Этотфайл взят изколлекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail:medinfo@mail.admiral.ru
ormedreferats@usa.net
orpazufu@altern.org
FidoNet2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
ВMedinfo для вас самаябольшая русскаяколлекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Сибирскийгосударственныймедицинскийуниверситет
Кафедрадетских болезнейN3
Заведующийкафедрой:
д.м.н., профессорБушмелёва Л.П.
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
Куратор: студент СавюкВ.Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Группа: 1312
Ассистент: Артемьева З.И.
Томск--- 1996 г.
Формальныеданные
Ф.И.О.ребёнка: x
Возраст: 1 год 8 месяцев
Датарождения: 23.03.1995.
Пол: муж.
Национальность: русский
Местожительства: Верхнекетскийрайон, пос. БелыйЯр,
ДДУ, школа: неорганизованный
Датапоступленияв стационар: 14.11.1996 г
Датавыписки:
Диагнознаправления: Врождённыйпорок сердца, инфекция
мочевыводящихпутей.
Диагнозклинический:
Основноезаболевание: инфекциямочевыводящихпутей.
Сопутствующиезаболевания: острая респираторнаяинфекция;
недостаточностьперевариванияв толстой кишке: бродильнаядиспепсия;
аскаридоз; рахит, стадияреконвалесценции; монопарез левойнижней
конечности.
Результатылечения: улучшение(на момент окончания
курации)
Прогноз: благоприятныйпри условииполной
дегельминтизации, исключениитуберкулёзнойэтиологиивоспаления,
полномлечении дизбактериозаи соблюдениирекомендаций.
Отец: Мозгов Владимир,25 лет, русский, курьер на
почте, профвредностине указаны.
Мать: Мозгова ЖаннаНиколаевна,19 лет, русская, не
работает.
Жалобыребёнка:
Предъявленыжалобы на прерывистоемочеиспускание, хромоту приопоре
налевую ногу иснижение всвязи с этимдвигательнойактивности
ребёнка, апатичность, вялость, раздражительность, напряжённое
дыханиеи слышимые нарасстояниихрипы в тактдыхания, повышение
температурыдо субфебрильныхцифр, снижениеаппетита, нарушениесна.
Началои развитиеданного заболевания.
Матьсчитает, чторебёнок заболел30 октября, когдапоявилисьсимптомы
респираторногозаболеванияв виде насморка, повышениятемпературыдо
38,6^circ, чихания. Вследза этим появиласьхромота налевую
ножкусо снижениемдвигательнойактивности.Ребёнок сталкапризным,
постояннопросился наруки, снизилсяаппетит. Появилось
затруднениепри мочеиспускании.Обратилисьв поликлиникупосёлка,
откудаотправлен вобластнуюбольницу сдиагнозомнаправления---
пороксердца, инфекциямочевыводящихпутей — дляуточнениядиагноза
илечения.
Анамнезжизни
Родилсяс массой 3350 г, длиной 51 см, сокружностьюголовы — 34
см.Крик громкий.Время прикладыванияк груди — спустянесколько
часовпосле рождения.Сосание нормальнойинтенсивности.Данных о
физиологическойпотери массытела и отпадениипупка не получено.
Желтухине отмечалось.Пупочная ранкане мокла. Выписаныиз
родильногодома на 7 суткис пометкой вкарте о наличии
перинатальногопоражения ЦНС.Прививки проводилисьв соответствиис
календарём.В двухмесячномвозрастедиагностированаллергический
диатез, после этогонепереносимостикакой-либо пищине отмечалось.
Перенесенныезаболевания: ангина, ОРЗоколо 5--6 раз. В
шестьмесяцев появиласьхромота налевую ножку, которая
вскорепрошла безлечения. Естественноевскармливаниедо 1 г. 3 мес.
Семейныйи биологическийанамнез. Наследственность
Наследственнаяпатологияникогда недиагностировалась, врождённых
аномалийнет. У материхроническийпиелонефрит, анемия,
тонзиллит.Бабушка по отцустрадает мочекаменнойболезнью, дед---
язвеннойболезнью желудка. Прабабушкапо отцу умерлаот опухолевого
заболевания.Со стороныматери имеетсяязвенная болезньу дедушки и
врождённыйпорок сердцау бабушки. Другиепредставителиродословной
здоровы.Ребёнок отпервой беременности. Алкоголизма, психических
заболеваний, туберкулёза, аллергии уродственниковнет. Беременность
протекалас токсикозомво вторую половину, у матери былострый
пиелонефрит.Роды срочные.
Социальный анамнез.
Всемье 3 человека, проживают вчастном доме,2 комнаты,
неблагоустроенный.Дефектовосвещённости, отопления нет. Ребёнок
ухожен, одет соответственновозрасту.Полноценностьпитания под
вопросом: не полученоточных данныхо перечне получаемыхпродуктов,
введениидобавок всоответствующиесроки. Профилактикарахита
витаминомD не проводили, однако прогулкина свежем воздухе
ежедневны.Уровень естественнойинсоляции, полученнойв летние
месяцы, хороший.
Объективноеисследование
Физическоеразвитие
Сомато-динамическиефункции.
Состояниеи самочувствиеребёнка удовлетворительное, положение
активное, сознание ясное, полное, поведениеспокойное, локомоторные
функцииснижены за счётограничениядвижений левойнижней конечности.
Соматоскопия.
Телосложениеправильное, слабо астеничное, тело пропорциональное,
подкожно-жировойслой развитслабо, деформаций
скелетане отмечено, мышцы без грубойпатологии.
Соматометрия.
Длинатела — 71см.
Массатела — 9500г.
Окружностьголовы — 50см
Окружностьгруди — 47см
Окружностьплеча — 13.5см
Окружностьголени — 17.5см
Окружностьбедра — 21см справа,19 см слева.
ИндексЧулицкой — 8(снижен)
ИндексЭрисмана — 11.5(завышен)
Нервно-психическоеразвитие
Моторика, статика.
Отмеченадвигательнаяпассивность, отставаниестатико-моторных
функцийв среднем на1 эпикризныйсрок. ДО — 11--12 мес.ДР — 10
мес.
Речь.
Периодактивной речиограничен. Восновном
плач, громкостьснижена. РА — 9--10 мес. ПР — 12 мес.
Психика.
Недостаточностипониманиязвуков, речи, жестов не отмечено.
Выполнениепросьб ограничено--- стеснительность, боязнь, ребёнок
капризен.Заинтересованностьк происходящемувокруг незначительная.
Интеллектуально-эмоциональнаясфера малоподдаётсяисследованию.
Чувствительность.
ЗА, СА, БА, ТА, ОА, ВА--- по возрасту.
Рефлексы.
Зрачковыйрефлекс — положительный;
роговичныйрефлекс — положительный;
глоточныйрефлекс — положительный;
брюшныерефлексы — слабоположительные;
локтевойрефлекс — положительный;
коленныйрефлекс — положительныйсправа, отрицательныйслева
ахиллово-сухожильныйрефлекс — положительныйсправа, ослаблен
слева;
рефлексБабинского--- отрицательный.
Настроениена моментисследованияснижено, ребёнокне общителен.
Вегетативнаянервная система: дермографизмпроявляетсячерез 24 сек
линиямикрасного цветав течение 1--1.5 мин, отмечено повышение
потливости.
Соматическийстатус
Кожа, её производныеи видимые слизистыеоболочки.
Кожа бледно-розовогоцвета, чистая, без патологических
элементов.Сосудистыйрисунок слабовыражен. Припальпации
нормальнойвлажности, тёплая, толщинав области тылакисти и
локтевогосгиба — 2мм, эластичная.Тургор кожисохран «ен.Ногти
безисчерченности, гладкие, блестящие, заусенец нет, ногти доходят
доконца ногтевойфаланги, подстриженына руках и ногах.
Волосычистые, на затылочнойобласти редкие.Слизистыеоболочки
конъюнктив, слуховогопрохода, полостирта чистые, язык без налёта,
вобласти дужек, миндалин имеетсялёгкий катар.Слизистыеоболочки
носовыхходов отёчны, отделяемоеобильное, вязкое.При проведении
сосудистыхпроб щипка, молоточка, жгута патологиимикрососудовне
выявлено.
Подкожнаяжировая клетчатка.
Подкожнаяжировая клетчаткаразвита слабо, распределенаравномерно.
Толщинаподкожногожира на животе--- 0.6 см, груди ---
0.6см, спине — 0.4 см, руках — 0.4 см, бёдрах---
1.5см. Пастозности, отеков нет. Патологическоголокального
скопленияжира не найдено.
Мышечнаясистема.
Походканарушена, сниженыопорно-двигательныефункции левого
коленногосустава. Мимическаямускулатура--- глазницы наодном
уровне, асимметриилица нет, мимикаслабо выражена.Мускулатура
шеиобычных размеров, сила и функциисохранены, кривошеи
нет.Плечевой тонусбез явленийатрофии и гипотрофии, хотя тонус
понижен.Живот выпячен.Тазовые мышцысимметричны.Мышцы левого
бедрауменьшены вобъёме, гипотоничны.Остальныемышечные группы
нижнихконечностейбез выраженныхизменений.Плоскостопиянет.
Костныйаппарат.
Костнаясистема сформированаправильно.Голова округлая,
бугрыслабо выражены.Лицевой череппревалирует, лицевой
отделсимметричен.Зубы молочные, формула повозрасту, кариесанет.
Ключицырасположенына одном уровне.Лопатки неотстают отгрудной
клетки, грудная клеткавытянута, астеничнойформы, рёбраимеют
косойход. На рёбрахпальпируютсяслабовыраженныечётки. Позвоночник
— физиологическиеизгибы в норме, сколиоза нет.Длина
конечностейодинакова.Переломов неотмечено.
СуставыХарактеристика
Атланто-затылочный конфигурацияфизиологичная, температуракожи над
суставомне повышена, объём активныхи пассивныхдвижений не
снижен, болезненностинет, хруста нет
челюстныесимметричны, конфигурацияфизиологичная, температуракожи над
суставомне повышена, объём активныхи пассивныхдвижений не
снижен, болезненностинет, хруста нет
грудинно-ключичные то же
плечевые то же
локтевые то же
лучезапястные то же
пястнофаланговые то же
тазобедренные то же
коленные справа конфигурацияфизиологичная, температуракожи над
суставомне повышена, объём активныхи пассивныхдвижений не
снижен, болезненностинет, хрустанет; слеваконфигурация
физиологичная, температуракожи над
суставомне повышена, объём активныхи пассивныхдвижений уменьшен,
припальпацииотмечаетсяболезненность, хруста нет
голеностопные симметричны, конфигурацияфизиологичная, температуракожи над
суставомне повышена, объём активныхи пассивныхдвижений не
снижен, болезненностинет, хруста нет
плюснефаланговые то же
фалангофаланговые то же
Осанкаправильная.Артралгий, сколиоза необнаружено, искривлений
костейнет, ромб Михаэлисаи треугольникиталии слабовыражены. Тело
симметрично.Пальпация иперкуссиякостей безболезненная.
Лимфатическиеузлы.
ГруппаХарактеристика
затылочные не пальпируются
околоушныеединичные, около 1 мм вдиаметре, слабоподвижны,
эластичны, безболезненные
заушныеединичные, до2 мм, подвижные, эластичные, безболезненные
заднешейные не пальпируются
переднешейные не пальпируются
подчелюстныеединичные, около 1 мм вдиаметре, подвижны,
безболезненные
подбородочные не пальпируются
надключичные не пальпируются
подключичные не пальпируются
подмышечные не пальпируются
кубитальные не пальпируются
грудные не пальпируются
паховыемножественные, около 1-2 мм вдиаметре, подвижны,
эластичны, безболезненны
подколенные не пальпируются
стопные не пальпируются
Органыдыхания.
Числодыхательныхдвижений — 37 вминуту, дыханиеритмичное, тип
дыханиясмешанный, носовое дыханиезатруднено.Слизистоеотделяемое
изполости носа.Измененийголоса не отмечено.Вспомогательная
мускулатуране задействована.Грудная клеткаастеничнойконфигурации,
ключицырасположенына
одномуровне. Надключичныеи подключичныеямки выраженыудовлетворительно,
расположенына одном уровне, при дыханиине изменяютсвоих форм.
Груднаяклетка эластична, голосовоедрожание ощущаетсяс одинаковойсилой в
симметричныхучастках. Хрустаи крепитациинет. Участковгиперестезии
необнаружено.Мягкие тканигруди не отёчны.
Присравнительнойперкуссии надпередними, боковыми изадними
отделамил „егких всимметричныхучастках перкуторныйзвук
одинаковый, л “егочный, гамма звучностисохранена.
Топографическаяперкуссия л»егких.
Нижняяграница полиниям Граница По -д -ви -ж -ность Граница
По-д -ви -ж -ность
Срединно--ключичнаяVI ребро — — ---
СредняяаксиллярнаяVIII ребро 2 см VIIIребро 2 см
СкапулярнаяX ребро — X ребро ---
ОколопозвоночнаяXI ребро — XI ребро ---
Состояниесредостенныхлимфоузлов: симптом Филатоваотрицательный,
симптомчаши Философоваотрицательный, симптом укорочения
перкуторногозвука в паравертебральнойобласти отрицательный.
Приаускультациил «егких определяется
физиологическоепуэрильноедыхание надпередними, боковыми и
заднимиотделами легких.Дополнительныхдыхательныхшумов не
выявлено.При изучениибронхофониинад периферическимиучастками л»егких
слышнынеразборчивыезвуки, чтосоответствуетнорме.
Органыкроветворения.
Петехийи гемартрозовнет. Лимфоидноекольцо негипертрофировано,
заинтересованностьв катаральныхявлениях зевапод вопросом.
Перкуссиякостей безболезненная.Селезёнка непальпируется, при
перкуссиипоперечник3 см, длинник 2см. В анамнезеимеются данные,
позволяющиезаподозритьпатологиювилочковойжелезы: частые
простудныезаболевания; осиплостиголоса, битональногокашля, птоза
векне обнаружено.При пальпациис запрокинутойголовой выявляется
эластическаяповерхностьправой доли.Перкуторныеданные в пределах
допустимого.
Сердечно-сосудистаясистема.
Приобщем осмотрецианоза, акроцианозане обнаружено, одышка не
отмечена.Сердечногогорба, выпячиванийв области аорты, пульсации над
легочнойартерией, атакже эпигастральнойпульсации вортостатическом
иклиностатическомположенияхне обнаружено.Верхушечныйтолчок слабо
пульсируетв IV межреберье.Периферическихотёков нет.Сосудистый
рисунокна теле слабовыражен. Припальпации пульссимметрично
определяетсяна височныхартериях, aa. carotisexterna et interna,
aa.subclavicularis, aa. humeri, aa. radialis, брюшнаяаорта
пальпируется,aa.femoris и стопныеартерии определяютсясинхронной
пульсацией.Верхушечныйтолчок пальпируетсяв IV межреберьепо левой
срединно-ключичнойлинии, пульс118 в минуту.Патологической
пульсацииоснованиясердца не обнаружено.
Перкуссиясердца безособенностей.
Границысердца соответствуютнорме.
Сердцеимеет нормальнуюконфигурацию.
При аускультации сердца в
ортостатическом и клиностатическомположениях при спокойном
дыханиивыслушиваютсянормальные тоны сердца.
Ослабления, расщепленияи раздвоениятонов сердца, ритма галопа,
дополнительныхтонов (щелчокоткрытия митрального клапана,
добавочный систолический тон) и шумовсердца не обнаружено.
Артериальноедавление.
СистолическоеДиастолическое
Праваярука 95мм рт. ст.50мм рт. ст.
Леваярука 95мм рт. ст.50мм рт. ст.
Пульсовоедавление — 45 ммрт. ст.
Органыпищеварения.
Приосмотре бледности, гиперемии лица, диабетическогоксантоза,
ксантоматоза, атрофическихизменений кожине обнаружено.Язык крупный
необложенный, сосочки развиты, трещин нет, цвет розовый.Зубы по
возрасту.Выводные протокислюнных желёзбез особенностей.Глотание
незатруднено.
Животнормальнойформы. Жидкостьв брюшной полостиметодом
флюктуациине определяется.Признаковрасстройствапортального
кровотока, тромбоза исдавления vv.cavae superior et inferior в
видеголовы медузыи усилениясосудистойсети на брюшнойстенке
необнаружено.Грыжевых выпячиванийв области пупка, паховых
областях, в области белойлинии животанет. Признаков
метеоризма, видимой перистальтикиво
времяисследованияне обнаружено.Живот принимаетучастие в акте
дыхания.Пупок слегказападает. Заднийпроход чистыйбез трещин и
опрелостей.Изменений состороны стуланет. Скоростьпрохождения
глоткаводы по пищеводу--- 3 сек. Пальпациябезболезненная, живот
мягкий, раздражениябрюшины нет.
Желудок.
Осмотробласти желудкане да «ет информации.При перкуссии
нижняяграница определяетсяна 3 см выше пупка, что
подтверждаетсяпри аускультафрикции.Шум плеска неопределяется.
Большаякривизна расположенана 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.
Кишечник.
Приповерхностнойл „егкой пальпацииболезненностинет.
Сигмовиднаякишка расположенаправильно, диаметр 1 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
имеетсяурчание. Caecum расположенаправильно, диаметр 2 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
имеетсяурчание. Поперечноободочная кишкарасположена
вышепупка на 2 см, диаметр 2 см, эластичная, стенка
гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящаячасть толстогокишечникарасположенаправильно,
диаметр1.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.Нисходящийотдел расположенправильно,
диаметр2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, определяетсяурчание.
Поджелудочнаяжелеза.
Pancreasне пальпируется, что являетсянормой.
--PAGE_BREAK--
Печень.
Перкуссия.
ОриентирГраница
Относительнаяверхняя границапо linea clavicularis
dextraСередина VI ребра
Абсолютнаятупость поlinea clavicularis
dextraсверху Нижнийкрай VI ребра
Границапо linea clavicularis
dextraснизу Совпадаетс краем ребернойдуги
Верхняяграница поlinea mediana anterior
Основаниемечевидногоотростка
Нижняяграница поlinea mediana anterior
Междуверхней и среднейтретями расстоянияот пупка до
основаниямечевидногоотростка
Леваяграница пореберной дуге
Lineaparasternalis sinistra
ОрдинатыКурлова 5, 4 и 2.5 см
Приповерхностнойпальпациипечени болезненностине выявлено.
Приглубокой — наглубоком вдохекрай печенивыходит из-под
краяреберной дугина 0.5 см по linea clavicularis
dextra.Край печениэластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
Селез«енка.
Перкуссия.
ОриентирГраница
Верхняяграница поlinea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижняяграница поlinea axillaris medialis sinistra XI ребро
Заднийверхний полюсLinea scapularis sinistra
Переднийнижний полюсLinea costoarticularis
Поперечникселез „енки--- 2 см, длинник---3 см.
Селез“енка не пальпируется, что соответствуетнорме.
Почкии мочевыводящиепути.
Наружныеполовые органыбез аномалий.
Леваяи правая почкине пальпируются.Мочевой пузырьне
определяется, перкуторныйзвук над лобкомбез притупления.
Болезненностипри покалачиваниипо поясничнымобластям нет.
Задние, рёберно-поясничные, переднерёберныеболевые точкипри
пальпацииболезненностине дают. Отмеченобеспокойствопри
раздраженииверхней и среднеймочеточниковойточек. Перкуссияпочек
безособенностей.Мочеиспусканияпрерывистые, возможно, болезненные,
нерегулярные.
Эндокриннаясистема.
Гипофиз.Характерныхдля патологиигипофиза изменениймассы, стрий,
нарушенияполового развитияне обнаружено.
Щитовиднаяжелеза. Медлительностиили излишнейподвижностинет,
мимикаобычная, глазнойсимптоматикинет. Областьшеи не
деформирована, железа непальпируется.
Околощитовидныежелезы. Признаковнарушениякальциевогообмена нет.
Надпочечники.Гипертрихоза, гиперпигментациинет, не пальпируются.
Половаяформула: Р_0 Ах_0L_0 F_0 V_0
Лабораторныеисследования.
Анализкрови клинический.Дата: 15.11.1996 г.
ПоказательРезультат Норма
Гемоглобин123,5 г/л М — 132.0--164.0 г/л, Ж--- 115.0--145.0 г/л
Эритроциты 4.0 cdot 10^ 12 М — (4.5-5.0) cdot 10^ 12, Ж — (3.7-4.7) cdot
10^12
Цветовойпоказатель0.9 0.86--1.05
СОЭ10мм М — 1--10 мм/ч,
Ж--- 2--15 мм/ч
Лейкоциты 4.2 cdot 10^ 9 (4.0-8.8) cdot 10^ 9
Нейтрофилыпалочкоядерные1 % 1--6 %
Нейтрофилысегментоядерные34 % 47--72 %
Эозинофилы9 % 0.5--5 %
Лимфоциты50 % 19--37 %
Моноциты6 % 3--11 %
Заключение: эозинофилия.
Анализмочи клинический.Дата: 15.11.1996 г.
ПоказательРезультат Норма
Цветмочи соломенно--ж»елтый соломенно--ж«елтый
Прозрачностьпрозрачнаяпрозрачная
Сахаротр. отр.
Белокотр. до 0.012 г/л
рН7.0 5--7
Лейкоциты0--1 в п/зр. М — до 3 вп/зр.,
Ж--- до 5 в п/зр.
Эпителий0--1 в п/зр. до 1--2 вп/зр.
Эритроциты1--2в п/зр. до 3 в п/зр.
Солитрипельфосфаты
Заключение: изменений необнаружено.
Биохимическийанализ крови.Дата: 15.11.1996 г.
ПоказательРезультат Норма
Общийбелок плазмы75.7 г/л 65--85 г/л
Глюкоза5.4 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л
Кальций2.5 ммоль/л 2.12--2.62 ммоль/л
Фосфор1.26 ммоль/л 1.4--1.8 ммоль/л
Заключение: умереннаягипофосфатемия.
Анализкала клинический.Дата: 15.11.1996 г.
ПоказательРезультат Норма
Гельминтыи яйца глистовяйца аскаридотр.
Заключение: аскаридоз.
Анализмочи клинический.Дата: 13.11.1996 г.(амбулаторно)
ПоказательРезультат Норма
Цветмочи соломенно--ж»елтый соломенно--ж«елтый
Прозрачностьпрозрачнаяпрозрачная
Относительнаяплотность 10191.010--1.025
Сахаротр. отр.
Белокотр. до 0.012 г/л
рН6.5 5--7
Заключение: изменений необнаружено.
ПробаНечипоренко.Дата: 13.11.1996 г.(амбулаторно)
ПоказательРезультат Норма
Лейкоциты7500 в 1 мл не более4000
Прочиевключениябактерии, соли
Заключение: лейкоцитурия, бактериурия.
Копрограмма.Дата: 20.11.1996г.
ПоказательРезультат Норма
Консистенциякашицеобразнаяплотный, оформленный
Цветсветло-коричневыйкоричневый
Йодофильнаяфлора +++ отр.
Мыла+ отр.
Жирныекислоты ++ отр.
Гельминтыи яйца глистовяйца аскаридотр.
Заключение: картина характернадля недостаточностипереваривания
втолстой кишке, бродильнойдиспепсии.
Бактериологическийанализ кала.Дата: 20.11.1996 г.
Бактериитифо-паратифознойи дисгруппыне обнаружено.
Биохимическийанализ крови.Дата: 30.11.1996.
ПоказательРезультат Норма
Общийбелок плазмы72 г/л 65--85 г/л
Креатининкрови 0.061 ммоль/лМ — 0.044--0.1 ммоль/л, Ж---
0.044--0.088ммоль/л
Глюкоза5.5 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л
Сеаловыекислоты 4.1 ммоль/л1.8--2.5 ммоль/л
Серомукоиды406 ммоль/л 70--150 ммоль/л
АСТ20.5 МЕ 12--48 МЕ
АЛТ22.8 МЕ 10--52 МЕ
Заключение: повышениеуровней сеаловыхкислот и серомукоидов.
Бактериологическийанализ мочи.Дата: 23.11.1996г.
Ростане обнаружено.
Лучеваядиагностика.
Рентгенографиянижних конечностей.Дата: 11.11.1996 г.
Вертлужныевпадины сформированыправильно, головки бедренныхкостей
развитыодинаково, центрация ихв пределахвертлужныхвпадин не
нарушена.Костная структуракостей не изменена.
Заключение: рентгенологическихпризнаковрахита не обнаружено,
косоестояние таза.
Ультразвуковоеисследованиеорганов живота.Дата: 11.11.1996
г. Со стороныгепатобилиарнойсистемы патологиинет. Почки в
типичномместе. D=S=N. Формаи размеры неизменены. Слойпаренхимы
сохранён. Полостныеструктуры нерасширены.Аномалий нет.Мочевой
пузырьбез особенностей.Эхоскопическойпатологии невыявлено.
Инструментальноеобследование
Электрокардиография.Дата: 12.11.1996 г.
Ритмсинусовый,118--128 в мин, вертикальноеположениеэлектрической
осисердца, поворотвокруг правойоси, противчасовой стрелки.
Консультации.
Невропатолог.Дата: 10.11.1996 г.
Окружностьголовы 49 см, большойродничок — 0.5+0.5см,
долихоцефалия, движение глазв полном объёме, рефлексы средней
живости,d=s.
Диагноз: перинатальноепоражение ЦНС, гидроцефалия, субкомпенсация.
Данныежалобы не связаныс неврологическойпатологией.Вероятно имеют
местонарушенияминеральногообмена, почечныйрахит.
Кардиолог.Дата: 10.11.1996 г.
Патологиинет.
Уролог.Дата: 10.11.1996 г.
Диагноз: инфекциямочевыводящихпутей под вопросом, перинатальное
поражениеЦНС. РекомендованоУЗИ почек.
ЛОР.Дата: 13.11.1996 г.
Серныепробки удалены.Отмеченанезначительнаягиперемиязадней стенки
глотки.
Диагноз: острый фарингит.
Эндокринолог.Дата: 13.11.1996 г.
Щитовиднаяжелеза непальпируется.Половое развитиев норме.
Эндокриннойпатологии необнаружено.
Невропатолог.Дата: 13.11.1996 г.
Гипертензионныйсиндром подвопросом. Монопарезлевой нижней
конечности.
Окулист.Дата: 22.11.1996 г.
Средыпрозрачны.Глазное дно: диски зрительныхнервов розовые,
границыносовые завуалированы, остальныечёткие. Венытёмные,
нормальногокалибра, артериине изменены.Рекомендованонаблюдение,
повторныйосмотр через1 месяц.
Хирург.Дата: 2.12.1996 г.
Движенияв суставахнижних конечностейв полном объёме,
безболезненные, конечностиодинаковойдлины, отмеченамышечная
дистрофиялевого бедра.Данных захирургическуюпатологию нет.
Невропатолог.Дата: 2.12.1996 г.
Отмечаетсяположительнаядинамика, нопри ходьбеприхрамывает.В
лечениедобавлено: электрофорезсо спазмолитикамии
антихолинэстеразнымипрепаратами.Через неделюдобавить прозеринper
os 0.001 times 1 раз в день, тонизирующиймассаж, АТФ по1 мл N10.
Обоснованиедиагноза идиагноз.
Жалобыпациента, объективноеисследованиеи результаты
параклиническихтестов позволяютдиагностироватьу пациентаследующие
синдромы:
Дизурический
Синдромреспираторнойинфекции
Синдромдисбактериоза
Синдромаскаридоза
Синдромастеновегетативныхрасстройстви интоксикации.
Синдромрахита
Синдромпоражениянервной системы
Синдромдизурическихрасстройств. Синдром сложный,
субъективно-объективно-параклинический.
Жалобы: на прерывистоемочеиспускание.
Объективно: беспокойстворебёнка примочеиспускании, нерегулярное
мочеиспускание, болезненностьпри пальпациимочеточниковыхточек.
Лабораторно: бактериурия, лейкоцитурия(7500 в 1 мл).
Описаннаясимптоматикаявляется проявлениеминфекционногопроцесса в
мочевыводящихпутях. Прерывистоемочеиспускание, по-видимому,
обусловленонарушениемнервной регуляциидетрузора, появившемсяв
результатеусиленногораздражениярецепторовпод действиемфакторов
воспаленияна фоне склонностик поражениюнервного аппарата, что в
анамнезеотображаетсяв виде ППЦНС.Объективныеданные являютсятакже
проявлениемэтого процесса.Бактериурияне поднимаетсядо высоких
значений, остаётся впределах ++, чтоне позволяетговорить о
локализованномпроцессе ивыраженностиинфицирования.На фоне
проводимойхимиотерапиибактериологическийанализ мочине дал роста
флоры, что скорееможет свидетельствоватьо правильномнаправлении
лечения, чем об отсутствиибактериальнойинвазии в мочевыхпутях.
Синдромреспираторнойинфекции. Синдромсложный,
субъективно-объективный.
Жалобы: на напряжённоедыхание и слышимыена расстояниихрипы в такт
дыхания, насморк.
Объективно: слизистыеоболочки носовыхходов отёчны, обильное, вязкое
отделяемое.Носовое дыханиезатруднено.Из консультации
оториноларинголога: острый фарингит. Возможно, чтоострое
респираторноезаболеваниевозникло первично, явилось источником
гематогенногораспространенияинфекции вмочевые пути.Однако, в
последствиеэти проявлениявытесняютсяна второй план, симптоматика
нафоне проводимоголечения спала, однако частичноесохранение
клиническойкартины обусловленоповторнымиинфицированиямив стенах
больницы.Проявленияреспираторныхрасстройствтакже могут
обусловливатьсяимеющимся уребёнка аскаридозом.
Синдромдисбактериоза. Синдром сложный,
объективно-параклинический.
Объективно: урчание припальпации.
Параклинически: при копрологическомисследованиикала
характернаякартина длянедостаточностиперевариванияв толстой
кишке, бродильнойдиспепсии.
Отсутствиеобъективныхданных свидетельствуето свежем процессе,
умеренностиизменений.Причиной развившихсяизменений явились
антибактериальнаятерапия, нарушившаябиоценоз толстогокишечника,
атакже гельминтнаяинвазия, усилившаяферментативныеизменения
путёмвоздействиятоксическихпродуктовжизнедеятельности
гельминтови нарушившаямеханизмынервно-рецепторнойрегуляции
желудочно-кишечноготракта.
Синдромаскаридоза. Синдром простой, параклинический.
Лабораторно: неоднократноеобнаружениеяиц в анализахкала,
эозинофилияв крови. Потенциируетпроявленияреспираторных
нарушений, так как вероятенпериод миграцииличинок, а также
рефлекторныевлияния с рецепторовкишечника.Вкладываетсвою роль в
усилениикартины дисбактериозаи астено-вегетативныхрасстройств
вследствиемассивнойинтоксикациипродуктамижизнедеятельности
гельминтов.
Синдромастеновегетативныхрасстройстви интоксикации. Синдром
сложный, субъективно-объективный.
Жалобы: повышениетемпературыдо субфебрильныхцифр, снижениеаппетита,
нарушениесна, вялость, плаксивость.
Объективно: снижениеэмоциональногостатуса ребёнка, мимика
скудная, гипертермия, потливость.Причины возникновенияизложены
ранее.
Синдромрахита. Синдромсложный,
объективно-параклинический.
Объективно: едва пальпируемыечётки на рёбрах.
Параклинически: гипофосфатемияна уровне 1.26ммоль/л.
Изанамнеза полученысведения о том, что профилактикавитамином D не
проводилась.
Синдромпораженияпериферическойнервной системы. Синдром
сложный, субъективно-объективный.
Жалобы: хромоту приопоре на левуюногу и снижениев связи с
этимдвигательнойактивностиребёнка.
Объективно:
коленныйсустав слева--- объём активныхи пассивныхдвижений
уменьшен, при пальпацииотмечаетсяболезненность. Заключение
невропатолога: Монопарез левойнижней конечности.
Клиническийдиагноз:
Основноезаболевание: инфекциямочевыводящихпутей.
Сопутствующиезаболевания: острая респираторнаяинфекция;
недостаточностьперевариванияв толстой кишке: бродильнаядиспепсия;
аскаридоз; рахит, стадияреконвалесценции; монопарез левойнижней
конечности.
Дифференциальныйдиагноз основногозаболевания
Предположениео пиелонефритене подтвержденоиз-за недостаточной
выраженностилейкоцитуриии бактериурии, нет характерноговыраженного
подъёмаСОЭ, нет лейкоцитоза, не нарушеныфункции почек, нет
характерныхизменений приультразвуковомисследовании.
Диагнозцистита отвергнутв связи с тем, что нет
первичногодля этой патологиипораженияпочек, стриктур
мочевыхпутей, клиникаумеренная.Однако, диагнозинфекции
мочевыводящихпутей не отрицаетналичие воспаленияв мочевом пузыре,
поэтомунекоторыеобъективныесимптомы характерныи для цистита.
Гломерулонефрит--- уровень белкакрови не изменён, протеинуриинет,
эхоскопическиепризнаки отсутствуют, клиника умеренная.Однако
опасностьразвития вдальнейшеместь, так какимеется наследственная
предрасположенностьк васкулиту.
РеакцияМанту не проводилась, поэтому туберкулёзнаяэтиология под
вопросом.Из предрасполагающихфакторов — социальныйстатус низкий,
рахит.БЦЖ в роддомесделана.
Мочекаменнаяболезнь — отсутствуютсимптомы почечнойколики в
анамнезе, эхоскопическаякартина спокойная.
Лечение.
Режимпалатный.
Питание--- учитываятолерантность, до полногообъёма соответствующего
возрасту.Включить врацион рыбу, мясо для восполнениянедостатка
витаминаD. Кисломолочныепродукты длякоррекции флорыкишечника.
Водныйрежим по потребности, с учетом объёмавыделенноймочи.
Употреблениеклюквенногоморса длядезинтоксикациии
накоплениябактерицидныхвеществ клюквыв моче.
Антибактериальная этиологическаятерапия:
фурагинпо 1/2 табл. 2 разав день послееды.
Симптоматически, с целью обезболивания, улучшенияоттока
мочи, повышениякачества жизниношпа 1/2 табл. по 2 раза в день.
Тёплаягрелка на областьмочевого пузыря.
Сцелью дегельминтизациии коррекциииммунологическихнарушений:
декарис50 мг однократнона ночь.
Длялечения монопареза--- назначенияневропатолога.
Дляпрофилактикирецидивированиярахита и в качествеобщей стимуляции
— УФО, общий массаж.
Лечениедисбактериозакишечника — лактобактерин.
ЛечениепроявленияОРЗ в виде острогофарингита — обработка зева
растворомЛюголя, ежедневно1 раз в день дополного выздоровления,
повозможностиизоляция отконтактов с респираторнымибольными для
предупрежденияповторногоинфицирования.
Дневник
ДатаТечение болезниНазначения
19.11Состояние неизменилось.Температуратела 36.6. Режим
палатный.Диета с обильнымпитьём.
20.11 Температураподнималасьдо 37.5, катаральныеявления со
сторонызева. Аппетитснижен. Мочана анализы несобрана. Обработка
зеварастворомЛюголя.
21.11 Температура37.5. Состояниебез изменений
25.11 Появился кашель, сухой. Аппетитповысился.Общее состояние
улучшилось.Стул 1 раз в день.Декарис 50мг наночь, однократно.
26.11Состояниеудовлетворительное, не температурил.В общем
анализекрови измененийсо стороныбелой кровинет. В лечение
добавленлактобактерин, массаж.
27.11Респираторныепроявлениястихли. Стул, температура
нормальныеОбработкурастворомЛюголя отменить.
29.11Дизурия уменьшилась, но мочеиспусканияне регулярные,
неврологическаясимптоматикабез изменений, появился
насморкНазначенияневропатолога.УФО N6. Рекомендованоснижение
контактовс больнымиреспираторнымизаболеваниями.
2.121Состояние безизменений Ношпа отменена.
4.12Состояние безизмененийФурагин отменён
5.12Состояниеудовлетворительное.Проявленияреспираторной
инфекциикупированы.Жалоб со стороныдизурическихявлений нет.
Неврологическаясимптоматикабез изменений.Стул в
норме.Конец курации.Лактобактеринотменён.
Эпикриз
x,1 г. 8 мес., поступилв областнуюдетскую больницус
диагнозомнаправления--- инфекция мочевыхпутей, врождённый
пороксердца.
Вбольнице проведеныследующиепараклинические
исследования: ОАМ, ОАК, биохимиякрови, бакисследованиекала и мочи,
копрограмма, УЗИ, рентгеннижних конечностей.Ребёнок
проконсультированрядом узкихспециалистов.
Наоснованиипроведённыхисследованийвынесен окончательный
клиническийдиагноз:
Основноезаболевание: инфекциямочевыводящихпутей.
Сопутствующиезаболевания: острая респираторнаяинфекция;
недостаточностьперевариванияв толстой кишке: бродильнаядиспепсия;
аскаридоз; рахит, стадияреконвалесценции; монопарез левойнижней
конечности.
Проведенолечение: фурагин, ношпа, обработказева растворомЛюголя,
лактобактерин, декарис, прозерин, физиотерапия.
Врезультатепроводимойтерапии полученаположительнаядинамика по
всемпунктам основногои сопутствующегодиагноза.
Рекомендованопродолжениефизиотерапии, антирахитическоголечения,
консультацияиммунолога.
Прогнозблагоприятныйпри условииполной дегельминтизации, исключении
туберкулёзнойэтиологиивоспаления, полном лечениидисбактериозаи
соблюдениирекомендаций.
Подписькуратора: САВЮКВ.Я.
Клиническаяпедиатрия / Подредакцией Бр.Братанова. — София:
Медицинаи физкультура,1983.
Тетенев~Ф.Ф.
Физическиеметоды исследованияв клинике внутреннихболезней
(клиническиелекции). — Томск: Изд-во Том. ун-та,1995.
Справочникпрактическоговрача / Под ред.А.И.~Воробь „ева--- М.:
Медицина,1992. — В 2 томах. Т. 1,2.
Машковский~М.Д. Лекарственныесредства. Вдвух частях.Ч. 1, 2. ---
М.: Медицина, 1993.
Материалылекций и семинаров.