Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока

Городская клиническая больница №3
Отделение ультразвуковой диагностики
















ДОППЛЕРОМЕТРИЯ
МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОГО
КРОВОТОКА
Обзор литературы








Составил: В.В. Шальнев
май — июнь 1997г.















г.Благовещенск1997г.





СОДЕРЖАНИЕ





1.         Введение..............................................................................................   2       


2.         Показания к допплерометрии…… ..........   2


3.         Индексы сосудистого сопротивлениякривых
                                    скоростей кровотока…… ......   2


4.         Классификация нарушения кровообращения… ......................    3


5.         Допплерометрия в артерии пуповины.
                                   Нормативные показатели… .......   4


6.         Допплерометрия в маточной артерии.
                       Нормативные показатели… .............................   7


7.         Допплерометрия сосудов плода.
                       Нормативныепоказатели… ..............................   9
 

8.         Допплерометрическая характеристиканарушений
                      маточно-плацентарно-плодового кровотока… ..............  11


9.                 Тактика ведения беременности иродов в зависимости
                      от степени нарушенийматочно-
                      плацентарно-плодовогокровотока… .............................  18


10.       Литература...........................................................................................  19











ВВЕДЕНИЕ

ЭффектДопплера основан на изменении частоты звуковой волны в зависимости от скоростинаблюдаемого излучателя. В нашем случае — изменение частоты отраженногоультразвукового сигнала от неравно­мерно движущейся среды — крови в сосудах.Изменения частоты отра­женного сигнала регистрируются в виде кривых  скоростей кровотока (КСК).
Гемодинамические  нарушения в функциональной  системе «мать-плацента-плод»  являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различныхосложнениях бе­ременности. При этом в подавляющем большинстве наблюдений гемодинамическиенарушения характеризуются универсальностью и однотипностью изменений внезависимости от состояния плода и этиопатогенетического фактора.
Изменениенормальных показателей КСК  — естьнеспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем вомногих случаях предшествующие появлению клинических симптомов, важно что этоотносится и к основным патологическим состояниям при беременно­сти — СЗРП,гипоксия плода, гестоз и др. При сроке от 18-19 до 25-26 недель Допплерометрия- метод выбора, т.к. биофизический профиль плода информативен с 26 недель, а кардиотокографияеще не показа­тельна.
Методикадопплерометрии предполагает получение кривых скорос­тей кровотока в сосудах  маточно-плацентарно-плодового  кровотока, вычисление индексов сосудистогосопротивления (ИСС), анализ полу­ченных результатов.

ПОКАЗАНИЯ К ДОППЛЕРОМЕТРИИ

В.В. Митьков(1)
1.Заболеваниебеременной:
- гестоз;
-гипертоническая болезнь;
- заболеванияпочек;
- коллагеновыесосудистые заболевания;
- диабет;
-резус-сенсибилизация.

2.Заболеванияи врожденные пороки развития плода
- СЗРП;
-несоответствие размеров плода сроку беременности;
- необъяснимоемаловодие;
-преждевременное созревание плаценты;
- неиммуннаяводянка;
-диссоциированный тип развития плодов при многоплодной бере­менности;
- врожденныепороки сердца;

-патологические типы кардиотокограмм;
- аномалиипуповины;
- хромосомнаяпатология.
3. Осложненныйакушерский анамнез (СЗРП, гестоз, дистресс плода и мертворождение при предыдущихбеременностях).

ИНДЕКСЫ СОСУДИСТОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ   (ИСС)
Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) предложеныиндексы сосудистого сопротивления:
1.     Индекс резистентности (ИР,PourcelotL.,1974г.),
С — Д.                    
   С
2. Пульсационный индекс (ПИ, Gosling R., 1975 г.),
С — Д.
сред.

3.Систолодиастолическоеотношение (СДО, StuartB., 1980г.),

С ,
д

С — максимальная систолическая скорость кровотока;
Д — конечная диастолическая скорость кровотока;
сред. — усредненная скорость кровотока (рассчитываетсяавтоматически)
СДО и ИР по сути одно и то же.
В формуле расчета ПИ используется среднее значение  скорости кровотока, что дает возможностьболее точно оценивать форму кривой кровотока и количественно анализировать КСКпри нулевом диастолическом кровотоке, когда СДО и ИР теряют математическийсмысл. Однако, учитывая, что в этом случае (для выбора тактики ведениябеременнос­ти и родов) важно  само посебе наличие качественного изменения, а не количественных  нюансов и, что большинство печатныхисследовательских работ по допплерометрии в акушерстве проведено с расчетомСДО, то в настоящий момент в практической работе целесооб­разнее использоватьСДО.
А.Н. Стрижаковым и соавторами предложен плацентарныйкоэффици­ент (ПК), позволяющий одновременно учитывать изменение какматочно-плацентарного, так и плодово-плацентарного кровотока, выявляет ми­нимальноеотклонение от нормативных значений параметров кровообращения в функциональнойсистеме «мать-плацента-плод».
ПК  =                1                ,         
                СДО ма + СДО ап
ПК — плацентарный коэффициент;
           СДОма, СДО ап   — систолодиастолические отношения в маточной артерии и артерии пуповины.


КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

 В.В. Митьков (1).
1 СТЕПЕНЬ:
 А — нарушение маточно-плацентарного кровотокапри сохра­ненном плодово-плацентарном кровотоке;
Б — нарушениеплодово-плацентарного кровотока при сохра­ненном маточно-плацентар-ном кровотоке;
2 СТЕПЕНЬ:одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентар-ного кровотока,не достигающие критических из­менений (сохранен конечный диастолическийкровоток).
3 СТЕПЕНЬ:Критические  нарушения  плодово-плацентарного кровотока (отсутствиекровотока или реверсный диастолический кро­воток) при  сохраненном либо нарушенном маточно-плацен­тарномкровотоке.
Придинамическом наблюдении не отмечается нормализация  или улучшениепоказателей гемодинамики при 1А, 2 и 3 степени нарушенияматочно-плацентарно-плодового кровотока. Отмечена нормализацияплодово-плацентарного кровотока только при 1Б степени, обычно у беремен­ных сугрозой прерывания.


КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПЛОДА

А.Н. Стрижакови соавт. (2).
1 СТЕПЕНЬ — нарушение плодово-плацентарного кровотока, не достигаю­щее критических значенийи удовлетворительное состояние гемодинамики плода  (нарушение кровотока только в арте­риипуповины). СДО в грудной части аорты — 5,52 ± 0,14,  во внутренней сонной артерии — 3,50 ± 1,3.Происходит  компенсаторно снижениеиндекса диастолической функции обоих желудоч­ков сердца плода в 58,3% случаев,повышение максималь­ной скорости кровотока через все клапаны сердца в 33,3%.

2 СТЕПЕНЬ — компенсированное нарушение гемодинамики плода (нарушение собственно гемодинамикиплода). Централизация кровооб­ращения плода. Снижение максимальной скоростикровотока через все клапаны сердца плода в 50% случаев, для левых отделов — вменьшей степени. Дальнейшее снижение пока­зателя диастолической функциижелудочков (Е/А). Сохра­няется превалирование правых отделов сердца плода.Патологический спектр кровотока в аорте и/или внутрен­ней сонной артерии плода.Аорта — нарушение кровообра­щения по типу нарушений в артерии пуповины. Вовнутрен­ней  сонной  артерии повышение  уровня  диастолического кровотока  - снижение  сопротивления  микроваскулярного русла полушарий головногомозга плода. В 100% случаев нарушение кровообращения в этих сосудах вторичноепо отношению к изменениям в артерии пуповины. Вторичность изменений вовнутренней  сонной артерии к изменениям ваорте плода не установлена. Первичное из­менение  кровообращения сосудов головного мозга встре­чаетсязначительно реже (неплацентарный тип  гипоксии плода).
2 степень непродолжительна, быстро переходит в 3 сте­пень.

3 СТЕПЕНЬ — критическое состояние гемодинамики плода.
Преобладаниев  функциональном отношении левых отделовсердца над правыми — более глубокая перестройка внутрисердечной  гемодинамики, связанная  с  централизацией кровообращения.  Усиление гипоксии плода  -  снижение чрезклапанного  кровотока на 10,3% для клапанов левых отделови на 23,3% — для правых. Функциональная недос­таточность  трикуспидального  клапана в  66,7%  случаев (потоки регургитации). Аорта — снижение диастолического кровотока до его отсутствия (69,6%). Снижение резистентностивнутренней сонной артерии в 57,1% случаев. Соче­тание одновременного нарушенияв аорте и во внутренней сонной артерии чаще, чем во 2 степени нарушения (14,3%и 42,3%  соответственно).

Этапностьнарушений.
1 степень вовторую переходит в среднем через 3 недели; 2 в 3 через 1,3 недели. Возможнакомпенсация нарушений в  различныхстадиях, больше в первой стадии, меньше — во второй. В 3 стадии — декомпенсацияплодовой гемодинамики.
Перинатальныепотери: 1 степень нарушения плодовой гемодинами­ки — 6,1% случаев, 2 степень — 26,7%, 3 степень — 39,3%.
Интенсивнаятерапия новорожденных:  1 степень — 35,5%, 2 сте­пень — 45,5%, 3 степень — 88,2%.


ДОППЛЕРОМЕТРИЯ АРТЕРИИ ПУПОВИНЫ
(нормативные показатели)
РегистрацияКСК в артерии пуповины после 18 недель возможна в 100% случаев.

В.С. Демидов(3).
До  22 недель определение кровотока в артерии пуповины  не информативно, так как нет диастолическогокомпонента в норме (приз­нак плацентарной недостаточности). А.Н. Стрижаковрекомендует начи­нать исследование с 16 недель.
ПИ снижается сувеличением срока беременности:
10-11 недель — 1,92±0,47 (нет диастолического компонента);
29-30 недель — 1,15±0,21.
А.Н. Стрижаков(12).
Пороговаявеличина СДО при беременности 28-40 недель — 3,0.

С. Гудмундссон(6).
В СевернойАмерике предложено использование в качестве верхней границы нормы численное значениеСДО — 3,0 вплоть до поздних сроков беременности.

                       20     22     24     26      28    30      32     34     36     38      40     42
Номограммы систолодиастолическогоот­ношения (С/Д) на протяжении
второй половины беременности.

                                              В.В.Митьков (1).

Нормативные показатели отношения СД для артерий пу­повины
во второй половине беременности.

Нормативные показатели ПИ артерийпуповины
во второй половине беременности.

С.А. Калашников (7).
Артерия пуповины  втретьем триместре беременности:            средняя
скорость кровотока — 32-39  см/сек;ПИ — 0,64-0,89.
Л.В. Логвиненко (5).
Значения показателей кровотока в артерии пуповины в3 тримес­тре беременности:
СДО — 2,6±0,7; ИР — 0,62±0,19.
А.Н. Стрижаков (8).
Показатели систолодиастолического отношения в артериипуповины
во II и III триместрах неосложненной беременности
Срок беременности, нед.
Систолодиастолическое отношение
в артерии пуповины
16—19
4,56+0,11
20—22
3,86+0,09
23—25
3,51±0,10
26—28
3,19+0,08
29—31
2,88+0,06
32—34
2,52-0,04
35—37
2,40+0,05
38—41
2,19+0,03
ДОППЛЕРОМЕТРИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
(нормативные показатели)
Регистрация КСК в маточной артерии может представлятьнекото­рые технические трудности при использовании черно-белого допплера, таккак маточная артерия не визуализируется и определяется «на ощупь» похарактерному виду КСК. Время исследования может занимать до 30-60 минут. Прииспользовании ультразвукового аппарата с цветным доплеровским картированиемтипа «Акусон» время исследования сокраща­ется до 5-7 минут.
М.В. Медведев (9).
Регистрация КСК в маточных артериях возможна: в левой в 99%случаев; в правой — в 97%. Трудности определения возникают в первом триместребеременности. Индексы сосудистого сопротивления (ИСС) — усредненные  данные пяти кардиоциклов. В первом триместревысокие ИСС, во 2-3 триместрах неосложненной беременности — высокийдиастолический компонент (низкое периферическое сопротивление).
Во  2  половине беременности числовые значенияИСС  маточной артерии стабильные,несколько снижаясь к концу беременности.
Недели
СДО (среднее)
H. Schulman
20
2,3
40
1,9
R. Rudelstofer
17-20
2,1
37-40
1,3
Медведев М.В.
20-22
1,95
38-41
1,69
Мусаев З.М.
32-34
1,73
38-41
1,68
Сладкявичус П.П.
27-28
1,82
40-41
1,71
Патологические СДО КСК в З триместре беременности — более2,4-2,6.
ИСС в разныхматочных артериях достоверно различны в третьем триместре  беременности при боковом расположенииплаценты. ИСС со стороны плаценты ниже на 12-30%.
Патологические КСК: снижение диастолического компонентакровотока, дикротическая выемка в фазу ранней диастолы.
А.Н. Стрижаков (8).
              Систолодиастолические отношения в маточной артерии во 2 и 3
                                      триместрах неосложненной беременности (М±m).
Срок беременности, нед.
16—19
20—22
23—25
26—28
29—31
32—34
35—37
38—41 СДО
2,08±0,03
1,95±0,03
1,91±0,02
1,83±0.02
1,78±0,02
1,73±0,03
1,68±0,02
1,69±0,02
В.В. Митьков (1).
Дикротическая выемка — более глубокие нарушения.Регистрирует­ся, когда ее вершина достигает или находится ниже уровня конечнойдиастолической скорости.
Нарушение кровотока чаще в одной артерии (больше 70%случаев), т.е. необходимо исследовать обе артерии.
Б.Е. Розенфельд (10)
ИР средний — 0,482+0,052.
После 29недель пороговая величина СДО (хотя бы с одной сторо­ны) — 2,4, ИР — 0,583.

В.В. Митьков (1).

Нормативные показатели ИР маточных артерий
во вто­рой половине беременности.

Нормативные показатели ПИматочных артерии
во вто­рой половине беременности.

Л.В. Логвиненко (5).
Дуговые артерии матки в третьем триместре беременности.
ИСС: СДО — 2,5 ±1,2;  ИР — 0,6 ± 0,3.
 С.А. Калашников (7).
Третий триместр беременности. Средняя скорость — 60-72см/сек, ПИ — 0,41-0,65.
А.Н. Стрижаков (12).
Пороговая величина СДО при беременности 28-40 недель — 2,4.
ДОППЛЕРОМЕТРИЯ СОСУДОВ ПЛОДА
(нормативные показатели)
В.В. Митьков (1).
 Аорта.
Возможность регистрации:
16-19 недель — в 50% случаев;
20-22 недели — в 96%;
23 недели — в 100%, 36-41 неделя — в 86%.
В первой половине беременности ИСС существенно неизменяется.
Средняя скорость кровотока повышается с 20 см/сек  в 20 недель до 30 см/сек в 40 недель.
Практический интерес исследования КСК представляет после22-24 недель, т.к. ранние нарушения,  какправило, не выявляются ввиду больших компенсаторных возможностей плодовойгемодинамики.
Мозговые сосуды плода.
Наиболее информативно исследование средней  мозговой артерии. Изучение сосуда возможнотолько при использовании цветного допплеровского картирования (ЦДК), которое позволяетчетко визуализировать сосуды велизиевого круга. КСК в мозговых артериях имеютвид характерный для сосудистой системы средней резистентности — без от­рицательныхзначений диастолического кровотока.
При ЦДКрегистрация средней мозговой артерии в 95% случаев.
Скорость кровотока увеличивается в среднем с 6 см/сек в 20не­дель до 25 см/сек в 40 недель.
ИСС в средней мозговой артерии увеличиваются с 20 до 28-30            не­дель, а затем снижаются.
Л.В. Логвиненко (5).
Аорта: СДО — 6,0± 2,1; ИР — 0,83±0,72.
Общая сонная артерия: СДО — 7,3±3,2; ИР — 0,83± 0,17.Внутренняя сонная артерия: СДО — 4,3±1,5; ИР — 0,77± 0,22.
В.С. Демидов (13).
Патология СДО во внутренней сонной артерии 7,0 и более (присроке 34-38 недель беременности). Норма — 4,0-6,9.
А.Н. Стрижаков и соавт. (8).
Внутренняя сонная артерия:
ИР  23-25 недель — 0,94±0,01;
       26-38 недель — 0,89±0,01;
       29-31 недель — 0,85АО,01;
       32-34 недель — 0,8 ± 0,01;
       35-37 недель — 0,76+0,09;
       38-41 недель — 0,71±0,09.
СДО меньше 2,3 — патология.
Д.Н. Стрижаков и соавт. (11).
Внутренняя сонная артерия регистрируется в 19-41 неделю. До25 недель нет диастолического  компонента  в большинстве случаев.
Снижение ИР с 0,95±0,015 в 19-22 недели до 0,71±0,09 в38-41недель.
М.В.Медведев (14).
Основные показатели кровотока в аорте плода и артерии
пуповины во IIтриместре неосложненной беременности (M±m).
Изученный
Срок беременности, нед.
показатель
16 —1 9
20—22
23—25
Аорта:
Средняя линейная
скорость  кровотока, см/с
20,22 ± 1,04
23,21± 0,69
26,67± 1,04
СДО
6,41 ± 0,35
5,70 ± 0,32
5.05 ± 0,19
Артерии пуповины:
СДО
4.56 ± 0,11
3,86 ± 0,09
3,51± 0,10
ИР
0,78 ± 0,005
0,74 ± 0,005
0,71± 0,008
А.Н. Стрижаков (8).
Показатели резистентности внутренней сонной артерии плода при не осложненном
                                           течении беременности (М±m).
Срок беременности, нед.
23—25
26—28
29—31
32—34
35—37
38—41
ИР
0,94 ± 0,01
0,89 ± 0,01
0,85 ± 0,01
0,80 ± 0,01
0,76 ± 0,09
0,71± 0.09
В.В. Митьков (1).

Нормативные показатели ПИ аорты плода
во второй по­ловине беременности.

Нормативные показатели ПИ средней мозговой артерии плода
во второй половине беременности.
А.Н. Стрижаков и соавт. (12).
Патологические ИСС при доношенной беременности: аорта плода- 8,0 и выше; внутренняя сонная артерия — 2,3 и ниже.
Б.Е. Розенфельд (10).
ИСС в средней мозговой артерии при сроке 22-41 недель.
 Норма СДО более 4,4,ИР — 0,773.
Норма неозначает удовлетворительное состояние плода.
ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЯ
МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОГО КРОВОТОКА
В.В. Митьков (1).
В настоящее время нет  достаточных оснований иубедительных данных, чтобы считать оправданным использованиедопплерографии  в качестве  скринингового метода  в  акушерстве, однако  неоспоримым является тотфакт, что допплеровское исследование маточно-плацен-тарного  и плодового  кровотока  имеет важное диагностическое  и прогностическое значение в группебеременных высокого перинатального риска.
Плацентарная недостаточность.
Не все формы плацентарной недостаточности сопровождаются су­щественнымиизменениями маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока. С этим,по-видимому, связано большинство ложноотрицательных результатов. Поэтомуследует подчеркнуть необходимость комплексного учета данных трех основныхвзаимодополняющих методов исследования: эхографии, КТГ и допплерометрии. СЗРП — типичное про­явление плацентарной недостаточности. Первичным звеном возникнове­нияСЗРП во втором триместре беременности является нарушение маточ­но-плацентарногокровотока (в 74,2% случаев возникает СЗРП). При вовлечении двух артерий — в 100% случаев. В подавляющем большинствеэтих случаев требуется проведение досрочного родоразрешения. Встре­чающиеся  случаи изолированного  нарушения  плодово-плацентраного кровотока при СЗРПсвязано в большей части с нарушением строения плаценты.
Причины ложноположительных результатов:
1).Не всегда тяжесть СЗРП соответствует тяжести нарушенияплодо­вой гемодинамики, что объясняется различной адаптационной реакцией плодана приблизительно одинаковую выраженность задержки и длитель­ностивнутриутробного страдания.
2).Часть новорожденных рождается с минимальным дефицитоммассы, их состояние не требует интенсивного наблюдения и лечения и поэтому неучитывается в ходе анализа, в то время как неонатологи выставля­ют диагнозгипотрофии, руководствуясь массоростовым коэффициентом.
Внутриутробная гипоксия.
Большую практическую ценность представляет использованиедопплерометрии для обнаружения хронического дистресса, что способст­вуетдородовому выявлению групп новорожденных, подлежащих тщатель­ному  наблюдению и лечению. Допплеровское исследование плодового кровотока позволяет  несколько раньше диагностировать внутриутроб­нуюгипоксию, чем кардиотокография.
Оценка КСК в средней мозговой артерии и аорте плода даетлуч­шие результаты в диагностике внутриутробной гипоксии, чем при ана­логичнойоценке артерии пуповины.
Наиболее убедительными признаками гипоксии плода являетсясни­жение вариабельности сердечного ритма и появление длительных глу­бокихдецелераций при КТГ, однако это в большей степени соответст­вует случаямкритического нарушения кровотока в артерии пуповины и аорте плода. Поэтому впостановке диагноза гипоксии мы отдали пред­почтение КТГ, а допплерометрии иэхографии принадлежит приоритет в выявлении группы беременных высокого риска поперинатальной пато­логии (беременные этой группы подлежат динамическомукомплексному наблюдению и лечению).
Патологические КСК в венозном протоке, пупочной нижнейполой и печеночных  венах  обладают большей  прогностической  ценностью по сравнению с артериальными сосудами.
Гестоз.
Первично нарушается маточно-плацентарная гемодинамика.Измене­ние кровотока в артерии пуповины, сосудах плода, как правило, носитвторичный характер (в 16% наблюдалось изолированной нарушениеплодово-плацентарного кровотока).
В 3 триместре беременности при невыраженных клиническихсимп­томах гестоза регистрируемые патологические КСК в маточной артерии занесколько недель предшествуют значительному быстрому нарастанию тяжести.
Допплерометрия позволяет прогнозировать возникновениегестоза и плацентарную недостаточность на основании выявления патологичес­кихКСК в маточной артерии во 2 триместре беременности, особенно в 21-26 недель.
Диабет.
 Отмечаетсядостоверная корреляционна