Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯим.И.И.МЕЧНИКОВА
Кафедравнутреннихболезней N1
Зав.кафедрой: проф.А.В.Шабров
Преподаватель: асс.А.С.Литвинов
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ.
Больная: 2x, 64 года
Диагноз: основное заболевание-
Хроническийобструктивныйбронхит, фазаобострения.
Ревматизм.Неактивнаяфаза. Митральныйпорок сердца
спреобладаниемстеноза. Состояниепосле комиссуро-
томии.НедостаточностькровообращенияIIБ.
сопутствующиезаболевания- нет
осложнения-
Эмфиземалегких. Диффузныйпневмосклероз.
Мерцательнаяаритмия, тахисистолическаяформа.
Куратор: студентка 2541 0 группы
лечебногофакультета
ЧерепановаО.В.
Сроккурации: 26.03-09.04/1998г.
Спб 97
.
— 2 -
ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ.
Фамилия:x
Имя:x
Отчество:x
Возраст:64 год
Профессия: пенсионерка/не работает/
Дом.адрес:
Датапоступления:23.03.98г.
Направленацентром семейноймедицины Выборгскогорайона.
ЖАЛОБЫ.
Намомент поступлениябольную беспокоилиодышка постоянного ха-
рактера, резко усиливающаясяпри минимальнойфизическойнагрузке, ощу-
щениенехватки воздухаиз-за недостаточностивыдоха, ощущениежидкости
вгрудной полости, непродуктивныйприступообразныйкашель, ухудшающий
самочувствиеи вызывающийболь за грудиной и перебои сердцебиения.
Больнуюбеспокоилиотеки на ногахи тяжесть вправом подреберье.
Намомент осмотрабольная предъявляетжалобы на приступы удушья
поночам, одышкуинспираторногохарактера принезначительнойфизической
нагрузке(ходьбе по коридору, лечебной гимнастике), кашель по утрамс
отделениемжидкой светлоймокроты беззапаха.
АНАМНЕЗЗАБОЛЕВАНИЯ.
Вдетстве страдалаот частых ангин, которые протекалина фоне ги-
потрофии, без лечения. В 1954 году по поводу длительного (несколько
месяцев)субфебрилитета неясной этиологииобследованав клинике ВМА,
поставленана учет у ревматолога в связи с формирующимсямитральным
стенозом, получала специфическую терапию, назначена круглогодичная
вторичнаяпрофилактикабициллином. В последующиегоды состояниеболь-
нойпостепенноухудшалось, в 1969-72 гг. сталибеспокоить одышка и
сердцебиенияпри выполненииобычной физическойнагрузки, отекиголеней
вконце дня, самочувствиепостепенноухудшалось, снизиласьтрудоспособ-
ность, впервые возниклоощущение нехваткивоздуха поночам.
В1973 году проведенаоперациякомиссуротомия, послеоперационный
период был осложнен гепатитом и затяжной пневмонией, в лечение
последней длительно применялись физиотерапевтические процедуры;
заметногоэффекта отоперации больнаяне отмечает, сохранилисьодышка
прифизическойнагрузке, редкиеночные приступыудушья с затруднением
фазывдоха, кашельс отделениемжидкой пенистой, иногда вязкойслизис-
тоймокроты. Поповоду отековголеней больнаяпостоянноприменяла мо-
чегонныепрепараты, чаще, фуросемидпо 1 таблетке1-2 раза в неделю,
послеприема которого отмечала также облегчение дыхания, снижение
количестваотделяемойпо утрам мокроты.В 1978-79 гг. больная стала
.
— 3 -
ощущать приступы сердцебиения, чувство тяжести в области сердца,
реже- толчки, болиза грудиной, по поводу указанныхжалоб былиназна-
ченыантиаритмическиепрепараты, верапамил, панангин. В1990 году по
поводужалоб на сжимающиеболи за грудиной, толчкообразныесердцебиения
ссогласия больнойбыла проведенаэлектрическаядефибрилляциясердца,
которуюбольная перенеслатяжело, и с которойсвязываетвозникновение
мерцательнойаритмии и отяжелениетечения основногозаболевания.
С1991-92 гг. больнаястала замечатьухудшениеобщего состояния,
особенноусиления одышкии кашля приповышеннойвлажности, нахолодном
воздухе, а также послехолодного(комнатнойтемпературыи ниже) питья.
Постепеннок инспираторнойодышке присоединился экспираторный компо-
нент, превалирующийна фоне переохлаждения.
Впоследние годыодышка смешанного характера постоянна, резко
усиливаетсяпри физическойнагрузке, приступыудушья по ночам, ощуще-
ниежидкости вгрудной полости, кашель с отделением до полстакана
жидкоймокроты, усиливающийсердцебиениеи ощущениеперебоев, заболе-
ваниепротекает безпериодов заметныхремиссий, больнаяощущает облег-
чениепосле эвакуациимокроты, а такжесразу послеприема мочегонных
препаратовс постепеннымпоследующимухудшениемсамочувствия, увеличе-
ниемколичествамокроты и нарастаниемотеков. Больнаясвязывает ухуд-
шениесостояния сохлаждением, физическойнагрузкой, атакже повышени-
емвлажностивоздуха. Больнаяежедневнопринимаетдигоксин, лекоптин,
аспаркам; фуросемид — 1раз в неделю.Беспрерывнополучает бициллинпо
поводуревматизма.Для купированияприступовудушья больнойпредложены
ингаляцииглюкокортикоидов(беклометазон), эффекта откоторых больная
неотмечает.Положительныйэффект даютингаляцииотваром сосновойхвои,
горячиеножные щелочно-солевыеванны, способствующиеотхождениюмокро-
ты, с чем больнаясвязываетулучшениесамочувствия. Ежедневнозанима-
ется дыхательной гимнастикой по Стрельниковой( каждое упражнение
включает8 коротких активныхвдохов с 1 последующимвыдохом), отмечает
положительныйэффект.
Последняягоспитализация- в мае 1997 года для переосвидетельст-
вованияинвалидности, больная обследована, проведенолечение явлений
сердечно-сосудистойнедостаточности, включившеесердечные гликозиды,
антиангинальные, гипотензивные, мочегонные, седативные препараты.
Больнойбыла предложенаоперация поповоду митральногостеноза, боль-
наяот операцииотказалась.
Последниеухудшение — втечение 2-х месяцев; отмечает усиление
приступовудушья, увеличение количествамокроты, нарастаниеотеков,
появлениятяжести в правомподреберье. По поводу тяжелого приступа
удушьявызвала районноготерапевта, снаправлениемкоторого санитарным
транспортомдоставленав клинику 16павильонаСПбГМА.
.
— 4 -
АНАМНЕЗЖИЗНИ.
Родиласьв 1933г в Ленинградскойобласти, отставала в росте и
развитиив связи с голодомвоенных лет, также как частодлительно бо-
леющая, В Ленинграде- с 1952 года. Образованиесреднее техническое.
Работалана предприятии «Светлана» в канцелярии, профессиональных
вредностиотрицает. Выход на пенсию подостижениивозраста, инвалид
IIгруппы с 1990 годапо соматическомузаболеванию, в настоящеевремя
неработает. Незамужем, детей нет, живетодна в отдельной квартире,
впостороннемуходе не нуждается, бытовые условияудовлетворительные.
Перенесённыезаболевания.
Хроническийтонзиллит вдетстве.
1973год — правосторонняяпневмония.
1973год — гепатит.
Хирургическиевмешательства.
тонзиллэктомия- 1956, секторальнаярезекция левоймолочной
железы/фиброаденоматоз/-1972, комиссуротомия- 1973.
Гемотрансфузии- 1973 год, в стационаре, без осложнений.
Наследственность.
Наблюдаетонкологические заболевания в семье (ракжелудка,
ракгортани). Наследственные, аутоиммунныезаболеванияу
близкихродственниковотрицает.
Гинекологическийанамнез.
Б-4, Р-0, А-4. В менопаузес 46 лет.
Вредныепривычки. Отрицает.
Аллергологическийанамнез.
Аллергическиереакции напищевые продукты, пыльцу растений, шерсть
животных, бытовую пыль отрицает. Отмечала кожные проявления
гиперчувствительностик триампуру. Прочие лекарственныепрепараты
переноситхорошо.
Эпидемиологическийанамнез.
Желтухав 1973 году послеоперации игемотрансфузии.
Туберкулёзом, малярией, острымикишечными, идругими инфекционными,
втом числевенерическими, заболеваниямине болела. ВИЧне инфициро-
вана.Контакт синфекционнымибольными отрицает.С больнымиживотными
контактотрицает.
Гемотрансфузии- в 1973 году, безосложнений.В течение последних
6месяцев инъекциипроводилисьмладшим медицинскимперсоналомв специ-
ализированнойполиклинике, инъекции в домашних условияхотрицает.
Последние6 месяцев запределы областине выезжала.
Стулрегулярный, ежедневный, оформленный, обычной окраски, без
патологическихпримесей, безболезненный.
Страховойанамнез.
Неработает, инвал
идII группы посоматическомузаболеванию.
.
— 5 -
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГООСМОТРА
Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное.
Телосложениеинфантильное. Рост 155 см, вес46 кг, нормостениче-
скийтип конституции, выглядит значительностарше своихлет.
Кожныепокровы бледные, на лице — цианотическийрумянец в виде
«бабочки», акроцианоз.Кожа умеренновлажная, неэластичная, тургор
значительноснижен.
Слизистыегуб резко цанотичны, слизистые ртаи мягкого нёба суб-
атрофичны, чистые, влажные, небные миндалиныотсутствуют.Зубычастично
утрачены, желтовато-серые, нижние шестёркиимеют кариознуюпигментацию.
Языкрозовый, влажный, у корня обложенбелым налётом.
Оволосениепо женскомутипу, скудное.Волосы седые, тусклые, лом-
кие.Ногти на рукахи ногах утолщены, форма сохранена.
Подкожножироваяклетчатка выражена скудно, пониженное питание
особенно заметно наконечностях.Периферические лимфатические узлы
(подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые,
паховые)не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающимитка-
нямии между собойне спаянные.Пастозностьголеней.
Мышечнаясистема: мышечнаямасса недостаточна, тонус снижен, бо-
лезненностипри ощупываниинет, гипертрофии/атрофии отдельных групп
мышцнет.
Деформациикостей и суставовне наблюдается, изгибы позвоночника
сохранены, конечностисимметричны.Движения всуставах вполном объеме,
безболезненные.Пальпациясуставовбезболезненная.Осанка ровная.
Щитовиднаяжелеза пальпируетсяв нижней третишеи, нормальнойве-
личины, обычной консистенции, однородная, безболезненная.
ИССЛЕДОВАНИЕСЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙСИСТЕМЫ.
Груднаяклетка в областисердца не изменена. Усиление пульсации
сонныхартерий визуальноне наблюдается.Набуханиешейных вен вфазы
вдохаи выдоха. Верхушечныйтолчок визуальноне определяется, пальпи-
руетсяв V межреберьена 1.5 см кнаружиот l.medioclavicularis, пло-
щадью1 см, среднейсилы. В области верхушки сердцапальпируется
диастолическоедрожание («кошачьемурлыканье»).Сердечныйтолчок не
пальпируется.В эпигастральнойобласти определяется пульсация.
Патологическойпульсациипериферическихсосудов нет.
Частотасердечныхсокращений- 120 в минуту.
Пульс108 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса- 12 пульсовых
волнв минуту. Характерпульса: нессиметричный(Pulsus differens),
вправой лучевойартерии удовлетворительногонаполненияи напряжения,
влевой — слабогонаполнения.Сосудистаястенка внепульсовой волныне
пальпируется.
.
— 6 -
Границыотносительнойсердечнойтупости:
Правая:IVмежреберье-правый крайгрудины.
IIIмежреберье- 1.5 см кнаружиот правого краягрудины.
Верхняя:II межреберьемежду l.sternalis иl.parasternalis.
Левая:V межреберье- 2 см кнаружиот l. medioclavicularis sinistra.
IVмежреберье- 0.5 см кнаружиот l.medioclavicularis
IIIмежреберье- 2 см кнутри от l.medioclavicularis
Границыабсолютнойсердечнойтупости:
Правая:IV межреберье- левый крайгрудины
Верхняя:IV ребро у краягрудины
Левая:V межреберье- 2 см кнутри отлевой границы относительной
сердечнойтупости.
ВI-м и II-м межреберьяхслева перкуторныйзвук притупленза счет
расширенияграниц сосудистогопучка.
Приаускультации: тоны сердцазвучные, аритмичные.На верхушке
Iтон преобладаетнад II-м, хлопающий, меняющийсяот цикла к циклу.
Надa.Pulmonalis во II межреберьеслева определяетсяакцент II тона.
Систолическийшум на верхушке, мягкий, дующий, проводитсяв левую
подмышечнуюобласть. Диастолическийшум определяетсяна верхушкеи
вточке Боткина.
Артериальноедавление: 130/80 ммрт ст.
ИССЛЕДОВАНИЕДЫХАТЕЛЬНОЙСИСТЕМЫ.
Груднаяклетка симметричная, нижняя апертураразвернута.Надклю-
чичные и подключичные ямки симметричные, сглажены. Межрёберные
промежуткиконтурируются, эластичные, безболезненные.
Дыханиеповерхностное, ритмичное, сучастиемвспомогательноймус-
кулатуры, вдох короткий, время выдохаувеличено.Частота дыхательных
движений- 26 в минуту.
Пальпациягрудной клеткибезболезненная. Грудная клеткаэластич-
ная.Голосовое дрожание усилено, в большей степенисправа.
При топографическойперкуссии:
Границыправого лёгкого:
— l. parasternalis: верхнийкрай 6-го ребра.
— l. medioclavicularis: нижний край6-го ребра
— l. axillaris anterior: 7-е ребро
— l. axillaris media: 8-е ребро
— l. axillaris posterior: 9-е ребро
— l. scapularis: 10-е ребро
— l. paravertebralis: остистыйотросток XI грудногопозвонка
.
— 7 -
Границылевого лёгкого:
— l. axillaris anterior: 7-е ребро
— l. axillaris media: 9-е ребро
— l. axillaris posterior: 9-е ребро
— l. scapularis: 10-е ребро
— l. paravertebralis: остистыйотросток XI грудногопозвонка
Верхушкиобоих лёгких спереди на 3см выше ключиц, сзади — на
уровнеVII шейного позвонка.
Подвижностьнижнего краяобоих лёгкихснижена, поl.axillaris
mediaсоставляет1.5 см.
Присравнительнойперкуссии надверхними отделамилёгких опреде-
ляетсяравномерноепритупление, над нижнимиотделами легких- коробоч-
ныйзвук.
Приаускультацииопределяетсяжесткое дыхание, в нижних отделах-
ослабленное.Побочных дыхательныхшумов нет.
ИССЛЕДОВАНИЕПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙСИСТЕМЫ.
Слизистыерта и мягкогонёба субатрофичны, чистые, влажные.Зубы
частичноутрачены, желтовато-серые, нижние шестёрки имеют кариозную
пигментацию.Язык розовый, влажный, у корняобложен белымналётом.
Животправильнойформы, активноучаствует вакте дыхания. Пупок
невыпуклый, веныне расширены.
При поверхностнойпальпации: живот мягкий, безболезненный.
Приглубокой пальпации: в левой повздошнойобласти определяется
сигмовиднаякишка плотно-эластической консистенции; безболезненная,
подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правойповздошнойобласти пальпируется
слепаякишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
поперечно-ободочнаякишка обычной кон-
систенции, пальпируетсяна уровне пупка, безболезненная.
большаякривизна желудкапальпируетсяв
видевалика с ровнойповерхностью, расположенногона 2 см выше пупка
пообе стороныот среднейлинии тела
привратникне пальпируется
нижнийкрай печенивыступает изпод
рёбернойдуги на 3 см, ровный, тупой, мягкойконсистенциипо всей длине,
безболезненный.Размеры печенипо Курлову — 12:12:10 см.
селезёнкане пальпируется. Перкуторно
определяетсяпо l. axillaris media с 9-го ребра.
ИССЛЕДОВАНИЕМОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙСИСТЕМЫ.
Кожныепокровы в поясничнойобласти неизменены. Почкине пальпи-
руются.Симптом поколачиванияотрицательныйс обеих сторон.Мочеиспус-
каниене затруднено.
.
— 8 -
вы я в л е н н ы е о т к л о н е н ия
--PAGE_BREAK--
Телосложениеинфантильное.выглядит значительностарше своихлет.
Кожныепокровы бледные, на лице — цианотическийрумянец в виде«бабоч-
ки», акроцианоз.Тургор кожизначительно снижен. Слизистыегуб резко
цанотичны, Питание понижено, мышечный тонусснижен.
Выявленныследующиеособенностисердечно-сосудистойсистемы:
Отмечаетсянабуханиешейных вен вфазы вдоха ивыдоха.
Вобласти верхушкисердца пальпируетсядиастолическоедрожание
(«кошачьемурлыканье»).В эпигастральнойобласти определяется
пульсация.
Выявленатахикардия, дефицит пульса- 108 пульсовыхволн в левой
лучевойартерии причастоте сердечныхсокращений120 в минуту.
Пульснессиметричный(Pulsus differens) — различногонаполненияв
правойи левой лучевыхартериях, влевой — слабогонаполнения.
Границыотносительнойсердечнойтупости расширенывверх и влево.
Тонысердца аритмичные, на верхушкеI тон хлопающий, меняющийся
отцикла к циклу.
Надa.Pulmonalis определяетсяакцент II тона.
Систолическийшум на верхушке, мягкий, дующий, проводитсяв левую
подмышечнуюобласть.
Диастолическийшум определяетсяна верхушкеи в точке Боткина.
Приисследованииорганов дыханиявыявлены отклонения:
Надключичныеи подключичныеямки сглажены.
Дыханиеповерхностное, с участиемвспомогательноймускулатуры,
вдохкороткий, времявыдоха увеличено.
Тихипноэ- 26 дыхательныхдвижений вминуту.
Голосовое дрожание усилено, в большей степенисправа.
Подвижностьнижнего краяобоих лёгкихограничена- 1.5 см по
l.axillarismedia.
Надверхними отделамилегких определяетсяравномерноепритупление,
наднижними отделамилегких — коробочныйзвук.
Дыханиежесткое, в нижнихотделах — ослабленное.
Особенностиорганов брюшнойполости:
Увеличениепечени: нижнийкрай печенивыступает изпод рёберной
дугина 3 см, размерыпо Курлову — 12:12:10 см.
________________________________________________
.
— 9 -
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ.
Наосновании жалобна одышку постоянного характера, затруднение
дыханияиз-за ощущениянедостаточностивыдоха, сердцебиения, усиление
одышкипосле физическогонапряжения, кашель с выделениемжидкой сли-
зистоймокроты беззапаха, ухудшениясостояния всырую погоду, после
переохлаждения, в ночное время, облегчение дыхания после эвакуации
мокроты;
наоснованиианамнеза заболевания: отмечаетприсоединениеэкспи-
раторногокомпонентаодышки с 1991-92 годов, связь с охлаждением, от-
сутствиесвязи с какими-либоаллергенами, затруднениедыхания постоян-
но, без периодовремиссий, отсутствиеположительногоэффекта отприме-
ненияс целью облегчениядыхания глюкокортикоидов;
наоснованииданных объективногоосмотра: надключичныеи подклю-
чичныеямки сглажены, дыхание поверхностное, с участиемвспомогатель-
ноймускулатуры, вдох короткий, время выдохаувеличено, тихипноэ -
26 дыхательныхдвижений вминуту, голосовое дрожание усилено, в
большейстепени справа, подвижностьнижнего краяобоих лёгкихограни-
чена- 1.5 см по l.axillaris media, над верхними отделами легких
определяетсяравномерноепритупление, над нижнимиотделами легких-
коробочныйзвук, при аускультациидыхание жесткое, в нижних отделах-
ослабленное,
можнопоставитьдиагноз :
Хроническийобструктивныйбронхит, обострение.Эмфизема легких.
Наосновании жалобна одышку постоянногохарактера, резко усили-
вающаюсяпри минимальнойфизическойнагрузке, ощущениежидкости
вгрудной полости, кашель с отделениемдо полстаканажидкой слизистой
мокроты, ухудшающийсамочувствиеи вызывающийболь за грудинойи перебои
сердцебиения, отеки на ногахи тяжесть вправом подреберье,
наоснованиианамнеза заблевания: частые ангиныв детстве, обсле-
дованиепо поводу длительногосубфебрилитетаи выявлениеформирующегося
митральногостеноза, улучшениесамочувствияна фоне круглогодичной
профилактикибициллином, постепенноенарастаниепризнаковнедостаточ-
ностикровообращения, отеки, несмотряна регулярныйприем диуретиков,
постепенноеприсоединениеперебоевсердцебиения, электрическаядефиб-
рилляциясердца в 1990 году, прогрессирующее ухудшение самочувствия
впоследние 2месяца,
наоснованиианамнеза жизни: комиссуротомияв 1973 году,
наоснованииобъективногоосмотра: кожныепокровы бледные, на лице
— цианотическийрумянец в виде«бабочки», акроцианоз.Тургор кожизна-
чительно снижен. Слизистыегуб резко цианотичны, набуханиешейных вен
вфазы вдоха ивыдоха, в областиверхушки сердцапальпируетсядиастоли-
ческоедрожание («кошачьемурлыканье»), в эпигастральнойобласти опре-
деляетсяпульсация, тахикардия, дефицит пульса,Pulsus differens,
.
— 9а -
границыотносительнойсердечнойтупости расширенывверх и влево, тоны
сердцааритмичные, на верхушкеI тон хлопающий, меняющийсяот цикла к
циклу, над a.Pulmonalis определяетсяакцент II тона, систолическийшум
наверхушке, мягкий, дующий, проводитсяв левую подмышечнуюобласть,
диастолическийшум определяетсяна верхушкеи в точке Боткина, дыхание
жесткое, в нижних отделах- ослабленное, увеличениепечени, край ее
заострен, плотной консистенции,
можнопоставитьдиагноз:
Ревматизм.Неактивнаяфаза. Митральныйпорок сердцас преоблада-
ниемстеноза. Состояниепосле комиссуротомии.Недостаточность
кровообращенияхроническая.Мерцательнаяаритмия, тахисистоли-
ческаяформа.
Предварительныйдиагноз: основное заболевание-
Хроническийобструктивныйбронхит, фазаобострения.
Ревматизм, неактивнаяфаза. Митральныйпорок сердца
спреобладаниемстеноза. Состояниепосле комиссуро-
томии.НедостаточностькровообращенияIIБ.
сопутствующиезаболевания- нет
осложнения-
Эмфиземалегких. Мерцательнаяаритмия,
тахисистолическаяформа.
.
— 10 -
ПЛАНОБСЛЕДОВАНИЯ(ожидаемыерезультаты).
1.КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (изменения, характерныедля обострения
хроническогобронхита: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы
влево, незначительноеускорение СОЭ).
2.БИОХИМИЧЕСКИЙАНАЛИЗ КРОВИ: общий белок, фракции, АСТ, АЛТ, тимоловая,
сулемоваяпробы, холестерин, глюкоза, фибриноген, серомукоид, сиаловые
кислоты, СРБ, электролиты (возможныдиспротеинемия, электролитные
нарушения; анализ имеетзначение дляопределенияактивностиревма-
тизма, контроляфункции печении почек, электролитногосостава крови.)
3.ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ (для подтверждения тахисистолической формы
мерцательной аритмии ожидаемразличия винтервалах R-R с частотой
ритмаболее 90 в минуту, отсутствиезубца P, предсердныеволны f,
хорошоразличимыев отведенияхII, III, aVF, V 41 0-V 42 0.
4.ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯГРУДНОЙ ПОЛОСТИ(повышеннаяпрозрачность
легочныхполей, расширениекорней, усиление, петлистость, дефор-
мации легочного рисунка по ходу бронхиальных разветвлений,
сглаженность талии сердца, выбухание второй и третьей дуг по
левомуконтуру, выбуханиелегочной артерии.
5.ОБЩИЙ АНАЛИЗМОЧИ ( норма).
6.ЭХОКАРДИОГРАФИЯ, ДОПЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЯ (расширениеполостей левого
предсердияи обоих желудочков, площадьатриовентрикулярногоотверстия
менее 2 см 52 0, турбулентныйпоток кровив левое предсердие соответ-
ственностепени регургитации).
7.RW (-).
8.КРОВЬ НА HBS-АНТИГЕН (-).
9. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕИССЛЕДОВАНИЕКАЛА НА ДИЗЕНТЕРИЙНУЮИ ТИФОПАРА-
ТИФОЗНУЮГРУППЫ (-).
10.АНАЛИЗ КАЛАНА Я/ГЛИСТ (-).
ЛАБОРАТОРНЫЕДАННЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕИССЛЕДОВАНИЯ
1.Клиническийанализ крови.
24.03.98г.
Hb-120 г/л
Эритроциты- 3.86*10 512 0 г/л
Цветнойпоказатель- 0.98
Лейкоциты- 6.3*10 59 0 г/л
Палочки- 3%
Сегменты- 70%
Эозинофилы- 1%
Лимфоциты- 18%
Моноциты- 8%
СОЭ- 18 мм/ч
.
— 11 -
2.Биохимическийанализ крови.
24.09.97г.
Общийбелок — 70.0 г/л
Альбумины- 2 048 %
А 41 0-глобулины- 4 %
А 42 0-глобулины- 9 %
Бета-глобулины — 18 %
Гамма-глобулины- 21 %
АЛТ- 0.40 ммоль/л ч
АСТ- 0.33 ммоль/л ч
Общийбиллирубин- 14.45 мкмоль/л
Сулемовыйтитр — 1.9 мл
Тимоловаяпроба — 4 ед.
Сахар- 5.0 ммоль/л
Холестеринобщий — 3.4 ммоль/л
Фибриноген- 4.25 г/л
СРБ (-)
Электролиты:
K 3.6 ммоль/л
Na 147 ммоль/л
Cl 83 ммоль/л
3.Электрокардиограмма.
Диагноз: Мерцательнаяаритмия, тахисистолическаяформа
RR — 0.47" _ Заключение: . Неполная блокадаправой ножки
PQ — — пучкаГисса.
QRS- 0.08" Гинтропиялевого желудочкас
QT — 0.30" коронарнойнедостаточностью
в нижне-боковыхотделах.
ЧСС- 127 ударов/минуту
4.Обзорнаярентгенографиягрудной клетки.
Наобзорнойрентгенограммеи при рентгеноскопии фокусно-инфиль-
тративныхизменений влегочной ткани, жидкости вплевральнойполости
неопределяется. Легкие эмфизематозны.Диффузныйпневмосклероз.Линии
Керлислева. Корни неструктурны, расширены, с включениемкальция.
Плевро-диафрагмальныесращения справа.Сердце митральной конфигурации
с увеличениемлевого предсердия(атриомегалия)и левого желудочка.
Рентгеновскаякартина порокасердца (митральнаянедостаточность?)
Плевро-диафрагмальныесращения справа.
5.Общийанализ мочи.
Количество- 100 мл
Цвет- светло-жёлтый
Прозрачность- прозрачная
Удельныйвес — 1012
Белок- 0.033
Сахар- нет
эритроциты- 0-1 в поле зрения
Лейцоциты- 1-2 в поле зрения
Цилиндры- нет
.
— 12 -
6.Эхокардиография.
аорта(до 40 мм) 28 мм
раскрытиестворок аортальногоклапана (>15 мм) 24 мм
левоепредсердие(до 40 мм) 75 мм
правыйжелудочек (до30 мм) 34 мм
легочнаяартерия (до 23мм) 26 мм
толщинамежжелудочковойперегородки(до 11 мм) 8 мм
правоепредсердие(до 46 мм) 66 мм
толщиназадней стенкилевого желудочка(11 мм) 7 мм
ПОКАЗАТЕЛИФУНКЦИИ ЛЕВОГОЖЕЛУДОЧКА (ЛЖ)
конечныйдиастолическийразмер ЛЖ (до55 мм) 78 мм
конечныйсистолическийразмер ЛЖ (до37 мм) 62 мм
фракцияизгнания (более60%) 40%
ДОППЛЕРОВСКИЙАНАЛИЗ митральныйстеноз
U 4max 0 — 1.7 м/с
U 4ср 0 — 1.1 м/с
Pg 4ср 0- 5.3
Sмитральногоотверстия — 1.0см 52
Зоныгипокинезии, дискинезии, акинезии невыявлены.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Уплотнение аорты, функциональноеувеличение
левогопредсердия, дилятациялевого желудочка.
Выраженныймитральныйстеноз (S — 1.0 см 52 0),
митральнаянедостаточность, увеличениеправых
отделовсердца.
7.RW отрицательная.
8.Бактериологическоеисследованиекала: дизентерийнаяи ти-
фопаратифознеыгруппы не обнаружены.
9.Анализкала на я/глист- не обнаружены.
.
— 13 -
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ.
основное заболевание-
Хроническийобструктивныйбронхит, фазаобострения.
Ревматизм.Неактивнаяфаза. Митральныйпорок сердцас
преобладаниемстеноза. Состояниепосле комиссуротомии.
НедостаточностькровообращенияIIБ.
сопутствующиезаболевания- нет
осложнения-
Эмфиземалегких. Диффузныйпневмосклероз.Мерцательная
аритмия, тахисистолическаяформа.
______________________________________________________________
Диагноз«Хроническийобструктивныйбронхит, фазаобострения, эм-
физемалегких, диффузныйпневмосклероз»поставлен наосновании:
— жалоб на одышкупостоянного характера, затруднениедыхания из-за
ощущениянедостаточностивыдоха, сердцебиения, усиление одышкипосле
физическогонапряжения, кашель с выделениемжидкой слизистоймокроты
беззапаха, ухудшениясостояния всырую погоду, после переохлаждения,
вночное время, облегчение дыхания после эвакуациимокроты;
— анамнестическихданных: пневмонияв 1973 году, длительноелечение с
применениемфизиотерапевтическихпроцедур (вызывающихразрастаниесое-
динительнойткани); присоединениеэкспираторногокомпонентаодышки с
1991-92годов, связьобостренийс охлаждением, отсутствиесвязи с ка-
кими-либоаллергенами, затруднениедыхания постоянно, без периодов
ремиссий, отсутствиеположительногоэффекта отпримененияс целью об-
легчениядыхания глюкокортикоидов;
наоснованииданных объективногоосмотра: надключичныеи подклю-
чичныеямки сглажены, дыхание поверхностное, с участиемвспомогатель-
ноймускулатуры, вдох короткий, время выдохаувеличено, тихипноэ -
26 дыхательныхдвижений вминуту, голосовое дрожание усилено, в
большейстепени справа, подвижностьнижнего краяобоих лёгкихограни-
чена- 1.5 см по l.axillaris media, над верхними отделами легких
определяетсяравномерноепритупление, над нижнимиотделами легких-
коробочныйзвук, при аускультациидыхание жесткое, в нижних отделах-
ослабленное;
наоснованиирентгенограммыорганов груднойполости: фокусно-
инфильтративныхизменений влегочной ткани, жидкости вплевральной
полости не определяется, легкие эмфизематозны, диффузный пневмо-
склероз. Корни неструктурны, расширены, с включением кальция,
плевро-диафрагмальныесращения справа.
Диагноз«Ревматизм.Неактивнаяфаза. Митральныйпорок сердцас
преобладаниемстеноза. Состояниепосле комиссуротомии»поставлен на
основании:
а)анамнестическихданных: частыеангины в детстве, протекавшиена фо-
негипотрофии, без лечения, указание наформированиемитральногосте-
нозав молодом возрасте(19 лет), указаниена персистирующийсубфеб-
риллитет, недомогание, боли в областисердца, значительноеулучшение
состояниепосле курса специфической(по поводуревматизма)терапии и
нафоне круглогодичнойпрофилактикибициллином; указание накомиссуро-
томиюв 1973 году;
б)настоящегосостояния: жалобы касаютсязатруднениядыхания, нехватки
воздухав покое, усиливающихсяпри физическойнагрузке, распространен-
ныхотеков, несмотряна проводимуюбольной дегидратационнуюи кардио-
тоническуютерапию; приобъективномобследовании: кожные покровыблед-
ные, на лице — цианотический румянец в виде «бабочки», акроцианоз,
движенияв суставах вполном объеме, безболезненные, пальпациясуста-
вовбезболезненная, набуханиешейных вен вфазы вдоха ивыдоха, в об-
ластиверхушки сердцапальпируетсядиастолическоедрожание («кошачье
мурлыканье»), в эпигастральной области определяется пульсация,
Pulsusdifferens, границыотносительнойсердечнойтупости расширены
вверхи влево, тонысердца аритмичные, на верхушке I тон хлопающий,
меняющийсяот цикла к циклу, над a.Pulmonalis определяется акцент
IIтона, систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводитсяв
левуюподмышечнуюобласть, диастолическийшум определяетсяна верхушке
ив точке Боткина; лабораторно: показателиклиническогои биохимичес-
когоанализов кровибез отклоненийот нормы. Наличиесочетанногоми-
тральногопорока сердцаподтвержденорентгенологическимисследованием:
сердцемитральнойконфигурациис увеличениемлевого предсердияи лево-
гожелудочка, линии Керлислева, эхокардиографическимисследованием:
выраженныймитральныйстеноз (S — 1.0см 52 0), митральнаянедостаточность.
Недостаточностькровообращенияхроническая, II стадия, периодБ
характеризуетсятяжелымигемодинамическиминарушениямии в большом, и
вмалом кругекровообращения.Диагноз поставленна основании:
— жалоб на одышкув покое, значительноусиливающуюсяпри незначитель-
нойфизическойнагрузке, сердцебиения, перебои в областисердца, рас-
пространенныеотеки, тяжестьв правом подреберье, кашель с отделением
значительногоколичестваслизистоймокроты,
— данных осмотра: акроцианоз, тоны сердцааритмичные, пульс аритмичный,
различногонаполнениясправа и слева, тахикардия, границы сердцарас-
ширеныво все стороны, дыхание поверхностное, при аускультации- жест-
кое, печень увеличена, плотная, безболезненая, с заостреннымкраем,
— данных эхокардиографии и допплерэхокардиографии: увеличениевсех
размеровсердца, выраженныймитральныйстеноз (площадьмитрального
отверстияоколо 1 см 52 0), недостаточностьмитральногоклапана.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Диагнозтахисистолическойформы мерцательнойаритмии поставленна
основании:
— при аускультациисердца на верхушкевыслушиваетсяаритмия, различная
громкостьI тона, меняющаясяот цикла к циклу,
— пульс аритмичный, тахикардия(92-120 пульсовыхволн в минутупри ди-
намическомфизикальномобследованиина фоне приемапрепаратов, облада-
ющихотрицательнымхронотропнымдействием — сердечныегликозиды, вера-
памил, эуфиллин, теофедрин;127 ударов в минутупо результатамЭКГ при
поступлении),
— дефицит пульса(6-12 пульсовыхволн в минутупри динамическомфизи-
кальномобследовании),
Диагнозподтвержденэлектрокардиографически.
.
— 14 -
ЛЕЧЕНИЕОСНОВНОГОЗАБОЛЕВАНИЯ
Вкомплексномлечении обостренийхроническогобронхита 2 0имеют зна-
чениеадекватнаяантибактериальнаятерапия ивосстановление дренажной
функциибронхов, последнеезаключаетсяв обеспеченииотхождениямокро-
тыи устранениибронхоспастическихявлений.
Дляадекватнойантибактериальнойтерапии препаратвыбирают с уче-
томчувствительностивыделенноймикрофлоры, при отсутствиирезультатов
бактериологическогоисследованиямокроты назначаютантибиотикиширокого
спектрадействия.
А.Препаратыгруппы пенициллина, обладаютбактерициднымдействием
поотношению кграмположительным(стафилококк, пневмококк, стрептококк),
грамотрицательныммикробам, дифтерийной, столбнячнойпалочкам, некото-
рымактиномицетам и анаэробам.
Показания: инфекции верхнихи нижних дыхательныхпутей, инфекции
кожии мягких тканей, мочеполовыеинфекции, профилактикапослеопераци-
онныхинфекций.
Возможныепобочные эффекты: частые аллергическиереакции. Препараты
малотоксичны.
Препараты: 2Бензилпенициллин 0, 2Метициллин 0, 2Оксациллин 0, 2Ампициллин 0,
2Амоксициллин 0, 2Карбенициллин 0, 2Пиперациллин 0.
Б.Препаратыгруппы цефалоспориновобладаютбактерициднымдейст-
виемпо отношениюк грамположительнымкоккам, в т.ч.пенициллиназооб-
разующимстафилококкам, к грамотрицательнымбактериям, причем не
инактивируютсяв присутствиибета-лактамазы.
Показания: острые и хроническиеинфекции дыхальныхорганов, моче-
половыхпутей, генерализованныеинфекции, менингиты.
Побочныеэффекты: дисбактериоз, стоматит, аллергическиереакции,
нефротоксическоедействие; дляпарентеральныхпрепаратов-
тромбофлебит.
Препаратыпарэнтеральные: 2Цефазолин, Цефалотин, Цефуроксим, Цефо 0-
2таксим, Цефоперазон, Цефтриаксон, Цефамандол, Цефтазидим 0;
Препаратыоральные: 2Цефалексин, Цефаклор, Цефиксим 0.
В.Карбапенемы. Наиболее широкийспектр действияиз всех сущест-
вующихантибактериальныхпрепаратов. Показания: перитониты, септице-
мия, остеомиелиты, менингоэнцефалиты, послеоперационныеинфекции.
Препарат: 2Имипенем 0.
Г.Макролиды. Обладают бактериостатическим действием поот-
ношениюк грамположительныммикроорганизмам, а также внутриклеточным
(Chlamydia,Mycoplasma, Rickettsia).
Показания: Гнойно-воспалительные процессы дыхательных путей,
плевриты, рожистые воспаления, маститы, гинекологическиеинфекции.
Возможныепобочные эффекты: диспепсия, диарея, аллергические
реакции, транзиторноеповышениеуровня печеночныхтрансаминаз, воз-
можнахолестатическаяжелтуха.
Препараты: 2Эритромицин, Рокситромицин, Азитромицин, Кларитромицин 0.
Д.Аминогликозиды. Обладаютбактерициднымдействием по
отношениюк стафилококками Enterobacteriaceae, неактивенпо отношению
кстрептококками анаэробам.
Показания: заболеваниякишечника, инфицированныераны, другиеза-
болевания, вызванныечувствительнымик аминогликозидаммикробами.
Возможныепобочные эффекты: ототоксическое, нефротоксическое
действие, тромбофлебиты. Отмечена высокаятоксичность препаратов.
Препараты: 2Стрептомицин, Гентамицин, Амикацин, Сизамицин, Тобра 0-
2мицин 0.
Е.Тетрациклины. Обладаютбактериостатическим действием по
.
— 15 -
отношению к грамположительным и грамотрицательным микробам,
спирохетам, лептоспирам, крупным вирусам, анаэробам.
Показания: стрептококковыеинфекции (ангины, скарлатина, пневмо-
нии, септическиеэндокардиты); бруцеллез, туляремия, возвратныйтиф.
Возможныепобочные эффекты: гепатотоксическое, тератотоксическое
действия.
Препараты: 2Тетрациклин 0, 2Метациклин 0(рондомицин), 2Доксициклин 0.
Дляпрофилактики грибковыхосложненийприменяютпротивогрибковые
антибиотики.
Показания: профилактикаи лечение грибковыхинфекций.
Возможныепобочные эффекты: диспепсия, повышениетемпературытела.
Препараты: 2Нистатин, Клотримазол, АмфотерицинВ, Амфоглюкамин 0,
2Флюконазол, Кетоконазол, Итраконазол, Флюцитозин.
Сцелью восстановления дренажнойфункции бронховиспользуютот-
харкивающиесредства, спазмолитическиепрепараты приналичии бронхос-
пазма, отхождениюмокроты способствуютдыхательныеупражнения, теплые
ножныеванны, горячиеингаляциищелочных растворовили отваровлекарс-
твенныхрастений, обильноегорячее питье.
Средства, способствующиевыделениюбронхиальногосекрета:
а)муколитики, снижают вязкостьмокроты за счетлизиса пептидных
(трипсин), дисульфидных(ацетилцистеин, месна) связей, расщепления
внеклеточнойДНК(дезоксирибонуклеаза).Побочные эффектыредки, индиви-
дуальны, противопоказания: повышеннаячувствительностьк препаратам.
Препараты: 2ацетилцистеин 0( 2мукомикст, флуимуцил 0), 2амброксол 0,
2дорназаальфа 0 ( 2пульмозим 0), 2месна 0 ( 2мистаброн 0),
2бромгексин 0( 2сольвин, броксин 0), 2карбоцистеин 0( 2мукодин 0).
#фитопрепараты-муколитики, содержащиесухую растительнуюслизь,
способствуютотделениюмокроты за счетее разжижения:
2кореньалтея 0, 2мукалтин 0, 2плод аниса 0.
б)отхаркивающиепрепаратырефлекторногодействия (рвотныев
малыхдозах), стимулируютдвигательнуюактивностьворсинок эпителияи
усиливаютсекрециюбронхиальнымижелезами слизи, разжижающеймокроту.
Противопоказания: повышенныйриск легочныхи пищеводныхкровотечений).
Препараты: 2трава термопсиса 0, 2корень истода 0, 2ликоринагидрохлорид 0.
Бронхолитическиесредства расширяютпросвет бронхов, применяются
длякупированияи предупреждениябронхоспастическогосиндрома.
а)Бета-адреномиметикиоказываютпрямое расслабляющеедействие на
мускулатурубронхов, оказываютлечебное ипрофилактическоедействия.
Побочныедействия: положительныйхроно- и инотропныыйэффекты,
противопоказания: тахиаритмии, коронаросклероз, острые миокардиты,
одновременное применениенекардиоселективныхбета-адреноблокаторов.
Препараты: 2изопреналин 0 в дозе 2.5-5 мгпод язык длякупирования
бронхоспазма,2.5 мг 3-4 раза/деньдля предупреждения,
2орципреналин 0.
.
— 16 -
б)Блокаторым-холинорецепторовпредотвращаютопосредованнуюаце-
тилхолиномстимуляциючувствительныхнервных волокон, применяютсядля
предотвращениябронхоспазма.
Препараты: 2ипратропийбромид 0 в дозе40-80 мг каждые 6часов
( 2атровент 0- 2-4 дозы аэрозоля),
2окситропийбромид 0.
в)Ингибиторыфосфодиэстеразыобладают выраженным бронхолитичес-
кимв комбинациис десенсибилизирующимдействием, применяютсякак для
купирования, так и для предупреждениябронхоспастическогосиндрома.
Побочныедействия: положительныйхроно- и инотропныыйэффекты, а также
связанныес возбуждениемЦНС — нарушениесна, беспокойство.
противопоказания: эпилепсия, острый периодинфаркта миокарда, выражен-
наяартериальнаягипотензия.
Препараты: 2аминофиллин 0( 2эуфиллин 0)в разовой дозе240 мг,
2теофиллин 0в разовой дозе400 мг.
Влечении обстуктивногобронхитапреимущественноиспользуютком-
бинированныепрепараты, включающиебронхолитикив малых дозах, проти-
вовоспалительные, седативные: 2бронхолитин 0, 2теофедрин 0, 2бронхосан 0;
в комбинациис противомикробными муколитическим: 2бронхикум 0, 2солутан 0,
2трисолвин 0, 2гексапневмин 0; в комбинациис противокашлевым: 2 стоптуссин 0,
2редол 0.
Комплекснаятерапия хроническойнедостаточностикровообращения
включаетширокий спектрфармакологическихпрепаратов, выбор препарата
идозы индивидуальны в каждом конкретномслучае, зависитот причин
развитиянедостаточностикровообращения, вида и стадии, давности забо-
левания, выраженностиклиническихсимптомов, возраста больного, нали-
чиясопутствующихзаболеванийи многих другихфакторов. Такимобразом,
универсальнылишь основныепринципы терапии:
1.Коррекцияобратимыхпричин недостаточностикровообращения(ти-
реотоксикоз, микседема, пороки клапанов, внутрисердечныешунты, арит-
мии, лекарственныедепрессиимиокарда)
2.Диета и режим. Стандартноограничиваютпотреблениеповаренной
солидо 1.5 — 2 г, постельныйрежим на периоддекомпенсации.
3.Нормализацияводно-солевогообмена.
Диуретики включают в терапию длявыведенияизбытка хлорида
натрияи воды.
Принебольшойзадержке жидкостиназначаютпрепараты сумереннымдиуре-
тическимэффектом, типатиазидовых:
2гипотиазид 0, суточная доза25-100 мг
2клопамид 0, суточная доза10-40 мг
побочныеэффекты: индивидуальнаянепереносимость(агранулоци-
тоз, тромбопения, кожные сыпи, токсико-аллергическийгепатит),
переходящаяазотемия, гиперурикемия, гипергликемия, гипо-
хлоремическийалкалоз, гипокалиемия.
Противопоказания: уровень клубочковойфильтрацииниже 30 мл/мин.
.
— 17 -
Больнымс тяжелой степенью недостаточностикровообращенияназначают
«петлевыедиуретики», с форсированнымэффектом:
2фуросемид 0, 2 0суточная доза20-320 мг, при тяжелойпочечной
недостаточности- до 500 мг
2этакриноваякислота 0, суточнаядоза 25-200 мг,
побочныеэффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия,
гипергликемия.
Калийсберегающиедиуретикиполезны в комбинациис «петлевыми»диурети-
камиили тиазидами. Действие ихслабое, недостаточноедля большинства
больныхс недостаточностьюкровообращения, но они уменьшают гипокали-
емию:
2верошпирон 0, суточная дозадо 100 мг,
2амилорид 0, суточная доза5 — 10 мг, делят на1-2 приема,
2триамтерен 0, суточная доза50-75 мг, делят на1-2 приема.
побочныеэффекты: гиперкалиемия, для верошпирона- гинекомастия.
4.Улучшениесократимостипораженногомиокарда, способы:
— хирургическаякоррекцияпричин гемодинамическихнарушений;
— улучшениеметаболизма, сократимостимиокарда;
— уменьшениепред- и постнагрузки.
Фармакологическиепрепараты:
А. Сердечныегликозидыувеличиваютсилу систолическогосокращения
сукорочениемфазы систолыи удлиннением фазы диастолы, увеличивая,
такимобразом, притоккрови к предсердиямв диастолу и, соответствен-
но, ударный объемсистолы (УОС); cнижают частотусердечныхсокращений
засчет повышениятонуса вагуса; замедляютатрио-вентрикулярнуюпрово-
димость.
Препараты:
2дигоксин 0, суточная доза 0.125 — 0.5 мг
2строфантин 0, суточная доза0.25 — 0.5 мг
Побочныеэффекты: возможнытошнота, рвота; возможнаинтоксикацияиз-
заспособностик кумуляции.Противопоказания: блокады сердца, бради-
кардии, острая фазаревматизма.
Б. Периферические вазодилататоры, включающие
а) Артериальныевазодилататоры, расширяющиегладкую мускулатуру
артериол, снижающиепериферическоесопротивление, уменьшая пост-
нагрузкулевого желудочка;
Препараты:
2гидралазин 0, доза до 100-200мг/сутки, максимальная-300 мг/сутки,
2диазоксид 0,pro injectionibus, доза 1-3мг/кг, максимальная-150 мг,
2натриянитропруссид 0, 2нафтидрофурил 0.
Побочныеэффекты: головнаяболь, гиперемиялица, усилениепотоотде-
ления, слезотечение, тошнота, отекиразличнойлокализации, гиперглике-
мия, аллергическиереакции. Противопоказания: острая недостаточность
мозговогокровообращения, острый периодинфаркта миокарда, системная
краснаяволчанка.
.
— 18 -
б)Венозные дилататоры, снижающиевенозный тонус, увеличивают
вместимостьвенозногорусла, уменьшаяпреднагрузкуобоих желудочков;
Препараты:
2изосорбиддинитрат 0, суточная доза40-80 мг на 3-4 приема,
2изосорбидмононитрат 0, 2пентаэритритилтетранитрат 0.
Побочныеэффекты: головокружение, тошнота, гиперемиялица, тахикардия,
артериальнаягипотензия, сонливость. Противопоказания: инсульты,
острыйпериод инфарктамиокарда, артериальныегипотонии.
Максимальныйэффект — снижениекак пред-, таки постнагрузки-
наблюдают от сочетанияпрепаратовс разным эффектом, например:
2изосорбиддинитрат 0 20-80мг внутрь каждые8 ч
+ 2гидралазин 0100-200 мг/сут на несколькоприемов.
в)Блокаторыангиотензинконвертирующегофермента (АКФ),
снижаютобразованиеангиотензинаII, устраняя еговазоконстрикторное
действме, не нарушаярегуляциисосудистоготонуса внутреннихорганов и
мышц, увеличиваюттолерантностьк физическойнагрузке. Снижаютправоп-
редсердноедавление и вмалом круге, увеличиваютсердечныйвыброс.
Препараты:
2каптоприл 0, суточная доза 25-50 мг х 3 приема,
2эналаприл 0, суточная доза2,5-20 мг х 2 приема,
2лизиноприл 0, 2 0суточная доза10-40 мг на 1 прием,
2периндоприл 0, суточная доза2-4 мг.
Побочныеэффекты: головокружение, анорексия, ортостатическаягипотония,
ухойкашель, кожнаясыпь. Противопоказания: азотемия, ХПН, гиперкали-
емия, индивидуальнаячувствительность.
г) Постсинаптическиеальфа-адреноблокаторы препятствуютсосудо-
суживающемувлиянию симпатическойиннервациии катехоламинов, снижая
пред- и постнагрузку, но не повышают толерантности к физической
нагрузке. Препараты:
2празозин 0, доза 4-20 мг/сутки, 2теразозин 0, 2доксазозин 0,
Противопоказания: артериальнаягипотония, пороки сердцас пониженным
давлениемзаполнениялевого желудочка.
В.Негликозидныеинотропныесредства, включающие
а)бета-адренергическиеагонисты - 2миофедрин 0, 2нонахлазин 0, 2допутамин 0,
б)допаминергическиесредства — 2допамин 0, 2ибопамин 0, 2добутамин 0,
в)повышающиесократимостьмиокарда путемугнетениямиокардиальной
фосфодиэстеразы- 2 амринон 0, 2милринон 0.
2Ибопамин 0, суточная доза50-200 мг в 2-3 приема,
увеличиваетударный и минутныйобъемы сердца,
наартериальноедавление и ЧССвлияния неоказывает,
повышаетпотребностьмиокарда вкислороде, противопока-
зания: желудочковыенарушенияритма, феохромацетома.
.
— 19 -
5.Коррекция электролитныхи метаболическихнарушенийпроводится
подконтролемкислотно-основногосостояния и электролитного состава
крови.Для достиженияскорейшегоэффекта проводятинфузионную терапию
сприменением 2растворовкалия хлора 0, 2панангина 0, 2 натрия хлора 0, 2натрия
2гидрокарбоната 0, 2глюкозы 0, 2 0 для улучшениявнутриклеточного метаболизма
миокардаи ликвидацииместного ацидозаназначают 2кокарбоксилазу 0.
6.Восстановлениесердечногоритма.
Длялечения нарушенийсердечногоритма используются фармакологи-
ческие, электрические, хирургические, физические(рефлекторные)методы.
Антиаритмическиепрепараты.
Iкласс препаратов- мембраностабилизаторы, тормозят возбудимость
миокарда, блокируя Na-каналыклеточныхмембран, снижаютскорость на-
чальнойдеполяризации.
Препараты:
/IA/: хинидин, аймалин, новокаинамид, прокаинамид, дизопирамид,
квинидин, бумекаин;
противопоказания: блокады сердца, сердечнаянедостаточность,
индивидуальнаянепереносимость.Ввиду выраженногоугнетающего
намиокард действияв комплекснойтерапии сердечнойнедоста-
точностине используются.
IB: лидокаин(используетсяв острых случаях), 2тримекаин 0, 2мекси 0-
2летин 0, 2токаинамид 0, 2априндин 0, 2дилантин 0; 2фенитоин 0, в дозе
75-150 мг 2-3 раза/сутки, максимум — до1.2 г/сутки,
применяетсяпри всех видахжелудочковыхаритмий.
IC: 2энкаинид 0, 2флекаинид 0, 2лоркаинид 0, 2этмозин 0, 2пропафенон 0, 2мора-
2цизин 0, 2аллапини 0, 2 этацизин 0; используютсяпри желудочковых
инаджелудочковыхэкстрасистолияхи тахикардиях.
продолжение
--PAGE_BREAK--
IIкласс препаратов- бета-адреноблокаторы, снижают скорость
деполяризациии амплитудупотенциаладействия, несущественноуменьшают
егопродолжительность; уменьшаютстимулирующеевлияние катехоламинов
насердце, замедляютсинусовый ритми атрио-вентрикулярноепроведение,
вызываютбрадикардию.
препараты:
2пропранолол 0( 2анаприлин, обзидан 0), дозадо 320 мг/сутки,
2тимолол, соталол, надолол, эсмалол.
Побочныеэффекты: головнаяболь, нарушениесна, брадикардии, замедле-
ниепроводимости, бронхоспазм.Противопоказания: бронхиальнаяастма,
брадикардия, нарушенияпроводимости, болезнь Рейнои другие облите-
рирующиезаболеваниясосудов.
.
— 20 -
IIIкласс — препараты, увеличивающиепродолжительностьпотенциала
действия, вызывают равномерноеудлиннениефазы реполяризации и потен-
циаладействия вцелом, — увеличение продолжительности эффективного
рефрактерногопериода.
препараты:
2амиодарон 0, максимальнаядоза до 1.2 г/сутки,
2орнид, бетанидин, пранолин, бретилий, тозилат 0.
Побочныеэффекты: тошнота, брадикардия, замедлениеатрио-вентрикуляр-
нойпроводимости. Противопоказания: синусовыебрадикардии, острый
период инфаркта миокарда, бронхиальная астма, нарушения функции
щитовиднойжелезы;
IVкласс — блокаторыкальциевыхканалов I-го иIII-го типов,
уменьшаютскоростьдеполяризацииза счет блокадымедленныхCa-каналов,
— тормозят автоматизмсинусовогоузла, угнетаютпроводимостьв атрио-
вентрикулярномузле.
Противопоказания: выраженнаябрадикардия, атрио-вентрикулярныеблокады,
WPW-синдром, артериальнаягипотония,
препараты:
2верапамил 0, суточная/максимальнаядоза 180/360 мг в 3 приема
2дилтиазем 0, суточная доза240-360 мг в 2-3 приема
2галлопамил 0, 2 0суточная/максимальнаядоза 150/200 мг в 3 приема.
Лечениемерцательной аритмии осуществляетсяпутем ее устранения,
предупреждениярецидивированияи урегулированиячастоты желудочкового
ритма.
Устранение стойкой мерцательнойаритмии можнопроводить спо-
мощью 2электроимпульсной терапии 0 (ЭИТ). Показания: недавно возникшая
(до1 года) мерцательнаяаритмия. Противопоказания: длительноесущест-
вование(>1 года) мерцательной аритмии, наличиечастых пароксизмов
аритмиидо установлениястойкой ееформы, активныевоспалительныепро-
цессыв миокарде, кардиомегалия, тромбэмболическиеосложненияв анам-
незе.
Длявосстановленияправильногоритма можноприменять антиаритми-
ческиепрепараты: 2хинидин 0 посхеме 0.2-0.4 г/сут., постепеннодоведя
дозудо 3 г/сут., 2новокаинамид 00.25 г/сут.
Убольных старше70 лет, а такжепри наличиипротивопоказанийк
вышеописаннымметодам, необязательнодобиватьсявосстановлениясинусо-
вого ритма, однакотахисистолическуюформу желательно перевести в
брадисистолическую.Отрицательнымхронотропнымдействиемобладают бета-
адреноблокаторы( 2анаприлин 010-30 мг х 3-4 раза/день), блокаторыкальци-
евыхканалов ( 2верапамил 080-120 мг х 2 раза/день).
Притахисистолическойформе мерцательнойаритмии базовойтерапией
являютсясердечныегликозиды, дляулучшенияпереносимостикоторых наз-
начаютионы калия имагния (панангин, аспаркам).
.
— 23 -
ЛЕЧЕНИЕБОЛЬНОЙ В СТАЦИОНАРЕ.
I.Антибактериальнаятерапия:
_Аугментин .- амоксициллин, потенцированныйклавуланатом,
антибиотикгруппы пенициллинаширокого спектрадействия,
наиболееэффективенпри инфекцияхдыхательныхпутей.
Rp:Tab.Augmentini 0.625
D.По 1 таблеткекаждые 8 часов
доеды в течение5 дней.
Возможныепобочные эффекты: Противопоказания:
диаррея, тошнота, кандидоз. гиперчувствительностьк пенициллинам.
II.Бронхолитическаятерапия:
_Эуфиллин .- бронхолитическоеи десенсибилизирующеедействия,
улучшаетгемодинамику,
умеренноедиуретическоедействие.
Rp:Sol.Euphyllini 2.4% — 10ml
D.Вводить внутривенноструйно
втечение 5 дней.
Возможныепобочные эффекты: Противопоказания(для в/в введения):
беспокойство, нарушение сна, эпилепсия, острый периодинфаркта
тахикардия, нарушения ритма миокарда, выраженнаяартериальная
сердечныхсокращений. гипотензия.
_Теофедрин .- бронхолитическое, противовоспалительное,
анальгетическоеи жаропонижающеедействия.
Rp:Tab.Theophedrini 0.1
D.По 1 таблеткеутром и днем,
начинаяс дня отменыэуфиллина.
Возможныепобочные эффекты: Противопоказания:
беспокойство, нарушение сна, глаукома, стенокардия, гипертиреоз,
тахикардия. выраженнаяартериальнаягипотензия,
гипертоническаяболезнь III.
III.Дегидратационнаятерапия:
_Фуросемид .- быстродействующийдиуретик свыраженнойактивностью.
Rp:Tab.Furosemidi 0.04
D.По 1 таблеткеутром.
Возможныепобочные эффекты: Противопоказания:
гипокалиемия, гипонатриемия, острыевоспалительныезаболевания
гиперурикемия, гипергликемия. почек, ОПНс анурией, коматозные
состояния.
— 24 -
IV.Кардиотоническаяи антиаритмическаятерапия:
_Сердечныегликозиды . — увеличиваютсилу ("+«инотропныйэффект), умень-
шаютчастоту сердечныхсокращений(»-" хроно-
тропныйэффект), замедляютатриовентрикулярную
проводимость("-" дромотропныйэффект),
Rp:Sol.Strophantini 0.25% — 1ml
D.Вводить внутривенноструйно медленно
по1 мл 1 раз в течение3-х дней,
по0.5 мл 1 раз в течение
последующих3-х дней.
Возможныепобочные эффекты: Противопоказания:
связаныс передозировкойили желудочковятахикардия, СССУ,
повышеннойчувствительностью. AV блокадаII,III степени, гипо-
калиемия, гиперкальциемия, инди-
видуальнаячувствительность.
Rp:Tab.Digoxini 0.00025
S.По1 таблетке 2 разав день,
начинаяс дня отменыстрофантина.
Возможныепобочные эффекты: Противопоказания:
диспепсия; брадикардия, нару- остраяфаза ревматизма,
шениясердечногоритма. брадикардия.
_Верапамил .- блокатор кальциевыхканалов,
— обладаетантиаритмическим, антиангинальным,
"-"хроно-, дромо-, инотропнымдействиями,
снижаеттонус периферическихартерий.
Rp:Tab.Verapamili 0.08
S.По1 таблетке 2 разав день.
Возможныепобочные эффекты: Противопоказания:
брадикардия,AV блокады, брадикардия, СССУ, WPW-синдром,
артериальнаягипотония; AV блокадаII,III степени, острая
заторможенность, утомляемость. сердечнаянедостаточность, инди-
видуальнаячувствительность.
_Йоныкалия . — абсолютнопоказаны припроведениидегидратации,
улучшаютпереносимостьсердечныхгликозидов,
улучшаютобмен веществв миокарде.
Rp:Sol.Kalii chloridi 4% — 50ml
S.Развести содержимое1 ампулы в 150 мл
физиологическогораствора, вводить
внутривеннокапельно.
#
Rp:Sol.Panangini 4% — 10ml
S.Развести содержимоеампулы в 20 (250) мл
физиологическогораствора, вводить
внутривенноструйно медленно(капельно).
Возможныепобочные эффекты: Противопоказания:
гиперкалиемия(парестезии, недостаточностьнадпочечников,
брадиаритмии). ОПН, ХПН II-III, гиперкалиемия.
.
— 25 -
ПРОГНОЗ
Прогноздля выздоровлениянеблагоприятныйв связи с наличиемор-
ганическихпораженийбронхов, легкихи сердца; компенсациязатруднена
всвязи с выраженным митральным стенозом ( поданным УЗИ площадь
митральногоотверстия около 1 см 52 0), при которомнеизбежны постоянные
гемодинамическиерасстройства.Прогноз для жизни относительноблаго-
приятный, во многом зависитот аккуратности больной вподдержании
функций дыхания икровообращения, включающей рациональныйрежим, не-
прерывнуюподдерживающуютерапию ипериодическоестационарноелечение.
Впрогностическомплане целесообразнорекомендовать больной хирурги-
ческоелечение с цельюпредотвращенияострой декомпенсациигемодинамики.
Восстановлениетрудоспособности невозможно, на данный момент-
стойкая полная утрата трудоспособности, в постороннем уходе не
нуждается (соответствуетII-ой группеинвалидности).
ЭПИКРИЗ
Больнаяx, 64 года, доставленав клинику
СПБГМА23/III-97г. в состояниисредней тяжестис жалобами напостоянную
одышку, резко усиливающаясяпри минимальнойфизическойнагрузке, ощу-
щениенехватки воздухаиз-за недостаточностивыдоха, ощущениежидкости
вгрудной полости, непродуктивныйприступообразныйкашель, ухудшающий
самочувствиеи вызывающийболь за грудиной и перебои сердцебиения,
отекина ногах и тяжестьв правом подреберье.
Врезультатепроведенногов клиникеобследования(осмотра, лабо-
раторныханализов, рентгенологического, электрокардиографического,
ультразвуковогоисследований)был поставлендиагноз:
основноезаболевание- Хронический обструктивный бронхит в фазе
обострения.Ревматизм.Неактивнаяфаза. Митральныйпорок сердцас пре-
обладаниемстеноза. Состояниепосле комиссуротомии. Недостаточность
кровообращенияIIБ. Сопутствующиезаболевания- нет. Осложнения-
Эмфиземалегких. Диффузныйпневмосклероз.Мерцательнаяаритмия, тахи-
систолическаяформа.
Поповоду выявленнойпатологиипроведенолечение, включившееан-
тибактериальную(Аугментин, курс 5 дней), бронхолитическую(Эуфиллин,
Теофедрин), дегидратационную(Фуросемид), кардиотоническую(сердечные
гликозиды), противоаритмическую(Верапамил, препаратыкалия) терапию,
врезультате которой удалосьдостичь ремиссиихроническогобронхита,
относительнойкомпенсациядыхательнойнедостаточности, улучшения сис-
темнойгемодинамики.
.
— 25а -
Сучетом отказабольной отхирургическоголечения митральногостеноза
прогноздля жизни относительноблагоприятныйпри условиипостоянного
наблюденияпульмонологаи кардиологаи профилактики острых состояний
органовдыхания икровообращения.
Больнаявыписывается в удовлетворительномсостоянии поднаблюде-
ниекардиологаполиклиники.
Рекомендуютсяупотреблятьнастои из толокнянки, спорыша, зверобоя,
листабрусники, шиповника, клюквы; ингаляциис отваром алтея.Необхо-
димаподдерживающаятерапия препаратами:
Rp:Tab.Furosemidi 0.04
D.t.d.N 20
S.по 1 таблетке1-2 раза в неделю.
#
Rp:Tab.Digoxini 0.00025
D.t.d.N 50
S.По1 таблетке 1-2 разав день,
#
Rp:Tab.Verapamili 0.08
S.По1 таблетке 1-2 разав день.
#
Rp:Dragee «Pananginum» N 100
D.S.По 2 драже в деньв обычные дни,
по5-6 драже в деньпосле приема
фуросемида.
— 26 -
ДНЕВНИККУРАЦИИ
-------------------------------------------------------------------T-------------------------------------¬
¦ ¦ ¦
¦ ДИНАМИЧЕСКОЕНАБЛЮДЕНИЕ ¦ НАЗНАЧЕНИЯ ¦
+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------¦
¦ 27.03 ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Жалобы на одышкуинспираторногохарактера принезначительной¦ Режим II, СтолN 10. ¦
¦ физическойнагрузке, приступыудушья по ночам, кашель по утрам¦ ¦
¦ с отделениемжидкой светлоймокроты беззапаха. ¦ S.Kalii chloridi 1% — 100.0 ¦
¦ Состояниесредней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы ¦ S.Natrii chloridi 0.9% — 100.0 ¦
¦ бледные, выраженныйакроцианоз.Слизистые губрезко цианотичны.¦ S.Strophantini 0.25% — 0.5 ¦
¦ Периферическиелимфатические узлы не увеличены. ¦ в/в капельно ¦
¦ Диастолическоедрожание наверхушке сердца, эпигастральная ¦ # ¦
¦ пульсация. ¦ ¦
¦ Частота сердечныхсокращений- 120 в минуту. ¦ S.Euphyllini 2.4% — 5.0 ¦
¦ Пульс 108 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса- 12. Тоны¦ S.Natrii chloridi 0.9%- 10.0 ¦
¦ сердца звучные, аритмичные.Акцент II тонанад а.Pulmonalis. ¦ в/в струйно ¦
¦ Систолическийшум на верхушке.Диастолическийшум выслушивается¦ # ¦
¦ на верхушкеи в точке Боткина. ¦ Tab.Augmentini 0.625 ¦
¦ Артериальноедавление: 130/80 ммрт ст. ¦ по1 таблетке каждые8 часов ¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, вдохкороткий, времявыдоха ¦ # ¦
¦ увеличено.Частота дыхательныхдвижений — 26 вминуту. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах- ослабленное. Хрипов нет.¦ 1 таблетку утром ¦
¦ При поверхностнойпальпации животмягкий, безболезненный. ¦ # ¦
¦ Нижний крайпечени выступаетиз-под рёбернойдуги на 3 см, ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ тупой, мягкийпо всей длине, безболезненный. ¦ по 1 таблеткеутром и вечером ¦
¦ Диурез адекватный. ¦ # ¦
¦ ¦ Отхаркивающаямикстура ¦
+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ 28.03 ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Больная отмечаетулучшениесостояния, одышка беспокоит, одна- ¦ S.Kalii chloridi 1% — 100.0 ¦
¦ ко, отмечаетповышениетолерантностик физическойнагрузке. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% — 100.0 ¦
¦ Кашель продуктивный, мокрота светлая, без запаха. ¦ S.Strophantini 0.25% — 0.5 ¦
¦ Состояниеудовлетворительное.Кожные покровыбледные, акроци-¦ в/в капельно ¦
¦ аноз. Слизистыегуб резко цианотичны. ¦ # ¦
¦ Периферическиелимфатическиеузлы не увеличены.Периферических¦ S.Euphyllini 2.4% — 5.0 ¦
¦ отеков нет. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% — 10.0 ¦
¦ Частота сердечныхсокращений- 124 в минуту. ¦ в/в струйно¦
¦ Пульс 114 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса- 10. Тоны¦ # ¦
¦ сердца звучные, аритмичные.Акцент II тонанад а.Pulmonalis. ¦ Tab.Augmentini 0.625 ¦
¦ Диастолическийшум выслушиваетсяна верхушкеи в точке Боткина¦ по 1 таблеткекаждые 8 часов ¦
¦ Артериальноедавление: 130/70 ммрт ст. ¦ # ¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота — 26 вминуту. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах- ослабленное. Хрипов нет.¦ 1 таблеткуутром ¦
¦ При поверхностнойпальпации животмягкий, безболезненный. ¦ # ¦
¦ Нижний крайпечени выступаетиз-под рёбернойдуги на 2 см, ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ тупой, мягкийпо всей длине, безболезненный. ¦ по 1 таблеткеутром и вечером ¦
¦ Физиологическиеотправленияв норме. ¦ # ¦
¦ ¦ Отхаркивающаямикстура ¦
+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ 30.03 ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Жалобы на ощущениезатруднениядыхания, тяжестьза грудиной, ¦ Tab.Augmentini 0.625 ¦
¦ нехватку воздуха, связывает спереутомлением(больная была ¦ по 1 таблеткекаждые 8 часов ¦
¦ отпущена домойна воскресенье). ¦ # ¦
продолжение
--PAGE_BREAK--
— 27 -
¦
¦ ДИНАМИЧЕСКОЕНАБЛЮДЕНИЕ ¦ НАЗНАЧЕНИЯ ¦
+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------¦
¦ Состояниеудовлетворительное.Кожные покровыбледные, акроци-¦ S.Euphyllini 2.4% — 5.0 ¦
¦ аноз. Слизистыегуб цанотичны. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% — 500.0 ¦
¦ Периферическиелимфатическиеузлы не увеличены.Пастозность ¦ S.Panangini 4% — 20.0 ¦
¦ голеней. ¦ в/вкапельно ¦
¦ Частота сердечныхсокращений- 130 в минуту. ¦ # ¦
¦ Пульс 124 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса- 6. Тоны ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦
¦ сердца звучные, аритмичные.Акцент II тонанад а.Pulmonalis. ¦ по1 таблетке 2 утроми вечером ¦
¦ Диастолическийшум выслушиваетсяна верхушкеи в точке Боткина¦ # ¦
¦ Артериальноедавление: 130/70 ммрт ст. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота — 26 вминуту. ¦ 1таблетку утром ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах- ослабленное. Хрипов нет.¦ # ¦
¦ При поверхностнойпальпации животмягкий, безболезненный. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ Нижний крайпечени выступаетиз-под рёбернойдуги на 2 см, ¦ по 1 таблеткеутром и вечером ¦
¦ тупой, мягкийпо всей длине, безболезненный. ¦ # ¦
¦ Физиологическиеотправленияв норме. ¦ Отхаркивающаямикстура ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ 31.03 ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Значительноеулучшениеобщего самочувствия, облегчение ¦ ¦
¦ дыхания, ночьюспала хорошо, приступов небыло, кашель ¦ S.Euphyllini 2.4% — 5.0 ¦
¦ незначительный, мокроты мало. ¦ S.Natrii chloridi 0.9%- 500.0 ¦
¦ Состояниеудовлетворительное.Кожные покровыбледные, акроци-¦ S.Panangini 4% — 20.0 ¦
¦ аноз. ¦ в/вкапельно ¦
¦ Периферическиелимфатическиеузлы не увеличены.Периферических¦ # ¦
¦ отеков нет. ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦
¦ Частота сердечныхсокращений- 132 в минуту. ¦ по 1 таблетке2 утром и вечером¦
¦ Пульс 122 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса- 10. Тоны¦ # ¦
¦ сердца звучные, аритмичные.Акцент II тонанад а.Pulmonalis. ¦ Tab.Furosemidi0.04 ¦
¦ Диастолическийшум выслушиваетсяна верхушкеи в точке Боткина¦ 1 таблетку утром ¦
¦ Артериальноедавление: 120/70 ммрт ст. ¦ # ¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота — 26 вминуту. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах- ослабленное. Хрипов нет.¦ по 1 таблеткеутром и вечером ¦
¦ При поверхностнойпальпации животмягкий, безболезненный. ¦ # ¦
¦ Нижний крайпечени выступаетиз-под рёбернойдуги на 1.5 см, ¦ Отхаркивающаямикстура ¦
¦ тупой, мягкийпо всей длине, безболезненный. ¦ ¦
¦ Физиологическиеотправленияв норме. ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ 1.04 ¦ ¦
¦ ¦ S.Euphyllini 2.4% — 5.0 ¦
¦ Состояниестабильное. Кожные покровыбледные, акроци-¦ S.Natrii chloridi 0.9% — 500.0 ¦
¦ аноз. Слизистыегуб слегкацианотичны. ¦ S.Panangini 4% — 20.0 ¦
¦ Периферическиелимфатическиеузлы не увеличены.Периферических¦ в/в капельно ¦
¦ отеков нет. ¦ # ¦
¦ Частота сердечныхсокращений- 106 в минуту. ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦
¦ Пульс 100 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса- 6. Тоны ¦ по 1таблетке 2 утроми вечером ¦
¦ сердца звучные, аритмичные.Акцент II тонанад а.Pulmonalis. ¦ # ¦
¦ Диастолическийшум выслушиваетсяна верхушкеи в точке Боткина¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ Артериальноедавление: 120/70 ммрт ст. ¦ 1таблетку утром ¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота — 22 вминуту. ¦ # ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах- ослабленное. Хрипов нет.¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ При поверхностнойпальпации животмягкий, безболезненный. ¦ по 1 таблеткеутром и вечером ¦
¦ Нижний крайпечени выступаетиз-под рёбернойдуги на 1.5 см, ¦ # ¦
¦ тупой, мягкийпо всей длине, безболезненный. ¦ Отхаркивающаямикстура ¦
¦ Физиологическиеотправленияв норме. ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
— 28 -
-------------------------------------------------------------------T-------------------------------------¬
¦ ¦ ¦
¦ ДИНАМИЧЕСКОЕНАБЛЮДЕНИЕ ¦ НАЗНАЧЕНИЯ ¦
+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------¦
¦ ¦ ¦
¦ 2.04 ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Жалобы наслабость, сердцебиения, головную боль, тошноту. ¦ ¦
¦ Больная связываетуказанныежалобы с понижениемартериального¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦
¦ давления. Кашельсухой, неинтенсивный. ¦ по 1 таблетке2 утром и вечером¦
¦ Состояниеудовлетворительное.Кожные покровыбледные, акроци-¦ # ¦
¦ аноз. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ Периферическиелимфатическиеузлы не увеличены.Периферических¦ 1 таблеткуутром ¦
¦ отеков нет. ¦ # ¦
¦ Частота сердечныхсокращений- 100 в минуту. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ Пульс 92 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса- 8. Тоны ¦ по 1таблетке утроми вечером ¦
¦ сердца звучные, аритмичные.Акцент II тонанад а.Pulmonalis. ¦ # ¦
¦ Диастолическийшум выслушиваетсяна верхушкеи в точке Боткина¦ Отхаркивающаямикстура ¦
¦ Артериальноедавление: 120/80 ммрт ст. ¦ ¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота — 22 вминуту. ¦ Tab.«Asparkam» ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах- ослабленное. Хрипов нет.¦ по 2 таблетке3 раза ¦
¦ При поверхностнойпальпации животмягкий, безболезненный. ¦ # ¦
¦ Нижний крайпечени выступаетиз-под рёбернойдуги на 1.5 см, ¦ Tab.Theophedrini ¦
¦ тупой, мягкийпо всей длине, безболезненный. ¦ по 1 таблеткеутром и днем ¦
¦ Физиологическиеотправленияв норме. ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ 3.04 ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Отмечает улучшениесамочувствияпо сравнениюс предыдущимднем¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦
¦ одышка сохраняетсяпри физическойнагрузке, заметнооблегчение¦ по 1 таблетке2 утром и вечером ¦
¦ дыхания, редкийкашель, мокротымало. ¦ # ¦
¦ Состояниеудовлетворительное.Кожные покровыбледные, акроци-¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ аноз. Слизистыегуб резко цанотичны. ¦ 1 таблеткуутром ¦
¦ Периферическиелимфатическиеузлы не увеличены.Периферических¦ # ¦
¦ отеков нет. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ Частота сердечныхсокращений- 96 в минуту. ¦ по 1 таблеткеутром и вечером ¦
¦ Пульс 90 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса- 6. Тоны ¦ # ¦
¦ сердца звучные, аритмичные.Акцент II тонанад а.Pulmonalis. ¦ Отхаркивающаямикстура ¦
¦ Диастолическийшум выслушиваетсяна верхушкеи в точке Боткина¦ ¦
¦ Артериальноедавление: 120/70 ммрт ст. ¦ Tab.«Asparkam» ¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота — 26 вминуту. ¦ по2 таблетке 3 раза ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах- ослабленное. Хрипов нет.¦ # ¦
¦ При поверхностнойпальпации животмягкий, безболезненный. ¦ Tab.Theophedrini ¦
¦ Нижний крайпечени выступаетиз-под рёбернойдуги на 1.5 см, ¦ по 1 таблеткеутром и днем ¦
¦ тупой, мягкийпо всей длине, безболезненный. ¦ ¦
¦ Физиологическиеотправленияв норме. ¦ ¦
¦ ¦ ¦
L------------------------------------------------------------------+--------------------------------------
— 29 -
3.04.1998
Принятана курациюбольная x, 60 лет,
находитсяв клинике с30-III-1998г по поводу асцита, анасарка неиз-
вестнойэтиологии.
Жалобыпри поступлении: увеличениеживота, болив животе неопре-
деленнойлокализации, очень интенсивные, гипоурия, дизурия, чувство
инородноготела во влагалище, слабость, адинамия, анорексия, похуда-
ние- потеряла 15 кгза 3 месяца.
Изанамнеза заболевания: считает себябольной с декабря1997г,
когдаощутила тянущиеболи между лопаток, постоянные, особенно мучи-
тельныев ночное время, под наблюдениемтерапевта коммерческой поли-
клиникиполучала комплекснуютерапию поповоду пневмонии(рентгеноло-
гического контроля непроводилось), эффекта не отмечала, нарастали
слабость, общее недомогание, больная прогрессивно теряла вестела,
в январе 1998 года отметила прогрессирующее увеличение живота на
фонепотери общеговеса, параллельнонарастали боли по всему животу
ив поясничнойобласти. В марте'98 возникло нарушение оттока мочи,
суказаннымивыше жалобамиобратиласьк терапевтурайонной поликлиники,
понаправлениюкоторого санитарнымтранспортом доставлена в клинику
СПбГМА.Выраженныйболевой синдромудалось купироватьна третьи сутки,
сцелью эвакуацииасцитическойжидкости рекомендован лапароцентез,-
больнаяотказалась, в настоящеевремя проводитсяактивная дегидратаци-
оннаятерапия.
Изанамнеза жизни: росла и развиваласьнормально, мастер спорта,
дофевраля 1998 годаработала бухгалтером, в настоящеевремя — пенсио-
нер, семейное посожение- вдова. Перенесенныезаболевания:
пневмония- 1974,1997(?). Наследственностьи аллергологическийанамнез
безособенностей, вредные привычкиотрицает.Гинекологическийанамнез:
Б10, Р 1, А 9, в менопаузес 50 лет, патологическиевыделения впост-
менопаузномпериоде отрицает.Неосматриваласьгинекологомболее 10 лет.
Эпид.анамнез: инфекционныезаболевания, в т.ч. гепатит, туберкулезот-
рицает, гемотрансфузийне проводилось, за последних6 месяцев инъекций
непроводилось, за пределыобласти невыезжала. Стулбез патологичес-
кихпримесей, безболезненный.Страховойанамнез: неработает.
Намомент осмотрапредъявляетжалобы увеличениеживота, тянущие
болимежду лопатками, постоянные тупые боли вживоте неопределенной
локализации, затруднение дыхания из-заощущения давленияснизу на ди-
афрагму, нарушениемочеиспускания, затруднениядвижений из-за увели-
ченногоживота, утомляемость, потерю аппетита.
Объективно: состояниесредней тяжести, сознание ясное, физическая
активностьзатрудненаувеличеннымживотом.
Кожныепокровы бледные, умеренно влажные, неэластичные, тургор значи-
тельноснижен, видимыеслизистыечистые, влажные, небные миндалиныне
увеличены. Язык обложенбелым налётом. Оволосениепо женскомутипу.
Волосы седые, тусклые, ломкие. Ногти на руках и ногах не изменены.
Подкожножироваяклетчаткавыраженаскудно, понижениепитания равномерно
повсему телу. Надключичные и паховыелимфатическиеузлы увеличены,
безболезненные, с окружающимитканями и междусобой не спаянные.Пери-
ферическихотеков нет. Тонус мышцрезко снижен, деформациикостей и
суставовне наблюдается,
Груднаяклетка в областисердца не изменена. Пульсация сосудов
невизуализируется.Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье
на1.5 см кнутри отl.medioclavicularis, площадью1 см, среднейсилы.
Пульс симметричный,104 в минуту, ритмичный, удовлетворительногона-
полненияи напряжения, обычной формы.
.
— 30 -
Границы 2 0относительнойсердечнойтупости:
Правая:IVмежреберье-правый крайгрудины.
IIIмежреберье- 1.5 см кнаружиот правого краягрудины.
Верхняя:III ребро междуl.sternalis и l.parasternalis.
Левая:V межреберье- 2 см кнутри отl. medioclavicularis sinistra.
IVмежреберье- 1.5 см кнутри отl.medioclavicularis
IIIмежреберье- l.parasternalis
Границыабсолютнойсердечнойтупости в пределахнормы.Сосудистыйпучок
невыходит запределы грудиныв I-м и II-м межреберьях.
Тонысердца приглушены, ритмичные, соотношениетонов сохранено.Шумов,
патологическихритмов нет.
Артериальноедавление: 130/90 ммрт ст.
Дыханиечерез нос, поверхностное, грудное, с участиемвспомога-
тельноймускулатуры,26 дыхательныхдвижений вминуту. Определитьниж-
нююграницу легкихперкуторноне удалосьиз-за выраженногоасцита. Над
поверхностью лёгких определяется ясный лёгочныйзвук, одинаковыйв
симметричныхучастках груднойклетки. При 2 0аускультациидыхание жесткое,
внижних отделахослабленное, побочных дыхательныхшумов нет.
Животрезко увеличенво всех отделах, окружность- 120 см, кожа
натянута, множественныестрии, визуализируютсяединичныесосуды. При
поверхностнойпальпации животупругий, безболезненный.Перкуторнооп-
ределяетсяжидкость вбрюшной полости.Пальпациячастей кишечника, пе-
чени, селезенкиневыполнима.
Кожныепокровы в поясничнойобласти неизменены. Почкине пальпи-
руются.Симптом поколачиванияотрицательныйс обеих сторон. Дизурия с
увеличениемвремени оттокамочи. Диурезне считает.
Заключение: Асцит, анасарканеизвестнойэтиологии. Вдиагности-
ческомплане — обследованиедля исключенияорганическихпоражений яич-
ников, толстого кишечника, печени, в лечебномплане — активнаядегид-
ратационнаятерапия, вдальнейшем- эвакуацияасцитическойжидкости с
цитологическимисследованием.
НАЗНАЧЕНИЯ
Консультацияхирурга; S.Natriichloridi 0.9% — 5.0
Консультациягинеколога; S.Euphyllini 2.4% — 5.0
УЗИорганов малоготаза Lasici 40 ED в/в, струйно
брюшнойполости; #
не ранее, чем через 6 часов:
S.Natrii chloridi 0.9% — 100.0
S.Kalii chloridi 1% — 100.0
Lasici 80 ED в/в, капельно
#
Baralgini 5.0 в/мна ночь
4/IV
Жалобыте же. Состояниесредней тяжести, кожные покровыбледные,
чистые.Видимые слизистыечистые, влажные.Надключичныеи паховые лим-
фатическиеузлы увеличены, безболезненные. Периферическихотеков нет.
Пульс симметричный,104 в минуту, ритмичный, удовлетворительногона-
полненияи напряжения, обычной формы.Тоны сердцаприглушены, ритмич-
ные, соотношениетонов сохранено.Шумов, патологическихритмов нет.
Артериальноедавление: 130/90 ммрт ст.
.
— 31 -
Дыханиеповерхностное, с участиемвспомогательноймускулатуры,
26дыхательныхдвижений вминуту. При 2 0аускультациидыхание жесткое,
внижних отделахослабленное, побочных дыхательныхшумов нет.
Животрезко увеличенво всех отделах, окружность- 120 см,
приповерхностнойпальпации животупругий, безболезненный.
Дизурическиеявления значительноуменьшились.Диурез не считает.
Больнойпредложенлапароцентез, больная отказалась.Лечебная так-
тика- активнаядегидратационнаятерапия.
НАЗНАЧЕНИЯ
Общийанализ крови; S.Natrii chloridi 0.9% — 5.0
Биохимическийанализ S.Euphyllini 2.4%- 5.0
крови: белок, фракции, Lasici 40 ED в/в, струйно
печеночныепробы, оста- # через 6 часов:
точныйазот, АСТ, АЛТ, S.Natrii chloridi 0.9% — 100.0
электролиты. S.Kalii chloridi 1% — 100.0
Электрокардиография. Lasici 80 ED в/в, капельно
6/IV
Жалобына слабость, адинамию, затруднениеносового дыхания, ка-
шельс отделениемнебольшогоколичестваслизистоймокроты. Сохраняются
тупыетянущие болимежду лопаткамипо ночам.
Объективно: Состояниесредней тяжести, кожные покровыбледные,
чистые.Надключичныеи паховыелимфатическиеузлы увеличены, безболез-
ненные. Периферическихотеков нет.Пульс симметричный,106 в минуту,
ритмичный, удовлетворительногонаполненияи напряжения.Тоны сердца
приглушены, ритмичные, соотношениетонов сохранено.Шумов, патологи-
ческихритмов нет.Артериальноедавление: 130/80 ммрт ст.
Дыханиеповерхностное, с участиемвспомогательноймускулатуры,
25дыхательныхдвижений вминуту. При 2 0аускультациидыхание жесткое,
внижних отделахне выслушивается, единичныесухие хрипысправа и
слева.Живот резкоувеличен вовсех отделах, окружность- 118 см,
приповерхностнойпальпации животупругий, безболезненный.
Физиологическиеотправленияв норме. Диурезадекватный.
НАЗНАЧЕНИЯ
S.Natrii chloridi 0.9% — 5.0
S.Euphyllini 2.4% — 5.0
Lasici 40 ED в/в, струйно
#
S.Natrii chloridi 0.9% — 100.0
S.Kalii chloridi 1% — 100.0
Lasici 80 ED в/в, капельно
#
Baralgini 5.0 в/мна ночь
7/IV
Жалобына слабость, адинамию. Сохраняетсякатаральныйсиндром.
Объективно: Состояниесредней тяжести, кожные покровыбледные,
чистые.Надключичныеи паховыелимфатическиеузлы увеличены, безболез-
ненные. Периферическихотеков нет.
Пульс симметричный,98 в минуту, аритмичный, удовлетворительногона-
полненияи напряжения.Тоны сердцаприглушены, аритмичные, соотношение
тоновсохранено.Шумов, патологическихритмов нет.
Артериальноедавление: 120/70 ммрт ст. Дыханиеповерхностное, с уча-
стиемвспомогательноймускулатуры,26 дыхательныхдвижений вминуту.
При 2 0аускультациидыхание жесткое, в нижних отделахне выслушивается,
единичныесухие хрипысправа.
Животрезко увеличенво всех отделах, окружность- 118 см,
приповерхностнойпальпации животупругий, безболезненный.
Физиологическиеотправленияв норме. Диурезадекватный.
НАЗНАЧЕНИЯ
S.Natrii chloridi 0.9% — 5.0
S.Euphyllini 2.4% — 5.0
Lasici 40 ED в/в, струйно
#
S.Natrii chloridi 0.9% — 100.0
S.Kalii chloridi 1% — 100.0
Lasici 80 ED в/в, капельно
#
Tab.Verapamili 0.08
S.По 1 таблеткеутром и вечером.
#
Tab.Eryniti 0.01
S.По 2 таблетки3 раза в день.
.
8/IV
Отмечаетзначительноеулучшениесамочувствия, облегчениедыхания,
созраняетсякашель безмокроты.
Объективно: Состояниеотносительноудовлетворительное, кожные
покровыбледные, чистые.Паховые лимфатическиеузлы увеличены, в боль-
шейстепени слева, безболезненные. Периферическихотеков нет.
Пульс симметричный,98 в минуту, аритмичный, удовлетворительногона-
полненияи напряжения.Тоны сердцаприглушены, аритмичные, соотношение
тоновсохранено.Шумов, патологическихритмов нет.
Артериальноедавление: 120/70 ммрт ст. Дыханиеповерхностное,
при 2 0аускультации- жесткое, в нижнихотделах невыслушивается,
Хриповнет.
Животувеличен вовсех отделах, окружность- 115 см,
приповерхностнойпальпации животупругий, безболезненный.
Стуланет. Диурезадекватный.
НАЗНАЧЕНИЯ
Общийанализ крови; S.Natrii chloridi 0.9% — 100.0
Биохимическийанализ S.Kalii chloridi 1% — 100.0
крови: белок, фракции, S.Lasici 80 ED в/в, капельно,
печеночныепробы, оста- # утром.
точныйазот, АСТ, АЛТ, Tab.Furosemidi 0.04
электролиты. S.1 таблеткуднем.
#
Tab.Verapamili 0.08
S.По 1 таблеткеутром и вечером.
#
Tab.Eryniti 0.01
S.По 2 таблетки3 раза в день.
— 33 -
9/IV
Жалобнет, беспокоитувеличениеживота, ограничениефизической
активности.
Объективно: Состояниеотносительноудовлетворительное, кожные
покровыбледные, чистые.Надключичныеи паховыелимфатическиеузлы
увеличены, безболезненные. Периферическихотеков нет.
Пульс симметричный,94 в минуту, ритмичный, удовлетворительногона-
полненияи напряжения.Тоны сердцаприглушены, ритмичные, соотношение
тоновсохранено.Шумов, патологическихритмов нет.
Артериальноедавление: 120/70 ммрт ст. Дыханиеповерхностное, с уча-
стиемвспомогательноймускулатуры,24 дыхательныхдвижения вминуту.
При 2 0аускультациидыхание жесткое, в нижних отделахне выслушивается,
хриповнет.
Живот увеличен вовсех отделахза счет асцита, окружность-
115см, при поверхностнойпальпации животупругий, безболезненный.
Физиологическиеотправленияв норме. Диурезадекватный.
НАЗНАЧЕНИЯ:
S.Natrii chloridi 0.9% — 100.0
S.Kalii chloridi 1% — 100.0
S.Lasici 80 ED в/в, капельно, о
# утром.
Tab.Furosemidi 0.04
S.1таблетку днем.
#
Tab.Verapamili 0.08
S.По1 таблетке утроми вечером.
#
Tab.Eryniti 0.01
S.По2 таблетки 3 разав день.
10/IV
Жалобына тянущие болив животе неопределеннойлокализации, расп-
ространенные.
Объективно: Состояниеотносительноудовлетворительное, кожные
покровыбледные, чистые.Надключичныеи паховыелимфатическиеузлы
увеличены, безболезненные. Периферическихотеков нет.
Пульс симметричный,94 в минуту, ритмичный, удовлетворительногона-
полненияи напряжения.Тоны сердцаприглушены, ритмичные, соотношение
тоновсохранено.Шумов, патологическихритмов нет.
Артериальноедавление: 120/70 ммрт ст. Дыханиеповерхностное, с уча-
стиемвспомогательноймускулатуры,26 дыхательныхдвижений вминуту.
При 2 0аускультациидыхание жесткое, в нижних отделахне выслушивается,
хриповнет. Живот увеличенво всех отделахза счет асцита, окружность
— 113 см, при поверхностнойпальпации животупругий, безболезненный.
Физиологическиеотправленияв норме. Диурезадекватный.
— 34 -
НАЗНАЧЕНИЯ
Консультациягинеколога; S.Natrii chloridi 0.9% — 100.0
ФГДС. S.Kalii chloridi 1% — 100.0
S.Lasici 80 ED в/в, капельно,
# утром.
Tab.Furosemidi 0.04
S.1 таблеткуднем.
#
Tab.Verapamili 0.08
S.По 1таблетке утроми вечером.
#
Tab.Eryniti 0.01
S.По 2таблетки 3 разав день.
13/IV
Жалобыувеличениеживота, на болив паравертебральнойобласти
внижнегрудныхотделах справаи слева, ноющие, довольно интенсивные.
Объективно: Состояниеотносительноудолентворительное, кожные
покровыбледные, чистые.Паховые лимфатическиеузлы увеличеныс обеих
сторон, безболезненные. Периферическихотеков нет.
Пульс симметричный,100 в минуту, ритмичный, удовлетворительногона-
полненияи напряжения.Тоны сердцаприглушены, ритмичные, соотношение
тоновсохранено.Шумов, патологическихритмов нет.
Артериальноедавление: 125/80 ммрт ст. Дыханиеповерхностное,
23дыхательныхдвижений вминуту.
При 2 0аускультациидыхание жесткое, в нижних отделахне выслушивается,
хриповнет.
Животрезко увеличенво всех отделах, окружность- 112 см,
приповерхностнойпальпации животупругий, безболезненный.
Физиологическиеотправленияв норме. Диурезадекватный.