЧСС 48-50 уд. в 1 мин.Нормальноеположение ЭОС.Обращает насебя вниманиеукорочениеинтервала P-Q(P-Q
Эхокардиографиясердца 5.11.97:
Ао=4.1см., ЛП=4.2см., КДР=5.2, КСР=3.1, Тмж=1.6см., Тпж=0.4см., ПЖ=1.9см., %S=40%, ФВ=70%, УС=91мл.
Заключение: Незначительноерасширениекорня аорты.Полость левогожелудочканормальныхразмеров сассиметричнойгипертрофиеймежжелудочковойперегородки.Признаки нарушения: диастолическаяфункция левогожелудочка, левое предсердиенесколькодилатировано, нарушениелокальнойсократимостилевого желудочкане выявлено.Параметрыглобальнойсократимостилевого желудочкав норме.
Митральныйклапан: створкитонкие, движутсяМ-образно, разнонаправлено.
Аортальныйклапан: створкитонкие, раскрываютсяв систолу на2.2см.
Рентгенографияорганов груднойполости31.10.97:
Диафрагмаподвижна, синусысвободные, очаговых иинфильтративныхизменений влегких нет.Сердце косорасположено, умеренно увеличено.Влево и кзадипульсациясредней артерии.Аорта не расширена.
ЭГДС:
Заключение: недостаточностькардии. Патологическихизменений состороны слизистойпищевода, желудка,12-перстной кишкине выявлено.
Холтеровскоеисследование:
В течениедня АД колебалостьв пределах120/80-70 мм.рт.ст. сединичнымиповышениямидо 140-146/90-93мм.рт.ст.при эмоциональныхнагрузках.Ночью АД в пределах110-120/60-75мм.рт.ст.ВариабельностьАД умеренная.Средняя ЧССднем 61 уд.в 1 мин., ночью-53 уд. в 1 мин.
Назначения:
T.Enapi 5 mg 1т х 2р у/в
Corinfari 10mg 1/2т х 3р
Cavintoni 5mg 1т х 3р
Nootropili 200mg 2к х 2р у/д
Клиническийдиагноз и егообоснование:
Гипертоническаяболезнь IIстепени. СиндромукороченногоинтервалаP-Q(R)- CLC-синдром.
Диагнозпоставлен наосновании:
Жалоб больного на подъем АД до 170/110мм.рт.ст, приступы сердцебиения (ЧСС > 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара; боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, одышку при физической нагрузке; головные боли, ухудшение зрения, частые синкопальные состояния.
Анамнестических данных: С 1992 года у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС 150) и брадткардии (ЧСС 40), периодически возникало чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха, короткие приступы затемнения сознания. В 1992-93 гг. наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной тахикардии. Получал триампур, анаприлин, апрессин. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. С 1993-94 гг. больной отмечает подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст. при рабочем 120/80мм.рт.ст., резкие головные боли, ухудшение зрения. Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание самостоятельно.
Клинико-лабораторных данных и данных инструментальных исследований:
ЭКГ: Выраженнаясинусоваябрадикардияс ЧСС 48-50. УкорочениеP-Q-интервала(P-Q
ЭХО сердца: Незначительноерасширениекорня аорты.Полость левогожелудочканормальныхразмеров, ассиметричнаягипертрофиямежжелудочковойперегородки.Левое предсердиенесколькодилатировано.
Рентгенографическоеисследованиеорганов груднойполости: Сердцекосорасположено, умеренноеувеличениевлево и кзадилевого желудочка.
Холтеровскоеисследованиедавления: Отмечаетсяколебание АДв течение дняв пределах120/80-70 мм.рт.ст. сединичнымиповышениямидо 140-146/90-93 при эмоциональныхнагрузках.