Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ
Ф.И.О.: x
Возраст: 57 лет
Место работы: завод «Аврора»
Профессия: электромонтер
Место жительства:
Дата поступления:2 сентября 1996 года
ЖАЛОБЫ
На момент курации больнойпредявляетжалобы на болив нижних от-
делах легких, усиливающиесяпри движении, дыхании, слабость, быструю
утомляемость, одышку.
На моментпоступлениябольной предъявлялжалобы на тупые сильные
боли в нижнихотделах легких, усиливающиесяпри движении, дыхании, вы-
раженную одышку, слабость, головнуюболь, быструюутомляемость.
АНАМНЕЗЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себябольным с 31 августа1996 года, когдапосле переох-
лаждения появилисьболи в нижнихотделах груднойклетки, усиливающиеся
при движениях, дыхании, появилсяозноб, головнаяболь, повышениетем-
пературы до40 градусов, слабость, повышеннаяутомляемость. Больной
обратился вполиклиникупо месту жительствак врачу-терапевту, где бы-
ло произведеносоответствующееобследование(анализ крови, рентгеног-
рамма) и больнойбыл госпитализированна пульмонологическоеотделение
больницы св.Елизаветыс диагнозом: острая пневмониядля проведениясо-
ответствующеголечения.
После проведенного лечения (ингаляции, антибиотикотерапия и
др.)состояниебольного улучшилось: уменьшилась интенсивностьболей,
стала не таквыражена одышка, снизиласьтемпература, улучшилсяаппетит
и общее самочувствиебольного.
АНАМНЕЗЖИЗНИ
Родился 17 июля1939 года в селена Украине вторым ребенком в
семье. В школупошел с 7 лет. Интеллектуальнои физическине отставал
от своих сверстников. Учеба даввласьлегко, окончил10 классов. В пе-
риод с 1958 годапо 1961 год проходилслужбу в рядахСоветскойАрмии.
Профессиональныйанамнез: трудовуюдеятельностьначал с 1962 года
в Санкт-Петербурге. Работал насудостроительномзаводе маляром. Про-
должительностьрабочего днясоставляла8 часов. С 1975 годаи по сего-
дняшний деньработает назаводе «Аврора»электромонтером, рабочий день
составляет8 часов, 3 выходныхдня. Вредностейне отмечает.
Перенесенныезаболевания: в детском возрастеперенес скарлатину,
краснуху, ветрянуюоспу, почтикаждый годболел ангиной.
Привычныеинтоксикации: не курит, алкогольупотребляетумеренно.
крепким чаем, кофе не злоупотребляет. Употреблениенаркотическихве-
ществ отрицает.
Семейная жизнь: женат с 1965 года, имеет сына. Всемье отношения
хорошие.
Наследственность: наличие уродственниковтуберкулеза, сифилиса,
алкоголизма, сахарногодиабета, атеросклероза, болезнейкрови, опухо-
лей, психическихзаболеваний- отрицает. Отецумер в возрасте83 лет,
мать — в 73 года. У ближайшихродственниковзаболевания, подобного
имеющемусяу больного, нет.
Аллергологическийанамнез: аллергическиереакции налекарственные
препараты, продукты питания, запахи — отрицает.
Эпидемиологическийанамнез: гепатит, дизентерию, брюшной тиф, ма-
лярию, холеру, сальмонеллез, туберкулез, венерическиезаболевания-
отрицает. В контакте синфекционнымибольными иживотными ненаходил-
ся. За последние6 месяцев изгорода не выезжал. Гемотрансфузии до
поступленияв клинику непроизводились, внутривенныхи внутримышечных
инъекций небыло. Санациязубов не производилась.Стул оформленныйбез
патологическихпримесей.
Страховойанамнез: настоящийбольничныйлист с 30 августа 1996
года.
ОБЪЕКТИВНОЕОБСЛЕДОВАНИЕБОЛЬНОГО
Общее состояниебольногоудовлетворительное, сознание ясное, по-
ложение активное.Температуратела нормальная.Рост — 175 см, вес- 75
кг, конституциональныйтип — нормостенический.Выражение лицабез осо-
бенностей.Возраст повнешнему видусоответствуетпаспортнымданным.
Кожные покровыобычной окраски, чистые. Влажностьи тургор кожи
не изменены. Волосистость выражена умеренно. Слизистыесклер, де-
сен, неба обычнойокраски, чистые, без налетов.Подкожно-жироваяклет-
чатка выраженаумеренно, вобласти пупкаее толщинадостигает 2,5см.
Отечность неотмечается. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные,
подмышечные, локтевые, паховые)не увеличены, средней плотности, без-
болезненные, подвижные, неспаяны с окружающими тканями. Щитовидная
железа не увеличена, мягкая, безболезненная.
Мышечная системаразвита хорошо, при пальпациимышцы безболезнен-
ны.Костно-суставнойаппарат: деформациикостей не отмечается, пальпа-
ция безболезненная. Форма черепа- мезоцефалическая. Грудная клетка
обычной формы. Осанка не нарушена. Форма суставовне изменена, при
пальпациибезболезненны. Активные ипассивныедвижения в суставах в
полном объеме.Кости пальцеврук, состояниестоп без видимыхизменений.
Сердечно-сосудистаясистема: приосмотре формагрудной клетки в
области сердцане изменена.При пальпацииверхушечныйи сердечныйтол-
чок не определяются.Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительно-
го наполненияи напряжения, 76 ударов в минуту.Артериальноедавление
130/80 мм рт ст.Перкуторноопределяются следующие границы сердечной
тупости:
+--------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Относительная ¦ Абсолютная ¦
¦ +------------------------------+--------------------------¦
¦ справа ¦ вIV межреберьена 1,5 ¦ в IV межреберьеу ле- ¦
¦ ¦ см кнаружи от правого ¦ вого краягрудины ¦
¦ ¦ края грудины ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ слева ¦ вV межреберьена 1,0 ¦ в V межреберьена 0,5 ¦
¦ ¦ см кнутриот левой см ¦ кнутри отлевой грани-¦
¦ ¦ среднеключичнойлинии ¦ цыотносительнойтупо- ¦
¦ ¦ ¦ сти ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ сверху ¦ на уровне третьего ¦ на уровнеIV ребра у ¦
¦ ¦ ребра у левого края ¦ левого краягрудины ¦
¦ ¦ грудины ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------+
При аускультации: тоны сердцаясные, ритмичные.Соотношениеих
сохранено.
Дыхательнаясистема: грудная клетка обычнойформы. При дыхании
отмечаетсянеполная экскурсиягрудной клетки, глубокий вдохсопровож-
дается болезненностью в нижних отделах. Дыхание ритмичное, средней
глубины, 26 движенийв минуту, преимущественнобрюшного типа.Голосо-
вое дрожание усилено в нижнихотделах легких. При перкуссиивыявлены
нижние границылегких на уровне:
+----------------------------------------------------------------------+
¦ Линии ¦ Справа ¦ Слева ¦
+-------------------------+-----------------------+--------------------¦
¦ Окологрудинная ¦ верхнийкрай ¦ — ¦
¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦
¦ Среднеключичная ¦ нижний край ¦ — ¦
¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦
¦ Передняяподмышечная ¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Средняяподмышечная ¦ VII ребро ¦ IX ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Задняя подмышечная ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Лопаточная ¦ X ребро ¦ X ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Околопозвоночная ¦ на уровнеостис- ¦ неуровне остис- ¦
¦ линия ¦ того отросткаXI ¦ того отросткаXI ¦
¦ ¦ грудногопозвонка ¦ грудного позвонка¦
+----------------------------------------------------------------------+
Высота стоянияверхушек легкихспереди на 3,0см выше ключицы,
сзади — на уровнеостистогоотростка VII шейногопозвонка. Активная
подвижностьлегочного края- 5 см по средней подмышечной линии. При
сравнительнойперкуссии наднижними отделамилегких справаи слева оп-
ределяетсяпритуплениеперкуторногозвука, над остальнойповерхностью
грудной клетки- ясный легочныйзвук. При аускультации: в ижних отде-
лах легкихвыслушиваетсяослабленноедыхание, над остальной поверх-
ностью легкихдыхание везикулярное, хрипов нет.
Пищеварительнаясистема: слизистаящек, губ, твердогонеба обыч-
ного цвета, безвоспалительныхизменений. Языкобычной влажности, чис-
тый. Миндалиныне увеличены, налета и гнойныхпробок нет.Живот обыч-
ной формы, симметричный, равномерноучаствует вакте дыхания, передняя
брюшная стенкане отечна. Приповерхностнойпальпации животбезболез-
ненный, безгрубых анатомическихизменений, тонус брюшныхмышщ не из-
менен. При глубокойпальпацииопределяетсясигмовиднаякишка: плотная,
безьолезненная, подвижная, наурчит, а такжеслепая кишка: эластичная,
безболезненная, подвижная, неурчит. Поперечноободочнаякишка не паль-
пируется. Припальпациинижний крайпечени плотный, закругленный, без-
болезненный.Размеры печенипо Курлову: посреднеключичнойлинии — 9
см, по срединнойлинии — 8 см, полевой ребернойдуге — 7 см. Селезен-
ка не пальпируется. Перкуторноопределяетсяее верхняяграница, кото-
рая располагаетсяна IX ребре.
Мочеполоваясистема: приосмотре поясничнойобласти выпячивания,
отечности, покрасненияне отмечается.Почки не пальпируются.Поколачи-
вание по поясничнойобласти безболезненное.Вторичныеполовые признаки
развиты соответственнополу и возрасту.
ОБОСНОВАНИЕПРЕДВАРИТЕЛЬНОГОДИАГНОЗА
На основаниижалоб больногона боли в нижних отделах грудной
клетки, усиливающиесяпри движениии дыхании, одышку, слабость, быст-
рую утомляемость; на данных анамнеза, показывающихострое началозабо-
левания послепереохлаждения, с резким подъемомтемпературыдо 40 гра-
дусов, ознобом, головной болью, с появлениемболей в нижних отделах
грудной клетки, усиливающихсяпосле движений, при дыхании; на данных
объективногообследования, выявившихусиление голосового дрожания в
нижних отделахлегких, уменьшениеэкскурсиигрудной клетки, притупле-
ние перкуторногозвука и ослаблениедыхания в наижних отделах легких
можно поставить предварительныйдиагноз: остраяочаговая пневмонияс
локализациейв нижних доляхобоих легких.
На основании того, что убольного имеетсяодышка (26 движенийв
минуту), нотахикардияне выражена(76 ударов в минуту), отсутствие
цианоза, отековможно предположить, что у больногоразвилосьосложне-
ние основногозаболевания- дыхательнаянедостаточностьI степени.
Основноезаболевание: острая очаговаяпневмония слокализациейв
нижних доляхобоих легких.
Осложнения: дыхательнаянедостаточностьI степени
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клиническийанализ крови(эритроциты, лейкоциты, СОЭ)
2. Биохимическийанализ крови(сахар, белок, мочевина, фибрино-
ген, сиаловаяпроба, билирубин)
3. Анализ мочи(удельный вес, эритроциты, лейкоциты)
4. Общий анализмокроты (посевна флору ичувствительностьк ан-
тибиотикам)
5. ЭКГ
6. Обзорнаярентгенограммаорганов груднойполости
7. Кровь на RW иформу 50
8. ЯМР, КТ
РЕЗУЛЬТАТЫОБСЛЕДОВАНИЙ
1. Клиническийанализ крови(1 сентября 1996года)
Гемоглобин- 109 г/л
Лейкоциты- 9,0 х 10 /л
палочкоядерные- 9%
сегментоядерные- 64%
эозинофилы- 1%
лимфоциты- 20%
моноциты — 5%
СОЭ — 48 мм/ч
2. Биохимическийанализ крови(1 сентября 1996года)
Сахар — 5,0 ммоль/литр
АЛТ — 0,46 ммоль/литр
АСТ — 0,6 ммоль/литр
Мочевина — 3,0ммоль/литр
Билирубинобщий — 7,0 мкмоль/литр
3. Анализ мочи(1 сентября 1996года)
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес:1018
Реакция — кислая
Белок: 0
Лейкоциты:0 — 1 — 2 в поле зрения
Эритроциты:0 — 0 — 1 в поле зрения
4. Анализ мокроты:
Цвет: серый
Консистенция: вязкая
Лейкоциты: покрывают всеполе зрения
Эритроциты:0 — 0 — 1 в поле зрения
Эпителий: 1
Микобактериитуберкулезане обнаружены
5. ЭКГ: Синусовыйритм, имеютсяпризнаки перегрузкиправых отде-
лов сердца
6. Обзорнаярентгенограммаорганов груднойполости: нарентгеног-
раммах определяется крупноочаговая инфильтрация нижних долейобоих
легких. Корнилегких малоструктурны.Размеры сердцаи аорта не измене-
ны. Имеетсяуровень жидкостив левом синуседо 7 ребра.
ОБОСНОВАНИЕОКОНЧАТЕЛЬНОГОДИАГНОЗА
На основаниижалоб больногона боли в нижних отделах грудной
клетки, усиливающиесяпосле движений, при дыхании, одышку, общуюсла-
бость, недомогание; на данных анамнеза, показывающихострое началоза-
болевания после переохлаждения, с резким подъемомтемпературыдо 40
градусов, ознобом, головной болью, с появлениемболей в нижнихотделах
грудной клетки, усиливающиесяпосле движений, при дыхании; на данных
объективногоосмотра, выявившихусиление голосовогодрожания внижних
отделах легких, уменьшениеэкскурсиилегких, притуплениеперкуторного
звука и ослаблениедыхания в нижнихотделах легких; на данных лабора-
торно-инструментальногоисследования, выявившихлейкоцитоз, резко уве-
личенное СОЭ, большое количестволейкоцитовв мокроте и характерную
инфильтрациюлегочной тканина рентгенологическихснимках можнопоста-
вить окончательныйдиагноз: остраяочаговая пневмонияс локализациейв
нижних отделахобоих легких.
На основанииданных рентгенограммы, выявившейналичие уровняжид-
кости в левомсинусе до 7 ребраможно сказать, что у боьногоразвилось
осложнениеосновногозаболевания — парапневмонический левосторонний
эксудативныйплеврит.
Так как у больногоимеется одышка(26 движений вминуту), по дан-
ным ЭКГ имеетсяперегрузкаправых отделовсердца, однакотахикардияне
выражена, цианозанет, то можносказать, чтоу больногоразвилось ос-
ложнение основногозаболевания- дыхательнаянедостаточностьI степени.
Основноезаболевание: острая очаговаяпневмония с локализацией в
нижних отделахобоих легких;
Осложнения: парапневмоническийлевостороннийэксудативный плеврит,
дыхательнаянадостаточностьI степени.
ЛЕЧЕНИЕ
I. Общее лечениеданного заболевания.
1. Вначале заболеваниярежим постельный(до нормализациитемпера-
туры и улучшенияобщего состояниябольного), затемпостепенноперехо-
дят на болеерасширенныйрежим II и III.
2. Диета щадящаяс ограниченной калорийностью: мясные бульоны,
протертыевторые блюда, витаминотерапия.В дальнейшемрасширениедиеты
с переходомна общий стол.
3. Антибиотикотерапия(этиотропноелечение) с учетомчувствитель-
ности микрофлорыбольшими дозамипрепаратов.
а) соответствиевозбудителюто есть назначаемантибиотикисоглас-
но антибиотикограмме, послепосева на флору.
б) желательнобольшие дозы