История болезни - Онкология рак слепой кишки

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

Карта №10459 Гр.крови А(II)Rh+
Палата № 13 Б/л нет
21 Апреля 1997 г. Педикулезанет
Температура+36.6 С

Историяболезни.
Фамилия:.................x
Имя: ..........................x
Отчество:..............x
Возраст:.......................71 лет
Пол:… женский
Семейноеположение:.вдова
Местоработы:… пенсионер
Профессиядо выхода напенсию: звукооператор«Интервещание»
Инвалидность:… нет
Домашнийадрес:… ЛипецкаяОбласть, гор.Лебедянь
Времяпоступленияв клинику: 10 ноября1997 г. 11 часов 15 минут.
Клиническийдиагноз: Ракмочевого пузыря, атрофическийгастрит, хроническийпанкреатит, поликистозподжелудочнойжелезы, опухольслепой кишки, лейомиома вобласти малойкривизны желудка, эмфизема лёгких, спаечная болезнь2 — ой степени.

Жалобы больнойпри поступлениив клинику:
Обратиласьв клинику сжалобами:
На интенсивные режущие боли в правой подвздошной области ( вплоть до нарушения сна), иррадиирующие в поясницу, возникающие ночью спустя 3 — 4 часа после плотного ужина, провоцирующиеся жирной, жаренной, острой и солёной пищей. Боли сопровождались резким усилением перистальтики и объёма слепой кишки. Болезненность снимается при помощи спазмолитика Но — Шпы, спустя 3 — 4 часа после перорального приёма.
На вздутие живота и запоры продолжительностью 2 — 3 дня, купирующиеся употреблением кефира и большого объёма холодной воды.
На частые мочеиспускания, появившиеся вследствие компрессии мочевого пузыря вздувшейся слепой кишкой.
На общую слабость, снижение работоспособности, потерю аппетита, значительное похудание ( за 2 года она значительно потеряла в весе, похудев на 4кг с 43 до 39 кг.)
На повышенное выпадение волос последние 6 месяцев.

Историянастоящегозаболевания:
В 1995 году (ввозрасте 78 лет)пациенткавпервые, спустя11 лет после резекциикист и части12 перстной кишки( состояниеотносительноудовлетворительное), заметила появлениеописанных вышеболей в областимезо и гипогастрии.Боли возникалиспустя 3 — 4 часапосле ужинапри не соблюдениидиеты. Со временемболезнь прогрессировала: с 1996 года интенсивностьболей нарастала(вплоть до нарушениясна), появилосьвздутие животаи резкое усилениеперистальтикислепой кишки, присоединиласьизжога. Вследствиевздутия слепойкишки, повысилосьдавление намочевой пузырь, что проявилосьчастыми, иногданепроизвольнымимочеиспусканиями.Течение болезниосложнилосьтем, что у больнойпропал аппетит, она значительнопотеряла ввесе.С декабря1996 года у пациенткистала снижатьсятрудоспособность, повысиласьутомляемость.5 месяцев назадпоявилисьзапоры. В этоже время пациенткев Лебедянскойрайонной больницебыла произведеналапароскопияи поставлендиагноз спаечнаяболезнь 2 — ойстепени. Пациенткабыла направленана обследованиев ПТК им. ВасиленкоВ. Х. С Susp. be слепойкишки. Боли, запоры, слабостьпрогрессируют.

Историяжизни больного:
Пациенткародилась в 1917году.4 -тый ребёнокв семье. Возрастматери и отцана момент еёрождения 29 и39 лет соответственно.Со слов больной: мать страдалакатаральнымгастритом, отец—эмфиземойлёгких. Ребёнокдо 2х лет вскармли­валсяматеринскиммолоком. В физическоми умственномразвитии отсверст­никовне отставала, рахитом нестрадала. Говоритьначала рано, ходить в 10 меся­цев.В 8 лет пошла вшколу. Закончила10 классов сель­скойшколы, Тимирязевскуюсельскохозяйственнуюакадемию. Учитьсябыло легко.Трудовой стаж31 год (с 1941 годапо 1972 год). Социально-бытовыеусловия неблагоприятные.
Менструировалас 14 до 47 лет, каждые28 дней, по 3 дня, безболезненно.Регу­лярныеmensesустановилисьв 15 лет. Климактерическийпериод переноситлегко. В анам­незе2 родов,2 выкидыша (1947,1950год ), со словпациентки, искусственногопреры­ваниябеременностине имела. Имеет2хдетей: сын 43 лет- здоров; дочь50 лет — гастрит, язва 12 перстнойкишки (работаетна вредномпроизводстве).Со слов больнойтуберкулёзи гепатит группыВ не переносила.

Семейныйанамнез:
Вышлапервый раззамуж в 25 лет.В 26 лет овдовелав связи с гибельюмужа в ВОВ. Второйбрак в 29 лет. С1974 года вдова.Семья из 1 человека.
Бытовыеусловия: Проживает вкирпичном домес печным отоплением.Дом сухой, достаточнаястепень инсоляциижилых помещений.В связи с выполняемойранее работойрежим пи­танияне соблюдался.Пациенткапиталась крайненерегулярно:2 — 3 раза в сутки.Сейчас питаетсярегулярно (вт. ч. горячейпищей ) 2 разав сутки низкокалорийнойпищей.
Режимвнерабочеговремени: Правила личнойгигиены соблюдает.Во время ра­ботыимела отпуск30 рабочих дней.В молодые годыувлекаласьлыжным спортом, однако, после рождениемребёнка спортоми физкультуройбольше не занималась.
Имела ненормированнуюпродолжительностьтрудового дня( в среднем от16 до 24 часов ). Работав основном наоткрытом воздухе.На пенсиювышла по возрасту(в 54 года).
Вредныепривычки: по мнению пациентки, алкоголем, табаком, наркотическими, психостимулирующимии др. веществамине злоупотребляет.Есть ссылкана чрезмерноеупотреблениекофе: с 1984 по 1995 годыежедневно сутра по 1 чашке.

Перенесённыезаболевания:
Удалосьустановить: в 1925 году (в возрасте8 лет) ТаисияПетровна перенеслакорь и скарлатину.Простуднымизаболеваниямистрадала редко(ОРВИ, ОРЗ, Грипп). С 1947 года(30 лет)страдает хроническиматрофическимгастритом, который развилсясразу послеродов. Клиническиманифестировалснижениемаппетита, тянущими, а затем режущимиболями в гипогастрии.Запоров и поносовне было. Обострениегастрита возникалопри нерегулярномпитании, употребленииострой и жирнойпищи. Проходилав 1947 году лечениестационарно.Получаламедикаментозноелечение. В 1952 годупосле простудногозаболеванияразвился радикулит, проявляющийсяболями в пояснице, иррадиирующимина нижние конечностидо пяток включительно, приводящимик обездвиживаниюконечности.С 1965 г. присоединилисьлетучие суставныеболи, появляющиесяпри простудныхзаболеваниях.В 1975 году у пациенткиразвился эндемическийзоб ( Регионгде проживаетбольная неблагополученпо содержаниюY(йода)в воде и пищевыхпродуктах).Вылечиласьприемом внутрь в течении 1 месяца5 % раствораспиртовойнастойки йода.С 1977 года припсихоэмоциональномнапряжениипоявилисьсжимающие болив области сердцадлительностьюдо 5 минут, сопровождающиесязатруднениемдыхания. Сослов пациентки, этиология болей- невроз. Купировалисьболи валидолом.В этот же отрезоквремени у пациенткиразвиласьгипотензия: А/Д. = 90/60 мм. рт. ст., которая отмечаласькак и при умереннойдвигательнойактивности, так и при переходеиз горизонтальногоположения ввертикальное, с эпизодамипотери сознания(в 1993 году припотере сознанияполучила сотрясениемозга и былагоспитализированана 1 неделю.). 1981год — катарактаправого глаза.(65лет) В 1983 годуудаление катаракты.Принималалечение OFTAN®— CATACHROM(Leiras Oy), витаминнымипрепаратами, но 1992 году потерялазрение на правыйглаз. в1983 году в связис неприятнымиощущениямив абдоминальнойобласти (тянущиеболи) при аутопальпацииобнаружилау себя в эпигастрииплотное крупноебугристоеобразование, которое особеннохорошо прощупывалосьна голодныйжелудок. Образование, по словам больной, при пальпациипульсировало, перемещалосьпод пальцамив разных направлениях, вызывало тупуюболь. При обращениив клинику ПТКим. ВасиленкоВ. Х. ММА им. СеченоваИ.М. образованиебыло диагносцированнокак множественныекисты поджелудочнойжелезы. В1984 году оперироваласьв ФакультетскойХирургическойКлинике ММАим. СеченоваИ. М. По этомуповоду (67 лет).После удаленияголовки панкреасс кистамивыздоровлениепроходиломедленно, развилсяхроническийпанкреатит, в течение 11 летсостояние былоотносительноудовлетворительным, из пищевогорациона былиисключенымолочные продукты.Предписанолечение Фесталом, Панзинормом, Энзисталом, Но-Шпой. Сохранилисьслабые боли.С 1995 года частыерецидивы HerpesLabialis, вызываемыеВирусом ПростогоГерпеса Первоготипа (ВПГ — 1), которыйперсистируетв тройничномганглии. Рецидивначинаетсяс сильной головнойболи, сопровождаетсяповышениемтемпературыдо 37,5 С. Продолжительностьрецидива 5 — 7 дней.В лечебныхцелях в периодобостренияпациенткананосит напораженныекожные покровыUnguentiHydrocortisoni. Гепатитоми туберкулёзомпациентка неболела.

Аллергологическийанамнез:
Сослов пациентки, аллергическихреакций, в т.ч. на антибиотикине имела.

Наследственность:
Матьстрадала катаральнымгастритом.Смерть от болезниЖКТ в возрасте62 лет. Отцу былпоставлендиагноз   эмфиземалёгких. Умерв 70 лет от болезнилёгочной системы.Сёстры пациенткискончалисьв возрасте60,62,72 ухлет в связи ссоматическимизаболеваниями.(Учитывая возрастпациентки, точную причинусмерти родственниковвыяснить неудалось). В анамнезене выявленопсихических, эндокринныхзаболеваний, атакже новообразований, туберкулёза, алкоголизма.

Приложение№1.
/>/>1 12
+62 +70
/>/>/>/>/>/>/>

/>/>/>2 1234 +57 5+22
/>/>/>/>/>/>/>+60 +62 +72
/>/>/>/>/>3 12
43 50
/>/>/>

4 121
24 22 20

Условныеобозначения:— здоровая женщина;— больная женщина;— пробанд женщина;;-здоровый мужчина;-больноймужчина;
— пробанд мужчина; медицинскийаборт; — выкидыш; + — умер.

ОБЪЕКТИВНОЕ/ФИЗИЧЕСКОЕ/ИССЛЕДОВАНИЕ.
Настоящеесостояниебольного:
Общеесостояние: средней тяжести.
Сознание: ясное.
Положениебольного: ортопное.( при горизонтальномположении телаотмечаетголовокружение).
Выражениелица больного: спокойное.
Телосложение: астеническое.
Рост:150 см.
Массатела: 39 кг.
Состояниепсихики: неизменена

Кожные покровы:
Окраскакожных покровов: бледно-розовая.Выраженногоцианоза, иктеричностии участковпатологическойпигментации не наблюдается.Кожные покровысухие, тургоркожи и эластичностьрезко снижены.Слизистыечистые, желтушногопрокрашиванияуздечки языкаи склер нет.По всемутелу обнаруживаютсяпятна гиперпигментации(,, старческаягречка"). Белыйдермографизм.Наблюдаются«капли росы»( на уровнегрудино-ключичногосочленения, в средней третипредплечья, вокруг пупка(обильно) ). Патологическойпотливостиотмечено небыло. Волосянойпокров — развитнормально.Оволосениепо женскомутипу.Больнаяпожаловаласьна повышенноевыпадение волосв течение последних6 месяцев. Ногти- норма.Грибковогопоражения неотмечено.Конъюнктиваглаз бледная.
Приосмотре глази век выявленmidriasis правого зрачка.
Послеоперационныерубцы: обнаруженшов, проходящийпо переднейсрединной линииот мечевидногоотростка, долонного сочленения- след лапаротомии.Обнаруживаютсярубцы от лапароскопии: первый — на 2,5 смлевее пупка, второй — на линииumbilicalis внаружной еётрети. На левомфланге животанаблюдаетсярубец от катетера.

Подкожнаяжировая клетчатка:
Развитаочень слабо(толщинакожной складкина уровне пупка0,4 см). Элементыкахексии.
Отёковне выявлено.

Лимфатическаясистема:
Подчелюстныелимфоузлынесколькоувеличены: размером сгорошину Пальпируютсяпаховые лимфатическиеузлы, бобовиднойформы. Л/узлыбезболезненны, подвижны, неспаяны междусобой и другимиорганами. Околоушные, шейные, ярёмные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы- не пальпируются.

Мышечнаясистема:
Жалобына быструюмышечную утомляемость- вынужденаостанавливатьсяна 5-ой ступеньке.Развитаслабо, тонуспониженный, при пальпацииболезненностинет. Мышцы атрофичны.Мышечная силанизкая.

Костнаясистема:
Визуализируетсядеформацияв области левоголучезапястногосустава — следперелома; Выявленкифоз грудногоотдела позвоночногостолба. Приисследованиикостей черепа, грудной клетки, таза позвоночника, нижних конечностейдеформацийи болезненностипри поколачиваниии ощупываниинет, в следствиикахектичности, хорошо виденрельеф костейскелета.

Суставы:
Визуализируетсядеформацияв области левоголучезапястногосустава; измененаего конфигурация.Остальныесуставы нормальнойконфигурации.Цвет кожныхпокровов надсуставами неизменён, припальпацииприпухлости, болезненности, измененияоколосуставныхтканей не отмечено.Объём движенийв них сохранёнв полной мере.хрусти крепитацияпри движениив суставах неотмечаются.Выявлены жалобына летучиеболи, появляющиесявслед за простуднымзаболеванием.

Таблица№ 1. «Окружностьсимметричныхсуставов».

№
Суставы:
Правый (см)
Левый (см)
1.
Плечевые
29
28
2.
Локтевые
22
21
3.
Лучезапястные
16
16
4.
Коленные
32
30
5.
Галеностопные
25
24

Органы зрения:
Зрачокправого глазамаксимальноделятирован.Зрение на правомглазу отсутствует.Левый глаз — развитие катаракты.

СИСТЕМАДЫХАНИЯ:
Жалобы.Пациентка жалобна боли в груднойклетке непредъявляет.При физическойнагрузке (поднятиеполовины ведраводы) появляетсяэкспираторнаяотдышка. Удушьеотмечает вовремя приступовболи в сердце.
Дыханиечерез нос свободное.Выделений износовых ходовне выявлено.Носовые кровотеченияотсутствуют.Обоняние сохранно.При пальпациии поколачиваниив местах проекциигайморовыхи лобных пазух, у корня носаболезненностьотсутствует.Дыхание в гортанисохранено, жалоб нет. Голосчистый, тихий.При ощупываниив области гортаниболезненностине наблюдается.
Форма груднойклетки паралитическая.Кифоз грудногоотдела позвоночногостолба. Асимметрии нет, движениеобеих половингрудной клеткисинхронно, безотставания.Лопаткинесколькоотстают отгрудной клеткикзади. Уголправой лопаткиниже угла левойна 4 см, при дыханиилопатки смещаютсяасинхронно: правая запаздывает.Ключицы наодном уровне.Над- и подключичныепространствавтянуты, межреберныепромежуткиодинаковосильно выражены.В акте дыханияактивно участвуютмышцы живота.Смешанный типдыхания. Приосмотре одышкане отмечается.Частота дыхания- 17 в минуту впокое. После5 наклонов частотадыхания — 23 дыхательноедвижение вминуту. Ритмдыхания в покоеправильный.
Окружностьгрудной клеткина уровне углалевой лопатки( угол правойлопатки нижеугла левой на4 см ) и IV-х реберспереди: приспокойномдыхании -73,5 см, при максимальномвдохе — 79,5 см, примаксимальномвыдохе -71 см.Максимальнаяэкскурсиягрудной клетки- 8,5 см
Пальпациягрудной клеткибезболезненна.Голосовоедрожание ослабленосзади в межлопаточнойобласти областисправаот срединнойлинии. Отмечаетсяповышеннаярезистентностьгрудной клетки.
Перкуссия
сравнительная: отмечаетсявыраженныйкоробочныйзвук над всейгрудной клеткой, причем наблюдаетсянекотороеослаблениезвука спередив 1-ом и 2-ом межреберьеслева. Перкуссияпозволяетпоставитьдиагноз эмфизема.
топографическая:
--PAGE_BREAK--
Таблица№ 2.и «Границылёгких и подвижностьлегочных краёв».
верхняя граница слева справа
спереди
3, 5 см
4, 5 см
сзади
на уровне VII шейного позвонка
ширина поля Кренига
5 см
5 см

Нижние границылегкого и подвижностьнижнего краяне удаетсяопределить, т.к. из-за лапароскопии, проведеннойв декабре 1996 годав забрюшинномпространствеимеется остаточныйвоздух.
Аускультациялегких.Над всей поверхностьюгрудной клеткивыслушиваетсяослабленноевезикулярноедыхание. Побочныешумы: временамиспереди надверхней третьюлегких локальноопределяетсяателектатическаякрепитация.Другие побочныешумы не выслушиваются.Двустороннееослаблениебронхофонии.

СИСТЕМАКРОВООБРАЩЕНИЯ:
Жалобы.Отдышка появляетсяпри небольшомфизическомнапряжении(поднятие 5 лводы). При эмоциональныхнагрузкахвозникаютприступы сжимающей, давящей болив области сердца.В этот моментбольная ощущаетудушье. Приступможет продолжатьсядо 5 мин. и купируетсявалидолом.Впервые приступыпоявились ввозрасте около50 лет и поданномуповоду к врачуне обращалась.Всегда былонизкое давление:90/60. Пациенткубеспокоятчастые головокружения, особенно припереходе изгоризонтальногоположения ввертикальноеи наоборот(лёгкаяформа ортостатическойгипотензии).Иногда, в основномпри простудах, бывают головныеболи.Постояннаязябкость стопи кистей ипохолодание.В последнеевремя постоянноощущает слабость.Жалоб на отеки, ощущение пульсациив какой-либообласти теланет. Постоянноощущает слабость.При перкуссииселезёнка неопределяется, т. к. была произведеналапароскопия.
Осмотр ипальпация.Положениеортопное. Осмотрпроводилсяпри естественномосвещении.Цианоз и иктеричностьне наблюдаются.Конъюнктиваглаз бледная.Слизистыечистые, склерыи уздечка языкасвободны отжелтушногопрокрашивания. Форма ногтейи концевыхфаланг пальцеврук не изменена.Отеки не наблюдаются.Видна пульсацияправой и левойсонных артерий, совпадающаяс верхушечнымтолчком. Виднапередаточнаяпульсацияяремных вен.Сосуды шеи неизменены.
Груднаяклетка в областисердца не изменена.Верхушечныйтолчок невидимый, пальпируетсянад V-ым ребромпо левой среднеключичнойлинии, ограниченный, низкий, немногоусиленный, нерезистентный.Сердечныйтолчок отсутствует.Диастолическое, систолическоедрожание, симптом,, кошачьегомурлыканья"не определяются.
Наблюдаетсяретростернальнаяпульсация.
Наблюдаетсяи пальпируетсяпульсациябрюшной аортыв эпигастральнойобласти.
Перкуссиясердца.
Границыотносительнойтупости сердца.
Правая — по правому краюгрудины в IV-оммежреберье;
Левая — на уровне V ребра, по левой среднеключичнойлинии;
Верхняя— на III ребре(по линии, проходящейна 1 см кнаружиот левого краягрудины).
Поперечныйразмеротносительнойтупости сердца- 1,7 + 7,5= 9,2 см.
Конфигурациясердца нормальная.

Границыабсолютнойтупости сердца.
Правая— левый крайгрудины;
Левая — 2,5см кнутри отлевой среднеключичнойлинии;
Верхняя-на уровнеIV ребра;
Поперечныйразмеротносительнойтупости сердца- 5 см.
Сосудистыйпучок.
Поперечниксосудистогопучка во II-оммежреберьес обеих сторонгрудины 3,4 см.
Дуга аортыне восстоитнад углом грудины.
Аускультация.І тон нормальнойзвучности. Акцент II тонана аорте. Частотасердечныхсокращений54 удара/мин.Экстрасистолическаяаритмия. Экстрасистолияс частотой 9-10в минуту. Шумовнет.
Исследованиесосудов.Видна пульсацияправой и левойсонных артерий, совпадающаяс верхушечнымтолчком. Сосудышеи не изменены.Наблюдаетсяретростернальнаяпульсация.Капиллярныйпульс не определяется.Симптом Попова-Савельеваотрицательный…Видна и пальпируетсяпульсациябрюшной частиаорты в эпигастрии.Пальпируетсяпульсациялучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы.На заднейбольшеберцовойи тыльной артериистопы ощущаетсяслабая пульсацияартерий. Симптомыжгута, щипкаотрицательные.
Капиллярныйпульс не определяется.Симптом Попова-Савельеваотрицательный.Ритм неправильный- экстрасистолическаяаритмия. Частотасердечныхсокращений56 удара/мин. Дефицитпульса отсутствует.Пульс полный, ненапряженный, величина немногоснижена. Форма(скорость) пульсане изменена.
При аускультациисонной, подключичной, плечевой ибедреннойартерии, а такжебрюшной частиаорты в эпигастриипатологическихизменений необнаружено.
Артериальноедавление 120/70 ммрт. ст. на верхнейконечностии 130/70 на нижней.
Подкожныевены хорошовидны на всейповерхноститела. На шеевидна передаточнаяпульсацияяремных вен.На внутреннейповерхностиправого и левогопредплечьявидны извитыеподкожные вены, немного расширеныс мягкими стенками.Изменениедругих видимыхподкожных венпри осмотрене определяется.При осмотревенный пульсне определяется.Пальпация венбезболезненна.При аускультациивен патологическихизменений необнаружено.
Скоростькровотока неизмерялась.

СИСТЕМАПИЩЕВАРЕНИЯ:
Жалобы :пациенткавысказываетжалобы на частыеночные вздутияслепой кишки, тяжесть в нижнейчасти животасправа, на режущие, давящие, распирающиеболи, появившиесяоколо годаназад. Боливозникали послеплотного ужина, приема соленой, острой, жирнойи жареной пищи(не соблюдениидиеты). По словамбольной, этиболи являютсяпричиной нарушениясна, а вздутиеслепой кишки, оказывающейдавление намочевой пузырь, вызывает позывык частомумочеиспусканию.Пациенткажалуется наплохой аппетит, в течение 5 месяцевбеспокоятзапоры, длящиесяпо 2-3 дня, послабляющийэффект оказываетприем стаканахолодной воды.Боли, запорыи общая слабостьпрогрессируют.Два года назадбольная перенесланервный стресс, после которого, по ее словам, за два годапотеряла 11 кг, похудев с 43 до39 кг.
Рвоты, отрыжкине бывает. Тошнотачерез час послеупотребленияжирной, острой, жареной пищи.Раньше быласильная изжога, но теперь присоблюдениидиеты не отмечается.Часто отмечаетчувство горечиво рту, сухость.Не чувствуетв течение последнихшести месяцеввкус пищи: всёкажется пресными невкусным.Слюнотеченияне бывает. Жидкостипьет мало. Стулприблизительно1 раз в день. Калпредставленузкими полосками, лентовидный, имеет красноватыйцвет. Акт дефекацииосуществляетсяпри большихусилиях. Газыочень плохоотходят.
Исследованиеорганов пищеварения.Язык розовый, нормальнойформы и величины, спинка языкаобложена, сосочкихорошо выражены.Слизистая языкавлажная, безвидимых дефектов.Удалены всерезцы. Дёснырозовые, кровотеченийи дефектов нет.Зев чистый, неотечный, чутькрасноватый, миндалены неувеличены.
Осмотр зубов:
0 К К 0 ПР 0 ПР
ПР ПР ПР 5 6 0 0
0 ПР К 4 0 К ПР
0 К К К К 0 0
ПР — протез
Запах изорта.

Исследованиеживота.
При аускультацииживота определяется(на слух) активнаяперистальтикакишечника, слышна пульсациябрюшного отделааорты.
Живот умеренновздут, в правойподвздошнойобласти напряжён.При поверхностно- ориентировочнойпальпацииболезненностине отмечено.Наблюдаетсяпульсация вэпигастрии: в связи с кахексичностьюпациентки, очевидноразновидностьфизиологическойнормы (пульсациябрюшной частиаорты). Наблюдаетсядиастаз прямыхмышц живота.Окружностьживота на уровнепупка 60 см.
При сравнительнойперкуссии ярковыражен кишечныйтимпанит влевой частиживота, справаже укорочениеперкуторногозвука.Грыжнет. Коллатералина переднейи боковыхповерхностяхживота не выражены.
При перкуссииболезненностии свободнойжидкости необнаружено.Синдром Менделя«-». СимптомЩёкина — Блюмберга«-». Зон гипералгезиинет. При скользящейпальпации поОбразцову — Стражешкопальпируетсясигмовиднаякишка: плотнойконсистенции, перистальтирующая, диаметром около1,6 см. При пальпациислепой кишкиотмечаетсяумереннаяболезненность.В средней еётрети пальпируетсяплотное образованиеразмерамиприблизительно3,2 на 2,5 см. Поперечнаяободочная кишканапряжена, плотной консистенции, лежит на 4 смниже уровняпупка. Диаметром2 см. При пальпациивсе отделыкишечника урчатпод рукамипальпирующеговрача, кромеслепой кишки.Терминальныеотделы тонкойкишки не пальпируются.Поперечная и нисходящаяободочные кишкине подвижны.Последняядиаметром 2,5см; урчит.
Границыжелудка приперкуссии истетоакустическойпальпации неопределяютсяв связи с поликистозомподжелудочнойжелезы и проведённойлапароскопией.
Исследованиепечени и желчногопузыря:
Желчныйпузырь непальпируется.Болезненностьпри пальпациив точке желчногопузыря отсутствует.Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси- отрицательные.

Таблица №3. «Границы печени».

ЛИНИИ
ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА
НИЖНЯЯ ГРАНИЦА
ВЫСОТА ПЕЧЁНОЧНОЙ ТУПОСТИ Передне — подмышечная правая VІІ ребро X ребро 11,5см Средне — ключичная правая VІ ребро
край реберной
дуги 10см Окологрудинная правая 7 ребро ребёрная дуга
Передняя срединная
на уровне
верхнего края
VІ ребра  
Граница левой доли
на левой окологрудинной по
краю реберной дуги

косой размер
(по Курлову )
7,5 см
NotaBene !Всвязи с проведённойлапароскопиейв брюшной полостиприсутствуетостаточныйвоздух. По этойпричине определитьостальныеграницы печенине представляетсявозможным.
Печеньпальпируетсяна 1см ниже краяреберной дуги(по правойсреднеключичнойлинии), нижнийкрай печениплотный, ровный, закругленный, с гладкойповерхностью, безболезненный.
Нижняяграница желудкапри перкуссиине определяетсяв связи с метеоризмом.Методом глубокойпальпацииопределитьграницу неудается. Методомперкуторнойпальпации поОбразцову такжене удалосьопределить(пить воду больнаяотказалась).При стетоакустическойпальпацииграница желудкаопределяетсяна уровне пупка.
Малая кривизнажелудка и привратникне пальпируются.
Шумплеска справаот срединнойлинии (симптомВасиленко) неопределяется

Исследованиеселезенки
При перкуссии( по методу Образцова) по линии, проходящейна 4 см кзади ипараллельнолевой реберно-суставнойлинии, определеныследующиеграницы селезеночнойтупости:
верхняяграница — науровне ІX ребра,
нижняяграница — науровне XІ ребра.
Передняяграница селезеночнойтупости невыходит заlinea costoarticularis sinistra.
Размерыселезеночнойтупости:
поперечник- 5,8 см,
длинник- 7,5 см.
Селезенкане пальпируется.

Исследованиеподжелудочнойжелезы.
В областиподжелудочнойжелезы пальпируетсяплотное бугристоеобразованиецилиндрическойформы, размеромпримерно 7х3см, расположенноегоризонтально.При пальпацииболезненностьв зоне Шоффараи панкреатическойточке Дежарденане наблюдается.Симптом Мейо-Робсонаотрицательный.
Приаускультацииживота определяетсяактивнаяперистальтикакишечника(урчание), слышнапульсация(систолическийшум) брюшногоотдела аортыв эпигастрии.Шум трениябрюшины невыслушивается.

СИСТЕМАМОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:
Жалобы.Пациенткажалуется начастые ложныепозывы к мочеиспусканиюв момент вздутияслепой кишки.Цвет мочи темнеетпри простудныхзаболеваниях.Других жалобнет. Мочеиспусканиесвободно, прерывистойструей.Заболеваниямимочевыделительнойсистемы, пословам больной, не страдала.
При осмотреобласти почекпатологическихизменений невыявлено.
Исследованиепочек.Симптом Пастернацкогос обеих сторонотрицательный.Удалось пропальпироватьв горизонтальномположениинижний полюсправой и левойпочки: примернона одном уровне.Консистенциянижних полюсовпочек мягкоэластичная, поверхностьгладкая. Отмеченаболезненностьпри пальпацииправой почки.
Мочевойпузырьперкуторноне выступаетнад лоннымсочленением.

ЭНДОКРИННАЯСИСТЕМА:
Жалобы.В 1980 г. слева нашее нащупалауплотнение, которое в Лебедянскойгородскойбольнице былодиагностировано, как эндемическийзоб. В это жевремя пациенткаотметила повышеннуюраздражительность.Больная лечиласьсамостоятельно: по утрам в течениимесяца принималастакан молокас добавлением4-х капель 5 % спиртовойнастойки йода(никаких побочныхэффектов приэтом не наблюдала).Пациентка считает, чтотаким образомона полностьюизлечилась, т.к. уплотнениена шее исчезло.
Приосмотрепередней поверхностишеи измененийне отмечается.
Щитовиднаяжелеза неувеличена.Окружностьшеи на уровнещитовиднойжелезы спередии остистогоотростка VІІшейного позвонкасзади — 29 см.Приперкуссии иаускультациипатологическихизменений вобласти щитовиднойжелезы не обнаружено.
СимптомыМебиуса, Грефе, Штельвага, Дальримпля, Кохера — отрицательные, мелкий треморпальцев вытянутыхрук и экзофтальмотсутствуют.Повышенногоблеска илитусклостиглазных яблокне наблюдается.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯСФЕРА:
по словампациентки, головные боличаще связаныс простуднымизаболеваниями, а также с нервнымперенапряжением, но могут носитьсамостоятельныйхарактер. Боличаще возникаютвечером. Пациенткубеспокоятчастые головокружения, особенно припереходе изгоризонтальногоположения ввертикальноеи наоборот. В1995 г. при очередномприступеголовокружениябольная упалана улице и получиласотрясениемозга. На 1 неделюбыла госпитализирована.За последнийгод работоспособностьрезко упала.Быстрая утомляемость.С людьми общаетсялегко. соннарушен в следствииболей из-завздутия кишечникаи вызванныхэтим позывовк мочеиспусканию.Интеллектсоответствуетуровню развития.Нарушенияпамяти, вниманияне отмечено.Настроениеровное, пациенткаадекватнореагирует навсе, что ее окружает.

План обследования:
В связи сподозрениемна опухольслепой кишки, возможностьее метастазовв печень, регионарныелимфатическиеузлы, кости, проростаниев окружающиеткани и органы, железодефицитнуюанемию, определенияпричины дизурическихявлений, динамикипрогрессированияимеющейсяпатологииподжелудочнойжелезы и желудка, спаечной болезни, для определениястепени сердечно-сосудистойнедостаточности, атеросклероза, эмфизему легких, наличие остаточноговоздуха вбрюшнойполости послелапороскопии, необходимопровести обследованиепо следующему плану :

1. Лабораторныеисследования:
-определитьгруппу крови по системе АВ0, резус принадлежность
-проверитькровь на сахар,RW,HBs
-Общий анализкрови
-лейкоцитарнаяформула
-биохимиякрови: активностьферментов крови( щелочная фосфотаз, ЛДГ,
-ГТП, липаза, амилаза,-фетопротеи),
белки, белковые фракции(электрофорезна бумаге)
диспротеинемическиетесты
содержаниеиммуноглобулиновв сывороткекрови
исследованиес онкомаркерамиСЕА, СА 19-9
определитьуровеньканцироэмбриональногоАГ
минеральныйобмен в крови(железо, медь, неорганическийфосфор сыворотки).
липидныекомпонентыпазмы крови
содержаниеТ- и В-лимфоцитовв плазме крови
-общее исследованиемочи, по м. Ничипоренко, провести пробуЗимницкого
-копрологическоеисследование
Инструментальные методы:
ЭКГ
УЗИ органовгрудной, брюшнойполости и малоготаза
рентгеноскопия органов грудной, брюшной полостии малого таза
рентгенографияорганов грудной, брюшной полостии малого таза
КТ органовгрудной, брюшнойполости и малоготаза
ирригоскопия
колоноскопия
гастроскопия, гастроскопическаябиопсия
радионуклиднаясцинтиграфиякостей скелета
доплерографиякровеносныхсосудов, ангиокардиографию, реоэнцефалографию
урография

3. Осмотр иконсультацияследующихврачей:
стоматолога(санация ротовойполости, осмотр)
офтальмолога
невропатолога
хирурга
гинеколога
уролога
    продолжение
--PAGE_BREAK--
Дополнительныеметоды исследования:
Больнойпроведеныследующиеисследования:
Ультразвуковоеисследование.Заключение: от 15 апреля1997 г
Печень, селезёнка- норма. Поджелудочнаяжелеза маленькая, с неровнымиконтурами. Вобласти телавиден умереннорасширенныйпанкреатическийпроток. На границетела и головкирасположенакиста 13 на 15 ммс чёткими контурамии гомогенным содержимым.В хвосте одназа другой расположеныне менее 4-х кистот 16 до 21 мм. Эхогенностьструктурыхвоста железыповышенанеравномерно.
При исследовании по ходу ободочнойкишки выявляетсянеровное утолщение
стенки до11см на протяжении69см. Изменения могут бытьсвязаны соспаечным процессом.Аорта — 10мм, внутреннийконтур не ровный- проявленияатеросклероза.Почки опущены.Паренхимаправой — 10см, левой- 8см. Преобладаниечашечно-лоханочнойсистемы.

Рентгеновскаятомография.Заключение:от 15 апреля 1997года.

Печень неувеличена, счёткими контурами, сосудистыйрисунок усилен, структурапечени неоднородная, без видимыхочагов патологическойплотности.Поджелудочнаяжелеза истончена, визуализируетсямножество кист, расположенныхдиффузно, размерамиот 0,15 до 1,9 см. Тотальноеизменениепаренхимы.Селезёнка — норма. В брыжейке, в воротах печени, парааортальной, паракавальнойзонах — множестволимфоузлов размером до0,7 см (верхняяграница нормы).
Ирригоскопия:от 30 апреля 1997г.при заполнениитолстой кишкиконтрастнойсмесью определяетсяобширный дефектнаполненияв области восходящейкишки и печёночнойкривизны. Опорожнениетолстой кишкинеравномерное, из-за чего рельефслизистой виденплохо и раздуваниевоздухом затруднено.
Заключение: обширная неоплазмаправых отделовтолстой кишки.
Гастроскопия:от 07мая 1997 годаслизистаяжелудка истончена, в области малойкривизнывизуализируетсяобразованиеразмерами 1,5на 2 см. Произведенабиопсия — опухоль- лейомиома.
Гинеколог:14 апреля 19997 года.Яичники неувеличены.Скудные выделенияиз влагалища.

Уролог:15 апреля 19997. годацистоцеле, нефросклероз, двустороннийнефроптоз.

30 апреля 1997г.Заключениехирурга
При динамическомнаблюдениии обследованиибольной выявленаопухоль восходящейкишки и печеночногоугла. При компьютернойтомографии- метастазовв печень нет.
Показанохирург. вмешательствои перевод в ФХКММА им. СеченоваИ.М.

15апреля 1997 г.Электрокардиограмма
ЭКГ от 11/04/1997года…
IIотв. RR=0.84 сек
ЧСС=71/мин
Р= 0,01 сек амплитуда2 мм
PQ = 0.14 Norma
QRS =0.08 Norma амплитуда10 мм
QT =0.36 Norma
интервалвнутреннегоотклонения:
V1=0.03сек
V6=0.05сек
В грудныхотведенияхнаблюдаетсяорицательныйзубец Т, чтоможет свидетельствоватьоб ишемическихповрежденияхмиокарда вбоковой стенкеи верхушкесердца(в субэндокарде)
Ритм синусовыйправильный,отрицательныйзубец Т, нарушениепроводимостине отмечено.Нарушение возбуждения: в грудных отведенияхединичныеэкстрасистолыВертикальноеположение ЭОС.Изменения вбоковой стенкеи верхушке.
Экстрасистолия.
16 апреля 1997гРентгеноскопияорганов груднойполости. Заключение:
Легочныеполя повышеннойпрозрачности, без очаговыхизменений.Увеличениелевого желудочка, срединноеположениесердца. Теньаорты усилена, удлинена. Приобзорной р-скопиии р-графии вбрюшной полостиобнаруженоскоплениевоздуха поддиафрагмойс обеих сторон.

Лабораторнаядиагностика:
МежклиническаяиммунологическаялабораторияММА им. СеченоваИ. М.
HBS отрицательный
Иммуноглобулины:

Таблица №4 « Лабораторныеметоды исследования».

Иммуноглобулины:
анализ от 11. 04. 1997 года
анализ от 29. 04. 1997 года
Норма
Ig A
210
205
Norma
Ig M
295
252
55 — 141
Ig G
800
1450
Norma

Онкомаркёры:
СЕА 35 г/мл(N= 1 — 10)
СА 19-9 нет реактивов.
11.04.1997 Биохимия крови
результаты норма

Общий белок 6.3 г% 6 г%
альбумин 4.0 г % 4 -5 г%
не органич.фосфор 4.4г%2.5 г%
Глюкоза 101мг% 80 мг%
Общ. билирубин 0.6 мг% 1 мг%
Прямой билирубин 0.2 мг% 0.0 мг%
Fe65мкг%
СниженосодержаниеFeсыворотки
Белковыефракции (Электрофорезна бумаге):
Белок фракцииальбуминов51,6% (N=54-62)
 глобулины4.2 %
2 11,6(N=7,4 — 11,2).
 12.4%
 10.8%
Снижен альбумин.Повышенный2свидетельствуето воспалительном процессе

11апреля 1997 г.Общий анализ крови:
Гемоглобин- 11,6 г %СИ: 116 г / л
12
Эритроциты 4,5 млн в 1 мкл 4,5х10 / л
Цветнойпоказатель0,77(N=0,85).
9 3
Лейкоциты 5,2х10 / л Объемэритроцита91мкм (нормоцитарная)
9
Тромбоциты 146х10 / лАбсол. сод.гемоглобинав эритроците23пг
(27 -33,3пг)
Ретикулоциты0,7 ‰Относит.сод. гемоглобинав эритроците28%
(30 -38% )
Гематокрит: 41%
СОЕ=37мм/ч (N=15 мм/ч)
Железодефицитнаяанемия (гипохромная)
тромбоцитопениявозможна нафоне железодефицитнойанемии. СОЭвидимо снижена.за счет возможноговоспалительногопроцесса.

Лейкоцитарнаяформула.
Нейтрофилы: палочкоядерные1%
сегментоядерные66%
Лимфоциты 25%
Моноциты 7%
Эозинофилы 1%
Базофилы 1%
Отклоненийот нормы невыявлено.

11.04.1997Кровьна RWотрицательная.

11.04.1997Исследованиекрови :
резус принадлежностьRh+
17.04.1997г. Активностьферментов крови
АСТ 12 ед АЛТ 5 ед
ГТП 12 ме Х э 2123 ме
Амилаза 14 мг/мл ч норма 12-32мг/млч
Липаза -
ингибитортрипсина 465 МЕ 300-600 МЕ

11.04.1997Исследованиекала
цвет норма соединит.тк.–
форма оформлен клетчаткапереваренная+
реакция налакмус + непереваренная+
реакция накровь + йодофильнаяфлора
реакция настеркобилин+ лейкоциты не найдены
слизь немного яйцаглистов ненайдены
крахмал — простейшие не найдены
нейтр. жиры–
жирн. кислоты–
Мышечныеволокна, сохранившиепоперечнуюструктуру +
Мышечныеволокна, потерявшиепоперечнуюструктуру +
Мыла ++
Склонностьк креаторее, стеаторея (смферментативнуюнедостаточностьподжелудочной), кровь(см скрытыекровотеч.).
14.04.1997г. Исследованиемочи:
Количество50 мл.
цвет сол.жел.
РН 6
прозрачностьполная
Удельныйвес: 1020 — Norma Эритроцитыед. в п./ зр.
Сахар отсутствует- Norma цилиндры гиалиновыеотсут.
Ацетонотсутствует- Norma цилиндрызернистые — отсут.
Желчныепигменты отриц.
Уробилин- Norma
Уробилин- Norma
Белок 0,050грамм%
Плоскийэпителий много
Лейкоциты15-20 в полезрения..
Слизь много
Лейкоцитурия.Протеинурия.

КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ:


Основноезаболевание:
Susp.Be слепойкишки.

Осложненияосновногозаболевания:
Запоры, астеническийсиндром, железодефицитнаяанемия, лейкоцитоз, кахексия, дизурическиеявления.

Сопутствующиезаболевания:
Хроническийатрофическийгастрит, хроническийпанкреатит, радикулит, катаракталевого глаза, спаечная болезнь2 — ой степени, поликистозподжелудочнойжелезы, рецидивирующийHerpesLabialis, атеросклероз, эмфизема легких, нефросклероз, двустороннийнефроптоз, леомиома, локализующаясяна малой кривизнежелудка.

Обоснованиедиагноза:
Оналичии опухолислепой кишкисвидетельствуюткак физикальные, так и дополнительныеметоды исследования: при пальпацииопухоль определяетсяв гипогастриисправа, размерамиприблизительно3 на 2,5 см., благодаряеё наличию упациенткиразвилисьзапоры, которыепри прогрессированииболезни могутпривести кполной кишечнойнепроходимости.Частые непроизвольныемочеиспусканияпатогномоничныдля опухолейкишечника, мочевого пузыря, внутреннихженских половыхорганов (неоплазмыоказываюткомпрессионноевоздействиена мочевойпузырь). Лейкоцитоз, увеличениелимфоузловв брыжейке, вворотах печени, парааортальнойи паракавальнойзонах, повышениеиммуноглобулинаМ, -2 вызываютонкологическуюнастороженность.О возможнойзлокачественностипроцессасвидетельствуетповышенныйтитр онкомаркёра CEA(35г/млN= 1 — 10),железодефицитнаяанемия (бледнаяконъюнктиваи снижениежелеза, гемоглобинав крови, повышенноеСОЭ, тенденцияк диспротеинемии, гипоальбуминемии, наличие малыхпризнаковСовицкого(астеническийсиндром: появлениебыстрой утомляемостибез видимойпричины, повышеннаясонливость, потеря аппетита, снижениеработоспособности, отвращениек пище, наличиесубфебрильнойтемпературы, значительнаяпотеря в весе- 9% массы тела(дефицитмассы тела — 22%);), частые рецидивыHerpesLabialisотражаютиммунодепрессивноедействие опухоли.Кахексияявиласьпричинойдвустороннего нефроптозаАнемию и окрашиваниекала можнообъяснитькровотечениемиз разрушеннойстенки опухоли, растущей очевидноэкзофитно впросвет кишечника.
Диагнозхроническогопанкреатитаподтверждаетсяданными ультразвуковогоисследования, компьютернойтомографии (ткань п/ж тотальноизменена, дистрофична).Об этом жесвидетельствуети значительноеуменьшениемассы телабольной, вплотьдо кахексичности.Это же подтверждаетсякопрологическимисследованием(в кале обнаруженымыла ++ и мышечныеволокна, каксохранные, таки потерявшиепоперечнуюисчерченность +.
Поликистозпанкреасавыявляетсяпри поверхностно- ориентировочнойпальпации вобласти мезогастрии, при компьютернойтопографии, У/з исследовании(обнаруженоне менее 4 х кист).
При обзорнойр-скопии и р-графииподтверждаетскопление нерассосавшегосявоздуха в брюшнойполости поддиафрагмойс обеих сторон, выявленногоперкуссией.
Выраженныйкоробочныйзвук над всейповерхностьюлегких, ослабленноевезикулярноедыхание, двустороннееослаблениебронхофонии, повышеннаярезистентностьгрудной клетки, повышеннаяпрозрачностьлегочных полейпо даннымрентгеноскопиисвидетельствуюто наличии эмфиземылегких.
В связис эмфиземойлегких физикальноеисследованиесердца затруднено.По результатам ЭКГ выявленыизменения вбоковой стенкеи верхушке.Отрицательныйзубец Т можетсвидетельствоватьоб ишемии миокарда.По даннымрентгеноскопии — гипертрофиялевого желудочка.Наличие атеросклерозаподтверждаютследующиеданные: приаускультацииІ тон над верхушкойприглушен, акцент II тонаи систолическийшум на аорте, на заднейбольшеберцовойи тыльной артериистопы ощущаетсяслабая пульсацияартерий, частыеголовокружения, слабость, усилениетени, удлинение, не ровный внутреннийконтур аорты( р-скопия, р—графия, УЗИ), что являетсяосновной причинойхроническойсердечно-сосудистойнедостаточности2-ой стадии и ИБС ( проявляетсяв виде стенокардии)
По заключениюуролога — нефросклероз, цистоцеле.
Поданным, полученнымпри анализебиоптата изжелудка выявленалейомиома, развившаясяна фоне атрофическогогастрита

Рекомендации:
Дляопределенияточной локализациии границ опухолипредлагаетсяпроизвестиколоноскопию.Для определениязлокачественностиобразования взять анализына выявлениеувеличенияуровня карциноэмбриональногоантигена всочетании сповышениемсодержанияЛДГ и -ГТП. Произвеститест на Т и Влимфоциты, наонкомаркёрыСА 19-9, МСА, СА-125 дляисключениявозможностиblastoma панкреас, матки и молочнойжелезы. Требуетсявзять биопсию части 12 перстнойкишки и опухолислепой на наличиеатипичныхклеток, направитьбольную нацистографию(исключениевозможностипрорастанияопухоли в мочевойпузырь) В связис высокойвероятностьюразвития полнойнепроходимостикишечника рекомендуетсянаправитьпациентку вКлинику ФакультетскойХирургии длясрочной операциис резекциейпо правиламабластики частислепой кишкии регионарныхлимфатическихузлов.
Необходимоопределениеи динамическоенаблюдениеза следующимипоказателями( до и послеоперативноголечения) :
 — фетопротеин(специфичныйдля карциномыпечени.;
— содержаниемиммуноглобулиновв сывороткекрови
— проводитьисследованиеобщих тест навыявление ростасодержаниягаптоглобинаи церулоплазминав острй фазе, диспротеинемии(по даннымэлектрофареза)белков сыворотки, белков остройфазы.
В связи слейкоцитурией: при лабораторномисследованиимочи обнаружено10 — 15 лейкоцитовв поле зрения, много клетокплоского эпителия, слизи, при осмотрегинекологомотмечены скудныевыделения извлагалища, рекомендуетсянаправитьпациентку наповторныйосмотр к гинекологуи урологу. Дляисключениявозможностиурогенитальнойинфекции требуетсявзять мазокиз влагалищадля определениямикрофлоры.Необходимаповторнаяконсультацияхирурга длякоррекции планаподготовкибольной к операции( дополнительныеанализы иинструментальноеобследование).Для коррекциисодержанияжелеза назначитьпарентерально(во избежаниираздражающегодействия нажелудок) препаратыгемостимулин, традиферон.
После оперативноголечения принеобходимостирассмотретьвозможностьпроведениякурса лучевойтерапии, назначитькурс химиотерапиицитостатическимипрепаратами, антиметаболитамидля предупреждениярецидивовопухолию. Приэтом необходимстрожайшийучет возможныхпобочных эффектов данного леченияв связи с опасностьюозлокачествления выявленнойпри гастроскопиии биопсии лейомиомыжелудка.
Предлагаетсяпровести исследованиефункцмональногосостоянияподжелудочнойжелезы (сбордуоденальногосодержимого) для составленияадекватногомедикаментозногокурса терапии.

Длякоррекциинарушений снапредлагаетсяназначитьбольной анксиолитики(сибазон, феназепам)по 1 — 2 таблеткина ночь. Длякупированияболевых ощущенийрекомендуетсяназначитьбольной ненаркотическиеанальгетикисовместно соспазмолитиками(баралгин). Приувеличенииинтенсивностиболей рассмотретьвозможностьприменениянаркотическиханальгетиков(промедол).
Всвязи с имеющейсяхроническойсердечно-сосудистойнедостаточности2-ой стадии и ИБС для предупрежденияприступовстенокардиии профилактикиинфаркта миокарданазначить приемсердечныхгликозидов, нитраты, пролонгированногодействия. Необходимэмоциональныйпокой.
Взять анализына липидныекомпонентыплазмы крови, посмотретьпоказателив динамике, провестиангиографиюкоронарныхсосудов, снятьповторную ЭКГ, реоэнцефалографиюи, исходя изполученныхрезультатов, для предупрежденияпрогрессированияатеросклероза провестисоответствующеекомплексноелечение.
Назначитькурс ацикловира для борьбы сгерпетическойинфекцией (местно наносить5% мазь, по 2 таблетки200 мг внутрь 5 разв день ), назначитьиммуномодуляторы, поливитамины, индукторыэндогенногоинтерферона(полудан).
Необходимасанация ротовойполости (дляпредупрежденияпопадания ворганизм вторичнойинфекции).
Больнаянуждается вмаксимальновозможномсбалансированномпитании прихимически имеханическищадящей диете.
В следствиипредполагаемойнаследственнойсклонностик заболеваниям желудочно-кишечнымзаболеваниямрекомендуетсяобследованиеостальныхчленов семьис целью профилактикии лечения.

ДНЕВНИККУРАЦИИ:
21апреля 1997 года11.15 знакомствос пациенткой.Сбор анамнеза.Состояниесредней тяжестиА/Д 120/80, пульс 60/мин.Пациенткапредъявляетжалобы на ночныеболи в правойпаховой области, вздутие в областипроекции слепойкишки и в связис этим на нарушениесна. Сетует наотвращениек пище, потерюаппетита, начастые мочеиспускания, продолжительныезапоры. Произведенаперкуссиялёгких, измерениесимметричныхсуставов, оценкамышечной, лимфатической, костной, нервной, эндокриннойсистем, осмотреныкожные покровы
29мая 1997 года 11.15 Жалобысохранились.А/Д 130/80, пульс 60/мин.Интенсивностьболей усилилась.Состояниеотносительноудовлетворительное.Произведенаскользящаяпальпация поОбразцову — Стражешко, определеныграницы печени.
04мая 1997 года 13.45Состояниепациенткиулучшилосьпосле проведённойирригоскопии.Ночные болисильно ослабли, запоры спустя3 дня послепроведенияпроцедурыотсутствуют. А/Д 120/80. Температура37,2 С. Сбор дополнительныханамнестическихданных. Произведеноисследованиемочевой системы.Осуществлёнанализ лабораторныхисследований.
12мая 1997 года, 12.00Состояниебольной состояниебольной резкоухудшилось.После гастроскопиии биопсии открылосьжелудочноекровотечение, упало А/д. 90/70.Температурав 36,9 С. Жалобы наупадок сил, головокружение, повышеннуюсонливость(нарколепсию).Кожные покровыцианотичны.Пульс 60 ударовв минуту, наполнениеслабое, дыхание16/мин, ровное.
15 мая 1997 год,17.00. Состояниепациенткиудовлетворительное.На лице легкийрумянец. Жалобына отсутствиеаппетита, неглубокий, прерывистый ночной сон.Был утреннийстул (характерстула не изменился).При исследованиисердечно-сосудистойсистемы выявленаэкстрасистолическаяаритмия. Давлениене измерялось, температура37,2 С. Пульс 56 ударовв минуту, наполнениев норме. По словамлечащего врача14 мая была неудачнаяпопытка произвестиколоноскопию, что и моглоповлиять насостояниесердечно-сосудистойсистемы.

Литература:Федор Леонидович Гребенев
АркадийАлександрович Шептулин
«Руководство по гастроэнтерологии»
том1, 2. Издательство«Медицина», Москва 1995Воробьёв А. И.
«Руководствопо онкологии»,
Издательство«Медицина», Москва 1993Андрей Леонидович Гребенев
«Пропедевтикавнутреннихболезней»учебник, четвёртоеиздание.
Издательство«Медицина», Москва 1995
4)Федор Леонидович Гребенев
АркадийАлександрович Шептулин
«Непосредственноеисследованиебольного»учебное пособие.
ИздательствоММА им. СеченоваИ.М., Москва 1992Андрей Леонидович Гребенев
ТрухмановА. С.
«Справочникосновных клиническихсимптомов»учебное пособие
ИздательствоММА им. СеченоваИ.М., Москва 1991Ляпон Д. О.
ВасильеваО.М.
«Схемаклиническогоисследованиябольного»учебное пособие
ИздательствоММА им. СеченоваИ.М., Москва 1994, типография«Нефтяник»Линденбратен Л. Д.
Королюк И.П.
«Медицинскаярадиологияи рентгенология»
Издательство«Медицина», Москва 1993
8)Под редакциейпроф. ЛитвицкогоПетра Франциевича
«Патофизиология»курс лекций
Издательство«Медицина», Москва 1995Струков Анатолий Иванович
СеровВиктор Викторович
«Патологическаяанатомия»учебник 3-е издание
Издательство«Медицина», Москва 1993под редакцией Серова В. В., Пальцева Михаила Александровича.
«Лекциипо патологическойанатомии болезней» ( частный курс)
Издательство«Медицина», Москва 1996

11) Л.В.Козловская, А.Ю. Николаев
“Учебноепособие поклиническимлабораторнымметодам исследования”
Издательство«Медицина», Москва 1995

Длязаметок: