--PAGE_BREAK--Патогенез пухлин ниркової миски та сечоводу на даний час не вивчений. Існує теорія поширення пухлинного процесу лімфатичними шляхами підслизового шару сечоводу, теорія впливу канцерогенів на розвиток пухлинного процесу, теорія імплантації пухлини у верхніх сечових шляхах за наяності міхурово-сечовідного рефлюксу.
Перехідно-клітинна папілома трапляється відносно часто і в 50% випадків є множинною. Пухлина не проростає у стінку ниркової миски, але вважається потенційно злоякісною внаслідок метастазування.
Перехідно-клітинний рак трапляється найчастіше. Для цієї пухлини типовим є поширення вниз по сечових шляхах, проростання у стінку ниркової миски або сечоводу. Віддалені метастази з'являються в легенях, печінці, кістках.
Плоскоклітинний рак становить майже 20% усіх пухлин. Перебіг цього виду раку характеризується більш вираженою злоякісністю. Характерним є раннє метастазування, швидке проростання у стінку ниркової миски або сечоводу.
Аденокарцинома і недиференційований рак ниркової миски та сечоводу трапляються дуже рідко.
Неепітеліальні пухлини ниркової миски та сечоводу виникають рідко і поділяються на доброякісні та злоякісні.
Вторинні пухлини спостерігаються відносно частіше, ніж вважалося раніше. Трапляються ураження сечоводів при заочеревинних метастазах пухлин статевих органів. У разі наявності міхурово-сечовідного рефлюксу при раку сечового міхура можлива імплантація пухлини в верхніх сечових шляхах. Можливе також пряме поширення заочеревинних пухлин на ниркову миску та сечовід.
Застосовують стандартну клінічну класифікацію ТКМ і просту клінічну класифікацію з поділом пухлини на чотири стадії:
І — пухлина обмежена слизовим і підслизовим шаром;
II — пухлина проростає в паренхіму або м'язовий шар;
III — проростання пухлини за межі миски або сечоводу;
IV — наявні віддалені метастази.
Симптоматика та діагностика. Характерними ознаками цих пухлин є гематурія (80% хворих) і біль у поперековій ділянці внаслідок утруднення відтікання сечі (40% хворих). Зрідка вдається пропальпувати пухлину.
Діагностика пухлин ниркової миски та сечоводу надзвичайно складна. Основними методами діагностики є ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія, екскреторна урографія.
За допомогою екскреторної урографії виявляють дефект наповнення в чашечках, мисці або сечоводі, які мають нерівні контури. При пухлинах сечоводу виявляють дефект наповнення у вигляді «язика змії», розширення сечоводу вище і нижче від пухлини. Може спостерігатись «німа» нирка або картина уретерогідронефрозу. Іноді необхідна ретроградна уретеропієлографія.
Ультразвукове дослідження виявляє пухлиноподібний утвір у нирковій мисці та сечоводі, його розміри, поширеність, інфільтрацію навколишніх тканин, збільшення і деформацію регіонарних лімфатичних вузлів, метастази.
Важливим методом діагностики є цистоскопія, за допомогою якої визначають бік ураження (при гематурії) та ступінь поширення пухлинного процесу (зміни в міхурі). Іноді при цистоскопії виявляють випинання пухлини через вічко сечоводу. Характерною ознакою папілярного раку сечоводу вважається виділення крові з його вічка при проведенні сечовідного катетера через перепону.
Рентгенівська комп'ютерна томографія є високоінформативною в діагностиці пухлин ниркової миски і сечоводу, особливо при контрастуванні сечових шляхів. Вона дає змогу виявити пухлину ниркової миски та сечоводу, визначити характер пухлини, розміри, межу поширення процесу, зміни в лімфатичних вузлах та інших органах.
В окремих випадках доцільно використовувати ангіографію. Вона необхідна для диференціальної діагностики — щоб відрізнити пухлину ниркової миски від пухлини паренхіми.
Інформативним є дослідження сечі на атипові клітини, а також застосування уретеропієлоскопії, що дає змогу виявити пухлини чашечок, миски, сечоводу.
Лікування. Правильно вибрати тактику лікування пухлин ниркової миски та сечоводу доволі складно. Здебільшого виконували нефроуретеректомію з резекцією сечового міхура в зоні, що прилягає до вічка сечоводу.
При первинній пухлині нижнього відділу сечоводу можна виконувати резекцію сечоводу з уретероцистоанастомозом. При вищому чи обширному ураженні сечоводу можна видалити його із заміщенням сегментом тонкої кишки.
В останні роки в світі ширше застосовують локальні операції при пухлинах верхніх сечових шляхів: просту резекцію сечоводу з анастомозом «кінець—у кінець»; операції типу Боарі; уретероцистонеостомію; уретеро-уретероанастомоз; заміщення сечоводу сегментом тонкої кишки; при пухлинах миски — пієлоскопію з електрорезекцією, електрокоагуляцією, лазерним випалюванням пухлини. Після таких операцій, однак спостерігаються часті рецидиви захворювання.
Ефективним є застосування післяопераційної променевої терапії в комплексному лікуванні пухлин верхніх сечових шляхів.
У II і III стадіях необхідна післяопераційна променева і хіміотерапія, у IV стадії — хіміотерапія. Як хіміотерапія найбільш ефективними є комбінації таких препаратів: вінбласти-ну, мітоміцину, цисплатину, адріаміцину, метотрексату.
Після оперативного лікування протягом кількох років необхідні регулярні контрольні обстеження та цистоскопія через можливість імплантаційного метастазування пухлини, що виникає ще перед операцією.
ПУХЛИНИ СЕЧОВОГО МІХУРА
Пухлини сечового міхура трапляються порівняно часто. Вони становлять ЗО...40% усіх пухлин сечостатевих органів, причому частота їх збільшується. Переважний вік хворих — понад 50 років.
Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини сечового міхура. Із новоутворень сечового міхура 95% становлять епітеліальні пухлини — папіломи і рак; такі види пухлин, як саркоми, фіброми, ліпоми тощо, трапляються дуже рідко.
Рак сечового міхура є частим захворюванням сечового міхура (близько 3...4% всіх злоякісних пухлин). У світі щороку реєструється майже 200 тисяч випадків раку сечового міхура. На жаль, у 50% хворих захворювання діагностується на пізніх стадіях.
Розрізняють чотири стадії ракової пухлини: І — пухлинна інфільтрація лише слизової оболонки і підслизового шару; II — початок інфільтрації м'язового шару органа; III — проростання всього м'язового шару; IV — проростання за межі органа. Найчастіше метастазування спостерігається у регіонарні лімфатичні вузли. Пухлини вздовж сечових шляхів поширюються імплантацією.
Симптоматика та діагностика. Ранні стадії раку сечового міхура перебігають без симптомів. Найчастіша ознака пухлини сечового міхура — гематурія, зазвичай безформними згустками. Профузна гематурія може призвести до тампонади сечового міхура згустками крові. Рак, що глибоко інфільтрував стінку сечового міхура (ІІ-ІУ стадії), спричиняє біль наприкінці акту сечовипускання і часте сечовипускання. При локалізації пухлини у шийці сечового міхура може спостерігатись странгурія. При прогресуванні процесу приєднуються: біль над лобком, у промежині, в хребті, з'являється анемія.
Якщо пухлина стискає або проростає в інтрамуральний відділ сечоводу, з'являється біль у нирці, а при двобічному ураженні виникає двобічний уретерогідронефроз і симптоми хронічної ниркової недостатності.
Основний метод виявлення пухлин сечового міхура — цистоскопія. Новоутворення на тонкій ніжці, оточене незміненою слизовою оболонкою, характерне для папіломи. Широка основа пухлини, короткі товсті її ворсинки або їх відсутність, бульозний набряк навколо пухлини є типовими ознаками раку. Гістологічне дослідження шматочка пухлини, взятого через операційний цистоскоп, дає змогу відрізнити пухлину від грануляційної тканини, запального процесу, але не завжди вдається визначити доброякісність або злоякісність пухлини.
Інформативним є дослідження сечі на атипові клітини. Інфільтруючий ріст пухлини можна виявити при бімануальному дослідженні під наркозом. При цистографії виявляють дефект наповнення, асиметрію, деформацію контурів сечового міхура.
Глибину проростання пухлини у стінку сечового міхура, її розміри, стан суміжних органів, лімфатичних вузлів, нирок можна визначити за допомогою ультразвукового сканування комп'ютерної томографії. Ультразвукове дослідження дає змогу також запідозрити пухлину сечового міхура на перших етапах діагностики, при профілактичних обстеженнях.
Деяку інформацію, зокрема про втягнення у процес тазової клітковини, можна одержати при тазовій артеріографії і венографії. Лімфографія та ізотопне лімфосканування або лімфосцинтиграфія виявляють ознаки ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Необхідні також рентгенологічне і ультразвукове дослідження верхніх сечових шляхів.
Слід пам'ятати, що пухлина сечового міхура може бути імплантаційним метастазом папілярної пухлини миски або сечоводу.
Лікування. Папіломи сечового міхура видаляють шляхом їх тран-суретральної електрорезекції з гістологічним дослідженням видаленої пухлини. Надзвичайно рідко при великих розмірах папіломи електрорезекцію можна виконувати на відкритому сечовому міхурі.
Ефективність трансуретральних резекцій при поверхневих формах раку сечового міхура є дуже високою (в стадії Та — до 80...90%), тому такі втручання вважаються «золотим стандартом» у лікуванні поверхневих форм раку сечового міхура. У післяопераційний період необхідно застосовувати локальну імунотерапію або локальну хіміотерапію. В останні роки з метою лікування поверхневих форм раку сечового міхура використовують різні види лазерів. Усі трансуретральні втручання вимагають високої кваліфікації хірурга-уролога.
При розташуванні пухлини в ділянці вічка сечоводу з блоком нирки іноді вдаються до резекції пухлини і пересадження сечоводу у залишену частину сечового міхура (уретероци-стоанастомоз).
При обширному пухлинному ураженні сечового міхура, пухлинах Т2 і Т3 (інвазивні стадії пухлини), часто рецидивуючих пухлинах Т1 здійснюють радикальну цистектомію. Ця операція передбачає видалення сечового міхура з передміхуровою залозою, сім'яними міхурцями, клітковиною малого таза і місцевими лімфатичними вузлами; формування «нового» сечового міхура зі сегмента тонкої кишки або пересадження сечоводів в ізольований сегмент тонкої кишки, який виводиться на шкіру (операція Вгіскег) або пересадження сечоводів у сигмоподібну кишку (уретеросигмоанастомоз) або (при порушеному тонусі сечоводів) у шкіру (уретерокутанеостомія), або уретероуретероанастамоз із встановленням перкутанної нефростоми. Дві останні операції можна застосовувати і при іноперабільному раку сечового міхура, щоб позбутися дизурії або ниркової недостатності внаслідок стискання пухлиною інтрамуральних відділів сечоводів.
Усі радикальні операції повинні супроводжуватися видаленням регіонарних лімфатичних вузлів — тазовою лімфаденектомією.
Основними ускладненнями успішно виконаних операцій є: гіпокаліємія і дефіцит вітаміну В12 при використанні сегмента товстої кишки, гіперхлоремічний ацидоз. Необхідно створювати резервуар з низьким тиском, забезпечувати нормальні міхурово-сечівникові співвідношення при таких операціях.
Основними скаргами пацієнтів після подібних оперативних втручань є: порушення функції нирок (5...7%), еректильна дисфункція (35...100%), нетримання сечі — (15...30%).
У деяких неоперабельних випадках і масивних кровотечах можна використовувати лігування внутрішньої здухвинної артерії з надміхуровим відведенням сечі.
У світі продовжується пошук методик радикального оперативного лікування раку сечового міхура зі збереженням судинно-нервових пучків, які відповідають за ерекцію для покращення якості життя цієї складної категорії пацієнтів.
Променеву терапію пухлин сечового міхура зазвичай застосовують у перед- і післяопераційний період, а при іноперабельних пухлинах — як самостійний, але паліативний метод лікування.
Хіміотерапія. Із хіміотерапевтичних засобів ефективними є протипухлинні антибіотики, цистостатики, їх комбінації за різними схемами. На пухлини сечового міхура впливають: фторафур, фторурацил, адріаміцин, метатрексат, блеоміцин, мітоміцин С, дийодбензотеф, цисплатин, вінбластин, циклофосфан. Результативним є системне застосування доксорубіцину, метотрексату, цисплати-ну, вінбластину.
Ефективною є також локальна хіміотерапія. Після оперативного лікування необхідна локальна хіміопрофілактика поверхневих форм раку сечового міхура. З цією метою використовують: 1) мітоміцин С (20...60 мг на 30...40 мл фізрозчину, курс — 8-20 інсциляцій 1 раз на тиждень; 2) Тіо-Теф (20...60 мг на 50 мл фізрозчину, курс 8-10 інсциляцій 1-2 рази на тиждень); 3) адріаміцин і фарморубіцин (50 мг на 50 мл фізрозчину, курс — 8— 24 інсциляцій 1 раз на тиждень, а відтак 1 раз на місяць протягом 12-24 місяців).
У клінічній практиці методом вибору профілактики поверхневих пухлин сечового міхура є локальна імунотерапія вакциною ВСС. Використовуються різні схеми, але оптимальною є така: 100 мг 1 раз на тиждень — 8-10 тижнів, потім 1 раз на місяць протягом 4-6 місяців, відтак 1 раз на 2-3 місяці — упродовж кількох років.
Хіміо- та імунотерапію іноді застосовують як лікувальний метод. Зокрема показанням до імунотерапії вакциною ВСО в останні роки є рак інвазивний. Уводити вакцину ВСО при виникненні найменшої уретрорагії забороняється через можливість розвитку ускладнень, зокрема, навіть ВСО-сепсису.
Після оперативного лікування з метою своєчасного виявлення рецидиву хворі повинні проходити цистоскопічний контроль: протягом першого року — кожних З місяці, протягом другого — обов'язково кожних 6 місяців, а відтак 1 раз на рік.
ПУХЛИНИ СЕЧОВИПУСКНОГО КАНАЛУ (СЕЧІВНИКА)
Пухлини сечовипускного каналу (сечівника) трапляються відносно рідко. Вони поділяються на доброякісні і злоякісні, причому доброякісні виникають частіше, особливо у жінок. Злоякісні пухлини уретри реєструються надзвичайно рідко.
У чоловіків пухлини сечівника трапляються порівняно рідко. Винятком є папіломи, так звані гострокінцеві кондиломи човникоподібної ямки. Хворіють зазвичай особи середнього віку.
Рак сечівника трапляється рідко. Жінки хворіють у 3-6 разів частіше за чоловіків. В останні роки з'явилося чимало повідомлень про взаємозв'язок раку сечового міхура з раком сечівника.
Рак сечівника у жінок. Найчастіше уражується зовнішній отвір сечівника. За гістологічною будовою у 90% випадків спостерігається плоскоклітинний рак, рідко — аденокарцинома. Метастазує рано лімфогенним шляхом в регіонарні лімфатичні вузли (здухвинні, тазові, заочеревинні).
Симптоматика та діагностика. Проявами захворювання є кровотечі, розлади сечовипускання: утруднення, що супроводжується болючістю, розбризкуванням струменя сечі.
Зазвичай виявляють пухлини гінекологи і скеровують хвору на консультацію до уролога. Діагноз ґрунтується на даних огляду хворої, пальпації, цитологічного дослідження, біопсії, лімфаденографії, ультразвукового обстеження, комп'ютерної томографії.
Лікування може бути оперативним, променевим, комбінованим. Оперативне лікування полягає у резекції уретри і регіонарній лімфаденектомії в поєднанні з променевою терапією. На пізніх стадіях застосовують одночасно видалення лонних кісток, симфізектомію, резекцію сечостатевої діафрагми, при необхідності органів таза. Променеву терапію призначають також як самостійний метод лікування.
Рак сечівника у чоловіків трапляється дуже рідко. Зазвичай спостерігається плоскоклітинний рак, що метастазує у здухвинні і тазові лімфатичні вузли.
Симптоматика та діагностика. На початкових стадіях перебіг безсимптомний. Надалі типовою є така симптоматика: зміни струменя сечі, странгурія, уретрорагія або ініціальна гематурія.
Діагностика полягає в огляді хворого, пальпації, цитологічному дослідженні, біопсії, ультразвуковому дослідженні, застосуванні комп'ютерної томографії, уретрографії та уретроскопії.
Лікування комбіноване (хірургічне з променевою терапією).
Залежно від стадії та локалізації пухлини індивідуально визначають об'єм оперативного втручання.
При локалізації пухлини біля зовнішнього отвору сечівника і проростання лише у слизову оболонку вдаються до меатотомії, резекції сечовипускного каналу з видаленням лімфатичних вузлів при необхідності. У післяопераційний період призначають променеве лікування. Ураження пенальної частини уретри потребує ампутації статевого члена з подальшою променевою терапією кукси та зони регіонарного метастазування. В останній стадії вдаються до емаскуляції з промежинною уретрокутанеостомією. При необхідності виконують цистектомію, простатоуретроектомію, цистпростатектомію, тазову та здухвинну лімфаденектомія.
Хіміотерапію використовують лише при метастазах раку в уретру (вінбластин, цисплатин, метотрексат, адріаміцин). Ефективність цієї терапії низька.
продолжение
--PAGE_BREAK--