Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
РОССИЙСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедраакушерстваи гинекологии
Зав. кафедрой профессорМакаров О.В.
Преподавательассистенткафедры Исаева Е.Г.
Сдан 08.09.97
Ежегодно по данным ВОЗ выявляется около 500 тыс. человек, заболевшихраком шейки матки. Это ведущая опухоль в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности в развивающихся странах и важная медицинскаяи социальнаяпроблема во всех экономически развитых странах.В сложной и разветвленной проблеме рака шейки матки ключевое положение занимают три основных направления:1) патогенетическое обоснование методов профилактикии ранней диагностики;2) усовершенствование методов лечения дисплазии ипреинвазивного рака для предупрежденияинвазивного рака. Эти три направлениядолжны привести к решению трудной, но реальной задачи — свести к минимуму заболеваемостьи смертностьот рака шейки матки.
Была предложена следующая клинико-морфологическая классификация патологических процессов шейки матки:
Фоновые процессы: псевдоэрозия, лейкоплакия, полип, плоские кондиломы;
Предраковый процесс — дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая;
Преинвазивный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак);
Микроинвазивный рак;
Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточный, низкодифференцированный.
Фоновыепроцессы.
При истинной эрозии на значительномучастке эктоцервикса отсутствует покрывающий его многослойный эпителий иобнажается соединительно-тканная строма. Выражены явления неспецифического воспаления.
При псевдоэрозии(эктопии)однослойный цилиндрический эпителий шеечного канала распространяется на влагалищную часть шейки матки, замещая многослойный плоский эпителий. В основе — многочисленные железистые структуры причудливой формы. Псевдоэрозиипринято делить на железистые, папиллярные, эпидермизирующиеся.Для железистой эрозии характерно образование желез из влагалищной части шейки матки; при папиллярной происходит одновременное разрастание стромы в виде сосочков. Чаще отмечается псевдоэрозияв стадии эпидермизации, когда среди железистого эпителия встречаются островки метапластического или плоского эпителия. При полном заживлении псевдоэрозии она покрывается многослойным эпителием. Нередко возникают ретенционные кисты. В процессе эпидермизации могут наблюдаться избыточное ороговение, паракератози акантоз, которые клиническии кольпоскопически проявляютсякак лейкоплакия. В основе лейкоплакиинаходятсяпериваскулярные и субэпителиальные инфильтраты, представленные гистиоцитами и плазматическими клетками.
Структура полипов шейки матки характеризуется центральной соединительной ножкой, покрытой или многослойным плоским эпителием, или цилиндрическим эпителием, который образует также железистые или железисто-фиброзныеструктуры, расположенные в толще полипа.
Фоновые процессы не имеют патогномоничной цитологической картины. При истинных эрозиях в цитограммах наблюдаютсяэлементы воспаления.При исследовании “поверхностных соскобов” или отпечатков с поверхности псевдоэрозии обнаруживаются фрагменты нормального и реактивноизмененного железистого эпителия, метаплазированнные клетки многослойного плоского эпителия разной степени зрелости. У больных простой лейкоплакией(без атипии)в цитологических препаратах находят ороговевшие клетки многослойного плоского эпителия, нередко безъядерные.
Дисплазия.
Дисплазияхарактеризуется интенсивной пролиферацией атипических клеток с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки матки. Отличительным признаком дисплазии от Ca in situ являетсято, что поверхностный слой плоскогоэпителия не имеет признаков атипии, а состоит из зрелыхороговевших клеток. Другими словами, дисплазия- это атипия эпителия шейки матки с нарушением ее “слоистости”, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Дисплазия эпителия шейки матки может быть обнаружена как при исследовании визуально неизмененной шейки матки, так и в сочетании с фоновыми процессами, а также с преинвазивными инвазивным раком. В зависимости от степени выраженности гистологических изменений принято делитьдисплазии на слабые, умеренные и тяжелые.
Дисплазияобнаруживаетсясо значительно большей частотой в плоском эпителии эктоцервикса, чем в цервикальном канале. Дисплазия эндоцервикса чаще отмечаетсяв более пожилом возрасте. Чаще отмечается сочетание дисплазии слейкоплакией шейки матки. Надежным методомобнаружения дисплазии является морфологическое исследжование. Koss пришел к выводу, что дисплазия и преинвазивный рак — обязательные этапы малигнизации плоского эпителия шейки матки, таким образом эти процессы закономерно предшествуют плоскоклеточному раку шейки матки.
Преинвазивный рак.
Преинвазивный рак, также каки дисплазия, не имеют патогномоничных клинических и кольпоскопических признаков. Под термином “Ca in situ” принято понимать патологию покровного эпителия шейки матки, во всей толще которого имеются гистологические признаки рака, утрата слоистости и полярности, но отсутствует инвазия в подлежащую строму. Ca in situ находится в состоянии динамического равновесия.
По морфологическому строению одни авторы выделяют 4 варианта Ca in situ: зрелый, незрелый, переходный и смешанный; другие авторы- 3: дифференцированный, смешанный и недифференцированный. В каждом конкретном наблюдении при переходе в инвазивный рак сохраняется гистотип, который был присущ преинвазивному раку.
Кольпоскопическое исследования показали, что у больных преинвазивным и микроинвазивным раком процесс возникает втак называемой зоне трансформации.Это сравнительно небольшая зона эпителия вокруг наружного маточного зева. Далее опухоль распространяется на эктоцервиксили эндоцервикс либо в обоих направлениях. Опухоли, ограниченные эндоцервиксом, обычно возникают на месте стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия. Имеются наблюдения, когда Ca in situ занимает весь цервикальный канал и даже переходит на эндометрий, но в редких случаях обычно обнаруживаются очаги инвазии, при этом гистоструктура не вполне адекватна биологическим свойствам опухоли и особенностям ее дальнейшей прогрессии.
Чрезвычайно важен факт существования латентного периода, необходимого для перехода преинвазивного рака в инвазивный.Это обеспечивает возможность активной профилактики заболеваемости инвазивным раком шейки матки путем выявления дисплазии иCa in situ при массовых цитологических обследованиях, проводимых каждые 1-3 года. Комплексная диагностика и последующее рациональноелечение дисплазии и преинвазивного рака обеспечивают достижение стойкого клинического излечения и надежно предупреждает инвазивный рак шейки матки.
Микроинвазивныйрак.
В 1959 году Friedell,Grachman выдвинули теорию “критического размера” рака шейки матки (1 см в диаметре), в пределах которого потенции опухоли к лимфогенному метастазированиюне успевают реализоваться. Отмечается большое различие в частоте метастазирования микроинвазивного рака шейки матки (стадияIа). Если принятьза критерий микроинвазивного рака глубину инвазии до 5 мм, то частота нахождения метастазов в удаленныхпри расширениигистерэктомиии узла таза колеблется от 1,3 до 6,7 %. С другой стороны, если взять за критерий глубину инвазии до 1 мм, то риск метастазирования или очень низок, или вообще отсутствует.
По предложению научного общества гинекологовГДР, Iа стадия была разделена на две группы: глубина инвазиидо 1мм и 2-3 мм. Исходя из заметного нарастания частоты метастазирования при инвазии опухоли 4 и 5 мм, эти наблюдения были отнесены к стадии Iб. Микроинвазивный рак шейки матки имеет очень низкие потенции к лимфогенному распространению, что становится очевидным при иммуноморфологических исследованиях. Следует отметить отсутствие иммунодепрессии, выраженную лимфоплазматическую инфильтрацию, которая препятствуети ограничивает рост микроинвазивного рака. Такимобразом, микроинвазивныйрак — это ещене относительно компенсированная и мало агрессивная форма опухоли, сближает ее с преинвазивным раком и отличает от стадии Iб.
Инвазивный рак.
Прогрессия любой исходной формы инвазивного рака, ведущей чертой которого является потеря дифференцировки, может привести к низкодиффернцированной опухоли. Часто уже при гистологическом исследовании уверенно дифференцируется плоскоклеточный, железистый и низкодифференцированный рак. Плоскоклеточный рак делится на 2 формы: ороговевающуюи неороговевающую. У многих больных такое подразделение условно, так как в одной и той же опухоли могут встречаться различные структуры.Менее благоприятным клиническим течением отличаются аденокарциномаи низкодифференцированный рак шейки матки. Реже наблюдаются формы, в которыхсочетаются структуры железистого и плоскоклеточного рака.
Гистогенези морфологические особенности онкологической патологии шейки матки изучены в настоящее время значительно полнее и детальнее, чем любой другойопухоли человека.Понятие дисплазии, преинвазивного и микроинвазивногорака были впервые выдвинуты в онкоморфологиии аргументированыприменительнок раку и предрекушейки маткии приобрели затем общеонкологическое значение.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ ИПО СИСТЕМЕ TNM.
Общие правила определения стадий:
При установлении стадий должны приниматься во внимание только факты, выявленные при объективном обследовании;
При сомнении, к какой стадии отнести случай, следует устанавливать более раннюю;
Наличие двух или более условий, характеризующих стадию, не должно влиять на установление стадии;
Стадирование рака шейки матки рекомендуется проводить дважды: до начала терапии с целью ее планирования и, в случае хирургического лечения, — после получения результата окончательного исследования. Повторное установление стадии необходимо для постановки прогноза, определения группы инвалидности и построения корректной программы реабилитации.
Классификация рака шейкиматки по стадиям
0 стадия- Ca in situ
Iа стадия — опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией встрому не более3 мм -микроинвазивныйрак.
Iб стадия — опухоль, ограниченнаяшейкой маткис инвазией встрому более 3 мм.
IIа стадия — рак инфильтрирует влагалище, не переходя наего нижнюютреть и/илираспространяетсяна тело матки.
IIб стадия — рак инфильтрирует параметрийна одной или обеих сторонах, не переходя на таз.
IIIа стадия — рак инфильтрирует нижнюю третьвлагалища и/или имеются метастазы таза, регионарные метастазыотсутствуют.
IIIб стадия — рак инфильтрируетпараметрийна обеих сторонахдо стенок тазаи/или имеются регионарные метастазы в лимфоузлах таза.
IVа стадия — рак прорастаетмочевой пузырьи/или прямую кишку.
IVб стадия — определяютсяотдаленные метастазы за пределами таза.
Международная классификация рака шейки матки по системеTNM
Т — первичная опухоль
Тis — преинвазивныйрак
Т1 — рак, ограниченныйшейкой матки
Т1а — микроинвазивная карцинома(инвазиядо 3 мм)
Т1б — инвазивнаякарцинома
Т2 — рак распространяющийся за пределышейки матки, но не достигающий стенок таза, и/или рак, вовлекающий стенки влагалищабез распространенияего на нижнюютреть, и/илирак, переходящийна тело матки
Т2а — рак, инфильтрирующийтолько влагалищеили тело матки.
Т2б — рак, инфильтрирующийпараметрий.
Т3 — рак, инфильтрирующийнижнюю треть влагалища, и/или параметийдо стенок таза.
Т3а — карциномавовлекаетнижнюю третьвлагалища
Т3б — карциномараспространяетсядо стенок таза
Т4 — рак, выходящий за пределымалого тазаили инфильтрирующийслизистуюмочевого пузыряили прямой кишки.
N — регионарные метастазы влимфатические узлы таза
N0 — метастазыне выявляются
N1 — выявляютсяметастазы врегионарных лимфоузлах
N2 — пальпируетсяфиксированноеуплотнение на стенке тазапри наличиисвободного пространствамежду ними ипервичной опухолью.
Nх — оценить состояние регионарных узлов невозможно
М — отдаленные метастазы
М0 — нет признаков отдаленных метастазов
М1 — имеются отдаленные метастазы
Мх — недостаточноданных для определенияотдаленных метастазов.
ДИАГНОСТИКА.
Необходимостьв применениикомплекса диагностических методов обычно возникает в случае выявления патологических изменений при гинекологическом исследовании или клеточной атипии при проведении цитологического скрининга.
Хотя анамнестические данные и жалобыимеют известное значение они не патогномоничны для дисплазиии преинвазивного рака шейки матки. Следует также отметить ограниченныевозможности осмотра шейки матки в зеркалах для раннейдиагностики. Макроскопическая картина и симптоматика псевдоэрозии, эрозированного эктропиона, лейкоплакии, эритроплакии, полипов иклинического рака шейки матки достаточно известны практическим врачам. Но вместе с тем визуально определяемые патологические процессы шейки матки клинически расцениваемые как вполне доброкачественныепри более углубленном обследовании нередко оказываютсядисплазией, пре- и микроинвазивным раком.
Шиллер предложил в 1928 году цветную диагностическуюпробу, основанную на том, что участки шейки матки, пораженные раком, не окрашиваются люголевским раствором ивыглядят светлыми “люголь-отрицательными пятнами на темном фоне окружающей слизистой оболочки шейки матки. Наличие”люголь-отрицательной” пробы объясняется резким уменьшением содержания гликогена в патологически измененных слоях покровного эпителия шейки матки. Эта проба не специфична для рака.
Результаты цитологического исследования обычно классифицируются по пятибалльной системе Papanicolau, принятой вомногих странах:
отсутствие атипических клеток;
атипические клетки без признаков злокачественности;
подозрение на рак;
некоторые признаки рака;
рак.
В связи с возможностьюложноположительных цитологических заключений лечение не должно начинаться до получения гистологического подтверждения диагноза. Это становится возможным при уточнении локализации патологическогопроцесса, что обеспечивается комплексным обследованием с применением кольпоскопиии кольпомикроскопии.
Основоположником кольпоскопии является Hinselman. Детальный обзор шейки матки под 15-кратным увеличении позволяет с высокой степенью точности дифференцировать доброкачественные изменения отраковых. При выявлении цитологических изменениях кольпоскопия позволяет уточнить топография процесса иявляется прекрасным ориентиром для проведения прицельной биопсии.
Для преинвазивногои микроинвазивного рака шейки матки характерны следующие кольпоскопические картины: пролиферирующая лейкоплакия, поле атипического эпителия, папилярная зона атипического эпителия, зона трансформацииатипического эпителия, атипической васкуляризации.Но вместе стем весьма разнообразным кольпоскопическим картинам не всегда соответствуют строго определенные гистологические заключения.
Кольпомикроскопия- оригинальный метод прижизненного гистологического исследования слизистой оболочки матки. При однократном наложении линзы на шейку матки можно рассмотреть поверхность эпителия диаметром 0,92 мм при 170-кратном увеличении. Перед исследованием шейка матки окрашивается акридиновым красителем. Некоторыеаппараты снабжены специальнымобъективом, который позволяетс увеличением в 90 раз исследовать строение эпителия эндоцервикса, определить показания ккюретажу.
Кольпомикроскопия имеет преимущества перед кольпоскопией, так как результаты этого метода более сопоставимы с гистологическимисследованием. По сравнению с цитологическим методом кольпомикроскопия выгодно отличается тем, что позволяет изучить морфологию не отдельных отторгшихся клеток или комплексов, а структуры ткани без нарушения целости клеток.Возможность динамического наблюдения в некоторых случаях обуславливает преимущество кольпомикроскопии перед биопсией.
Лечениедисплазии, преинвазивногои микроинвазивного рака.
Планирование лечения основываетсяна сопоставлении результатов клинических, эндоскопическихи морфологических исследованийи зависит от сущности патологического процесса, его распространения пределах шейки матки, степени клеточной атипии, возраста женщины, состояния менструальнойи генеративной функций. Привыборе метода лечения доброкачественныхпроцессов и ранней онкологической патологии шейки матки необходимо стремиться к соблюдению двух основных принципов:
1) обеспечение надежного излечения, врезультатечего достигается предупреждение рецидивов заболеванияи перехода вболее выраженный патологический процесс;
2) желательность применения органосохраняющихи щадящих методов лечения у женщин молодого возраста.
Консервативноелечение фоновыхдоброкачественных процессов заболеваний шейки маткине должно быть длительным- при его неэффективностив течение 1-3 месследует прибегать к более радикальным методам. Основное место в системе лечения фоновыхдоброкачественных заболеваний занимают методы деструкции с помощью электрокоагуляциии криовоздействия.
Хирургическое лечение показано при полипах: удаление полипа, коагуляция его ложа, обязательное гистологическое исследование.Это положение относится ик больным лейкоплакией, у которых такжеэффективна криодеструкция.
Необходимымиусловиями эффективностивсех видов деструкциис помощью физических методов являются: 1) тщательноецитологическое, эндоскопическоеи гистологическое исследование;2)вся зона трансформации должна быть полностью ограничена эктоцервиксом, что устанавливаетсяпри эндоскопии;3) возможность дальнейшегоклинико-цитологического контроля.
Электрокоагуляцияиспользуетсяпри лечениине только фоновых процессов, нои дисплазии.При электрокоагуляцииизлечиваютсятолько патологические процессы, находящиеся в поверхностных слоях плоскогоэпителия. Нонередко достигаетсялишь косметический эффект, а выраженные патологические процессы в глубоких слоях эпителия остаются неизлечимыми.После отторжения струпа и завершения эпителизацииграница между многослойным плоским ицилиндрическимэпителиемперемещаетсявыше в цервикальный канал, что в некоторых случаях сопровождается прогрессированием патологического процесса идаже развитием рака шеечного канала.
Этот метод может применятьсяпри негативныхморфолгическихи эндоскопических заключениях, при небольших размерах патологического процесса, строго локализованов области эктоцервиксаи отсутствии рубцовой деформации шейки матки.
Криодеструкцияявляется идеальным методом лечения слабой и умеренной дисплазии. При криодеструкции имеют место замораживание жидкости вэкстрацеллюлярных пространствах, повышение осмотическогодавления иразрушение клеточных мембран. Эффективность этого метода при тяжелой дисплазии иCa in situ оставляет желать лучшего.
При лечении лазером используют лазер непрерывного действия, продуцирующий невидимый пучок инфракрасного спектра. Если лазер вмонтирован в кольпоскоп, то через систему зеркал луч лазера точно ориентируется на патологические изменения ткани матки.Энергия лазерного облучения распространяется со скоростьюсвета и вызываетв тканях шейкиматки выраженныедеструктивные изменения вследствиенагревания до 100С, абсорбциипутем выпаривания внутриклеточной жидкости. Вотличие отэлектрокоагуляциии криодеструкции после облучения лазером место стыка между плоским ицилиндрическим эпителием не перемещается в цервикальный канал, а остается в области эктоцервикса.
Опыт применения операцииэлектроконизации шейки матки позволил установить ее онкологическую обоснованностьи высокую эффективность.Основные достоинства метода: радикальное удаление патологически измененных тканей шейки матки в пределах здоровых тканей, что соответствует онкологическимпринципам; возможность тщательного гистологического исследования удаленного препарата; небольшое число осложнений; сохранение физиологических функций, включая детородную.
ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА.
В современной онкогинекологии выдвинута концепция двухэтапной системы обследования.На I этапе производится первичноевыявление (скрининг), наII этапе методы углубленнойдиагностики проводятсяпри подозрении на предрак или рак органов репродуктивной системы.
На первом этапе проводят: сбор анамнеза, общий осмотр, обследование молочных желез, осмотр наружных половых органов, влагалища ишейки маткив зеркалах, цитологическое исследование мазков с поверхностишейки маткии цервикального канала, бимануальное ректовагинальноеисследование, при показаниях- цитологическое исследование эндометриального аспирата, формирование групп риска по раку эндометрия, яичников, молочной железы. На основанииклиники цитологическойинформации отбираютсяженщины для более углубленного обследования. Оно обычно заключается в применении комплекса диагностических методик по принципу “от простого к сложному”.
Эксперты ВОЗ сформулировали условия для популяционного скрининга:
Заболевание, являющееся предметом изучения должно быть важной проблемой здравоохранения.
Должно существовать эффективное лечение выявленного заболевания.
Должны иметься возможности для дальнейшей верификации диагноза.
Заболевание должно иметь надежно распознаваемую преклиническую фазу.
должен существовать надежный скрининг-тест, регистрирующий эту фазу.
Метод обследования должен быть приемлем для популяции.
Развитие заболевания от преклинической до клинической фазы должно быть достаточно длительным.
Необходима общепринятая стратегия лечения выявленных больных.
Затраты на больных, включая уточнение диагноза и лечение, должно быть экономически оправданы в отношении общих затрат национальной службы здравоохранения.
Нужно заметить, что среди всехзлокачественных опухолей толькоскрининг рака шейки матки удовлетворяет всем рекомендациям ВОЗ.
Наибольшее распространение получил цитологический скрининг среди работающих женщин, которые ежегодно проходят диспансеризацию.Организация скрининга затруднена среди неработающих женщин, в основном в возрасте старше 55 лет. Они приглашаются для профилактического осмотра по месту жительства. Не подлежат скринингу женщины: 1) ввозрасте до 20 лет; 2) женщины любого возраста не жившие половой жизнью; 3) перенесшиев прошлом экстирпациюматки. Все остальные должны включаться в скрининг-программы.