Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
НАЦИОНАЛЬНЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ
им. акад. А.А.БОГОМОЛЬЦА
Кафедра НервныхБолезней
Зав. кафедрой- проф. Винничук В. П.
Преподаватель- ас.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x
Клиническийдиагноз: Рассеяныйсклероз цереброспинальная форма
III ст., ремиттирующеетечение, фазаобострения.
Куратор- студент IV курса
1 группы3-го медицин-
скогофакультета
МыльниковПавел Олегович
Времякурации с 17.04.99
по 24.04.99
Киев- 1997
1. Паспортныеданные.
Фамилия, Имя, Отчество: x
Возраст: 1936 ( 61 года). Пол: мужской
Семейное положение: женат.
Образование: среднее .
Профессия: электрик
Местожительства: г. Киев, Минскийр-н.
Датапоступленияв клинику:18.03.1997
Диагноз припоступлениив клиннику: крестцовыйради-
кулит.
2. Жалобы больного.
Больной предъявляетжалобы напереодическивозникающиеболи в
нижнихконечностяхв области голеней, средней интенсивности.Так-
жешаткость походки, ощущение тяжести и утомляемость при дли-
тельнойходьбе, в положениилежа чувствожжения в дистальныхотде-
лахнижних конечностей, уменьшение объема нижних конечностей.
Кромеэтого больнойотмечает преходящееснижение остротызрения, ощущениенечеткостиизображения, появление "сетки " передглазами, нарушенияпочерка — которое связывает с наруше ниемзрения.
3. Анамнезболезни .
Заболеваниеначалось острозимой 1996 года. На фоне полного здоровья появилосьчувство онеменияправой половинытела ( нижняя конечностьдо серединыгрудной клетки.При обращениив поликлиникупо месту жительства, невропатологом был поставлен диагноз пояснично-крестцовыйрадикулит иназначенолечение ( диклофенак, плазмол, никотиноваякислота ). Назначеноелечение оказало эф фект, симптомызаболеванияисчезли полностью.18 января 1997 годау больноговозобновилисьсимптомы заболевания- онемение обеих
нижнихконечностей.Больной возобновил прием ранее назначенных
лекарственныхсредств, однакоположительногоэффекта лечение не
оказало.Кроме этогобольной сталотмечать шаткость походки при
ходьбе, расстройствапочерка, переодическивозникающее снижение
остротызрения, ощущениенечоткости изображения и появление "
пленки" пред глазами.Позже присоединилосьчувство жженияв дис-
тальныхотделах нижнихконечностейв положениилежа. 18 марта1997
годабольной в плановомпорядке, поступилна стационарное лече-
ниев отделениеневрологии.
4. Историяжизни
Родилася ипроживает вКиеве, в детствежилищно — бытовыеус ловия и питаниебыли удовлетворительными.Школу окончилв возрас-
те17 лет, послеокончания школыработал электрикомна базаре. На
рабочемместе контактас вредностямипроизводстване имел.
Внастоящее времяжилищно — бытовыеусловия удовлетворительные,
питаниерациональноесбалансированное. Материальнаяобеспечен-
ностьсредняя .
Вредные привычки-куритдо пачки в день, алкоголь, никотин, мор-
финне употребляет.Туберкулез, болезнь Боткина, сифилис, бруце-
лез-отрицает. Аллергическихреакций налекарственные средства ,
пищевыепродукты, атакже на растительныесубстраты неотмечает.Женатс 23 лет. Родственники и дети
здоровы, у отца наблюдалисьпереходящиенарушениязрения. Психи-
ческиенервные болезниу себя и родственниковотрицает.
5. Общее состояние
Общее самочувствиебольного среднейтяжести, положениев
постелиактивное. Выражениелица спокойное, осанка прямая, ходь-
бане быстрая неуверенная. Рост175 см. вес 68 кг.нормостеничес-
кийконституционныйтип.
Кожные покровыбледно — розовогоцвета. Тургоркожи не изме-
нен, влажностькожи нормальная.
Видимые слизистыебледно — розовогоцвета. Подкожная клетчат-
каразвита умеренно, равномерно.Форма головысимметричная, нос
неискривлен.Разрез глазпо европеоидномутипу, волосы не лом-
киекаштановые, ногти без видимыхизменений. Лимфатические узлы
неизменены, безболезненные, не спаянныес окружающимитканями.
Степень развитиямышц хорошая, тонус мышцсохранен. Отмечает-
сянекотороеснижение тонусамышц нижнихконечностейи гипотрофия
их.Костнаясистема развитапропорционально, суставы — пассивныеи
активныедвижения вполном объеме.
Дыхательнаясистема: Дыханиесвободное, проходимостьносовой
полостине затруднена.Голос больногоне изменен.
Грудная клетканормостеническойформы, обе половины грудной
клеткисимметричны.Над- и подключичныеямки выражены умеренно ,
лопаткиприлегают кгрудной клетке.В акте дыхания обе половины
груднойклетки участвуютодинаково.Частота дыхательных движе-
ний- 18 в минуту, типдыхания брюшной.Дыхание ритмичное глубо-
кое.
Припальпациигрудной клеткиумереннаярезистентность.Голосо-
воедрожание неизменено, межреберныепромежуткисглажены.
Сравнительнаяперкуссиягрудной клеткивыявила ясный легочной
звукнад симетричнымиполовинамигрудной клетки
Притопографической пер-
куссии:
нижняяграница легкихлевое легкое правое легкое
окологрудиннаялиния — 5-еребро
среднеключичная — 6-е межреберье
передняяподмышечная 8-е ребро 7- еребро
средняяподмышечная 9-е ребро 8-еребро
задняяподмышечная 10-е ребро 9-еребро
лопаточная 11-е ребро 10-е ребро
околопозвоночная ост. отр. ост.отр.
12-го гр. 11-гогр.
позвонка позвонка
Высота стоянияверхушек легких, поля Кренига:
левое легкое правое легкое
высотастояния
верхушеклегких
спереди 4 см. 3 см.
сзади 3 см. 3 см.
поляКренига 5см. 4 см.
Активная подвижностьлегких не изменена.Полулунное простран-
ствоТраубе — ширинаоснования 6 см.высота 1.5 см.
Аускультативнаякартина: нормальное везикулярноедыхание
Бронхофонияне изменена
Система кровообращения: Боли в областисердца (за грудиной)
небеспокоят, перебоев вработе сердцабольной неотмечает .
Артериальныйпульс одинаковна обеих руках, ритм правильный,
частотапульса ( 78 уд. мин.). Дефицита пульсане наблюдается ,
удовлетворительноенаполнение, напряжениеснижено. Величинаифор-
мапульса средние.АД — 110/70, верхушечныйтолчок пальпируетсяв
5-оммежреберьена 0,5 см. от среднеключичнойлинии, умеренноре-
зистентный, нормальнойсилы, высокий, площадь 2 кв.см., огра-
ниченный.
Перкуссиясердца :
Границы относительнойтупости сердца.
правая — 1.5 см. отправого краягрудины
верхняя — III-е ребро
левая- 0,5 см. от левойсреднеключичнойлинии
поперечниксердца — 15 см.
Границы абсолютнойтупости сердца.
правая — левыйкрай грудины
верхняя — 4-е ребро
левая- 0,5 см. вправо отлевой границыотносительнойтупости
Поперечниксосудистогопучка 5,5 см.
Аускультация: тоны сердцаритмичные, частота78 уд в мин, пато-
логичекихаускультативныхфеноменов неопределяется.Система пище-
варения: Со стороны пищеварительной системы больной жалоб не
предъявляет.
Слизистаяоболочка полостирта розового цвета без признаков
паталогии. Десны без видимых изменений, язык чистый влаж-
ный.Миндалиныне увеличены, признаки воспаленияотсутствуют.
Приисследованиив положениистоя и лежаживот округлой формы
пупоквтянут, участиев акте дыханияравномерное… Перкутор-
ныйзвук имееттимпаническийоттенок. Приаускультации нормальные
перестальтическиешумы. Свободнаяжидкость в брюшной полости не
определяется.
Поверхностнаяпальпацияживота безболезненая, Мышцы передней
брюшнойстенки не напряжены, симптомы Щеткина- Блюмберга и Мен-
деляотрицательные.При глубокойметодическойпальпации по Образ-
цову- Стражеско, сигмовиднаякишка пальпируетсяв виде гладкого
плотногоцилиндра 2 см.в диаметре, неурчит, безболезненна ,
смещаемав пределах 2,5см… Слепая кишкапальпируетсяв виде уп-
ругогоцилиндра. Принадавливанииотмечаетсянезначительное урча-
ние, диаметр 3,5 см… Большая кривизна желудка определяется в
видевалика, малаяне пальпируется. Поперечная ободочная кишка
определяетсяв виде цилиндра2,5 см. в диаметре, не урчит, без-
болезненнаумереннойплотности.Конечная частьподвздошнойкишки ,
аппендикс, привратник, а также восходящаяи нисходящая ободоч-
ныекишки не пальпируются.Нижняя границажелудка 3 см. вверх от
пупка.
Границы печениперкуторно: верхняя нижняя
l.parastern. dextr. 6-е ребро l.pstern.sinistr. по реберной
l.mammillaris dextr.7-е межреберье дуге
l.axillaris media 7-е ребро l.mediana границаверхн.
l.scapularis 9-е межреберье и средней1/3
l.vertebralis ост. отр. от пупкадо
11-го позвонка xiphoideus
l.parastern.dextr. на 2 см. ниже
ребнрн.дуги
l.mammillaris.dextr.по реберн.
дуге
l.axillaris.media на 10-омреб-
dextr. ре
Размеры печенипо Курлову :
l.parastern.dextr. 5 см.
l.mammillaris dextr. 6 см.
l.axillaris media 7 см.
dextr.
Пальпаторнонижний крайпечени гладкийупругий ровный.Не выс-
тупаетиз-под ребернойдуги, безболезненый. Желчный пузырь не
увеличенпри пальпациибезболезненный.Симптомы Кера, Мерфи, Мю-
си-Георгиевскогоотрицательные.Селезенка неувеличена, плотная ,
припальпациибезболезненна.Поджелудочнаяжелеза непальпируется,
болезненностив зонах Шофараи Мейо-Робсонане отмечается.
Стулрегулярныйодин раз в сутки, плотной консистенции, ко-
ричневогоцвета .
Система мочеотделения: Мочеиспусканиебезболезненоедо 4 раз
всутки. Количествомочи в сутки1500 — 2000 мл., цвет — соломен-
ножелтый. Мочапрозрачна беззапаха.
Почкине пальпируются, симтом Пастернацкого отрицательный ,
мочевойпузырь не выступаетнад лобком. Наружные половые органы
безизменений.
Щитовиднаяжелеза обычныхразмеров, умеренноплотной консис-
тенции, бугристая (дольчатая )безболезненна.Симптомов наруше-
нияэндокринныхжелез нет.
6. Данные неврологическогообследования
Состояние психики
Больной контактен, сознаниеясное, умственное развитие соответ-
ствуетвозрасту иобразованию, вниманиеустойчивое, память на бли-
жайшиеи отдаленныесобытия неутрачена, отношениек своему заболе-
ваниюне критичное, наличие обонятельных, зрительных и вкусовых
галлюцинацийотрицает.
«Речь, гнозис, праксисРечь больногонесколько скандирована ,
спонтанностиречи не наблюдается, пониманиеречи не изменено.Це-
ленаправленность действий сохранена. Понимание значения зри-
тельных, слуховых, идругих раздражителейне изменено. Ориенти-
руетсяв пространствеи в топографиичастей своего тела.
»Менингиальныесимптомы Ригидностьзатылочных мышц, симптомы
Кернига, Брудзинского- верхний и нижний, брадикардия, тошнота
, рвотане отмечается.
«Рефлекторнодвигательнаяфункция Определяетсяналичие гипотро-
фиймышц дистальныхотделов нижних конечностей, фибрилярные и
фасцикулярныеподергиванияне отмечаются.Объем активныхи пасив-
ныхдвижений неограничен. Сила мышц верхних конечностей можна
оценитьв 5 баллов, ихтонус удовлетворительный; Сила мышц ниж-
нихконечностейсоставляет3 балла, тонусих повышен по спасти-
ческомутипу ( в правойвыше чем в левой). У данного больного при
ходьбеопределяютсяфизиологическиесинергии, патологические син-
кинезии(глобальные, координаторные, имитационные)не выявлены.
Гиперкинезы( хорея, атетоз, торзионнаядистония, гемиболизм ,
миоклонии, тики ) у данногобольного невыявлены. Судорожныепипад-
ки( общие и локальные )больной отрицает. Проба Барре отрица-
тельная.
Рефлексы Сгибательныеи разгибательные: локтевые, карпора-
диальные- на обеих конечностяхне измененыD=S; рефлексы колен-
ныеи с ахиловасухожилиявысокие D>S. Брюшные рефлексы отсут-
ствуютс обеих сторон, при штриховомраздражении кожи наружного
краяподошвы определяетсявыраженныйсимптом БабинскогоD>S. Пато-
логическиерефлексы Бехтереваи ЖуковскогоположительныеD=S. Рефлекс Россолимоположителенсправа. РефлексыШефара и Гордонаполо-
жительнына правой конечности.Клонус стопыи надколенникане оп-
ределяется.Рефлексыоральногоавтоматизма, хватательныйне выявляются.
Координация движений
Привыполнениипальценосовойпробы больнойпромахивается.При вы-
полнениипяточноколеннойпробы пяткасоскакиваетс гребня больше-
берцовойкости, особенноэто выраженосправа. Пробана адиадохо-
кинезвыявляет отставаниеправой руки.Феномен Стюарта — Холмса
отрицательный.При исследованиипочерка отмечается макрография ,
почеркнеровный, зигзагообразныйломаными линиями, поднимается
вверхк концу строки.Больной в позеРомберга неустойчив, походкапаретико-атактическая.
Чувствительнаяфункция
Анталгическаяпоза у больного отсутствует. Симптомы натяжения
нервныхстволов и корешков( Лассега, Вассермана, Мацкевича, Не-
ри, Дежерина )отрицательные.Болеваячувствительность снижена в
дистальныхотделах нижнейконечности, температурная, тактильная
неизменены, мышечно-суставное чувство — нарушено распознавание
положенияпальцев налевой нижнейконечности, вибрационнаяне из-
менена.Наблюдаютсяпарестезии( чувство » жжения " ) в дис-
тальныхотделах нижнихконечностей.Болезненостьпри надавливании
вточках выходакорешков и напереферическиенервные стволы- бо-
левыхточках тройничного, затылочногонервов; болезненность в
областиплечевогосплетения; паравертебральныхточках; по ходу
межреберныхнервов; припостукиваниипо остистымотросткам; по
ходуседалищногонервов отсутствует.
Исследованиефункции черепныхнервов
I — при использованиинабора с ароматическими веществамибыло
выявлено, что восприятиеи дефферинцировказапахов вблизи и на
расстоянииу данного больногоне нарушена. Обонятельные галлюцинацииотсутствуют.
II — Убольного определяетсяснижение остротызрения, уменьше-
ниеполей зрения.При иисследованииглазного дна отмечается поб-
леднениедисков зрительныхнервов обеихглаз .
III,IV,VI-обе глазныещели равномерносужены. Птоза,
экзо-, эндофтальма, признаковсходящегосяи расходящегосякосог-
лазияне обнаружено, диплопияотсутствует.Зрачки одинаковой ве-
личины, округлой формы, умеренно сужены.Прямая и содружествен-
наяреакция зрачковна свет сохранена, аккомодация и конверген-
цияне нарушены.Симптомы Аргайля- Робертсона, Бернара — Горне-
раотрицательны.
V — поверхностнаячувствительность( температурная, болевая ,
тактильная) на симметричных участках лица выражена одинаково
удовлетворительно.Надбровный, корнеальный, роговичный рефлексы
живыеи симметричные.Тонус жевательноймускулатурысохранен. Дви-
гательнаяфункция жевательноймускулатурысохранена
VII-лицо симметричное, разрез глазныхщелей симметричен.
Сужениящели, птоза," заячьего глаза" нет.Кожная складка лба
привзгляде вверх, нахмуриваниибровей симметрична.Длина ресниц
призажмуриванииглаз одинакова, носогубнаяскладка выраженаоди-
наковос двух сторон, опущений угларта нет. Симптом" паруса "
отрицательный, ротовая щельсимметрична, оскал зубов симметричный
(симптома "морковки " ненаблюдается.При улыбке, свисте асим-
метриине выявлено.Сухости глази слезотечения, а также сухости
ворту и повышенногослюноотделенияне выявлено.Вкусовая чувстви-
тельностьна передних2/3 языка не нарушена.
VIII — острота слуха, исследованная при помощи шепотной
( D=10м) и громкой речиудовлетворительное.Камертонныепробы Вебера, Швабаха, Ринене изменены.
IX,X-глоточныйрефлекс живой.Глотание жидкойи твердой пищи
ненарушено. Дужкимягкого небав покое распологаютсясимметрично,
припроизнесениизвука " а " выявляетсяподвижностьдужек мягкого
неба.Ps — 78 уд. в мин., ЧДД- 18 мин… Голос неизменен: гнуса-
вости, глухости невыявленно.Тембр голосанизкий, вкусовая чув-
ствительность( ощущение горького) на задней 1/3 языкане нарушено.
XI-положениегловы и шеиотносительнопродольнойоси тела сим-
метричное.Движения головыв стороны, запрокидывание ее назад,
поднятие, отведениеплечевого пояса кзади, возможность поднятия
руквыше горизонтальногоуровня не нарушены( возможны в полном
объеме). Атрофии мышцшеи, фибрилярныхподергиванийв трапецевидныхи грудинноключичнососцевидныхмышцах не выявлено.
XII-язык располагаетсяв ротовой полостисимметрично.Движения языкасохранены вполном объеме, при высовыванииего из рта отклоненийв сторону ненаблюдается.Атрофии ифибрилярноыеподергиваниямышц языка неопределяются.Артикуляцияречи не нарушена
(дизартрияотсутствует).
--PAGE_BREAK--
Вегетативно- трофическаяфункция
Кожаобычной температуры( в подмышечнойвпадине 36,6 С ), окраска бледнорозовая.Дермографизмместный, белый, в виде белойполоски, сохраняется9 мин., пото-, сало-и слюноотделениене нарушено.Трофическиеизменения кожии придатков, костей, суставов не обнаружено.Пролежни отсутствуют.Болезненностьпри пальпациишейных вегетативныхузлов, солнечногосплетения отсутствуют. Зрачки симметричные.Функции тазовыхорганов: половая не нарушена, акт дефекациии мочеотделениябез патологических( задержка, переодическоенедержание, императивныепозывы, истинноенедержаниемочи ) изменений.
7. Топическийдиагноз.
Поимеющимся убольного признаков нарушения рефлекторно-двига-
тельнойфункции — наличиемышечнонойгипотрофиив дистальныхотде-
лахнижних конечностей, повышениетонуса мышцпо спастическомути-
пу, высоких коленных, ахиловых, отсутствие брюшных рефлексов с
обеихсторон, наличиевыраженныжпатологических рефлексов Бабин-
ского, Бехтерева, Жуковского, Россолимо, Шефара и Гордона дает
возможностьпредполагатьо центральномтипе парапарезанижних ко-
нечностей, вызваннымпоражениемпирамидныхпутей в боковыхканати-
кахспинного мозгана уровне грудного отдела ( сегменты ThIII- ThXII ).
Координациидвижений — промахиваниепри выполнение пальценосовой пробы, соскальзываниепятки с гребнябольшеберцовойкости при проведениипяточно-коленнойпробы, отставаниеправой рукипри пробе наадиадохокинез, изменениепочерка ( по типу макрографии ) указывает напоражениелевого полушариямозжечка. Астазия и абазия указываетна повреждениклочково-узелковойдоли мозжечка.Нарушениесенсорнойфункции в виде снижения болевой чувствительностив дистальныхотделах нижнихконечностей, нарушение мышечно-суставногочувства, парестезиив дистальных отделах нижних конечностейвозможно указываетна поражениезадних рогов спинного
мозгаLV-SII, а также на возможность частичного поражения медиальной петлиизнутри слева.
8. Данные параклиническихметодов обследования.
18.03.1997
Общеклиническийанализ мочи:
Количество- 150 мл; Реакция- слабокислая;
Цвет- светло желтый; Удельный вес- 1014 кг/см3;
Прозрачность- прозрачная; Сахар — нет;
Белoк — нет.
Микроскопияосадка :
слизь- нет эпителий- еденичный вполе зрен
цилиндры — нет лейкоциты- 2 в поле зрения
18.03.1997
Общеклиническийанализ крови:
Hb — 110 г/л; Лейкоциты- 7,0 * 10 9
Эритроциты-3.5 * 10 12; Базофилы- 1%
Эозинофилы- 2%;
Цветной показатель- 0,9; Нейтрофилы:
Гематокрит- 0,5; Юные — 0%
СОЭ- 15 мм. час; Палочкоядерные- 9%;
Сегментоядерные- 60%;
Лимфоциты- 20%;
Моноциты- 8%.
8.04.97.
Биохимиякрови :
Общийбелок — 77 г/л в- 10 %
Альбумины — 57% гамма — 20 %
Глобулины — 43% А/Г коефициент- 1.2
а1- 3% С-реактивныйбелок — отр.
а2- 10%
9.04.97.
ЭКГисследование: Ритм синусовый, ЧСС — 103 уд.мин, регулярный.
Электрическаяпозиция сердцагоризонтальная, еденичныежелудочко-
выеэкстрасистолы.Диффузныеизменения вмиокарде.
10. Предварительныйклиническийдиагноз.
Наоснованииимеющихся уданного больногожалоб на переодически
возникающиеболи в нижнихконечностяхв области голеней, средней
интенсивности, шаткость походки, ощущение тяжестии утомляемость
придлительнойходьбе, в положениилежа чувство" жжения " в дис-
тальныхотделах нижнихконечностей, уменьшениеобъема нижних ко-
нечностей, преходящееснижение остротызрения, ощущениенечеткос-
тиизображения, появление "сетки ", " плеки" перед глазами ,
нарушенияпочерка — котороесвязывает снарушениемзрения.
Данных анамнеза ( острое начало заболевания, возраст больного,
постипенноенарастаниесимптоматики, ухудшение состояниябольного. Указание больногона то, что у егоотца наблюдалисьпереходящиенарушениязрения.Данныхневрологическогообследования( отношение ксвоему заболеваниюне критичное, речь больнойнесколькоскандирована, определяетсяналичие гипотрофиймышц дистальныхотделов нижних конечностей, тонус нижнихконечностейповышен по спастическому типу, реылексыколенные и сахилова сухожилиявысокие D>S. Брюшные рефлексы отсутствуютс обеих сторон, при штриховомраздражении кожи наружногокрая подошвыопределяетсявыраженныйсимптом Бабинского D>S. Патологическиерефлексы Бехтереваи Жуковского положительныеD=S. Рефлекс Россолимоположителенсправа. РефлексыШефара и Гордонаположительнына правойконечности.Привыполнении пальценосовой пробы больнойпромахивается. При выполнении пяточноколенной пробы пяткасоскакиваетс гребня большеберцовойкости, особенно это выраженосправа. Пробана адиадохокинез выявляет отставание
правойруки.При исследованиипочерка отмечаетсямакрография, почерк неровный, зигзагообразный ломаными линиями, поднимается вверх к концустроки. Больнойв позе Ромберганеустойчив, походкаретикоатактическая.Болеваячувствительностьснижена в дистальныхотделах нижнейконечности, мышечно-суставное чувство нарушенораспознаваниеположенияпальцев налевой нижнейконечности, Наблюдаютсяпарестезии( чувство " жжения" ) в дистальных отделах нижнихконечностей, поражениеII-пары ч.м.н. ( снижение остротызрения, уменьшениеполей зрения.При иисследованииглазного днаотмечаетсяпобледнениедисков зрительныхнервов обеихглаз, можнопоставить предварительный клинический диагноз: Рассеяный
склероз.Цереброспинальнаяформа, III-ст., ремиттирующее течение, стадияобострения.
11. Дифференциальныйдиагноз.
Рассеяныйсклероз необходимодифференцироватьс :
-опухольюспинного мозгас локализациейв грудном отделе, для которой характерноналичие опоясывающейкорешковой боли, выпадение всех видовчувствительностив нижней частитела, симптома ликворноготолчка и синдромавклинивания, для данногобольного этоне характерно.Так же у данногобольного имеется поражение вышележащих мозговых структур, что не наблюдаетсяпри опухолигрудного отдела спинного мозгаи имеет местопри рассеяномсклерозе.
— опухолью головногомозга для которойхарактерна множественность
пораженияЦНС, наличиепсихических нарушений, отсутствие четких нарушенийчувствительностипо проводниковомутипу, чего не наблюдаетсяу данного больногои наличие ремиссий.
— острымрассеянымэнцефаломиелитом, который протекаетпо типу ос-
трогозаболеванияс быстрым нарастаниемсимптомов, идальнейшимих
регрессом.Характерноповышениетемпературы, озноб, психомоторное
возбуждение, менингиальныеявления, могутбыть выраженыобщемозго-
выесимптомы. Нехарактерноснижения остротызрения и исчезнове-
ниебрюшных рефлексовв начальных этапах заболевания. Отсутсвие
рецидивови ремиссийвсегда свидетельствуетв пользу острого рас-
сеяногоэнцефаломиелита.
— опухолью мозжечкакоторая чащенаблюдаетсяв детском возрасте,
характеризуетсябыстрым наростаниемсимптомов заболевания, наличиеммножественногопоражения ЦНС, повышениемвнутричерепногодавления, отсутствиемремиссий.
— дисциркуляторнойэнцефаломиелопатиипротекающейс расстройствамипамяти,, значительныминарушениямив эмоционально-волевойсфере псевдобульбарнымии паркинсоническими синдромами, эпилепсией. На
глазномдне наблюдаетсяатеросклерозсосудов и бледность дисков
зрительногонерва, и встречающейсяв основном упожилых людей.
12. Клиническийдиагноз
Наоснованииобоснованногопредварительногои дифференциально-
годигнозов, можнопоставитьследующийдиагноз: Рассеяныйсклероз.
Цереброспинальнаяформа, III cт., ремиттирующее течение, фаза
обострения.
13. Этиологияи патогенез.
Рассеяныйсклероз представляетсобой 6 основныхзвеньев патоло-
гическойцепи.
1.Полифакториальноевоздействие( геоклиматические, экологи-
ческие, инфекционные) на стволовыенадсегментарныеструктуры го-
ловногомозга и преждевсего гипоталамическойобласти, у генети-
ческипредрасположенныхлиц способствует возникновению нарушения
различныхвидов обмена, в том числе ибелкового.
2.Нарушениерегуляциибелковогометаболизмавызывает его рас-
стройство, вгенетическимолодых структурахпроводников, представ-
ленныхнейрокератиновойсетью миелиновыхпластин, с распростране-
ниемих дезинтеграциив наиболеедифференцированых волокнах еди-
нойсистемы, чемобъясняются особенности клинических проявлений
заболевания.
3.Продукты распадабелка миелина, представляющие собойвысо-
коактивныеэнцефалитогенныеполипептиды, в норме адекватно стиму-
лируютнадсегментарныеобразованияк выработкепротивомозговыхан-
тител, направленныхна уборку дериватов, ускоряя течениерегенера-
тивныхпроцессов. Принарушениифункции высших регуляторных сис-
тем, которые в каждомконкрктномслучае проявляется выраженностью
торпидностив восприятиималых концентрацийпродуктовраспада мие-
лина, ведет к задержкеего восстановленияв проводящихструктурах,
чтоклиническипроявляетсяиндивидуальнымвыражением манифестации
заболевания.
4. Подостижениямдериватамимиелина уровней, которые способны
восприниматьвысшие регуляторныецентры, последниевключают меха-
низмы, направленныена восстановлениепораженныхструктур миелино-
выхпластин проводниковыхсистем, что морфологически проявляется
процессамиремиелинизации, а клиническиремиссиейзаболевания.
5.Энцефалитогенныеполипептиды, являясь высокоактивными ком-
плексонами, способствуютразвитию неконтролируемых нейроаллерги-
ческихи аутоиммуныхпроцессов, атакже нарушениюрегуляции сосу-
дистоготонуса, сопровождающегосяморфофункциональными изменения-
мистенок сосудов.Последнее ведетк расстройствамгемодинамики, в
томчисле на уровнеМЦР, развитиюплазморрагийи формированию пе-
реваскулярныхинфильтратовс активацией элементов гематогенного
происхождения, а в целом обеспечивает прогрессирование изменений
паренхиматозныхструктур нервнойсистемы и образование склероти-
ческихбляшек. Подобныемеханизмыдействуют насосудыи тканивнут-
реннихорганов, в частностипечени.
6.Ведущими вразвитии висцеральныхрасстройств, в том числе
печени, являются нарушениярегуляциинейротрофическихпроцессов в
следствиефункциональнойнедостаточностикак высших надсегментар-
ныхструктур ЦНС, так и в развитии демиелинизирующего процесса
проводниковыхсистем различныхуровней. В своюочередь нейротрофи-
ческиеизменения впечени вызывают расстройство белковообразова-
тельнойи вегетативнойее функции, чтозадерживаетресинтез белка
миелинаосложняя темсамым течениеосновногозаболевания.
14. Лечение.
Базисная терапия рассеяного склероза: витамины группы В
(В1, В6, В12 ), РР, Е, Ноотропил, биостимуляторы.
Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2.5% — 1ml
D.t.d. N 10 in ampull.
S.: Вводить в/мпо 1ml через день.
Rp.: Sol. Piridoxini 5% — 1ml
D.t.d. N 10 in ampull.
S.: Вводить в/мпо 1ml 2раза в деньчерез день.
Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% — 1ml
D.t.d. N 10 in ampull.
S.: Вводить в/впо схем: 1ml,2ml,3ml до10ml, по
том снижатьпо 1ml ежедневно.
Rp.: Tab. Nootropili mini 0.1 N50
D.S.: По 1 таблетке2 раза в день .
Rp.: Sol. Tocopheroli acetas oleosae 5% — 10ml
D.S.: Приниматьпо 2 капли накусок хлеба
через день.
Rp.: Extr. AloЎs fluidi 1,0
D.t.d. N 10 in ampull.
S.: Вводить п/кпо 1ml 1раз в деньдень .
Rp.: Sol. Corpus vitrei 2ml
D.t.d. N 10 in ampull.
S.: Вводить п/кпо 2ml 1раз в деньдень .
Лечение в остромпериоде с выраженнойиммуноагрессией: Предни-
золон, Гемодез, Ретаболил, Панангин, Верошпирон, Аскорбиноваякис-
лота, препаратывлияющие наметаболизм: Эсенциале, АТФ, Кокарбок-
силаза, при координационныхнарушенияхГлицин.
Rp.: Tab. Prednisolonii 00.5 N20
D.S.: Приниматьпо 2 таблеткичерез день, после
завтрака вдва приема.
Rp.: Sol. Retabolili oleosae 5% 1ml
D.t.d. N 10 in ampull.
S.: Вводить в/мпо 1ml 1раз в 2 недели.
Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025 N50
D.S.: По 1 таблеткеутром и днем.
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 1% — 1ml
D.t.d. N 10 in ampull.
S.: Вводить в/впо 5ml ежедневно.
Rp.: Sol. Haemodesi 400ml
D.t.d. N 3
S.: Вводить в/вкапельно 1 разв день.
15. Дневник.
20.04.97. Состояниебольного средней тяжести, сознание ясное,
положениев постели активное. Температура тела 36.6ЁС, Ps-76
уд.мин., АД 110/70 мм. рт. ст…Больная отмечаетулучшениесостоя-
ния.Лечение поранее указаннойсхеме продолжать.
24.04.97. Состояниебольного средней тяжести, сознание ясное,
положениев постели активное. Температура тела 36.6 С, Ps-73
уд.мин., АД 105/70 мм. рт. ст…Больнаой предъявляетжалобы на го-
ловнуюболь в связис изменениемпогоды, в связи с чем больной
назначенЦитрамон однократно0,5г.Лечение поранее указанной схе-
мепродолжать.
16. Прогноз ирекомендации.
Прогноз в отношениижизни благоприятныйпри соблюдении базис-
нойтерапии исвоевременном купировании обострений заболевания.
Прогнозв отношениивыздоровлениянеблагоприятен, заболеваниехро-
ническое, прогрессирующее.Трудовой прогнозблагоприятенпри соз-
данииоблегченныхусловий труда.Больному данырекомендациипо соб-
людениюздоровогообраза жизни, профилактическоголечения, по из-
менениюхарактератрудовойдеятельности.
17. Эпикриз.
Больной x,1936г. рождения поступил в неврологическоеотделениестационара31.03.97. с жалобами на пе реодическивозникающиеболи в нижнихконечностяхв области голеней, среднейинтенсивности, шаткость походки, ощущение тяжестии утомляемостьпри длительнойходьбе, в положениилежа чувство жжения в дистальныхотделах нижнихконечностей, уменьшение объема нижнихконечностей, преходящееснижение остротызрения, ощущение
нечеткостиизображения, появление "сетки ", " пленки " перед глазами, нарушенияпочерка — котороесвязывает снарушением зрения. Из данныханамнеза — имеломесто острое начало заболевания, постепенноенарастаниесимптоматики, ухудшениесостояния больного. Поданным неврологическогообследования, исследований функций черепно-мозговыхнервов, вегетативнотрофическойфункции былпоставленклиническийдиагноз: Рассеяный склероз. Цереброспинальная форма, III-ст., ремиттирующее течение, стадия обострения. Была назначенамедикаментознаятерапия признаваемая больным эффективной.Больному данырекомендациипо соблюдениюздоровогообраза жизни, профилактическоголечения, по изменению характера трудовойдеятельности.
18. Список литературы.
1. МадьярИ. Дифференциальнаядиагностика заболеваний внутренних
органов.-Будапешт.1987.-1154с.
2.Нетяженко В.З., Семина А.Г., Присяжнюк М.С.Практические заня-
тия по методам обследования больных в клинике внутренних
болезней.-Киев.: Хрещатик.1995.-222с.
3.Сборник научныхтрудов ЛенинградскогоГосударственногоИнститу-
таУсовершенствованияВрачей им. С.М.Кирова.- Ленинград.1984.
4. ЯрошА.А. Нервныеболезни.-Киев.: Вищашкола.1985.-463 с.
5. ГусевЕ.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервныеболезни.-Москва.: Ме-
дицина,1988.-640 с.
6.Ромоданов А.П., Мосийчук Н.М., Хлопченко Э.И.Атлас топической
диагностикинервной системы.-Киев.: Вищашкола,1979.-216 с.