--PAGE_BREAK--Так, b-гемолітичний стрептокок виділений у 7 (9,7%) пацієнток з легким перебігом пієлонефриту, у 3 (7,5%) хворих із середньотяжким і у 4 (8,3%) –з тяжким перебігом захворювання. a-гемолітичний стрептокок був виявлений відповідно у 10 (13,9%), 5 (12,5%) і 6 (12,5%) породілей.
St. aureus виявлений у 6 (8,3%) породілей з легким перебігом захворювання, у 3 (7,5%) – із перебігом пієлонефриту середньої тяжкості й у 4 (8,3%) –з тяжким перебігом захворювання. Висів St. epidermidis мав місце у 9 (12,5%) породілей з легким, у 5 (12,5%) – із середньотяжким і у 6 (12,5%) – з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту.
При бактеріологічному дослідженні сечі у наших пацієнток переважали грамнегативні збудники. Частіше інших виявлялась E. coli: у 21 (29,2%) пацієнтки з легким перебігом гострого пієлонефриту, у 10 (25,0%) – з пієлонефритом середньої тяжкості, у 13 (27,1%) – при тяжкому перебігу захворювання. Досить часто зустрічалася і клостридіальна флора: вона виділена у 14 (19,4%) пацієнток з легким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту, у 7 (17,5%) – із середньотяжкою формою захворювання і у 8 (16,7%) жінок при тяжкому перебігу гострого пієлонефриту.
Таким чином, нами не виявлено взаємозв'язку між тяжкістю перебігу захворювання і будь-яким конкретним видом збудника. Як грампозитивні, так і грамнегативні патогени зустрічалися у всіх групах з однаковою частотою. Тобто тяжкість гострого післяпологового пієлонефриту залежала, насамперед, не від виду, а від вірулентності збудника, а також від стану захисних можливостей організму породіллі.
Для з'ясування популяційної чутливості мікроорганізмів, виділених у породілей з гострим післяпологовим пієлонефритом, до антибактеріальних препаратів, формування стратегії антимікробної терапії нами проведений аналіз антибіотикочутливості з використанням дискового методу. Чутливість виділених мікроорганізмів до сучасних антибактеріальних препаратів варіювала в досить широких межах. Так, до цефалоспоринів 2-ї генерації були чутливі 53,3% стрептококів, 30,3% виділених штамів стафілококів, 37,2% бактероїдів і лише 20,5% штамів E. Coli.
Чутливість мікроорганізмів до цефалоспоринів 3-ї генерації була значно вищою. Вона коливалася від 57,6-86,7% у стафілококів і стрептококів до 87,5-95,3% у грамнегативних мікроорганізмів. Приблизно така ж тенденція виявлена при вивченні чутливості до фторхінолонів. Високою була чутливість виділених мікроорганізмів до амінопеніцилінів, “підсилених” інгібітором b-лактамаз (ампіцилін + сульбактам, амоксицилін + клавулонова кислота). Так, до даних антибіотиків були чутливі 87,9% стафілококів, 90,9% виділених кишкових паличок, 95,3% бактероїдів.
Ретроспективний аналіз бактеріологічного дослідження породілей, які захворіли на гострий пієлонефрит, демонструє значно частіший висів патогенів із піхви: 19(22,4%) в основній і 3(3,9%) у контрольній групі. Значно вищою була контамінація прямої кишки: відповідно у 21(24,7%) жінки основної та у 5(6,6%) жінок контрольної групи. Така насторожуюча ознака, яка, безперечно, потребує строгої обсервації і лікування вагітної, як клінічно значима бактеріурія – не менше 104 бактерій в 1 мл сечі — виявлена у 32(37,6%) жінок основної і тільки у 1(1,3%) жінки з контрольної групи. Дещо частіше у вагітних основної групи виявляли вогнища інфекції на мигдалинах: 13(15,3%) жінок основної групи проти 5(6,6%) – контрольної групи.
Показники клітинного і гуморального імунітету вивчені у 160 породілей на тлі гострого післяпологового пієлонефриту в порівнянні з даними 26 жінок контрольної групи з нормальним перебігом вагітності. При аналізі даних клітинного імунітету нами відзначена неоднорідність змін у хворих з різною тяжкістю перебігу захворювання.
У пацієнток з легким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту не виявлено відхилення показників клітинної і гуморальної ланок імунної системи в порівнянні зі здоровими породіллями. У той же час, при середньотяжкому перебігу захворювання нами відзначено підвищення рівню і дисбаланс показників як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету. Це, зокрема, виразилось у збільшенні кількості лімфоцитів Т-хелперів, зниженні кількості Т-супресорів, підвищенні концентрації класів імуноглобулінів, відповідальних у тому числі і за протиінфекційний імунітет.
У хворих з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту ми визначали зміни, які характеризувалися зниженням кількості Т-лімфоцитів-хелперів, збільшенням кількості Т-супресорів, зниженням концентрації сироваткових імуноглобулінів. Дана ситуація була обумовлена, насамперед, високою вірулентністю каузальних мікроорганізмів, високим рівнем токсемії, руйнуванням природних захисних бар'єрів з формуванням септичного процесу.
З урахуванням порушень клітинної і гуморальної ланок імунітету у пацієнток із середньотяжкою і тяжкою формами перебігу гострого післяпологового пієлонефриту нами запропонована методика комплексного лікування захворювання з використанням імуномодулюючої терапії. Крім того, при виражених явищах синдрому ендогенної недостатності при тяжкому перебігу захворювання ця терапія доповнена проведенням безперевного мембранного плазмаферезу.
Основа імуномодулюючого лікування при гострому післяпологовому пієлонефриті полягала в тому, що на тлі “стандартної” комплексної терапії, яка включала антибактеріальну, діуретичну, десенсибілізуючу і дезінтоксикаційну терапію, додатково проводили імуномодулюючу терапію за допомогою препарату спіруліни. Крім того, прийом препарату спіруліни для профілактики рецидивів захворювання проводили протягом 4-6 місяців із 10-денними перервами після кожних 20 днів прийому.
Нами проведена оцінка порівняльної ефективності “стандартної” і імуномодулюючої терапії при середньотяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту. У даній групі із 40 породілей у 17(42,5%) проведена “стандартна” терапія (антибіотики, діуретики, десенсибілізатори, ентеросорбент сілард-П). У 23(57,5%) пацієнток до комплексу терапії була включена імуномодулююча терапія за допомогою спіруліни.
При цьому помірна анемія, яка відзначалась у всіх хворих цієї групи на початку захворювання, при проведенні “стандартної” терапії зберігалася і через 6 діб від початку лікування. У той же час, при використанні імуномодулюючої терапії показники концентрації гемоглобіну й еритроцитів не відрізнялися від рівня контрольної групи.
На початку захворювання у всіх пацієнток також був виявлений гіперлейкоцитоз: відповідно 14,21±4,01 109/л і 17,01±2,90 109/л (проти 7,29±0,53 109/л у контрольній групі, розбіжності достовірні, р0,05).
Нами було виявлено зниження концентрації загального білка і фібриногену у породілей із середньотяжким перебігом гострого пієлонефриту. При надходженні у групі, де застосовували стандартну терапію, концентрація загального білка була зниженою до 51,54±2±35 г/л, а фібриногену – до 1,79±0,70 г/л, що достовірно нижче, ніж у контрольній групі (р
На 6 добу після початку лікування у першій групі породілей рівень цих показників був усе ще нижчий, ніж у контрольній групі: відповідно 62,67±2,08 г/л і 1,92±0,80 г/л (р0,05).
Крім загальноклінічних показників, при надходженні і на 6 добу оцінювали також стан клітинного і гуморального імунітету породілей. При цьому на початку захворювання виявлена напруженість усіх ланок імунної системи породілей. Так, в обох групах породілей (де застосовувалася “стандартна” і модифікована терапія) відзначено достовірне підвищення кількості Т-лімфоцитів відповідно до 80,1±1,1% і 81,6±0,6% (р
Через 6 діб у пацієнток, які одержували стандартну терапію, усе ще зберігалася напруженість клітинної ланки імунітету: загальна кількість Т-лімфоцитів складала 77,2±1,8% (p
Зміни в гуморальній ланці імунітету у пацієнток із середньотяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту полягали у початковому дисбалансі концентрації основних класів імуноглобулінів: підвищенні рівня Ig G і Ig M і зниженні концентрації Ig A. У той же час, якщо при проведенні “стандартної” терапії даний дисбаланс зберігався на 6 добу захворювання: концентрація Ig G була підвищеною до 15, 19± 0,22 г/л (р
Нами також проведений аналіз основних клінічних показників у породілей із середньотяжким перебігом гострого пієлонефриту як при “стандартній” терапії, так і при використанні імуномодуляторів. При порівнянні даних показників нами відзначено, що при проведенні “стандартної” терапії у породілей з гострим пієлонефритом нормалізація температури тіла мала місце в середньому на 7,21±2,64 добу, у той час як при проведенні модифікованої терапії у даного контингенту хворих температура тіла нормалізувалася вже на 4,98±1,72 добу (розбіжності достовірні, р
Тривалість перебування на ліжку при середньотяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту склала 12,02±2,64 доби (за умови використання “стандартної” терапії). Якщо до комплексу лікування включали імуномодулюючі препарати, то тривалість його скорочувалась до 6,82±1,92 діб (р
Рецидиви гострого пієлонефриту протягом першого року відзначені у 3(17,6%) пацієнток, яким проводили стандартну терапію захворювання в післяпологовому періоді. У групі, в якій застосовували спіруліну, рецидив відзначений лише у 1(5,6%) хворої.
При тяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту в наших пацієнток була виявлена виражена вторинна імунодепресія на тлі вираженої ендотоксемії. У зв'язку з цим у частини породілей з тяжким перебігом захворювання, крім імуномодулюючої терапії з використанням спіруліни за вищеописаною методикою, використовували безперервний мембранний плазмаферез.
Плазмаферез проводили із 3-4 дня після пологів, коли вдавалося добитися стабілізації гемодинамічних показників. Проводили не більше 2-3 сеансів під контролем загальноклінічних, біохімічних показників, рівня ЛІІ і МСМ. Перерва між сеансами становила 3-4 дні.
Після 2-3 сеансів породіллі проводили контрольні аналізи крові, біохімічні й імунологічні дослідження. Після виписки із стаціонару жінка продовжувала прийом препарату спіруліни в тих же дозах протягом 4-6 місяців з 10-денними перервами після кожних 20 днів прийому.
Показанням до проведення безперервного мембранного плазмаферезу вважали: лихоманку вище 38,5 0С, яка зберігається протягом 3-4 діб, озноби, відсутність позитивної динаміки при ультрасонографічному дослідженні, наростання концентрації молекул середньої маси більше 0,9 од. опт. щ. і рівня ЛІІ понад 3 відн. од.
У даній групі пацієнток із 48 осіб у 13(27,1%) проводили модифіковану терапію, у 21(43,8%) – терапію з використанням лише імуномодуляторів, а у 14(29,1%), крім імуномодуляторів, використовували безперервний мембранний плазмаферез. Необхідно відзначити, що даний метод екстракорпоральної детоксикації проводили тільки за строгими показаннями, при наявності клініко-лабораторної картини прогресування ендотоксемії.
Для оцінки ефективності лікування використовували як клініко-лабораторні, так і якісні показники. Динаміку лабораторних показників оцінювали на початку лікування і на 9 добу. При проведенні порівняльної оцінки даних клінічного обстеження породілей з тяжким перебігом гострого пієлонефриту виявлені певні закономірності.
На початку захворювання у хворих з тяжким перебігом гострого пієлонефриту визначалась анемія, яка виявлялася зниженням кількості еритроцитів до 2,87±0,41 1012/л і концентрації гемоглобіну до 111,1±6,1 г/л у породілей, яким проводили стандартну терапію, зниженням кількості еритроцитів до 2,87±0,41 1012/л і концентрації гемоглобіну до 101,8±4,2 г/л у групі, де використовувалися імуномодулятори. У групі пацієнток, яким проводили плазмаферез, ці показники були зниженими відповідно до 2,62±0,56 1012/л і 101,1±6,1 г/л (у всіх випадках розбіжності з контролем достовірні, p
На 9 добу від початку лікування гострого післяпологового пієлонефриту у всіх групах відзначена тенденція до вирішення анемії. При цьому при проведенні “стандартної” терапії рівень еритроцитів і гемоглобіну був усе ще вірогідно нижчим, ніж у контрольній групі: відповідно 3,28±0,32 1012/л (p0,05). Концентрація гемоглобіну все ще була дещо зниженою – до 123,0±2,1 г/л (p
З самого початку при тяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту у всіх пацієнток виявляли гіперлейкоцитоз: 19,02±2,81 109/л у групі, де проводили тільки стандартну терапію, 19,67±1,78 109/л у групі, де проводили терапію з використанням імуномодуляторів і 19,21±1,92 109/л у групі жінок, яких лікували з використанням безперервного плазмаферезу (у всіх випадках розбіжності з контролем достовірні, p0,05 у порівнянні з контрольною групою).
На початку захворювання у породілей з тяжким перебігом гострого пієлонефриту відзначено зниження концентрації загального білка і фібриногену. У групі пацієнток, у яких в подальшому використовували стандартну терапію, ці показники були зниженими до 51,02±3,03 г/л і 1,78±0,51 г/л (розбіжності з контрольною групою достовірні, p
продолжение
--PAGE_BREAK--