Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Средиэкстрагенитальныхзаболеванийу беременныхпервое
место(80%) занимаютзаболеваниясердечно-сосудистойсистемы, в том
числеприобретенныеи врожденныепороки сердца, оперированноесердце,
гипертоническаяболезнь артериальнаягипотензия, приобретенныеревма-
тическиепороки сердца.
ПРИОБРЕТЕННЫЕРЕВМАТИЧЕСКИЕПОРОКИ сердцавстречаютсяу
7-8%беременных.Для прогнозированияисходов беременностин родов
имеютзначение активностьревматическогопроцесса. формаи стадия раз-
витияпорока, компенсацияили декомпенсациякровообращения, степень
легочнойгипертензии, нарушениеритма, а такжеприсоединениеакушер-
скойпатологии. Всеэти данныеопределяютвыбор акушерскойтактики во
времябеременности, родов и в послеродовомпериоде. ревматологиотме-
чают, что в настоящеевремя преобладаютстертые формыревматического
процесса_в связи с чемдиагностикаих на основанииклинических, гема-
тологических.иммунобиологическихисследованийпредставляетбольшие
трудности
Ди а г н о з активногоревматизмаво время беременности
такжезатруднителен.В связи с этимженщин, перенесшихпоследнее обос-
трениеревматизмав ближайшие2 года до наступлениябеременности, сле-
дуетотносить кгруппе высокогориска. Обострениеочаговой инфекции,
острыереспираторныезаболеванияу беременныхс ревматическимипорока-
мисердца могутспособствоватьобострениюревматизма.
Впоследнее времядля диагностикиактивногоревматизмау беремен-
ныхи родильницприменяютцитологическийи иммунофлюоресцентныймето-
ды, обладающиевысокой диагностическойценностью.Особенно этоотно-
ситсяко второмуметоду, основанномуна определенииантител против
стрептолизинаО в грудноммолоке и в молозивес помощью реакциинепря-
мойиммунофлюорестенции.
Вовремя беременностии в послеродовомпериоде ревматическийпро-
цесспротекаетволнообразно.Критическиепериоды обостренияревматиз-
масоответствуютранним срокамбеременности- до 14 нед затемсрокам
от20 до 32 нед и послеродовомупериоду. Течениеревматизмаво время
беременностиможно связатьс колебаниямиэкскрециикортикостероиднных
гормонов_До 14-й неделиэкскрециякортикостероидовнаходитсяобычно
нанизком уровне.с 14.й по 28-ю неделюона увеличиваетсяпримерно в
10раз_ а на 38-40-й неделевозрастаетпримерно в 20раз и возвращает-
сяк исходномууровню на 5-6-йдень послеродовогопериода. Поэтому
профилактическоепротиворецидивноелечение целесообразноприурочивать
ккритическимсрокам.
Особоследует выделитьцеребральнуюформу ревматизма, протекаю-
щуюс преимущественнымпоражениемцентральнойнервной системы.Бере-
менностьможет провоцироватьрецидивы хореи.развитие психозов.гемип-
легиивследствиеревматическоговаскулитаголовногомозга. При этой
формеревматизманаблюдаетсявысокая летальность.достигающая20-25%.
Возникновениебеременностина фоне активногоревматическогопроцесса
весьманеблагоприятно_и в ранние срокирекомендуетсяее прерывание
(искусственныйаборт) с последующейантиревматическойтерапией. Впоз-
дниесроки беременностипредпринимаютдосрочноеродоразрешение_В этом
случаенаиболее щадящимметодом родоразрешенияявляется кесаревосече-
ниес последующейпротиворецидивнойтерапией. Выборакушерскойтакти-
киу беременныхс ревматическимипороками сердцазависит отфункцио-
нальногосостояниясердечнососудистойсистемы. Прибеременностисисте-
макровообращениядолжна обеспечитьпотребностиразвивающегосяплода.
Гемодинамическиесдвиги закономерноразвивающиесяпри физиологической
беременностимогут привестик сердечнойнедостаточности.
МИТРАЛЬНЫЙСТЕНОЗ, Интенсивностьсердечнойдеятельностиу бере-
менныхвозрастаетс 12_13 нед и достигаетмаксимума к20- 30-й неделе.
Примерноу 85о% ЭТИХ больныхотмечаютсяпризнаки сердечнойнедостаточ-
ности.Наиболее частоони появляютсяили начинаютнарастатьименно с
12-20-йнедели беременности.Восстановлениегемодинамикиначинаетсяу
родильницлишь через 2нед после родов.больных митральнымстенозом во
времябеременностив связи с физиологическойгиперволемией, которая
усиливаетлегочную гипертензию.возрастаетопасность отекалегких. При
этомни один способродоразрешения(с помощью акушерскихщипцов, пу-
темкесарева сечения)не помогает_пировать отеклегких. Наиболеена-
дежнымвыходом дляобеспеченияблагоприятногоисхода в такихслучаях
являетсямитральнаякомиссуротомия.Эту операциюв зависимостиот си-
туацииможно рекомендоватьв 3 вариантах.Первый вариант: производит-
сяискусственныйаборт и затеммитральнаякомиссуротомия(после пер-
войменструации); через 5-6 мес.после успешнойоперации насердце
можнодопуститьповторнуюбеременность.Второй вариант_производится
митральнаякомиссуротомияво время настоящейбеременностив любые ее
сроки(при некупирующемсямедикаментозномотеке легких), но лучше на
24_32-йнеделе, когдаопасностьспонтанногопрерываниябеременности
какреакция нахирургическуютравму меньше(вследствиедостаточнойре-
лаксацииматки). Третийвариант; производитсякесарево сечениена 30
-40-йнеделе беременностипри достаточнойзрелости плода)и одноэтап-
но(после родоразрешения)- митральнаякомиссуротомия.Операция мит-
ральнойкомиссуротомииво время беременностиоказываетсяболее ради-
кальнойвследствиедекальцинозастворок клапанан большей податливос-
тик разъединениюподклапанныхспаек.
МИТРАЛЬНАЯНЕДОСТАТОЧНОСТЬ.Беременностьпри этой патологиипро-
текаетзначительнолегче. Обычнозаканчиваетсяспонтаннымиродами. При
резковыраженноймитральнойнедостаточностисо значительнойрегургита-
циейи резким увеличениемлевого желудочкабеременностьпротекает тя-
желои может осложнитьсяразвитиемострой левожелудочковойнедостаточ-
ности.У таких женщинс ранних сроковбеременностипоявляютсяили на-
растаютпризнаки сердечнойнедостаточности, к которым, какправило,
присоединяетсятяжелая нефропатияс торпиднымтечением.Медикаментоз-
наятерапия сердечнойнедостаточностив этих случаяхмалоэффективна,
поэтомуприменяют илипрерываниебеременностив ранние срокиискус-
ственныйаборт, малоекесарево сечение)или досрочноеродоразрешениев
плановомпорядке абдоминальнымпутем. В последующембольной рекомен-
дуетсяхирургическоелечение порокасердца. В нашейстране имеется
опытимплантациишариковогопротеза иаллотрансплантатау больных с
декомпеисироваиноймитральнойнедостаточностьюво время беременности.
Дажетаким больнымпосле прерываниябеременностивагинальнымпутем ре-
комендуютприменениевнутриматочнойспирали, а приабдоминальномспо-
собепроизводятстерилизацию.
АОРТАЛЬНЫЙСТЕНОЗ. Средиприобретенныхпороков сердцау беремен-
ныхэто заболеваниезаслуживаетвнимания.Беременностьи роды можно
допуститьлишь при отсутствиивыраженныхпризнаковгипертрофиилевого
желудочкаи симптомовнедостаточностикровообращения, поскольку ком-
пенсацияпорока происходитза счет концентрическойгипертрофиимышцы
левогожелудочка, утолщения егостенки. В случаяхтяжелого течения
аортальногостеноза, когданеобходимахирургическаякоррекцияпорока _
заменапораженногоклапана протезом, возможностьвынашиванияберемен-
ностирешается послеоперации. Аортальнаянедостаточностьпо сравне-
ниюс аортальнымстенозом являетсяменее тяжелымпороком, таккак при
немдлительноевремя сохраняетсякомпенсациякровообращения.Однако
всвязи с изменениемгемодинамикивследствиебеременностии частым
присоединениемпозднего токсикозатечение аортальнойнедостаточности
можетбыть болеетяжелым. у больныхс аортальнымипороками сердцабе-
ременностьн роды черезестественныеродовые путидопустимытолько в
стадиикомпенсациикровообращения_Во втором периодеродов в целях
снижениястимулирующегодействия родовна развитиепорока показано
выключениепотуг с помощьюналоженияакушерскихщипцов. Присимптомах
сердечнойнедостаточностибеременностьследует считатьнедопустимой
Возникшаябеременностьподлежит прерыванию_Если же беремен-
ностьдостигла большогосрока. наиболеерациональнымявляется досроч-
ноеродоразрешениеабдоминальнымпутем со стерилизацией.
НАРУШЕНИЯРИТМА И ПРОВОДИМОСТИСЕРДЦА такжеимеют значениев
прогнозебеременностии родов, следуетиметь в виду, что сама посебе
беременностьможет бытьпричиной появленияаритмий. Так, экстрасисто-
лия, пароксизмальнаятахикардияу беременныхмогут наблюдатьсябез ка-
ких-либоорганическихизменениймиокарда. Онивстречаютсяу 18,3% бе-
ременных_Присоединениепозднего токсикозав еще большейстепени спо-
собствуетпоявлению илиусилению аритмий.На исход беременностисущес-
твенноговлияния неоказывают.Мерцательнаяаритмия в сочетаниис ор-
ганическойпатологиейсердца, в частностис митральнымстенозом, яв-
ляетсяпротивопоказаниемк вынашиваниюбеременности, при этом имеет
значениеспособ ее прерывания.Кесарево сечениедля этих больныхпред-
ставляетбольшую опасность.чем родоразрешениечерез естественныеро-
довыепути, из-за возможнойтромбоэмболиив системе легочнойартерии.
Напротив, нарушенияатриовентрикулярнойпроводимости(неполная и
полнаяблокада сердца)сами по себене представляютопасности длябе-
ременной.Более того_ уэтих больныхбеременность, как правило.вызы-
ваетучащениежелудочковогоритма предупреждаятем самым опасность
возникновенияприступовАдамса — Стокса- Морганьи. Лишьпри очень
редкомпульсе — 35 и менеев 1 мин — во второмпериоде родовв целях
ускоренияродовой деятельностивыключаютпотуги с помощьюналожения
акушерскихщипцов_ Привыборе антиаритмическихпрепаратовдля беремен-
ныхнеобходимоучитывать такжеотрицательноедействие некоторыхиз них
(хинидин, новокаинамид, атропина сульфати др.) на возбудимостьматки
исостояниеплода.
ПРОЛЯПСМИТРАЛЬНОГОКЛАПАНА. Пролапсмитральногоклапана — это
прогибаниестворок митральногоклапана в левоепредсердиев систолу
желудочков.Легкая степеньпролабированияустанавливаетсяс помощью
эхокардиографии.Выраженныйсиндром пролапсамитральногоклапана
диагностируетсяна основан, иклиническихданных и фонокардиографииВ
зависимостиот степенипролабированиястворок развиваетсята или иная
степеньнедостаточностизамыкательнойфункции митральногоклапана с
регургитациейкрови в полостьлевого предсердия.Клиническиепроявле-
нияэтой патологииочень разнообразны- от бессимптомноготечения до
выраженнойклиническойкартины. Наиболеевыраженныесимптомы отме-
чаютсяу больных спролабированиемобеих створокмитральногоклапана.
Внастоящее времявпервые изученотечение данногосиндрома всочета-
ниис беременностьюустановлено, что нерезковыраженноепрогибание
заднейстенки митральногоклапана, аследовательно, н нерезко выра-
женнаярегургитацияуменьшаютсяс увеличениемсрока беременностии
возвращаютсяк исходномусостоянию через4 нед после родов.Это мож-
нообъяснитьфизиологическимувеличениемполости левогожелудочка при
беременности, что изменяетразмер, длинуи степень натяженияхорд.
Тактикаведения родовтакая же, како при физиологическойбере-
менности.резко выраженноепролабированиестворок с большойамплиту-
дойпрогибанияво время беременностипротекает безсущественнойдина-
мики.У этих больныхв связи с выраженностьюкардиологическойсимпто-
матикипотуги во времяродов необходимовыключать путемналожения
акушерскихщипцов. Присочетанииакушерскойпатологии(слабость родо-
войдеятельностии длительные, крупный плод6резкое напряжениепри
потугахи др.) родоразрешениюс помощью
кесаревасечения.
МИОКАРДИТЫразличнойэтиологии убеременныхнаблюдаютсяотноси-
тельноредко. Срединих чаще встречаютсяпостинфекционныемиокардиты,
которыепротекаютотносительнолегко и у беременныхиногда принимают
длительноетечение, могутсопровождатьсястойкой экстрасистолией.Са-
мимиокардитыпри отсутствииклапанныхпороков сердцаредко приводятк
развитиюсердечнойнедостаточности.Постинфекционныемиокардитыв ря-
деслучаев поддаютсялечению, ибеременностьможет закончитьсяродами
(чашепреждевременными). Если же миокардитосложняетсямерцательной
аритмией.то возникаетопасностьвозникновениятромбоэмболическихос-
ложнений.При тяжеломтечении миокардитав ранние срокибеременности
(производятискусственныйаборт до 12 недв поздние сроки- кесарево
сечение(малое или досрочное).
Особуюопасность прибеременностипредставляюткардиомиопатии.В
последниегоды у беременныхчаше стал выявлятьсяидиопатическийсу-
баортальныйгипертрофическийстеноз. Этиологияэтого заболеваниянеиз-
вестна, нередко наблюдаютсясемейные случаи.При беременностиможет
наступитьрезкое ухудшениесостояния_возможна дажесмерть послеро-
дов.Но. несмотряна это. принезначительнойи умереннойобструкции,
приправильномведении больныхвынашиваниебеременностивозможно.
Отдаленныйпрогноз у больныхс кардиомиопатиейнеблагоприятный.поэто-
муповторнуюбеременностьдопускать неследует. В случаяхтяжелого те-
чениякардиомиопатиирекомендуетсяпрерываниебеременностинезависимо
отее сроков.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯБОЛЕЗНЬ. Беременностьв сочетаниис гипертоничес-
койболезнью встречаетсяв 1-3о% случаев.Только прилегкой формеги-
пертоническойболезни_ когдагипертензиянерезко выраженаи непостоян-
на, при отсутствииорганическихизменений всердце т. е. при1 стадии
развитияболезни, беременностьи роды могутпротекатьнормально. При
стойкойгипертензиии значительномповышенииартериальногодавления
(11Астадия) беременностьухудшает клиническоетечение гипертоничес-
койболении. _ больныхс 111 стадиейзаболеванияспособностьк зача-
тиюрезко снижается_а если беременностьвсе же наступает, то_ как
правило, заканчиваетсясамопроизвольнымабортом илигибелью плода.
Течениегипертоническойболении вовремя беременностиимеет свои
особенности.Так, у многихбольных 1-11А стадиейзаболеванияна
15_16.йнеделе беременностиартериальноедавление снижается(часто до
нормальныхпоказателей)_ что объясняетсядепрессорнымвлиянием сфор-
мировавшейсяплаценты. Убольных же 11Бстадией такогоснижения давле-
нияне наблюдается.После 24 нед давлениеповышаетсяу всех больных-
ипри 1 и 11А, и 11 Бстадиях, Наэтом фоне часто(в 50% ) присоеди-
няетсяпоздний токсикоз.
Всвязи со спазмомматочно-плацентарныхсосудов ухудшаетсядос-
тавкак плоду необходимыхпитательныхвеществ н кислорода.что соз-
даетзадержку развитияплода. у каждой4_5.й больнойнаблюдаетсяги-
потрофияплода_ Частотавнутриутробнойгибели плодадостигает 4,1о%.
_этих больныхтакже имеетсябольшая угрозавозникновенияпреждевре-
меннойотслойки нормальноприкрепленийплаценты.Преждевременноепре-
рываниебеременности(самопроизвольноеи оперативное)составляет23% .
Вовремя родовможет развитьсягипертоническийкриз с кровоизлияниемв
различныеорганы и в мозг.Нефропатиячасто переходитв эклампсию.
Поэтомусвоевременнаядиагностикагипертоническойболезни у беремен-
ныхявляется наилучшейпрофилактикойперечисленныхзаболеваний.Это
возможноосуществитьпри следующихусловиях: раннейобращаемостив
женскуюконсультацию, осмотре больнойтерапевтомс обращениемвнима-
нияна все подробностианамнеза заболевания(начало_ течение_осложне-
ниян т. д.); измерениеАД, выполнениирентгеноскопии(для выяснения
степениувеличениялевого желудочкаи аорты). а такжеЭКГ.
Акушерскаятактика пригипертоническойболезни: утяжелобольных,
страдающихстойкими формамизаболевания(11 Б, 111 стадия), произво-
дятпрерываниебеременностив ранние сроки(искусственныйаборт с пос-
ледующимвведением вматку противозачаточнойспирали) _ приобращении
впоздние срокибеременностии настойчивомжелании иметьребенка пока-
занагоспитализация.В стационаредля таких больныхособенно важенхо-
рошопоставленныйлечебно-охранительныйрежим.
Важнейшимпринципомсовременногол е ч е н и ягипертоническойбо-
лезниявляется применениетаких средств, гипотензивноедействие кото-
рыхосуществляетсячерез разныезвенья аппарата.регулирующегоарте-
риальноедавление_ Всвязи с этимназначаютпрепараты, воздействующие
навазомоторныецентры гипоталамическойобласти ипродолговатогомоз-
гадибазол, катапресан, клофелин). Могутбыть показаныблокаторы
6-адренергическихрецепторов(нидерал, обзидан). Наиболее сильноеги-
потензивноедействие оказываютсредства_ тормозящиепроведениенер-
вныхимпульсов науровне вегетативныхганглиев (гексоний.пентамин,
пирилени др.) .
Большоезначение имеюттакже третьяи четвертаягруппы средств.
уменьшающихмиогенный тонуссосудов (папаверин.апрессин, антагонисты
кальция: нифедипин иликоринфар), диуретикитиазидовогоряда; фуро-
семиди антагонистыальдостерона(альдактон, верошпирон). При этом
диуретикиназначают приотсутствииу беременнойгиповолемии.Не исклю-
чаетсян магнезиальнаятерапия. особеннопри расстройствахмозгового
кровообращения.Наличие значительногочисла гипотензивныхсредств, с
помощьюкоторых можноболее или менееэнергичноснижать артериальное
давление, обязываетврачей к правильному, строго обоснованномун мак-
симальноиндивидуализированномуих применению.Необходимочетко знать
фармакодинамикуимеющихсяпрепаратов, их положительныеи некоторыене-
желательныевоздействияна организмматери и плода.Кроме того,
больнымпоказаныгипохлориднаядиета и ограничениежидкости до800 мл
всутки. Эффективностьмедикаментозныхсредств можноусилить примене-
ниемгипербаротерапии.Во время родовнеобходимопроведениеанестезио-
логическогопособия с применениематарактиков(тазепам), спазмолити-
ков(паповерин) инаркотическихсредств (промедол).
Еслироды проводятсябез управляемойгипотензии.то больная про-
должаетполучатьгипотензивнуютерапию (дибазоли папаверинвнутримы-
шечно). Во втором периодеродов производятвыключениепотуг с по-
мощьюакушерскихщипцов подингаляционнымнаркозом фторотан). Кесаре-
восечение применяюту больных срасстройствоммозговогокровообраще-
нияили при акушерскойпатологии(тазовое предлежаниеу первородящейв
возрасте30 лет и старше, слабость родовойдеятельностии др.). Отда-
ленныерезультатысвидетельствуюто том, что послеродов, особеннов
случаяхприсоединениянефропатии, нередко заболеваниепрогрессирует.