УральскаяГосударственнаяМедицинскаяАкадемия
КурсКлиническойФармакологии
КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯКАРТА
Ф.И.О., больного: …………………..
Возраст:70 лет Рост:158 см Масса:51 кг
Местожительства: г. Екатеринбург, ул. Уральская
Профессия: пенсионерка
Лечебноеучреждение: ГКБ № 7
Отделение: кардиологическое
Датапоступления:27.05.02
Диагноз: ИБС, прогрессирующаястенокардия, ГБ IIIст., возрастнойриск IVст.
Ф.И.О.куратора:
Факультет:
Преподаватель:
Оценка:_____________
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
Припоступлениижалобы на сильнуюдавящую больза грудинойв области сердца.На момент курациижалоб не предъявляет.
2. КРАТКИЙАНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:(дата началазаболевания, первые симптомы, лечение дообращения кврачу, эффектот него; первоеобращение кврачу. Лечениеи эффект; указатьдаты последующихобострений, проводимоелечение и эффект; причина даннойгоспитализации)
Когданачалось заболеваниебольная непомнит. В 1997 годуперенеслаинфаркт миокарда, который ни счем не связывает.До него былоповышение АД= 180/100. После инфарктабеспокоилине постоянныеумеренныедавящие болиза грудинойс иррадиациейв левое плечо, которые возникаликак в покое, так и послеумереннойфизическойнагрузки через20-30 минут метровпри ходьбе.Боли снималнитроглицерин, проходили втечении 20-30 минут.Когда впервыеобратиласьк врачу не помнит.Назначенноелечение назватьзатрудняется.Эффект от негоназвать затрудняется, так как АД неизмеряет. Послевозникновенияинфаркта миокардабольной былоназначенолечение, котороеона также неможет указать. Далее у больнойпоявились вышеуказанные болив области сердца.Было так женазначенолечение, изкоторого онапомнит нитроглицерин.Эффект от него– исчезновениеболей через20 минут. Причинагоспитализации– обострениеданного заболевания.
3. КРАТКИЙАНАМНЕЗ ЖИЗНИ:(где, в какойсемье родился, наличие наследственныхзаболеванийу родственников, трудовой анамнезс указаниемналичия профессиональныхвредностейи неблагоприятныхусловий труда; перенесенныезаболеванияс указаниемгода установлениядиагноза; аллергологическийанамнез; вредныепривычки)
Родиласьв Екатеринбурге.Наличие наследственныхзаболеванийв семье не отмечает.Закончила 10классов. Работалаучительницейв школе 35 лет.Наличие профессиональныхвредностей: постоянныестрессы. Квартирныеусловия удовлетворительные.
Имеетдвоих детей.Оба здоровы.
В 1997году перенеслаинфаркт миокарда.Аллергоанамнезспокоен. Гемотрансфузийне было. Венерическимиболезнями неболела.
4. ОБЪЕКТИВНОЕИССЛЕДОВАНИЕФИЗИЧЕСКИМИМЕТОДАМИ:(кратко общийосмотр и исследованиепо системам)На момент курации.
Общийосмотр
Состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Кожа и слизистыеоболочки бледногоцвета
Отеки необнаружены
Лимфоузлыне пальпируются.
Органыдыхания
Форма груднойклетки нормостеническая.
Эластичность, болезненность: нормальная, безболезненная
Голосовоедрожание: безособенностей
Дыхание: нормальноевезикулярное
Хрипы: отсутствуют
Сердечно-сосудистаясистема
Деформацийгрудной клеткив области сердцанет.
Границысердца: расширенывлево.
Границыотносительнойтупости сердцаот срединнойлинии в см:
правая левая
в 3 межреберье: 4,0 6,0
в 4 межреберье: 4,5 9,0
в 5 межреберье: – 10,5
Поперечникотносительнойтупости: 4,5 + 10,5 = 15см.
Сосудистыйпучок определяетсяво 2 межреберье:4 см.
При аускультациитоны сердцаприглушены, ритмичные, нерасщепленышумы не выслушиваются.
ЧСС = 80 уд/мин.
Пульс: удовлетворительногонаполненияи напряжения, средней величины, правильногоритма, на симметричныхсосудах одинаковый.Стенка сосудоввне пульсовойволны не определяется, безболезненная, эластичная.
АД = 150/80.
ОрганыпищеваренияЯзыквлажный, подвижный, бледно-розовогоцвета.
Животправильнойформы, округлойконфигурации.При поверхностнойпальпации тонусбрюшной стенкисохранен. Брюшнаястенка участвуетв акте дыхания.
Пальпациякишечникабезболезненная, без особенностей.
Поджелудочнаяжелеза непальпируется.
Печень: по Курлову 10(0)*8*7 см.
Мочевыделительнаясистема
СимптомПастернацкого«–».
Почкине пальпируются.
5. ОСНОВНЫЕКЛИНИЧЕСКИЕСИНДРОМЫ: (суказанием ихсимптомов)
Синдромартериальнойгипертензии: АД= 150/80, гипертрофиялевого желудочка, расширениеграниц сердцавлево.
Кардиальный, болевой:боли за грудинойв области сердцадавящего характера.
Синдромпостинфарктногокардиосклероза: приглушенныетоны сердца.
Хроническаясердечнаянедостаточность: не постоянныеумеренныедавящие боли, которые возникаликак в покое, так и послеумереннойфизическойнагрузки через20-30 минут метровпри ходьбе.
6. РЕЗУЛЬТАТЫДОПОЛНИТЕЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙ
Клиническийанализ крови
дата
эритроциты.
гемоглобин ЦП
тромбоциты
лейкоцит
эозинофилы
Палочкоядер
сегментоядер
лимфоциты
моноцит СОЭ
120
5,6
77 21 2 3
Биохимическийанализ крови
да
та
об.
белок
альбумин.
глобулин.
А/Г
альфа 1
альфа 2
бе
та
гамма
креатинин
холестерин
АЛТ
АСТ
75,8
3,82 0,81 0,35
Тромбоэластограммадата ПТИ Фибриноген
79 20
ТромботестIV.Хронометрия.Нормокоагуляция.
Другиелабораторныеи инструментальныеметоды исследования
ЭКГ: синусовый ритм,68. Нарушениевнутрижелудочковойпроводимости.Гипертрофиялевого желудочкас систолическойперегрузкой.Признакисубэпикардиальногонекроза в областипередней стенкии боковой стенкилевого желудочка.Ухудшениекровоснабжениемиокарда.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим: свободный(палатный)
Диета: стол № 10ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат (основные синонимы, состав)
Разовая доза
мл, таб, гр.
капли и или
проч. кг.
Кратность введения
Суточная доза
Особенности приема (путь, скорость, связь с приемом пищи, разведение)
Дата назначения
Дата отмены
Длительность курса
Примечания
Кардикет
(изосорбида динитрат)
Табл.
20 мгр.
3 р. в сут.
60 мгр
Внутрь, после еды. Не разжевывая и запивая небольшим количеством воды.
Курс от 14 дней до 6-8 мес.
Поддерживающая доза может продолжаться годами.
Ренитек
Табл.
5 мгр.
2 р. в сут
10 мгр.
Внутрь, после еды. Запивать большим количеством воды.
Верапамил
Табл.
80 мгр.
2 р. в сут.
160 мгр.
Внутрь. Независимо от приема пищи.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ (с подписью куратора после каждого дня)
1.06.02
Больнаячувствует себяудовлетворительно.Жалоб не предъявляет.Аппетитсохранен. ЧСС=75уд/мин.
Подпись:
3.06.02
У больнойза прошедшиедва дня отмечалисьдавящие болив области сердцаза грудиной.Связывает болис перепадоматмосферногодавления иизменениемпогоды. Послеприема кардикетаболи прекратились.ЧСС=80 уд/мин.АД=125/85.
Подпись:
4.06.02
Больнаячувствует себяхорошо. Жалобнет. ЧСС=80 уд/мин.АД=130/80.
Подпись:
ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ, ХАРАКТЕРИСТИКА ИХ ФАРМАКОДИНАМИКИ И ФАРМАКОКИНЕТИКИ:
Кардикет:препарат содержащийнитроглицерин, пролонгированногодействия.Антиангинального, гипотензивногодействия. Увеличиваетсодержаниеоксида азотав эндотелиисосудов. Действиесвязано соснижениемпотребностимиокарда вкислороде, уменьшаетпреднагрузку(расширяетпереферическиевены и редуцируетприток кровик правому предсердию)и постнагрузку(понижаетпереферическоесосудистоесопротивление), коронаролитическоевлияние, снижаетдавление вмалом кругекровообращения.
Показания: нестабильнаястенокардия, вазоспастическаястенокардия.
Максимальнаяконцентрацияв крови через1 час. Попадаетв кровь – распределяетсяпо органам. Сбелком связывается30 %, метаболизируетсяв печени.
Ренитек:комбинированныйпрепарат. ИнгибируетАПФ, устраняетспазмы, расширяетпериферическиеартерии, понижаетОПСС. Повышаетвыведение смочей ионовнатрия, хлора, калия, снижаетчувствительностьк сосудосуживающимвеществам.
Показания: артериальнаягипертензия.
Аспирин-Кардио:(ацетилсалицилоаякислота): антиагрегантноесредство, необратимоиннактивируетциклооксигеназутромбоцитови ингибируетсинтез тромбоксана.
Верапамил:антиангинальное, антиаритмическое, гипотензивноедействие, блокатормедленнныхкальциевыхканалов: вазодилятирующеедействие, урежаетЧСС. Максимальнов крови 1-2 часа.Хорошо всасываетсяв ЖКТ до 95%. Метаболизируетсяв печени.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НАЗНАЧЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ – ПРОГНОЗ И МЕХАНИЗМЫ:
Назначенныйкардикетвзаимодействуетс остальнымиантиангинальнымии гипотензивными(ренитекс), приводяк усилениюгипотензивногоэффекта. Кардикетне взаимодействуетс диуретиками, поэтому ихможно применятьв комплексе.Аспирин-Кардиотакже сочетаетсяс даннымипрепаратами.
Прогнозсочетанияданных препаратовблагоприятный.
ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОТ НАЗНАЧЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРОГНОЗ, ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ, МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ:
Кардикет:
головная боль
сонливость
гиперемия
тахикардия
ортоспастическая гипотензия
коллапс на фоне брадикардии
Ренитек:
тошнота
рвота
головная боль
головокружение
гипотония
сухой кашель
аллергические реакции
Аспирин-Кардио:
тошнота, рвота
диаррея
желудочные кровотечения
обострение и возникновение язвы желудка
гипогликемия
аллергические реакции
Верапамил:
брадикардия
гипотония
головокружение
застойная сердечная недостаточность
запоры
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОТ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ВЫЯВЛЕНИЕ У БОЛЬНОГО, МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ:
Побочныхэффектов отназначенныхлекарственныхсредств у больнойне выявлено.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕННЫХ ЛС, ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ:
Назначеннаябольной лекарственнаятерапия принеслаположительныйэффект: у больнойснизилисьпоказателиартериальногодавления, давлениеболее или менеестабилизировалось, беспокоящиеболи в моментпоступлениястали менееинтенсивны, течении пребываниябольной в больницеповторилисьвсего 1 раз ибыстро купировались.Самочувствиебольной удовлетворительное.
14.ПРЕДЛОЖЕНИЯПО ПОВЫШЕНИЮЭФФЕКТИВНОСТИФАРМАКОТЕРАПИИС УЧЕТОМ ФАРМАКОДИНАМИКИИ ФАРМАКОКИНЕТИКИПРЕПАРАТОВ:
Я считаю, чтобольной назначенаадекватнаятерапия.