Коми Филиал Кировской Государственной МедицинскойАкадемии
Кафедра Внутренних Болезней – 1
Зав. Кафедрой: к.м.н. доц. Овечкин А.О.
Курс фтизиопульмонологии
Преподаватель: асс. Мамедова Э.Р.
История болезни
************ ********** ************
ДИАГНОЗ
Основной: Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6справа. Фаза распада и обсеменения. БК (-); Iа
Осложнения:ДН0
Сопутствующие: —
Куратор
Студент 407 группы
Стариков
Александр
Сергеевич
Сыктывкар
2005
Паспортная часть
Фамилия: Ф******
Имя: *******
Отчество: **********
Возраст: 37 года
Пол: мужской
Семейное положение:женат
Образование:среднее .
Место работы: Инвалид IIгруппы
Место жительства: д.Вертеп
Дата поступления вклинику: 28.02.2005
Дата курации: 13.04.05-19.04.05ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент поступления больнойпредъявлял жалобы на:
— редкий кашель с выделениемнебольшого количества слизистой мокроты
— повышенную утомляемость,особенно в вечернее время
— слабость
На момент осмотра больной жалобне предъявляет.АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Считает себя больным с июля 2004 г., когда больнойвпервые отметил повышение температуры тела до 380. С целью снижениятемпературы принимал аспирин, без эффекта. 18 августа больной обратился ктерапевту в Ижемскую ЦРБ, откуда, после проведенногообследования был направлен на лечение в Республиканский Противотуберкулёзный Диспансерс предварительным диагнозом «Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада иобсеменения. БК (+)». Находился на стационарном лечении в Республиканском Противотуберкулёзном Диспансере с августа поноябрь 2004 года. С конца ноября по февраль находился на амбулаторном лечениипо месту жительства. В этот период принимал рифампицин, тубазид,пиразинамид. 28 февраля поступил вРеспубликанский противотуберкулёзныйдиспансер для дальнейшего лечения.
Хронокарта:
Слабость, утомляемость
Кашель с выделением слизистой мокроты
Повышение температуры
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
************** *********** родился в Ижемском районе, вдеревне Вертеп. В детстве развивался нормально, от сверстников в физическом иинтеллектуальном развитии не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 10классов. После окончания школы служил в армии в Кировской области 2 года. Повозвращении пошел работать в колхоз разнорабочим. С 1998 года по 2001 находилсяна инвалидности в связи с диагностированными остеохондрозом и грыжеймежпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника (операция частичной дискэктомии в 1998г.). С 2001 года по 2004 работал вколхозе. В настоящее время не работает (инвалид второй группы). Проживает в отдельномдоме. Питание полноценное, питается дома 3 раза в день, особых пищевых привычекне имеет. Женат, детей нет. Курит с 19 лет, по пол-пачкив день, алкоголем не злоупотребляет.
Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ игрипп, остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Операция частичной дискэктомии в 1998 г. Гемотрансфузии отрицает.
Наследственность — не отягощена.
Наличие аллергии отрицает, все лекарственные препаратыпереносит хорошо.
ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.
Общий осмотр
Состояние больного относительно удовлетворительное, сознаниеясное, положение активное. Телосложение нормостеническое.Походка и санка не изменены.
Антропометрия: рост – 162 см, вес- 60кг. Индекс Брока – 55,8 кг, индекс Кетле – 22,8кг/м2.(Вывод: масса тела в пределах нормы)
Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности,тургор их сохранен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены. Видимыеслизистые –бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развитаумеренно - толщина кожной складки набоковой поверхности брюшной стенки – 1,5 см. Из лимфатических узлов пальпируютсяодиночные лимфатические узлы задней нижнечелюстной группы справа и слева –округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные сокружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются
Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное.При осмотре шеи – щитовидная железа внешне не видна, набухание шейных венотсутствует. Щитовидная железа не пальпируется. Верхние и нижние конечностиразвиты пропорционально. Периартикулярные ткани неизменены, пассивные и активные движения совершаются в полном объеме. Припальпации мышцы безболезненные, уплотнения в них отсутствуют.
Осмотр по системам
Система дыхания.
Верхние дыхательныепути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.
Осмотр грудной клетки:Грудная клетка нормостенической формы (соотношение поперечного игрудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямки выраженыумеренно, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол = 900, направление ребер в боковых отдела –косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной 1см, лопатки плотно прилегают кгрудной клетке).
Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в актедыхания. Тип дыхания – смешанный, ритм правильный, ЧДД – 22 мин-1.
Пальпация груднойклетки: грудная клетка при пальпациибезболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.
Сравнительнаяперкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легкихотмечается ясный легочный звук.
Топографическаяперкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см над уровнем первого ребра с обеихсторон, сзади – на уровне остистого отростка VIIшейного позвонка. Ширина полей Кренига– 7 см с обеих сторон
Нижняя граница легких
топографическая линия
Правое легкое
Левое легкое
окологрудинная
Пятое межреберье
-
среднеключичная
VI ребро
-
передняя подмышечная
VII ребро
VII ребро
средняя подмышечная
VIII ребро
VIII ребро
задняя подмышечная
IX ребро
IX ребро
лопаточная
X ребро
X ребро
паравертебральная
Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких
Топографическая линия
Правое легкое
Левое легкое
Вдох (см)
Выдох (см)
Сумма (см)
Вдох (см)
Выдох (см)
Сумма (см)
Среднеключичная
2
2
4
-
-
-
Средняя подмышечная
3
3
6
3
3
6
Лопаточная
2
2
4
2
2
4
Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края неизменены.
Аускультация легких:
Основные дыхательныешумы - Над всей поверхностью легкихвыслушивается ослабленное везикулярное дыхание.
Патологические дыхательные шумы – выслушиваются единичныесухие хрипы в подключичном и подлопаточном пространстве справа.
Схема аускультации легких
Сердечно-сосудистая система.
Периферический пульс:При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерныйумеренного наполнения и напряжения, частотой 80мин-1. Сосудистаястенка эластичная.
При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностейпульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.
При осмотре яремных вен набухание и пульсация ихотсутствует.
При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных,бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 10060 mmHg.
Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимыепульсации отсутствуют.
Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 смкнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца: Границы относительной тупости — Левая граница сердца – на 1 см кнутри отлевой среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины,верхняя – 3 ребро
Границыабсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии,правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью. Сосудистый пучок –во втором межреберье по краям грудины.
Вывод: граница сердца не изменена.
Схема перкуссии сердца
Аускультация сердца:. В всех точках аускультации сохраненонормальное соотношение тонов. Патологические шумы отсутствуют.
Пищеварительная система
Осмотр полости рта: Языквлажный, обложен по краям беловатым налетом, десны розовые, не кровоточат, безвоспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: В положении лежа - живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.
Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безблезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямыхмышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга –отрицательный.
Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошнойобласти пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного,безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.
В правой подвздошной областипальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного,смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.
Восходящая, нисходящая,поперечная ободочная кишка не пальпируются.
Большая кривизна желудка ипривратник не пальпируются.
При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтическиекишечные шумы.
Размеры печени по Курлову 13*10*9. (Вывод — увеличена)
Пальпация печени: передний край печени на 1 см выходит из под края реберной дуги, край печенизакругленный, плотноватый, безболезненный..
Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации вточке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского– отрицательный.
Поджелудочная железа:болезненность в зоне Шоффара, точках Губергрица, Мейо-Робсон II, Дежарденаотсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера –отрицательные
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области патологических изменений нет.Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов невыявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.
Предварительный диагноз:
Основной: Инфильтративный туберкулез легких справа. Фазараспада и обсеменения. БК (?); Iа
Осложнения: ДН-0
Сопутствующие: —
Диагноз туберкулез выставлен наосновании жалоб (кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты,утомляемость, слабость) и анамнеза (инфильтративный туберкулез с распадом,обсеменением и бацилловыделением в анамнезе).
Для уточнения локализации процесса необходимо проведениерентгенографии грудной клетки в двух проекциях.
Для уточнения наличия или отсутствия бацилловыделениянеобходимо бактериоскопическое исследование мокроты (3-х кратно в течениисуток).
Группа учета Iaпоставлена на основании то, что активный туберкулезный процесс был впервыевыявлен менее чем 24 месяца назад.
ДН-0 выставлена на основании наличия симптомов поражения бронхолегочной системы, при этом отсутствует сколь либозаметное ограничение физической активности больного.
План обследования.Общий анализ крови — Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (в. т.ч. аминотрансферазы, билирубин) Обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях Микроскопическое исследование мокроты на МБТ 3х-кратно Постановка пробы манту с 2 ТЕ Осмотр ЛОР-врача и окулиста — выявление противопоказаний к назначению этамбутола и стрептомицина ЭКГ исследование ФВД – выявление типа нарушения бронхиальной проводимости
План обследования.Общий анализ крови — Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (в. т.ч. аминотрансферазы, билирубин) Обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях Микроскопическое исследование мокроты на МБТ 3х-кратно Постановка пробы манту с 2 ТЕ Осмотр ЛОР-врача и окулиста — выявление противопоказаний к назначению этамбутола и стрептомицина ЭКГ исследование ФВД – выявление типа нарушения бронхиальной проводимости
Результаты обследования
Показатель
Норма
Ед.измерения
Результат
Отклонение
СОЭ
2-15
мм/час
21
Лейкоформула
Палочкоядерные
1,0-6,0
%
-
Сегментоядерные
47-72
%
53
Эозинофилы
0,5-5,0
%
1
Общий анализ крови от 22.03.05
Лимфоциты
17-37
%
40
↑
Моноциты
3-11
%
6
Гемоглобин
120-150
г/л
134
Эритроциты
3,7-4,7
1012/л
4,66
Цветовой показатель
0,8-1,05
-
0,88
Лейкоциты (общ)
4-9
109/л
4,9
При регрессировании туберкулезного процесса выявляемый лимфоцитозможет быть обусловлен активацией Т-звена иммунитета.
Показатель
Норма
Ед.измерения
Результат
Отклонение
СОЭ
2-15
мм/час
11
Лейкоформула
Палочкоядерные
1,0-6,0
%
1
Сегментоядерные
47-72
%
50
Эозинофилы
0,5-5,0
%
1
Общий анализ крови от 28.02.05
Лимфоциты
17-37
%
43
↑
Моноциты
3-11
%
Гемоглобин
120-150
г/л
139
Эритроциты
3,7-4,7
1012/л
4,29
Цветовой показатель
0,8-1,05
-
0,99
Лейкоциты (общ)
4-9
109/л
5,1
Показатель
Норма
Ед.измерения
Результат
Отклонение
цвет
солом
желтый
прозрачность
мутнов
неполн
*
Реакция
кислая
нейтр
*
Относительная плотность
1015-1030
1025
белок
-
-
глюкоза
-
Плоский эпителий
0-5
В п/зр
един
↑
Лейкоциты
В п/зр
0-1
↑
ОАМ от 01.03.05
Без патологии.
ОАМ от 22.03.05
Показатель
Норма
Ед.измерения
Результат
Отклонение
цвет
солом
желтый
прозрачность
мутнов
прозр
Реакция
кислая
кислая
*
Относительная плотность
1015-1030
Недост. мочи
белок
-
-
глюкоза
-
-
Плоский эпителий
0-5
В п/зр
един
Лейкоциты
В п/зр
един
Патологии не выявляется
RW от 22.03.05 - отрицательная.
Биохимический анализ крови от1.03.05
Показатель
Норма
Ед.измерения
Результат
Отклонение
Общий белок
65-85
г/л
72
Билирубин общий
3,4-22,2
мкмоль/л
4,3
АЛТ
0-42
ЕД
39,6
Глюкоза
3,3-5,5
Ммоль/k
4.75
Без патологических изменений
Биохимический анализ крови от22.03.05
Показатель
Норма
Ед.измерения
Результат
Отклонение
АЛТ
0-42
ЕД
36,4
Общий билирубин
3,4-22,2
мкмоль/л
8
Без патологических изменений
Бактериоскопия мокроты (осадочн.)
от 25.03.05 -------КУМ- 0
от 25.03.05-------КУМ — 0
от 25.03.05-------КУМ – 0
Исследование функции внешнего дыхания.
Параметр
Фактически
Должное
Процент
Градация
ФЖЕЛвыд, л
2,55
4,12
62
Умеренное снижение
ОФВ1, л
1,83
3,95
46
Значительное нарушение
ОФВ1/ЖЕЛ
1,83
3,36
55
Значительное нарушение
Заключение: Умеренноеснижение ЖЕЛ, значительное нарушениебронхиальной проходимости по рестриктивному типу.
Рентгенография грудной клетки вдвух проекциях.
Заключение: признакиинфильтративного туберкулеза S1-2,6с распадом и обсеменением.
ЭКГ от 02.03.05
Заключение: Синусоваябрадикардия. Нормограмма. ЭКГ – без очаговой патологии.
Консультация ЛОР-врача.
Заключение: Жалоб нет.Патологии не выявлено. Искривление носовой перегородки. Лечение ототоксичнымиантибиотиками не противопоказано.
Консультация врача-окулиста.
Заключение:Хронический блефарит, простая форма. Применение этамбутола не противопоказано.
Окончательный диагноз
Основной: Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6 справа. Фаза распада и обсеменения. БК (-); Iа
Осложнения: ДН0
Сопутствующие: —
По данным рентгенологического исследования уточненалокализация и фаза процесса. При неоднократном бактериоскопическом исследованиимокроты не выявлено МБТ, можно поставить отсутствие бацилловыделения, непрекращая попыток обнаружить специфического возбудителя.
Лечениережим – лечебно-охранительный. немедикаментозные методы· Диета№ 11(диета повышенной калорийностью с преимущественным увеличением содержаниябелков, особенно молочных, витаминов, минеральных веществ (кальций, железо идр.), умеренным увеличением количеств жиров и углеводов. Кулинарная обработка итемпература пищи обычные. Химический состав и калорийность:белки — 110-130 г (60% животные), жиры-100-120 г (20-25% растительные), углеводы — 400-450 г; 12,6-14,2 МДж(3000-3400 ккал); натрия хлорид — 15 г, свободная жидкость — 1,5 л. Режимпитания: 5 раз в день. Исключаем: оченьжирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры; острые и жирныесоусы, торты и пирожные с большим количеством крема.)Дыхательная гимнастика. Учитывая то, что пациент больше 1,5 месяцев находится в стационаре, целесообразно назначить лечебную гимнастику в зале и с целью профилактики гиподинамии. Прекращение курения. Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия
В связи с тем, что процесс унашего пациента находится в фазе распада и обсеменения, даже несмотря наотсутствие бактериовыделения лечение назначаем по 1режиму.Изониазид 0,6 г/сутки (вес больного 60 кг) = > 2 таблетки по 0,3 г 1 раз в сутки после еды. Рифампицин 0,6 г/сутки = > 4 таблетки (капсулы) 0,15 г 1 раз в сутки до еды Этамбутол 1,5 г/сутки = > 4 таблетки по 0,4г 1 раз в сутки (проводим систематический контроль за функцией зрения!) Пиразинамид 1,5 г/сутки = > 2 таблетки по 0,75г 1 раз/сутки
Курс леченияпродолжаем в течении 2-х месяцев, после окончания курса назначаем изониазид, рифампицин, пиразинамид еще на 4 месяца.
Патогенетическая терапия
Так как Т-клеточныйиммунитет имеет основное значение при туберкулезе, патогенетически обоснованнымявляется назначение стимуляторов клеточного иммунитета.
С этойцелью назначаем тимоптин=> содержимое флакона (100 мкг ) растворяют в 1 мл изотонического раствора NaCl, вводят подкожно 1 раз в5 дней. Курс лечения – 5 инъекций.
Вкачестве общеукрепляющего средства назначаем витаминотерапию. Рациональнеевсего назначить комбинированный препарат:, например «Компливит»по 1 таблетке 2 раза в день в течении 4 недель
Физиолечение
Электрофорезхлорида кальция с эуфиллином на область сегмента S6 № 10. Эти вещества обладают десенсибилизирующимдействием, способствуют формированию отграничительноговала.
Дневники курации
13.04.05
Состояниеудовлетворительное, сознание ясное.
Жалобы накашель с небольшим количеством мокроты, В лёгких ослабленное везикулярноедыхание, ЧДД 22 в минуту, единичные сухие хрипы под лопаткой справа.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС80 ударов в минуту. АД 100/60 mmHg
Живот мягкий. Печень на 1 смвыступает из под края реберной дуги. Стул в норме.
Лечениепродолжаем
18.04.05
Состояниеудовлетворительное. Температура нормальная.
Жалобы те же, Влёгких ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 20 в минуту, единичные сухие хрипыпод лопаткой справа.
АД 100/60 mmHg. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 76 ударовв минуту.
Живот мягкий, безболезненный.Печень на 1 см выступает из под края реберной дуги.
Лечениепродолжаем.
19.03.05
Соматическое состояние стабильное, удовлетворительное,над легкими выслушивается везикулярное дыхание, единичные хрипы под лопаткойсправа. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80/мин., AD110/60 mmHg, живот спокойный, печеньна 1 см выступает за пределы реберной дуги.
Лечение продолжаем.
Прогноз
Учитываяблагоприятную динамику, положительный эффект от проводимого лечения прогноз дляжизни — благоприятный, для выздоровления – благоприятный, для трудоспособности– благоприятный.
Подпись куратора: /______________/
Стариков А.С.