Башкирскийгосударственныймедицинскийуниверситет
Кафедраакушерстваи гинекологии №2.
Зав. кафедрой:_____________________
Преподаватель: _____________________
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
Клиническийдиагноз: Хроническийсальпингоофоритв стадии обострения.
Куратор — студентка V курса, группыЛ, лечебного факультета,
Уфа2002г.
Общиесведения
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Возраст: 19 лет
Семейноеположение: Замужемс 1964 года
Профессия: ст-ка
Адрес: ул.
Датапоступления: 1.04.02 г.
Жалобы
Наболи внизуживота, в поясничнойобласти, наобильные выделенияиз половыхпутей, неприятногозапаха.
Anamneis vitae
Родиласьв Уфе, 2-м ребенкомв семье. В детстверосла и развиваласьнормально, отсверстниковне отставала.С 6-ти лет пошлав школу, училасьхорошо. Послеокончанияпоступила вУКСИВТ, где учиться и сейчас.Материально-бытовыеусловия удовлетворительные, проживает вблагоустроеннойквартире сродителями.Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Вдетстве перенесладетские инфекции.ОРВИ. Дизентерию.В 2000 году перенеслаострый сальпингоофорит.Страдаетпрогрессирующиймиопией кератотомияв 2001 году. ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Некурит. Алкогольне употребляет.АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергияна гентамицин.Аллергическиереакции напищевые продуктыне отмечает.
Anamnesisgynecologica
МЕНСТРУАЛЬНАЯФУНКЦИЯ:
Месячныеначались в 13лет. Болезненнойреакции на появлениепервых месячныхне отмечала.Цикл установилсясразу и безособенностей.Продолжительность менструальногоцикла составляла21 день, по 3-4 дня, умеренные.Месячныебезболезненные.Изменений менструальногоцикла в связис началом половойжизни, не отмечала.
СЕКСУАЛЬНАЯФУНКЦИЯ:
Половуюжизнь началас 17 лет. Предохраняласьс помощьюпрезерватива, овидона.
РЕПРОДУКТИВНАЯФУНКЦИЯ:
Наличиебеременностейотрицает.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕЗАБОЛЕВАНИЯВ ПРОШЛОМ:
Перенеслаострый сальпигоофоритв 2000 году.
Считаетсебя больнойс марта 2000 года, когда впервыепоявились боливнизу живота, обильные бели, неприятногозапаха. Лечиласьв гинекологическомотделениибольницы № 8.
Состояниеухудшилось25/03/02г. повысиласьтемпературатела до 37,80С, появилисьвыделения изполовых путейс неприятнымзапахом, боливнизу живота, в поясничнойобласти.
Началазаболеваниясвязывает спереохлаждениемна кануне.
Домапринималааспирин, ампициллин.
30/03/02г.обратиласьк участковомуврачу, откудабыла направленав г/о больницы№ 8 с диагнозомобострениехроническогодвухстороннегосальпингоофорита.
Statuspraesens
Состояниеудовлетворительное.Сознание ясное.Телосложениеправильное.
Удовлетворительногопитания. Кожныепокровы и видимыеслизистыечистые, обычнойокраски. Волосянойпокров равномерный, соответствуетполу. Ногтиовальной формы, розового цвета, чистые. Видимыеслизистыерозовые, влажные, чистые. Языкобычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.
Осанкаправильная, походка безособенностей. Костно- мышечнаясистема безпатологическихизменений.Следов перенесенногов прошлом рахитане выявлено.Форма суставовне изменена.Активное движениев суставах вполном объеме.Степень развитиямышц умеренная.Тонус мышцодинаковыйна правой илевой стороне.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯСИСТЕМА:
Пульс76 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительногонаполненияи напряжения.
Сосудистаястенка на a.radialisвне пульсовойволны не пальпируется.
Пальпациясосудов конечностейи шеи: пульс намагистральныхартериях верхнихи нижних конечностей(на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артериистопы, а такжена шее (наружнаясонная артерия)и головы (височнаяартерия) неослаблен. АД120/70 мм. рт. ст.
Пальпаторноверхушечныйтолчок неопределяется.
Перкуссиясердца: границыотносительной сердечнойтупости
граница
местонахождение
правая
на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 2 межреберье
верхняя
на 3-ем ребре по l.parasternalis
левая
на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Аускультациясердца: тонысердца ясные, ритмичные.Шумов нет.
Приаускультациикрупных артерий шумов не выявлено.Пульс пальпируетсяна крупныхартериях верхнихи нижних конечностей, а также в проекцияхвисочных исонных артерий.
СИСТЕМАОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Формагрудной клеткиправильная, обе половиныравномерноучаствуют вакте дыхания.Дыхание ритмичное.Частота дыхания16 в минуту.
Пальпациягрудной клетки: грудная клеткабезболезненная, эластичная, голосовоедрожание одинаковопроводитсянад всей поверхностьюлегких.
Перкуторнонад всей поверхностьюлегочных полей определяется ясный легочныйзвук.
Топографическаяперкуссиялегких:
линия
справа
слева
l.parasternalis
V ребро
-
l.medioclavicularis
VI ребро
-
l.axillaris anterior
VII ребро
VII ребро
l.axillaris media
VIII ребро
VIII ребро
l.axillaris posterior
IX ребро
IX ребро
l. scapulars
X реброе
X ребро
l.paravertebralis
на уровне остистого отростка XI грудного позвонка
на уровне остистого отростка XI грудного позвонка
Аускультациялегких: дыханиевезикулярное, хрипов в легкихнет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Осмотрротовой полости: губы влажные, красная каймагуб обычная, влажная, переходв слизистуючасть губывыражен, языквлажный, чистый.Миндалины занебные дужкине выступают.Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ.
Животсимметричныйс обеих сторон, брюшная стенкав акте дыханияне участвует.При поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная.
Приглубокой пальпациив левой подвздошнойобласти определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластическойконсистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка не пальпируются.Определяетсяумереннаяболезненностьи локальноенапряжениемышц переднейбрюшной стенкив надлобковойобласти.
Печеньи желчный пузырь.
Нижнийкрай печенииз под ребернойдуги не выходит.Границ печенипо Курлову 9,8,7см. Желчныйпузырь непрощупывается.Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнераотрицательные.Френикус- симптомотрицательный.
Поджелудочнаяжелеза непальпируется.
Селезенкане пальпируется, перкуторныеграницы селезенки: верхняя в 9 инижняя в 11 межреберьепо среднейподмышечнойлинии.
СИСТЕМАМОЧЕВЫВЕДЕНИЯ:
При осмотрепоясничнойобласти патологическихизменений невыявлено. Припальпации почки и мочеточниковыеточки безболезненны, симптом поколачиванияпо поясничнойобласти отрицателен.Диурез безизменений.
НЕРВНАЯСИСТЕМА:
Сознаниеясное, речьвнятная. Больнаяориентированав месте, пространствеи времени. Состороны двигательнойи чувствительныхсфер патологиине выявлено.Походка безособенностей.Сухожильныерефлексы безпатологии.Менингиальныесимптомыотрицательные.Зрачки D=Sрасширены, живо реагируютна свет.
Специальноеисследование.
Statusgenitalis: Наружныеполовые органыразвиты правильно.Оволосениепо женскомутипу. Областьануса и большихполовых губбез видимыхпатологическихизменений.Слизистая входаво влагалищеобычного цвета, влажная, чистая.
Взеркалах влагалищнаячасть шейкиматки коническойформы.
P.V.Влагалищеёмкое. Движенияза шейку маткибезболезненны.Тело матки вanteflexio, очень маленькое, подвижное, безболезненно.
Придаткиутолщены, болезненны.
Выделения: обильные бели.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результатылабораторныхисследований:
Клинический анализ крови.
2/IV/2002год.
Эритроциты- 4,3х1012/л
Hb- 134 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 10х109/л
эозинофилы- 1%
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 66%
Лимфоцитов- 29%
Моноцитов- 3%
CОЭ- 4 мм/ч
Биохимический анализ крови.
2/IV/2002год.
Общий белок 62,5 г/л
Билирубин общий 8,8 мкмоль/л
Глюкоза 4,2 ммоль/л
Анализ мочи.
2/IV/2002год.
Цвет: светло желтый
Белок: отр.
Прозрачность: прозрачная
Сахар: отр.
Реакция кислая
Уд.вес 1016
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Результатыинструментальныхисследований:
2/IV/2002год.
УЗИ: Размеры яичниковв пределахнормы. Структурабез особенностей.Объёмных образований, свободнойжидкости вмалом тазу необнаружено.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Полученныеданные приосмотре илабораторныеданные позволяютзаподозритьобострениехроническогосальпингоофорита.
Воспалениепридатков маткипри хроническомтечении заболеваниячаще всего приходитсядифференцироватьот трубногоаборта. Но припоследнемимеется задержкаменструацийна 3-5 недель. Приаднекситезадержки менструацийобычно не бывает, или же наблюдаетсярасстройствоменструальногоцикла. Обязательновыявлениесубъективныхпризнаковбеременностипри трубномвыкидыше, в товремя как привоспалениипридатков этипризнаки отсутствуют.Наблюдаютсяразличия и вболевом синдроме: при трубномвыкидыше боливозникаютостро, протекаютв виде приступа, сопровождаютсяобморочнымисостояниями, при воспалениипридатков болиразвиваютсяпостепенно, носят постоянныйхарактер. Животслегка вздути напряжен, отмечаетсяболезненностьпри глубокойпальпации настороне внематочнойбеременностипри трубномаборте. Болезненностьотмечаетсяпри пальпациивнизу живота, обычно с обеихсторон приаднексите. Притрубном абортематка несколькоувеличена вразмере, определяетсяувеличениематочной трубытестоватойконсистенции, при пункциизаднего сводаполучают свободнуюкровь. При воспалениипридатков матканормальныхразмеров, иногдамягкая, определяетсядвустороннее(чаще) увеличениепридатковматки, при пункциизаднего сводаудается получитьнебольшоеколичествосерозной жидкости.
Могутбыть трудностипри дифференциациипараметральноговоспалительногоинфильтратаот сальпингоофорита.Первый отличаетсяот второгоболее плотнойконсистенцией; инфильтратпереходит настенку малоготаза, слизистаяоболочка влагалищапод инфильтратомнеподвижна.Этих признакову больной нет, значит параметральныйинфильтраттакже можноисключить.
Клиническийдиагноз
Хроническийсальпингоофоритв стадии обострения.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Сальпингоофорит- воспалениепридатков матки- относится кнаиболее частовстречающимсязаболеваниямполовой системы.Возникаетобычно восходящимпутем прираспространенииинфекции извлагалища, полости матки, чаще всего всвязи с осложненнымиродами и абортами, а также нисходящим- из смежныхорганов (червеобразныйотросток, прямаяи сигмовиднаякишка) илигематогеннымпутем. Воспалительныйпроцесс начинаетсяв слизистойоболочке, распространяясьи на другиеслои маточнойтрубы. Экссудат, образовавшийсяв результатевоспалительногопроцесса, скапливаясьв полости трубы, изливаетсяв брюшную полость, нередко вызываяспаечный процессвокруг трубы, закрывая просветее ампулы, азатем и отверстияматочногоотдела трубы.Непроходимостьтрубы ведетк образованиюмешотчатоговоспалительногообразования.Скопление вполости трубысерозной жидкостиносит названиегидросальпинкса.Гидросальпинксможет быть какодносторонним, так и двусторонним.При тяжеломтечении сальпингита, высокой вирулентностимикроорганизмовпоявляетсягнойное содержимоев трубе и возникаетпиосальпинкс.При пиосальпинксев малом тазуобразуютсяспайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем.У 2/3 больныхвоспалительныйпроцесс с маточнойтрубы переходитна яичник.
Наиболеечастым фоновымпатологическимсостояниемвлагалищнойчасти шейкиматки являетсяпсевдоэррозия(эктопия). Существуетточка зрения, согласно которойплоский многослойныйэпителий, также как и цилиндрический, образуетсяв псевдоэррозияхне путем механическогоперемещения, а в результатеметаплазиитак называемыхрезервных, илибазальных, клеток в томили ином направлении.Эта теория неотрицает ролипослеродовыхразрывов идеформацийшейки матки, а также гормональныхнарушений ввозникновенииочагов цилиндрическогоэпителия наее поверхности.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета№ 15. Пища должнабыть высококалорийной, богатой белкамии витаминами.
Больнойнеобходимпостельныйрежим.
Дляэтиологическойборьбы с воспалениемпоказано назначениеантибактериальныхпрепаратов.НазначаемантибиотикОксациллин.
Rp.:Oxacillininatrii0,25
S. По 1грамму4 раза в деньвнутри мышечно.
Rp.:Sol. Metrogili 0,5% — 100ml
S.В/в капельно2 раза в день.
Дляпрофилактикии лечения грибковыхзаболеванийназначим Нистатин.
Rp.:Tab. Nistatini 500 ED
S.Внутрь 4 разав день.
Вкачествеобщеукрепляющейтерапии назначаемвитаминныепрепаратыПиридоксини Тиамин.
Rp.:Sol. Thiamini bromidi 3%-1 ml
Rp.:Sol. Pyridoxini 5% — 1 ml
S.В/м чередуя, один раз в день.
Пристихании симптомовобострениявоспалительногопроцесса назначаемфизиотерапию:
синусоидальныемодулированныетоки, ультразвук, микроволнысантиметровогодиапазона.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
Число
Текст дневника
08.04.2002
Т. У. 36,6
В. 36,5
Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота. Выделения из половых путей.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот слабо болезненный при пальпации гипогастральной области. Физиологические отправления в норме.
09.04.2002
Т. У. 36,8
В. 36,5
Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота. Выделения из половых путей.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 74 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот слабо болезненный при пальпации гипогастральной области. Физиологические отправления в норме.
10.04.2002
Т. У. 36,6
В. 36,7
Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 72уд/мин. АД 110/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации безболезнен. Физиологические отправления в норме.
11.04.2002
Т. У. 36,6
В. 36,5
Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот безболезнен. Физиологические отправления в норме.
12.04.2002
Т. У. 36,8
В. 36,5
Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации безболезнен. Физиологические отправления в норме.
ЭПИКРИЗ
Больная, 19 лет поступилав ГКБ № 8, в гинекологическоеотделение сжалобами наболи внизуживота, в поясничнойобласти, наобильные выделенияиз половыхпутей, неприятногозапаха. За времяпребыванияв клинике больнаябыла обследована, и были проведеныследующиелабораторно-инструментальныеисследования: клиническийанализ крови, биохимическийанализ крови, анализ мочи, УЗИ органовмалого таза.
Былвыставлендиагноз хроническийсальпингоофоритв стадии обострения.
Проведенолечение антибактериальныепрепараты, противогрибковые, витамины, физиотерапия.
Нафоне проведённоголечения самочувствиебольной улучшилось, выписываетсяпод наблюдениеучастковогогинеколога.
Прогноздля жизниблагоприятный.Для профилактикирецидивовбольной рекомендованынормализациярежима дня, полноценноепитание, общеукрепляющиемероприятия(закаливание, занятие физическойкультурой), тщательноесоблюдениеправил личнойгигиены, нормализацияполовой жизни, правильнаякомбинацияпротивозачаточныхсредств.
Списокиспользованнойлитературы:
«Гинекология», Василевская Л.М., М. «Медицина» 1985 год.
«Лекарственные средства», Машковский М.Д., М. «Новая волна», 2000 год.