РЕФЕРАТ
ТЕМА: Аккомодация, астигматизм, пресбиопия
Г. Харьков,2010 год
Субъективноеопределениеклиническойрефракции можетоказаться нетолько не вполнеточным, но дажесовершеннонеправильным, так как в этомисследованииучаствовалааккомодация, т. е. безусловно-рефлекторнаяприспособляемостьглаза к рассматриваниюпредметов наразличныхрасстояниях.
Возможно, что с помощьюаккомодациинейтрализовалисьдо известнойстепени и оптическиеплюсовые иминусовыелинзы, на основаниисилы которыхсудили о видеи степени клиническойрефракции. Еслибы рефракцияне могла изменяться, то при эмметропиибыли видны лишьдалекие предметы, а чтение былобы невозможным;близорукийвидел бы толькона том расстоянии, которое соответствуетего рефракции; например примиопии в 5,0 Д —на расстоянии20 см, при миопиив 10,0 Д — на расстоянии10 см. Гиперметропыне могли быясно видетьни вдаль, нивблизи. Однаколюди обычночетко видятпредметы, находящиесяна различныхрасстоянияхот глаза. Этоосуществляетсяс помощьюаккомодации.
Аккомодация— это способность(свойство) глазафокусироватьна сетчаткесветовые лучи, отраженныеот рассматриваемыхпредметов, внезависимостиот расстояниямежду глазоми этим предметом, то есть видетьхорошо вдальи вблизи. Такоеприспособлениепроисходитнепрерывно, независимоот нашего сознания— автоматически— и являетсяусловно-рефлекторнымактом.
То минимальноерасстояниеот глаза, накотором глазеще может отчетливоразличатькакой-то предмет, принято называтьближайшейточкой ясноговидения. Следовательно, аккомодация— это свойствоглаза четкоразличатьпредметы, располагающиесямежду дальнейшейи ближайшейточками ясноговидения. Эмметропическийглаз в состояниипокоя собираетна сетчаткепараллельныелучи, идущиеиз бесконечности, где находитсяего дальнейшаяточка ясноговидения. Отвсех предметов, лежащих ближе, т. е. каких-токонечных расстоянияхот глаза, к немуидут расходящиесялучи. Для преломлениятаких лучейоптическаясила эмметропическогоглаза недостаточна, и лучи фокусируютсяв мнимом пространстве, за сетчаткой.Чтобы получитьчеткое изображениена сетчатке, лучи, идущиек эмметропическомуглазу, необходимопревратитьиз расходящихсяв параллельные.Это можно сделать, поставив углаза собирательнуюположительнуюлинзу так, чтобыее переднийглавный фокуссовпал с точкой, откуда исходятрасходящиесялучи. Тогдапосле преломленияв линзе онистанут параллельныеи дадут в эмметропическомглазу четкоеизображениена сетчатке.Однако в живомэмметропическомэтот эффектполучаетсяи без оптическойкоррекции, таккак в нем возможноувеличениепреломляющейсилы за счетособого приспособительногоаккомодационногомеханизма. Впроцессе аккомодациипроисходитусиление(«миотризация»)при переводевзора с отдаленныхна более близкиепредметы. Рефракциюглаза при сохраненииаккомодацииназывают динамическойклиническойрефракцией.
Динамическиесдвиги рефракциизависят отизмененийкривизны, в чемможно убедиться, наблюдая заположениеми величинойизображенийпуркины (свечи)в глазу в состояниипокоя и максимальнойаккомодации.Эти изображенияявляются отражениемот выпуклыхпередних поверхностейроговицы ихрусталикаи от его вогнутойзадней поверхности.
По разностирасстоянияот глаза дальнейшейи ближайшейточки ясноговидения можноопределитьв линейныхмерах областьили длину аккомодациидля каждогоглаза. Объемаккомодациихарактеризуетсяразницей впреломляющейсиле оптическойсистемы глаза, которая возникаетпри переводевзора от дальнейшейк ближайшейточки ясноговидения.
Положениеближайшей точкиясного видениясоответствуетмаксимальномунапряжениюаккомодации.
Механизмаккомодациизаключаетсяв том, что подвлиянием первыхимпульсов, возникающихв глазу в соответствиис расстояниемдо рассматриваемогообъекта, происходитсокращениецилиарной мышцыи расслаблениеволокон цинновойсвязки, прикрепляющихсяк капсуле хрусталика.Вследствиеэтого наступаетрасслаблениекапсулы и хрусталик, благодаря своейэластичностистановитсяболее выпуклым.При этом увеличиваетсяего преломляющаясила и, следовательно, преломляющаяспособностьвсего глаза.
В природесуществуеттри этапааккомодации:
Іэтапаккомодацииимеется у рыби многих земноводных.Хрусталикрасположену них в глазутак, что главныйфокус преломленныхлучей при взглядесовпадает ссетчаткой. Приприближениипредмета егоизображениеначинает отдалятьсяот сетчаткисзади. Тогда, приближаяхрусталиквпереди, фокусудается такжепередвигатьспереди до техпор, пока онснова не совпадетс сетчаткой.Для этого внутриглаза имеетсяспециальнаяпередвигающаяхрусталикмышца.
ІІэтапаккомодациихарактерендля птиц, особеннонуждающихсяв сильнойаккомодации, например убаклана. У негов лимбе заложенокостное кольцо, к которомуприкрепленасильная поперечно-полосатаякольцеваямышца. В результатеее сокращениякривизна хрусталикарезко увеличивается, при этом преломляющаясила хрусталикав ходе аккомодацииможет увеличитьсяв 50,0 Д.
Для человекахарактеренпассивный —третий этапаккомодации.Решающая рольпринадлежитхрусталикуи цилиарноймышце. Большинствоисследователейсчитают, чтово время покояцилиарной мышцызонулярныеволокна натянуты.Она связанас одной стороныс цилиарнымтелом, а с другой— с сумкой хрусталикаи оказываетна последнююнекотороедавление, непозволяя емупринять болеевыпуклую форму.При сокращенииаккомодационноймышцы расслабляютсязонулярныеволокна, уменьшаютсясилы, натягивающиекапсулу хрусталика; вследствиеэластичностисвоих волоконон становитсяболее выпуклым.
Г. Гельмгольцотметил следующиеизменения вглазу человекапри аккомодации: сужение зрачка, передвижениепередней поверхностихрусталикавперед (в переднююкамеру), увеличениевыпуклостиповерхностейхрусталика(передняя больше, чем задняя), отодвиганиепериферическогопояса радужкинескольконазад, так чтообразуетсяуглублениепередней камеры, опусканиехрусталикана 0,25 — 0,3 мм вниз, дрожание хрусталикапри небольшихдвиженияхглаза.
Считают, чтодля установкина дальнейшуюточку ясноговидения требуетсяполное расслаблениеаккомодационноймышцы.
Как же аккомодируютглаза с различнойрефракциейпри рассмотренииравноудаленнойот них точки? Пусть эта точканаходится нарасстоянии25 см перед каждымиз этих глаз, тогда:
а) эмметропическийглаз затратитдля этого:
/>,
так как впокое он установленна бесконечность, а при упомянутомаккомодированиидинамическаярефракцияпревзойдетстатистическуюна 4,0 Д;
б) глаз с миопией2,5 Д в покое аккомодацииустановленна точку, находящуюсяв 40 см перед глазом, следовательно, при переводезрения с 40 с онбудет аккомодироватьменьше, чемэмметропическийглаз:
/>
в) глаз сгиперметропиейв 2,0 Д в покоеаккомодацииустановленусловно к дальнейшейточке ясноговидения (мнимой), находящейсяв 50 см от глаза.При переводезрения на точкув 25 см перед глазомон сначаладолжен аккомодировать, чтобы статьэмметропическимна 2,0 Д плюс ещеаккомодироватьв 4,0 Д уже какэмметропический, чтобы изображениеточки, находящейсяв 25 см перед глазом, было на сетчаткечетким:
/>
Таким образом, для достиженияодной и той жединамическойрефракции(миопической)глаза с разнойрефракциейдолжны аккомодироватьс разной силой.
Аккомодация, определяемаядля одногоглаза, называетсяабсолютной.Если зрениеосуществляетсядвумя глазами, бинокулярно, то акт аккомодацииобязательносопровождаетсяконвергенцией, сведениемзрительныхосей глаз нафиксируемомпредмете.
Такая аккомодацияхарактеризуетсякак относительная.Аккомодацияи конвергенцияу человека, имеющего эмметропию, обычно совершаетсяпараллельнои согласовано.Читая текстга расстояниив 25 см, человекаккомодируетс силой в 4,0 Д иконвергируетна 4 метроугла.Объем относительнойаккомодациивсегда несколькоменьше абсолютногоее объема. Еслизапас аккомодациимал, то во времяработы наступаетбыстрое утомление(зрительное).С возрастомаккомодационнаяспособностьглаза ослабевает.Постепенноеуменьшениеаккомодационныхвозможностейглаза можетбыть обусловленоизменениемфизико-химическогосостава хрусталика, обеднение еговлагой, уплотнениемособенно вобласти ядрапотерей эластичности.Вследствиеэтого от глазаотдаляетсяпостепенноточка ближайшаяясного видения.После 40 лет этаточка находитсяуже на довольнобольшом расстояниии поэтому длярассмотрениямелких предметових приходитсяне приближать, а отодвигатьот глаза вседальше и дальше.Возникает такназываемаяпресбиопия, т. е. старческоезрение (от греческого«преспис» —старик, «опс»— зрение).
Лицам с пресбиопиейнеобходимаочковая коррекцияна близкомрасстоянии.Однако здесьнеобходимстрого индивидуальныйдифференциальныйподход к каждомучеловекусоответственноего исходнойклиническойрефракции ивозрасту.Установлено, что эмметропуна каждые 10 летпосле 40 летпотребуетсяусиление очковна 1,0 Д и т. д. Еслиназначаютсяочки гиперметропу, то очковаякоррекцияскладываетсяиз стекол длядали и для близи.С возрастомизменяетсяне зрение, ааккомодация, и лишь создаетсяиллюзия, чтомиопы к старостивидят лучше.
Коррекциязрения прианомалии рефракциипроизводитсяс помощью очковыхстекол. Набортаких стеколсостоит изсферическихвыпуклых (+) ивогнутых (-) линзсилой от 0,25 до20,0 Д, а также изцилиндрическихстекол. Крометого, в наборвходят призматическиеи цветные стекла, очковые оправыи диафрагмы.На оправе стеколи около гнездящика, в которыхпомещаютсястекла, обозначенасила каждогостекла в диоптриях.
Для гипермотроповнадо пользоватьсясобирающимилинзами, превращающимипараллельныелучи в сходящиеся.Миопам — рассеивающиелинза, которыеделают параллельныелучи расходящимися.Способ определениярефракции, основанныйна подбореочков, дающихнаилучшеезрение, называетсясубъективным.
Подбор стеколи субъективноеопределениерефракцииначинает свыясненияостроты зрениябольного. Затемк исследуемомуглазу (другойглаз закрытый)приставляютсначала выпуклыестекла с 0,25 Д, азатем вогнутымстеклом в 0,25 Д.Улучшениезрения выпуклымстеклом свидетельствуето гиперметропии, вогнутым — омиопии, определивтаким образомспособ, начинаютприставлятьвсе более сильныестекла до улучшенияостроты зрения.Гиперметропам— назначаютнаиболее сильныестекла, миопамнаиболее слабыестекла из тех, с которымидостигаетсянаилучшаяострота зрения.Это необходимодля того, чтобыу гиперметроповполностьюрасслабитьаккомодацию, которая приэтом виде рафракцииучаствует ипри взглядевдаль, а у миопов— предупредитьвключенияаккомодации, что возможнопри гиперкоррекции.
Во многихслучаях, особенночасто при небольшихи средних степеняханомалии рефракции, острота зренияс помощью очковможет бытьдоведена до1,0 Д.
При астигматизмесферическиестекла не даютдостаточногоулучшениязрения. Приастигматизмепреломленныйпучок лучейимеет формунеправильногоконуса, вследствиетого, что световыелучи в различныхсечениях оптическойсистемы глазапреломляютсяс различнойсилой.
Часто бываетастигматичнойне только роговица, но и хрусталик.В астигматическихглазах естьглавные меридианыс наиболеесильной и наиболееслабой преломляющейсилой. Еслипреломляющаясила одинаковапо всему меридиану, то астигматизмназываетсяправильным, а если нет —неправильным.
Астигматизмбывает прямойи обратный. Припрямом астигматизмеболее сильнойрефракциейобладает вертикальныйглавный меридиан, при обратном— горизонтальный.
Кроме тогоразличают тривида астигматизма:
простой астигматизм, когда в одном из главных меридианов имеется эмметропия, а в другом — миопия (простой миопический ast) или гиперметропия (простой гиперметропический);
сложный ast, когда в обоих главных меридианах аметропия одинакового вида (сложный миопический или гиперметропический), но различной степени;
смешанный ast, когда в одном из главных меридианов имеется миопия, а в другом гиперметропия.
Если главныемеридианыпроходят вкосом направлении, говорят обастигматизмес косыми осями.Правильныйпрямой astс разницейпреломляющейсилы в главныхмеридианахв 0,5 Д считаетсяфизиологическим, он не вызываетсубъективныхжалоб.
Астигматизм, подобно миопиии гиперметропиичаще определяетсяметодом скиоскопии, на фоне выключения(паралича)аккомодации, с помощью закапыванияв кон-ный мешокмедриатиков(атропин 1%, гомотропин1%, скополомин0,25%) по строгоопределеннойметодике от3-х до 10 дней. Послециклопленияпроизводятисследованиерефракцииотдельно ввертикальном, горизонтальноми косых меридианах.
Метод скиоскопии: освещая исследуемыйглаз офтальмологоми наблюдая закрасным сечениемзрачка, вращаютофтальмоскопвначале вокругего вертикальнойоси, а затем —горизонтальной.Этим движениемсопровождаетсяпоявление тенив области зрачка, которая следуетза движениемофтальмоскопаили перемещаетсяв противоположнуюсторону. Приисследованиивогнутым зеркаломофтальмоскопас расстояния1 м направлениедвижения тенизависит отрефракции. Такпри миопии в1,0 Д движениетени не отмечается, при близорукостиболее 1,0 Д теньбудет двигатьсяв сторону, одноименнуюс движениемофтальмоскопа, а при остальныхвидах рефракции(миопия меньше1,0 Д, гиперметропияи эмметропия)— в противоположнуюсторону. Обратноеизложенномудвижение тенинаблюдаетсяпри исследованииплоским зеркалом.
Для того, чтобы выяснитьстепень аномалиирефракции, скиоскопиюпродолжают, приставляяк глазу больногостекла с возрастающейсилой до исчезновениядвижения тени.Последнеестекло, прикотором прекращаетсядвижение тени, после поправкина 1,0 Д покажетстепень близорукостиили миопии вдиоптриях (примиопии к этомустеклу надоприбавить 1,0Д, при гиперметропии— вычесть 1,0 Д).Таким же образомможно определитьастигматизмс помощьюнейтрализациитени (с приставлениемстекол) в двухвзаимно перпендикулярныхмеридианах.
При астигматизмесферическиестекла не даютдостаточногоулучшениязрения, в этихслучаях длякоррекции нужныположительныеили отрицательныецилиндрическиестекла, представляющиесобой отрезкицилиндра ипреломляютлучи светатолько в одномнаправлении.Второй оптическийдеятельныймеридиан — осьцилиндрическогостекла. Такжестекла припростом астигматизмеили в комбинациис сферическимистеклами присложном astмогут улучшитьзрение.
Подбор очковдля чтения илиработы на близкомрасстояниилицам пожилоговозраста. Больномуопределяютостроту зрения, для каждогоглаза, затем— рефракциюс помощьюкоррегирующихстекол.
Гиперметроп— 1,0 Д = возраст(50 лет + 2,0 Д) = 3,0 Д
Миоп — 2,0 Д +возраста (50 лет+ 2,0 Д) = planum
Если исследуемыйпользуетсястеклами дляпостоянногоношения в 6,0 Д, то для чтениякоррекцияуменьшается.Расстояниемежду центрамизрачков, чтобыони совпадалис центрамистекла. дляэтого на переносицубольного ставятмиллиметровуюлинейку и измеряютот наружноголимба одногоглаза до внутреннеголимба второгоглаза.
С помощьюнабора стеколметодом нейтрализацииможно определитьсилу любогооптическогостекла. Этотметод основанна том, что придвиженииположительногостекла передглазом исследуемогорассматриваемыйчерез стеклообъект кажетсяперемещающимсяв сторону, противоположнуюэтим движениям, в при отрицательномстекле, следуетприложить кнему стеклос противоположнымзнаком, силастекла, прикотором прекратитсясмещение объектапри одновременномдвижении, приложениедруг к другустекол, покажетсилу определяемогостекла.