Кафедрапропедевтики
внутреннихболезней
заведующийкафедрой
профессор, ДМН
ВознесенскийН.К.
ассистент
СавиныхЕ.А.
историяболезни
попульмонологии и
кардиологии
Больной: Ванеева АнтонинаИсаковна
Диагноз: ИБС, стенокардиянапряженияII ФК,
Гипертоническаяболезнь IIст, энцефалопатия.
Куратор: студентлечебного
факультетагруппы Л-317
ЖураковскаяО.В.
г.Киров
2000
Общиесведения обольном:
1.Ф.И.О.Ванеева АнтонинаИсаковна
2.28.02.1923 годрождения.
3.национальность-русская.
4.образование-среднее.
5.местоработы- не работает.
6.домашнийадрес- г.Кировул.Металлургов9-12
7.поступилав клинику 24.11.00 (в12.00) со скоройпомощью.
Данныерасспросабольного:
I. Основныежалобы:
Больнаяжалуется наповышение АДдо 300(рабочеедавление 160/100), головные боли, дрожь, рвоту, мелькание мушекперед глазами, шум в ушах.
Болив области сердцадавящие, тупые.Во время приступаболи колющегохарактера, разлитые, долгие, интенсивные.Боли сопровождаютсяголовокружением.После укола(какого, больнаяне знает) болипроходят примерночерез 40 мин.
II.Общиежалобы:
Слабость, недомогание.
III.Со стороныдругих органови систем жалобнет.
Anamnesmorbi:
С 1972 г считает себя больной, когда впервые почувствовала боли в области сердца. В течение последних 5 лет было 3 приступа с резким повышением АД, головокружением, мельканием мушек перед глазами, слабостью. Во время последнего приступа вызывала скорую помощь и поступала в клинику на лечение.
Больная связывает появление основных жалоб со стрессовой ситуацией (смерть мужа).
За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома, принимая валидол.
Поступила в клинику на лечение в период приступа.
Anamnesvitae:
Родиласьв Свечинском районе, гдежила до 1944 г. Всемье было 8детей, работатьначала с 12 лет.С 1944 г живет вКирове, работалабухгалтером.На момент курациине работает.
Семейноеположение: вдова, имеетдочь.
Жилищно-бытовыеусловия: квартираблагоустроенная, питается дома, регулярно.
Болелапростуднымизаболеваниями, дизентерией.
Венерическиезаболевания, туберкулез, гепатит, СПИД– отрицает.
Младшаясестра имеетподобное заболевание.
Аллергияна пенициллин, аллергия напродукты питанияотсутствует.
Гемотрансфузияранее не проводилась.
Данныефизикальныхметодов исследования.
I.Общийосмотр больного.
1.Общеесостояние –удовлетворительное.
2.Сознание- ясное.
3.Положениебольного –активное.
4.Конституция– гиперстеник.
5.Телосложение– правильное.
6.Рост– 162 см.
вес– 75 кг.
Росто-весовойпоказатель-46
Кожныепокровы.
Бледнойокраски, чистые, степень влажностинормальная, эластичностьснижена.
Видимыеслизистые
Физиологическойокраски, чистые.
Подкожнаяклетчатка
Развитанормально, жировой слойраспределенравномерно,
Лимфатическиеузлы
Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые- неувеличены.
Кожно-мышечнаясистема
Припальпации внорме, позвоночнмкимеет физиологическиеизгибы.
Суставы
Припальпации внорме.
Температура– нормальная.
II. Системадыхания.
Состояниеверхних дыхательныхпутей –дыхание черезнос.
Осмотргрудной клетки.
Статическийосмотр:
формагрудной клетки–нормостеничная
над-и подключичныеямки выраженынезначительно;
симметричностьключиц;
выраженностьугла Людовицы;
направлениеребер умереннокосое;
эпигастральныйугол приблежается90°;
лопаткисимметричноотстоят отгрудной клетки.
Динамическийосмотр:
ЧД= 20;
типдыхания грудной;
движениегрудной клеткипри дыханииравномерное;
Пальпация:
резистентностьмежреберныхпромежутков;
голосовоедрожание неизменено;
Перкуссия:
высотастояния верхушеклегких спередисправа и слева–4см, сзади – справаи слева на уровнеостистогоотростка VII шейногопозвонка.
ширинаполей Кренига– 8 см;
Расположениенижних границлегких.
Место перкуссии Правое легкое Левое легкое Окологрудин. линия 5 м/реберье --- Ср.ключичная линия VI ребро --- Передне подмышечная линия VII ребро VII ребро Ср.подмышечная линия VIII ребро VIII ребро Задне подмышечная линия IX ребро IX ребро Лопаточная линия X ребро X ребро Околопозвоночная линия Остистый отросток XI гр. позвонка
Остистый отросток XI гр. позвонка
Подвижностьнижних краевлегких
Топографическая
Линия Подвижность нижнего края легкого, см правого левого На вдохе На выдохе суммарная На вдохе На выдохе суммарная Среднеключичная линия 2-3 2-3 4-6 -- -- -- Ср. подмышечная линия 3-4 3-4 6-8 3-4 3-4 6-8 Лопаточная линия 2-3 2-3 4-6 2-3 2-3 4-6
Аускультация:
надвсей поверхностьюлегких — везикулярноедыхание.
патологическиххрипов нет.
соотношениефаз вдоха ивыдоха сохранено.
IIIСердечно- сосудистаясистема:
Осмотробласти сердцаи переферическихсосудов.
видимойпульсациивисочных, сонных, в яремнойямке, артерийконечностейнет, венныйпульс отсутствует.
выпячиванийобласти сердцанет.
видимойпульсациилегочногоствола, аорты, сердечноготолчка и эпигастральнойпульсации нет.
верхушечныйтолчок располагаетсяв межреберьена 1 см кнутриот СКЛ.
увеличенияживота нет.
Пальпация:
состояниевисочных, сонных, дуги аорты, плечевой артерииив норме.
артериальныйпульс:
1)симметричный; 5)полный;
2)ритмичный; 6)большой;
3)частота-57; 7)высокийи скорый.
4)твердый;
верхушечныйтолчок:
1)положение-5 м/реберье на1 см кнутри отСКЛ;
2)ограниченный;
3)высокий;
4)сильный;
5)резистентный.
дрожаниягрудной клеткинет.
патологическихпульсаций нет.
тренияперикарда нет.
Перкуссия:
границыотносительнойсердечнойтупости:
правая-на1 см кнаружи отправого краягрудины в 4м/реберье;
левая-на 1 см кнутриот левой СКЛв 5 м/реберье;
верхняя-на 1 см кнаружиот левой грудиннойлинии на уровневерхнего краяIII ребра;
талиясердцп- попарастернальнойлинии в 3 м/реберье;
границысосудистогопучка- 2 м/реберьепо краям грудины.
границыабсолютнойсердечнойтупости:
правая-левый крайгрудины в 4м/реберье;
левая-на 1 см кнутриот левой границыотносительнойсердечнойтупости в 5м/реберье;
верхняя-на уровне IV ребрапо линии, расположеннойна 1 см латеральноот левой грудиннойлинии.
Аускультация:
тоныясные, ритмичные, ЧСС=20/вмин, соотношениетонов во всехточках: ослаблениеI тона на верхушке, акцентII тона над аортой, ритм двучленный.
патологическихшумов нет.
Предварительныйдиагноз:
Гипертоническаяболезнь IIстдекомпенсеции, энцефалопатияII ст.
Синдромы:
Синдром артериальной гипертензии(ведущий):
Подвлиянием стрессовойситуации, повышаетсявозбудимостькоры головногомозга и гипоталамическихвегетативныхцентров. Этоприводит кспазму артериолвнутреннихорганов, особеннопочек, что всвою очередьвызывает продукциюЮГА почек ренина, в присутствиикоторого неактивнаяформа ангиотензинаплазмы переходитв активную, обладающуювыраженнымпрессорнымдействием. Врезультатеэтого повышаетсяАД.В дальнейшемповышенте АД становитсяболее постоянным., т.кувеличиваетсявлияние прессорныхмеханизмов.
Симптомы:
повышениеАД более160/100
пульссимметричный, твердый(из-зиуплотнениясосудистойстенки), высокийи скорый(из-зиснижения эластичночтиаорты)
перкуторно-расширениеграниц сосудистогопучка,
аускультативно-ослаблениеI тона наверхушке, акцентII тона надаортой.
2)Синдромпоражениямиокарда:
синдромкардиалгии
--болидавящие, тупые.Вовремя приступа-колющее, долгие, разлитые.
синдромкардиомегалии
— аортальнаяконфигурациясердца
— ЭКГ: Rv5,6>Rv4, эл.осьотклоненавлево, смещение переходнойзоны вправо, кV1,2, увеличениявремени внутреннегоотклоненияв V5,6>0,05”, смещениесегментаST иотрицательный T в V56, I, aVL.
3)Синдромсосудистойэнцефалопатии:
--головокружение, шум в ушах, мельканиемушек передглазами.
4)Синдромкоронарнойнедостаточности:
Причинойприступа стенокардииявляется ангиоспозм, который связанс нарушениеммеханизмовнейрогуморальнойрегуляциисердца.Вследствиеэтого увеличиваетсяпотребностьмиокарда вкислороде иразвиваетсягипоксия., котораяведет к нарушениюобмена веществ, выходуиз клеток БАВ, раздражающихинтерорецепторымиокарда иадвнтициисосудов.
синдромкоронарныхболей:
--болидавящегохарактера, возникаютв стандартныхусловиях, длительные;
— ЭКГ: во времяприступа- депрессиясегментаST, появлениеотрицательногоT.
5)Синдромклинико-анамнестический.
Пландополнительныхисследованийбольного:
1.ОАК.
2.Б/химическийанализ крови.
3.ОАМ .
4.Анализмочи по Нечипоренко.
5.Анализмочи по Зимницкому.
6.ЭКГ.
7.Окулист.
8.ЭХО-КС.
Данныелабораторных, инструментальныхметодов обследованияи консультацийспециалистов:
1.ОАККритерии Показатель Норма Гемоглобин 137 г/л 115 — 145г/л Эритроциты 4,2*10 /л 3,7-4,7*10 /л ЦП 0,9 0,86 – 1,05 Лейкоциты 4,0*10 /л 4 – 8,8 * 10 /л Миелоциты
Отсутствуют Метамиелоциты
Отсутствуют Пя 2% 1- 6% Ся 70% 47 – 72% Эозинофилы
0,5 – 5% Базофилы
0 – 1% Лимфоциты 23% 19 – 37% Моноциты 5% 3 – 11% плазм.клетки
Отсутствуют СОЭ 20мм/ч 2 – 15мм/ч
Заключение: повышенноеСОЭ
Биохимический анализ крови:
холестерин– 3,64 ммоль/л
липопротеины– α – ЛП – 3,84 г/л
β — ЛП – 2,82г/л
пре –β – ЛП – 0,45 г/л
триглицериды– 0,40 ммоль/л
мочевина– 2,50 ммоль/л
креатинин– 44 мкмоль/л
Заключение: биохимическиепоказателикрови в норме.
Общий анализ мочи:
цвет– соломенный, прозрачная
реакция– кислая
белок– нет
сахар– нет
билирубин– нет
анализмочи по Нечипоренко(в 1мл)
эритроцитыдо 1.000
лейкоцитыдо 2.000
микроскопическоеисследованиемочевого осадка
лейкоциты– 2 – 4 в п/зр.
пробаЗимницкого
суточныйдиурез – 80% отвсей выпитойжидкости
отношениедневного диурезак ночному – 3:1
Заключение: общий анализмочи в норме.
4.ЭКГ:
5.Окулист:
приисследованииглазного днаобнаруженодиффузное суже-
ниеартерий и артериолсетчатки.
6.ЭХО– КС:
утолщениестенок левогожелудочка: ТЗСЛЖ и ТМЖПболее
11мм, масса миокардаЛЖ – более 141 гр.Расширениеполос-
тиЛЖ более 56 мм.
Заключение: на ЭХО – КС выявленыпризнаки гипертрофиилевого желудочка.
Окончательныйдиагноз: ИБС, стенокардиянапряженияII ФК.Гипертоническаяболезнь IIстепень, энцефалопатия.
Планлечения:
1.Адренергическиесредства(Клофелин)
2.Антогонистыкальция(Нифедипин)
3.Вазодилататоры(Нитроглицерин)
4.Средства, улучшающиемозговоекровообращение(Циннаризин)
5.Снижениеповареннойсоли.
6.Достаточноепотреблениекалия, кальция, магния.
7.Физиотерапевтическоелечение( магнито-и лазеротерапия, души, бальнеотерапия, массаж)
8.Санаторно-курортноелечение.
Этапныйэпикриз:
БольнаяВанеева АнтонинаИсаковна 77лет, с по находитсяв кардиологическомотделенииСеверной городскойклиническойбольницы сдиагнозом ИБС, стенокардиянапряженияII ФК, гипертоническаяболезнь IIст, энцефалопатия.
Жалолбы, предъявляемыебольной: боли, давящего, тупогохарактера внеприступа. Приприступе –колющие, долгие, разлитые.Головокружение, дрожь, рвота, мелькание мушекперед глазами, шум в ушах
Обьективно: состояние-удовлетворительное.Дыхание в легкихвезикулярное, патологическихшумов нет, соотношениефаз вдоха ивыдоха сохранено.Конфигурациясердца аортальная, аускультативно-ослаблениеI тонана верхушке, акцент IIтона надлегочным стволом.
Проведенообследование: ОАК-повышеноСОЭ; Б/химическийАК- в норме; ОАМ-в норме; окулист-диффузноесужение артерийи артериалсетчатки; ЭХО-КС-гипертрофиямиокарда левогожелудочка.
Проведенолечение:
Прогноз:
Прогноздля здоровья-неблагоприятный, так как болезньносит хронический, прогрессирующий, рецедивирующийхарактер.
Прогноздля жизниблагоприятный.
Прогноздля работынеблагоприятный.
Рекомендации:
Соблюдение диеты с ограничениемсоли, постоянныйконтроль АД, медикаментозноелечение, нормализациясна, соблюдениереж
Имадня и отдыха, избегать стрессовыхситуаций, периодическисанаторно-курортноелечение.