КарагандинскаяГосударственнаяМедицинскаяАкадемия Ст. 503гр. л/ф МинбаевСейд-АхметФ.И.О.: СтепанченкоГригорий Иванович
Возраст:74 года (02.05.1929)
Профессия: пенсионер
Домашнийадрес: Ержанова,53-43
Клиническийдиагноз: OD: терминальнаяглаукома. OS: Открытоугольнаяглаукома 2аст., осложненнаякатаракта.
Жалобы:на отсутствиезрения правымглазом; на снижениезрения левымглазом, «туман»перед глазами.
Anamnesismorbi:считает себябольным с 1987 г., когда впервыезаметил снижениезрения правымглазом. Обратилсяк окулисту. Сослов больного, был выставлендиагноз глаукома.Был назначенокупресс, которыйбольной получалрегулярно. В1990 г. проходилстац. лечениепо поводу указанногодиагноза. Затемкурсовоголечения неполучал. Постепеннопроисходилоснижение зрения, особенно выраженноев последние5-6 лет. С весны2002 г. отмечаетснижение зренияна левом глазу.Повторно обратилсяв ноябре 2002 г. поповоду отсутствиязрения на правомглазу и снижениязрения на левом.Выставлендиагноз: ОD– терминальнаяглаукома. OS– ОУГ, осложненнаякатаракта.
Anamnesisvitae:Родился 02.05.1929 г.Получил 8-классноеобразование.Закончил Горныйтехникум. Работалбуровым мастером.После выходана пенсию работалслесарем вавтопарке, сторожем. Изперенесенныхзаболеваний: хроническийгнойный отитслева, мастоидитслева (в 1967г произведенамастотомия);2 пневмонии вдетском и юношескомвозрасте, 1 изних — крупозная.
Стенокардиянапряжения, ФК III.ПИМ – 1989 г. Сахарныйдиабет 2 типа.
Туберкулез, болезнь Боткина, вен. заболеванияотрицает.Аллергологическийанамнез: аллергияна алкоголь.Наследственностьне отягощена.Питание –трехразовое.
Statuspraesens:Состояниебольногоудовлетворительное.Сознание ясное.Положениеактивное. Больнойадекватен.
Типтелосложениянормостенический.
Кожарозовая, свозрастнымиизменениями.Тургор соответствуетвозрасту. Видимыеслизистыебледно-розовогоцвета.
Мышцыразвиты средне, болезненностипри пальпациинет. Со стороныкостно-суставногоаппарата деформацийнет. Движенияв суставах вполном объеме.
Системаорганов дыхания.
Дыханиечерез нос, ровное.ЧДД=20’.
Дыхание– везикулярное.Побочных дыхательныхшумов нет.
Сердечно-сосудистаясистема.
Областьсердца визуальноне изменена.Патологическойпульсации вобласти сердцанет. Верхушечныйтолчок в 5 м/реберьеслева, по lineamedioclavicularissin.
Праваяграница относительнойсердечнойтупости находитсяв IVм/реберье на1 см правее грудины.Верхняя граница– IIIм/реберье поlineaparasternalissin.Левая граница– в Vм/реб. по lineamedioclavicularissin.
Тоны сердцаприглушены.Шумов в сердценет.
Системаорганов пищеварения.
Языкобложен белымналетом, влажный; На зубах небольшиеотложениязубного камня.Живот округлый, симметричен, участвует вакте дыхания.Перистальтикажелудка и кишечникане видна.
Перитонеальныхсимптомов нет.
Стул оформленный, регулярный, без патологическихпримесей. Актдефекациибезболезненный.
Системамочевыделения.
Визуальнообласть почеки надлобковаяобласть неизменены. Почкине пальпируются.Симптом поколачиванияотрицательный.Мочеиспусканиесвободное, безболезненное, ровной струей, цвет мочи –светло-желтый.
Нервно-психическоесостояние иорганы чувств.
Пальпаторнойболи по ходунервных волокони корешков нет.Движения вконечностяхв полном объеме.Больной в позеРомберга устойчив, пальце-носоваяпроба отрицательна.Мышечный тонусв норме.
Status oculorum.
OD
OS Веки: форма, кожа, подвижность Кожа тонкая, с возрастными изменениями, легко захватывается в складки. По форме веки повторяют форму глазного яблока, подвижность полная. Кожа тонкая, с возрастными изменениями, легко захватывается в складки. По форме веки повторяют форму глазного яблока, подвижность полная. Свободный край века, ресницы Переднее ребро закруглено, заднее ребро острое, межреберное пространство – 1-1,5 мм, рост ресниц из переднего ребра, направление от глазного яблока, кожа у основания ресниц не изменена. Устья выводных протоков в межреберном пространстве у заднего ребра. Переднее ребро закруглено, заднее ребро острое, межреберное пространство – 1-1,5 мм, рост ресниц из переднего ребра, направление от глазного яблока, кожа у основания ресниц не изменена. Устья выводных протоков в межреберном пространстве у заднего ребра. Глазная щель Миндалевидной формы, ширина 1 см. Миндалевидной формы, ширина 1 см. Слезные органы: железы, выводящий аппарат Слезные железы в верхненаружном отделе глаза, слезные точки располагаются в межреберном пространстве у внутреннего угла. Кожа в области канальцев не изменена. Слезные железы в верхненаружном отделе глаза, слезные точки располагаются в межреберном пространстве у внутреннего угла. Кожа в области канальцев не изменена. Конъюнктива Цвет розовый, поверхность гладкая, влажная, рубцы и отделяемое отсутствуют. Цвет розовый, поверхность гладкая, влажная, рубцы и отделяемое отсутствуют. Глазное яблоко вцелом
Наблюдается расходящееся косоглазие, величина глазного яблока средняя, Т+1, болезненность не отмечает. Положение правильное, величина средняя, нормальной плотности, болезненность не отмечает. Склера
Поверхность гладкая, цвет белый.
Расширены передние цилиарные сосуды.
Поверхность гладкая, цвет белый.
Расширены передние цилиарные сосуды. Роговица Величина средняя, форма сферическая; зеркальная, несколько мутная, чувствительность полная. Величина средняя, форма сферическая, прозрачность и зеркальность сохранены, чувствительность полная. Передняя камера Мелкая, 2-3 мм, влага прозрачная. Глубина средняя, 3-4 мм, влага прозрачная. Угол открыт. Зрачок Величина средняя, форма круглая, 3 мм. Зрачковые реакции отсутствуют. Цвет – серый. Величина средняя, форма круглая, 3 мм. Зрачковые реакции живые. Цвет – сероватый. Зрачковая кайма субатрофичная. Хрусталик Положение правильное, тотальное помутнение. Положение правильное, начальные помутнения в корковых слоях по задней поверхности. Стекловидное тело - Прозрачное. Глазное дно - ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Наблюдается краевая экскавация ДЗН. Артерии склерозированы, вены неравномерно расширены. Слепое пятно – 3 мм, белого цвета. Мышечный тонус Подвижность кнутри снижена. Подвижность сохранена во все стороны в полном объеме.
Функции:visus=OD/OS=0/0,2н/к
Обоснованиепредварительногодиагноза.
Больномувыставляетсяпредварительныйдиагноз: OD: терминальнаяглаукома. OS: Открытоугольнаяглаукома 2аст., осложненнаякатаракта.
Открытоугольнаяглаукома выставляетсяна основании:
данных Anamnesismorbi: с 1987 г. был выставлен диагноз глаукома. С весны 2002 г. отмечает снижение зрения на левом глазу. Повторно обратился в ноябре 2002 г. по поводу отсутствия зрения на правом глазу и снижения зрения на левом. Выставлен диагноз: ОD – терминальная глаукома. OS – ОУГ, осложненная катаракта.
Объективного обследования: Расширены передние цилиарные сосуды. Угол передней камеры открыт. Зрачковая кайма субатрофичная. ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Наблюдается краевая экскавация ДЗН.
Динамики ВГД на OS. 4.03.02 – 36 мм.рт.ст., назн. бетоптик., 17.03.03 – 30 мм.рт.ст., 26.03.03 – 36 мм.рт.ст., 9.04.03 – 27 мм.рт.ст., 14.04.03 – 24 мм.рт.ст.,
2а степеньвыставляется, учитывая наличиеэкскавациидиска зрительногонерва и нормальныхцифр внутриглазногодавления.
Осложненнаякатарактавыставляетсяна основанииналичия помутненияв задних отделахкорковых слоевхрусталика, учитывая имеющуюсяглаукому.
Терминальнаяглаукома выставляетсяна основанииотсутствиязрения правымглазом, данныханамнеза заболевания: считает себябольным с 1987 г., когда впервыезаметил снижениезрения правымглазом. Былвыставлендиагноз глаукома.Курсовоголечения неполучал. Постепеннопроисходилоснижение зрения, особенно выраженноев последние5-6 лет.
Лабораторныеи инструментальныеметоды исследования.
ОАК 10.04.03
Нв-170
Эр.-4,9
Лейк-4,2
СОЭ-10
Гематокрит-50
Тромб-220
Ц.п.-1,0
Л-39, С-53, М-6, П-1, Э-1.
ОАМ 10.04.03
Цв.-желт.
Прозр.
Уд.вес – 1025
Р.-я – нейтр.
Б. – отр.
Сах. – полож.
Лейк. – 1-2
Эпит. – 0-1
OS OD
50
/>/>/> 50 50
/>
9/>0 60
70 50
60
ДинамикаВГД на OS.
4.03.02 – 36, назн.бетоптик.
17.03.03 – 30,
26.03.03 – 36,
9.04.03 – 27,
14.04.03 – 24,
Дифференциальныйдиагноз созрелой возрастнойкатарактой.
При зрелойвозрастнойкатарактенаблюдаетсяснижение зрения, что характернодля курируемогобольного. Однакоу курируемогобольного зрениеснижено до 0,2, в то время какпри зрелойвозрастнойкатарактеисчезает дажепредметноезрение. В анамнезезаболеванияпри возрастнойкатаракте будетпостепенноеснижение зрения, вначале тольковдаль, появлениефиксированныхи летающихмушек, полиопия, а у курируемогобольного зрениеснижалосьравномерно, видение предметов«как в тумане», полиопии небыло.
При зрелойвозрастнойкатарактенаблюдаетсяуглублениепередней камерыглаза, а у курируемогобольного передняякамера нормальнойглубины (3-4 мм).
При боковомосвещении призрелой возрастнойкатаракте теньот радужки невидна, чтонехарактернодля курируемогобольного.
В проходящемсвете при зрелойвозрастнойкатарактерефлекс глазногодна отсутствует.У курируемогобольного наблюдаетсярозовый рефлексс затемнениемв центре.
При зрелойвозрастнойкатарактеосмотр глазногодна невозможенвследствиепоявленияоптическинепрозрачнойсреды, чего ненаблюдаетсяу курируемогобольного.
Исходяиз вышеперечисленныхданных, мы можемисключитьдиагноз возрастнойкатаракты укурируемогобольного.
Обоснованиеклиническогодиагноза.
Больномувыставляетсяклиническийдиагноз: OD: терминальнаяглаукома. OS: Открытоугольнаяглаукома 2аст., осложненнаякатаракта.
Диагнозвыставлен наосновании жалоббольного наснижение зрениялевым глазом, туман передним, отсутствиезрения правымглазом; данныханамнеза (диагнозглаукома впервыевыставлен в1987 г., заболеваниедлится в течение16 лет, наблюдаетсяпостепенноеснижение зрения); данных объективногоосмотра и динамикивнутриглазногодавления; атакже учитываярезультатыпроведенногодифференциальногодиагноза.
Принципылечения глаукомы.
Миотики.
Тонусцилиарной мышцыповышается, трабекуланатягивается, шлеммов каналрасширяется, а а его блокированныеучастки открываются.
Бета-адреноблокаторы.
Подавляютпродукциюводянистойвлаги.
Ингибиторы карбоангидразы.
Снижаютвыработкувнутриглазнойжидкости наполовину.
Осмотические препараты.
Создаютгипертензиюплазмы крови.
Ганглиоблокаторы, нейроплегические средства.
Угнетаютсекрецию водянистойвлаги черезцентральныемеханизмы.
Назначенноелечение.
Rp: Sol.Taufoni 4% — 5 ml
DTDN 1
S.: по1-2 кап. 3-4 р/д.
Rp: Ocudivss – E 0,5% — 5 ml
DTDN1
S.: по1-2 кап. 3-4 р/д.